6A20 ŞİZOFRENİYA

1. Tərif və nozologiya

Şizofreniya — düşüncə, qavrayış, affekt və davranışın əhəmiyyətli dərəcədə pozulması ilə müşayiət olunan, ən azı bir aylıq aktiv-faza simptomları və qayda olaraq xronik gedişlə xarakterizə edilən psixotik pozuntudur. XBT-11 təsnifatında 6A20 kodu ilə "Şizofreniya və digər ilkin psixotik pozuntular" (6A2x) qrupunda yerləşir.

Nozoloji baxımdan ilkin psixotik pozuntu — yəni psixotik simptomlar başqa tibbi vəziyyət, maddə təsiri və ya affektiv pozuntu ilə tam izah edilmir. Şizoaffektiv pozuntu (6A21), şizotipik pozuntu (6A22), kəskin və keçici psixotik pozuntu (6A23) və sayıqlama pozuntusu (6A24) ondan ayrıca kodlanır.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

Müasir şizofreniya konsepsiyası dörd əsas mərhələdən keçmişdir:

• Kraepelin (1899) — "dementia praecox" (erkən bunaması) — gənc yaşda başlayan, davamlı koqnitiv enmə ilə xarakterizə olunan pozuntu kimi.
• Bleuler (1911) — "şizofreniyalar" termini ("yarılmış ağıl" mənasında, lakin "ikili şəxsiyyət" mənasında deyil); "4A" simptomları (assosiasiya pozulması, affekt, ambivalentlik, autizm) əsas götürülmüşdür.
• Şneyder (1959) — "1-ci dərəcəli simptomlar" (səs-düşüncə, kommentariya halusinasiyaları, fikir oğurluğu, nəzarət hissi) diaqnostik prioritet kimi qəbul edilmişdir; DSM-III və XBT-10-da bu yanaşma əks olunub.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 (2019) — alt-tiplər (paranoid, hebefrenik, katatonik, sadə) ləğv edilmişdir (klinik faydalı validliyi sübut olunmayıb, gediş zamanı dəyişkəndir); Şneyderin 1-ci dərəcəli simptomları digər simptomlarla bərabər statusa salınmışdır; XBT-11-də əlavə olaraq dimensional yanaşma tətbiq edilmişdir — 6A25 simptom domenləri (pozitiv, neqativ, depresiv, manik, psixomotor, koqnitiv) və 6A20.x gediş kvalifikatorları.

XBT-10 (F20) ilə müqayisədə əsas dəyişikliklər: alt-tiplərin ləğvi, Şneyder simptomlarının xüsusi statusunun ləğvi, 1 aylıq müddət şərtinin saxlanılması, lakin DSM-5-TR-dəki 6 aylıq tələbdən fərqli olaraq, ümumi xəstəlik müddəti tələbinin olmaması.

3. Epidemiologiya

Yayılma və insidens

• Ömürlük yayılma: 0,3–0,7% (Saha S. et al. PLoS Med 2005, sistemli icmal, 188 tədqiqat, 46 ölkə).
• İllik insidens: 15,2 / 100 000 (McGrath J.J. et al. BMC Med 2004 meta-analiz).
• Coğrafi və mədəni dəyişkənlik mövcuddur, lakin nüvə hadisə nisbəti müəyyən diapazonda qalır.

Cins və yaş

• Kişi : qadın nisbəti ~1,4 : 1; kişilərdə başlama yaşı 18–25, qadınlarda 25–35 (Aleman A. et al. Arch Gen Psychiatry 2003).
• Qadınlarda menopozadan sonra ikinci insidens piki müşahidə olunur (estrogenin neyroprotektiv təsirinin azalması ilə əlaqələndirilir).
• Uşaq dövründə başlanğıc nadirdir (<1% bütün hadisələrin), 50 yaşdan sonra ilkin diaqnoz nadirdir.

Komorbidlik və mortalite

• Maddə istifadəsi pozuntusu — komorbid ~50% (xüsusilə tütün, kannabis, alkohol).
• Depressiya — komorbid 25–80% gediş ərzində.
• Suisid: ömürlük risk ~5–10% (Hor K., Taylor M. J Psychopharmacol 2010); ən yüksək risk ilk 5 ildə.
• Ümumi mortalite: populyasiya ilə müqayisədə 2–3 dəfə yüksək; orta gözlənilən ömür 15–20 il qısadır (Olfson M. et al. JAMA Psychiatry 2015) — əsasən kardiovaskulyar xəstəliklər, metabolik sindrom, tütün istifadəsi.

4. Etiologiya və patogenez

4.1 Genetik amillər

İrsilik 60–80% (Sullivan P.F. et al. Arch Gen Psychiatry 2003, ikiz meta-analizi). Monoziqot ikizlərdə konkordans ~50%, diziqotda ~15%, ümumi populyasiya riski ~1%. Bir validəyndə şizofreniya — uşaqda risk ~10%; hər iki validəyndə — ~40%.

Polygen təbiət: GWAS tədqiqatları 200+ risk lokusu aşkar etmişdir (Trubetskoy V. et al. Nature 2022, n>76 000 hadisə). Tək gen "şizofreniya geni" yoxdur — risk yüzlərlə kiçik təsirli variant və nadir nüsxə sayı dəyişiklikləri (CNV) — 22q11.2 delesiyası (~25 dəfə artmış risk), 16p11.2, NRXN1 delesiyaları.

4.2 Neyroinkişaf modeli

Şizofreniya — neyroinkişaf pozuntusu kimi qəbul edilir (Weinberger D.R. Arch Gen Psychiatry 1987; Murray R.M., Lewis S.W. BMJ 1987). Erkən beyin inkişafındakı pozulma (intrauterin və erkən postnatal) gənc yaşda klinik təzahürə gətirir. Sübutlar:

• Premorbid koqnitiv defisitlər və motor gecikmələr — uşaqlıqdan sənədləşdirilib.
• Sinaptik budanma (pubertat dövründə) ifrat olur — kortikal boz maddə kütləsinin azalması.
• İlk epizodda artıq beyin struktur dəyişiklikləri qeydə alınır (mediator deyil — markerdir).

4.3 Mühit risk amilləri

• Obstetrik fəsadlar — hipoksiya, infeksiya, dölün inkişaf geriliyi (Cannon M. et al. Am J Psychiatry 2002 meta-analiz, OR ~2).
• Anada hamiləlikdə virus infeksiyaları (qrip, herpes) — riski 2–7 dəfə artırır (Brown A.S. Schizophr Bull 2006).
• Yetkinlik dövründə kannabis istifadəsi — psixoz riskini 2–3 dəfə artırır, hətta erkən və yüksək THC dozada (Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016 meta-analiz).
• Şəhər mühitində böyümə, miqrasiya, sosial izolyasiya, uşaqlıq travması — orta dərəcəli risk artımı (van Os J. et al. Nature 2010 icmal).
• Ata yaşı 45+ — yeni mutasiya riski ilə əlaqəli (Malaspina D. Arch Gen Psychiatry 2001).

4.4 Neyrobioloji mexanizmlər

• Dopamin hipotezi (yenilənmiş): mezolimbik dopamin hiperaktivliyi → pozitiv simptomlar; mezokortikal hipoaktivlik → neqativ və koqnitiv simptomlar (Howes O.D., Kapur S. Schizophr Bull 2009).
• Qlutamat NMDA hipofunksiyası: ketamin və PCP NMDA blokadası ilə şizofreniyabənzər simptomlar yaradır; bu, qlutamat sistemini ikinci əsas mexanizm kimi qoyur (Olney J.W., Farber N.B. Arch Gen Psychiatry 1995).
• GABA-erjik interneyronlar: parvalbumin-müsbət interneyronların disfunksiyası prefrontal qabıqda işlək yaddaş pozuntusuna gətirir.
• Struktur dəyişikliklər: kortikal boz maddə həcminin azalması (xüsusilə prefrontal və superior temporal qabıq), ventrikül genişlənməsi, hippokamp həcminin azalması (Haijma S.V. et al. Schizophr Bull 2013, meta-analiz n>8000).
• İltihab nəzəriyyəsi: CRP, IL-6 yüksəkliyi və mikroglia aktivasiyası ilkin epizodlarda sənədləşdirilib (Khandaker G.M. et al. Lancet Psychiatry 2015).

5. Klinik təzahürlər

Simptom domenləri (XBT-11 / 6A25)

Pozitiv simptomlar

Sayıqlama (təqib, münasibət, böyüklük, kontrol), halusinasiyalar (ən tipik eşitmə — kommentariya və ya dialoq), düşüncə formal pozuntusu (dezorqanizə nitq, neologizmlər, "söz salatı"), qrossal dezorqanizə davranış.

Neqativ simptomlar

Affektiv yastılıq, avolisiya (motivasiya itkisi), aloqiya (nitqin yoxsullaşması), anhedoniya, sosial geri çəkilmə. Funksional pozulmanın əsas amilidir; farmakoterapiyaya zəif cavab verir.

Koqnitiv simptomlar

İşlək yaddaş, diqqət, icra funksiyası, semantik və işlə əlaqəli yaddaş pozulmaları. Pasiyentlərin 75–85%-ində mövcuddur (Heinrichs R.W., Zakzanis K.K. Neuropsychology 1998 meta-analiz).

Depresiv və manik simptomlar

Affektiv epizodlar şizofreniya gedişində geniş yayılmışdır; affektiv epizod psixotik simptomları izah etmirsə — şizofreniya diaqnozu qalır.

Psixomotor simptomlar

Katatonik komponentlər (mutizm, neqativizm, vaxsal fleksibilite, stereotipiya), agitasiya, ləngləmə.

Xəstəliyin mərhələləri

1. Premorbid faza — uşaqlıqdan başlayan diskret koqnitiv və sosial defisitlər (klinik şizofreniya hələ yoxdur).
2. Prodromal faza — aylar-illər; sosial geri çəkilmə, qəribə təcrübələr, depresiv əlamətlər, subklinik psixotik simptomlar.
3. Kəskin (ilk) psixotik epizod — açıq pozitiv simptomlar; orta yaş 18–25 (kişilərdə).
4. Stabilizasiya və residual fazalar — qalıq simptomlar, funksional məhdudiyyət, residiv epizodlar.

"1/3 prinsipi" (Hegarty J.D. et al. Am J Psychiatry 1994 icmal)

• ~1/3 pasiyent — yaxşı funksional bərpa.
• ~1/3 — qalıq simptomlar, qismən funksional bərpa.
• ~1/3 — ağır xronik gediş, davamlı dəstək tələbi.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11 · NICE CG178 konsensusu)

A. Aktiv-faza simptomları — aşağıdakılardan ən azı 2-si ≥ 1 ay davam etmiş olmalıdır; ən azı biri (1)–(3)-dən seçilməlidir:

1. Sayıqlama
2. Halusinasiyalar
3. Düşüncə formal pozuntusu / dezorqanizə nitq
4. Qrossal dezorqanizə və ya katatonik davranış
5. Neqativ simptomlar (affektiv yastılıq, avolisiya, aloqiya)

B. Funksional pozulma — iş, münasibət və ya özünə baxım sahələrinin birində və ya bir neçəsində əhəmiyyətli azalma.

C. İstisnalar — psixoaktiv maddə təsiri və üzvi səbəb (toksikoloji skrining, beyin görüntüləməsi, laborator) istisna edilməlidir.

D. Affektiv diferensiasiya — affektiv epizod psixotik simptomları tam izah etmir (şizoaffektiv pozuntu və ya psixotik xüsusiyyətlərli affektiv pozuntu kənara qoyulur).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR (295.90) əlavə tələbi: ümumi xəstəlik müddəti ≥ 6 ay (1 ay aktiv + prodrom və/və ya residual). Autizm spektri və ya nitq pozuntusu fonunda — şizofreniya yalnız aydın sayıqlama və ya halusinasiya əlavə olaraq mövcud olduqda kodlanır.
• XBT-11 (6A20) fərqi: ≥ 1 ay aktiv simptom kifayətdir, ümumi 6 aylıq tələb yoxdur. Alt-tiplər ləğv edilib; əvəzində 6A25 simptom domenləri və 6A20.x gediş kvalifikatorları (0 ilk epizod kəskin, 1 ilk epizod qismən və ya tam remissiyada, 2 çoxsaylı epizod, 3 davamlı, Z spesifikləşdirilməyib) kodlanır.
• NICE CG178 praktika tələbi: diaqnoz klinikdir, lakin strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-5 və ya MINI) və şiddət şkalası (PANSS və ya BPRS) ilə dəstəklənməlidir; ilk epizodda beyin MRT, EKG, metabolik ilkin göstəricilər (qlükoza, HbA1c, lipid, prolaktin) məcburidir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (pasiyent + ən azı bir məlumatlı qohum).
2. Strukturlaşdırılmış diaqnostik müsahibə (SCID-5 və ya MINI).
3. Şiddət qiymətləndirməsi (PANSS və ya BPRS ilkin qiyməti).
4. Cismani və neyroloji müayinə.
5. Toksikoloji skrining (sidik) və maddə istifadəsi anamnezi.
6. Mütləq laborator (aşağıda § 7.2).
7. Beyin MRT (ilk epizodda).
8. Differensial diaqnostika (§ 6.4).
9. Komorbidlik və suisid riski qiymətləndirməsi (C-SSRS).
10. Funksional səviyyə qiymətləndirməsi (GAF və ya PSP).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

7.1 Klinik müsahibə və şkalalar

• Strukturlaşdırılmış müsahibə: SCID-5 (DSM-5 üçün), MINI (qısa, klinik praktikada əlçatan).
• Şiddət (qızıl standart): PANSS (30 göstərici, 7-bal şkala), BPRS (18 göstərici), SANS/SAPS (neqativ/pozitiv ayrıca), CGI-S.
• Funksional səviyyə: GAF (DSM-IV), PSP (Personal and Social Performance Scale).
• Suisid riski: C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale).
• Koqnitiv qiymətləndirmə: MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) — araşdırma və ixtisaslaşdırılmış klinikalarda.

7.2 Laborator müayinələr

İlk epizodda mütləq: tam qan analizi, qaraciyər və böyrək funksiyası, ac qlükoza və HbA1c, lipid profili, TSH və T4, vitamin B12 və folat, toksikoloji skrining (kannabis, amfetamin, opioid, kokain, PCP, MDMA), HIV və sifilis seroloji, hamiləlik testi (qadınlarda), prolaktin ilkin qiyməti.

Selektiv (klinik şübhə əsasında): EEQ (tutma və ya deliriya istisna), anti-NMDA-R antikorları (CSF — atipik təqdimat), seruloplazmin və 24 saatlıq sidik mis (Vilson xəstəliyi şübhəsi), B12/folat/homocistein (üzvi səbəb şübhəsi).

7.3 İnstrumental müayinələr

• Beyin MRT (T1, T2, FLAIR) — ilk epizodda tövsiyə edilir (NICE CG178).
• EKG — antipsixotik başlanmazdan əvvəl (QTc ilkin qiyməti).
• Beyin KT — MRT əlçatan olmadıqda.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG178 · APA 2021 · WFSBP 2015 · Maudsley 14e konsensusu)

1. Multimodal yanaşma — farmakoterapiya + psixososial müdaxilə + sistemli dəstək. Tək farmakoterapiya funksional bərpa üçün kifayət deyil.
2. Pasiyentlə birgə qərar (shared decision making) — preparat, doza və yan təsir profili müzakirə edilir; adhesiya bu mərhələdən başlayır.
3. İlk epizodda atipik antipsixotik üstün — aşağı dozada, tədricən titrasiya. İlk epizodda standart dozanın aşağı yarısı kifayət ola bilər.
4. Effekt qiymətləndirməsi — 2–4 həftə qismən cavab, 4–6 həftə adekvat dozada tam cavab gözlənilir. Cavab yoxdursa — preparat dəyişdirilir.
5. Monoterapiya — antipsixotik polipraqmaziya yan təsir yükünü artırır, effekt sübutu zəifdir; klozapin + ikinci antipsixotik istisna ola bilər.
6. Müalicə-rezistent şizofreniya (TRS) — iki müxtəlif antipsixotikə adekvat doza və müddətdə (hər biri 6–8 həftə) cavabsızlıq — klozapin başlanır.
7. Dəstəkci müalicə — ilk epizoddan sonra ən azı 1–2 il, çoxsaylı epizoddan sonra uzunmüddətli/ömürlük. Antipsixotikin erkən kəsilməsi residiv riskini 5 dəfə artırır (Leucht S. et al. Lancet 2012, n=6493 meta-analiz).
8. Psixososial müdaxilə — KDTp və ailə müdaxiləsi bütün pasiyentlərə təklif edilməlidir (NICE CG178 — güclü tövsiyə).
9. Sistemli monitorinq — metabolik göstəricilər, EPS, prolaktin, EKG.
10. LAI (long-acting injectable) — adhesiya problemində və ya pasiyent seçimi ilə; ilk epizoddan sonra residiv profilaktikasında daha yaxşı nəticə (Tiihonen J. et al. JAMA Psychiatry 2017).

8.2 Farmakoterapiya — birinci xətt antipsixotiklər

Hər preparat üçün mexanizm, doza, sübut və yan təsir profili.

Tipik (I nəsil) antipsixotiklər — haloperidol 5–20 mq/gün, xlorpromazin 200–800 mq/gün, flupentiksol 6–18 mq/gün, zuklopentiksol 25–150 mq/gün. Pozitiv simptomlarda effektivdir, lakin EPS, tardiv diskineziya və neqativ simptomlarda zəif effekt — atipik antipsixotik əlçatan olduqda üstün deyil.

Mexanizm üzərinə qeyd: bütün antipsixotiklərin əsas mexanizmi mezolimbik D2 reseptor antaqonizmidir (atipiklərdə əlavə 5-HT2A antaqonizmi — neqativ simptomlara və EPS azaldılmasına töhfə verir). 60–80% D2 işğalı terapevtik diapazondur; > 80% EPS riski artır; < 60% effekt yetərsizdir (Kapur S., Mamo D. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003).

8.3 Müalicə-rezistent şizofreniya və klozapin

Klozapin — TRS-də sübuta əsaslanan tək üstün preparatdır (Kane J. et al. Arch Gen Psychiatry 1988 ilkin RKİ; Siskind D. et al. Br J Psychiatry 2016 meta-analiz). TRS pasiyentlərinin 30–60%-i klozapinə cavab verir.

Niyə üstündür: D2 işğalı aşağı (40–60%), lakin müxtəlif reseptorlara (D4, 5-HT2A, M1, α1) güclü təsir; daha az EPS, neqativ simptomlarda daha yaxşı effekt; suisidi azaltma (FDA göstərişi).

Başlanma protokolu: 12,5 mq başlanğıc; tədricən 200–450 mq/günə artır (max 900 mq/gün). Tam qan + leykosit formul — həftəlik ilk 18 həftə, sonra 2 həftədə bir 1 ilə qədər, sonra aylıq. Neytrofil < 1500 / μL → dərhal kəsmə.

Klozapin yan təsirləri və idarə:

• Aqranulositoz (~0,8%, mortalite 5%) — qan formulu monitoringi.
• Miokardit — xüsusilə ilk 4 həftədə; troponin, EKG.
• Konstipasiya — ileus və perforasiya riski; profilaktik laksativ.
• Hipersalivasiya, sedasiya — dozaya uyğunlaşır.
• Tutmalar — > 600 mq/gün dozada risk artır; EEQ yoxlaması.
• Metabolik sindrom — yüksək; mütəmadi monitorinq.

Klozapinin kəsilməsi — vacib klinik məqam: birdən-birə kəsmə rikoşet psixozu (orijinal simptomlardan ağır), xolinergik rikoşet (bulantı, qusma, ishal) və adrenergik rikoşet (aqitasiya, yuxusuzluq) yaradır. Aqranulositozda kəsilməlidirsə — pasiyent stasionarda paralel digər antipsixotikə (olanzapin və ya kvetiapin) tədricən keçirilir. Plan üzrə kəsmədə — həftədə 25% azalma.

8.4 LAI (long-acting injectable) variantları

8.5 Kəskin psixomotor oyanmanın idarə edilməsi

• Oral (üstün): lorazepam 1–2 mq + olanzapin 5–10 mq oral disinteqrating tablet, və ya risperidon 1–2 mq oral məhlul.
• Əzələdaxili: olanzapin im 10 mq, və ya aripiprazol im 9,75 mq, və ya haloperidol 5 mq + lorazepam 2 mq im (klassik).
• Diqqət: olanzapin im + benzodiazepin parenteral — respirator depressiya riski; eyni vaxtda istifadə edilməməlidir.

8.6 Psixososial müdaxilələr — siyahı (ətraflı § 9-da)

• KDTp — psixoz üçün koqnitiv-davranış terapiyası.
• Ailə müdaxiləsi — yüksək emosional ekspressiya olan ailələrdə.
• Koqnitiv remediation — koqnitiv defisitlər üçün.
• Supported Employment / IPS — funksional bərpa üçün.
• Erkən Müdaxilə Xidmətləri (EIP) — ilk 3 il.
• Assertive Community Treatment (ACT) — ağır funksional pozulması olan pasiyentlərdə.

8.7 Yan təsirlərin idarəsi

Ekstrapiramidal simptomlar (EPS):

Metabolik yan təsir: çəki, bel ölçüsü, qan təzyiqi — aylıq ilk 6 ay, sonra 6 aylıq; ac qlükoza, HbA1c, lipid — başlanğıc, 12 həftə, sonra ildə bir. Müdaxilə: pəhriz və fiziki aktivlik konsultasiyası, metformin (artıq çəkidə), antipsixotikin metabolik neytral preparata dəyişdirilməsi (aripiprazol, lurasidon).

Hiperprolaktinemiya: yüksək risk — risperidon, paliperidon, amisulpirid, tipiklər; aşağı risk — aripiprazol, kvetiapin, klozapin. Simptomlu hallarda (galaktoreya, amenoreya, cinsi disfunksiya, osteoporoz) — preparatı dəyişdir.

Antipsixotik Malign Sindrom (NMS) — təcili tibbi vəziyyət (mortalite 10%-ə qədər): klinik tetrada — hipertermiya, əzələ rigidliyi, şüur dəyişikliyi, autonom qeyri-sabitlik. Laborator: CPK > 1000, leykositoz, mioqlobinuria. Müdaxilə: antipsixotikin dərhal kəsilməsi, intensive care dəstəyi, dantrolen, bromokriptin, lazımdırsa EKT.

8.8 Xüsusi vəziyyətlər

• Hamiləlik: antipsixotikin tam kəsilməsi residiv riskini artırır; SSRI/SNRI ilə paralel olaraq, ən az teratojen profili olan preparatlar — olanzapin və kvetiapin (NICE CG192).
• Yaşlılar: EPS, ortostatik hipotenziya, antikolinerjik təsirə həssaslıq; aşağı doza, kvetiapin və ya risperidon üstün; Beers Criteria-ya nəzər salın.
• Komorbid maddə istifadəsi: tütündən imtina dəstəyi, kannabisin kəsilməsi, alkohol dependentliyi paralel müalicə (naltrekson, akamprosat).

8.9 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG178: Erkən Müdaxilə Xidmətləri (EIP) — ilk 3 il intensiv multidisiplinarlı dəstək; klozapin iki antipsixotikdən sonra rezistentlikdə birinci sıra.
• APA 2021: dəstəkci müalicə müddəti ilk epizoddan sonra 2–5 il; koqnitiv remediation və supported employment funksional bərpada açıq tövsiyə edilir.
• WFSBP 2015: ekvivalent doza diapazonları və adekvat müddət (4–6 həftə) preparat dəyişiminə qədər; LAI residiv profilaktikasında effektivlik.
• Maudsley 14e (2021): klozapin titrasiyası, yan təsir idarəsi və polipraqmaziya səbəbləri üzrə təfərrüatlı protokol.
• AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol (2009): atipik antipsixotik birinci sıra; ənənəvi neyroleptik — atipik əlçatan olmadıqda. Ümumi alqoritm NICE/APA ilə üst-üstə düşür.

9. Metodikalar — qısa təsvir və mənbə

KDTp — Psixoz üçün Koqnitiv-Davranış Terapiyası (Cognitive Behavioural Therapy for psychosis)

Psixotik simptomları "düşüncə–emosiya–davranış" formulasiyası daxilində yenidən qiymətləndirmə; pasiyent halusinasiyaları və sayıqlamaları realıq sınaqları, davranış eksperimentləri və alternativ izah axtarışı ilə ünvanlayır. Standart kurs — 16+ fərdi seans, 6–12 ay. Effekt: pozitiv simptomlarda kiçik-orta effekt (NICE-da Grade A), funksional səviyyədə təkmilləşmə (Wykes T. et al. Schizophr Bull 2008, n=2284 meta-analiz; NICE CG178 § 1.3.7.1).

Ailə müdaxiləsi (Family Intervention)

Yüksək emosional ekspressiya (EE) olan ailələrdə psixoeducation, kommunikasiya təlimi və problem-həll. Pasiyent + ən azı bir ailə üzvü, 10+ seans, 3–12 ay. Effekt: residiv riskini ~20% azaldır, xəstəxana yatımını azaldır (Pharoah F. et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000088, n>3500). NICE CG178 § 1.3.7.2.

Koqnitiv remediation

Kompüter və ya təlimçi-əsaslı strukturlaşdırılmış koqnitiv məşqlər — diqqət, işlək yaddaş, icra funksiyası, sosial koqnisiya. 20–40 seans, həftədə 2–3 dəfə. Effekt: koqnitiv göstəricilərdə kiçik-orta artım, funksional səviyyəyə yalnız psixososial reabilitasiya ilə birgə tətbiq edildikdə keçir (Wykes T., Huddy V., Cellard C., McGurk S.R., Czobor P. Am J Psychiatry 2011;168(5):472–485, meta-analiz n=2104).

Supported Employment / IPS (Individual Placement and Support)

Real iş yerlərində birbaşa dəstəkli işə cəlb olunma — "place-then-train" prinsipi (qabaqcadan hazırlıq mərhələsi olmadan iş axtarışına başlamaq). Şəxsi vəzifə koordinatoru, fərdi maraq və qabiliyyət əsasında iş tapmaq, iş yerində dəstək. Effekt: yarımdan çoxu rəqabətli işə daxil olur (kontrol qruplarda 20%) — Drake R.E., Bond G.R., Goldman H.H. et al. Lancet Psychiatry 2016;3(2):158–169. NICE CG178 § 1.3.7.3.

EIP — Early Intervention in Psychosis

İlk psixotik epizoddan sonra 3 il ərzində intensiv multidisiplinarlı qayğı — aşağı doza farmakoterapiya, KDTp, ailə müdaxiləsi, məşğulluq dəstəyi, peer support. RAISE və EDEN RKİ-ləri (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016; Marshall M. et al. Lancet 2011) — EIP standart qayğıdan üstün, residiv azaldır, funksional səviyyəni yaxşılaşdırır. NICE CG178 § 1.4.

Assertive Community Treatment (ACT)

Multidisiplinarlı komanda (psixiatr, klinik psixoloq, sosial işçi, peer specialist) pasiyentə icmada (evdə, iş yerində) intensiv dəstək göstərir; 24/7 əlçatanlıq, aşağı pasiyent/işçi nisbəti (~10:1). Hədəf: təkrar xəstəxana yatımı və homelessness riski yüksək olan pasiyentlər. Effekt: xəstəxana günlərini azaldır, məskunlaşma stabilliyini artırır (Marshall M., Lockwood A. Cochrane 2011).

PANSS / BPRS — Şiddət şkalaları

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) — 30 göstərici, 7-bal şkala; BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) — 18 göstərici. Strukturlaşdırılmış müsahibə əsasında psixotik simptomların kəmiyyət qiymətləndirməsi. Klinik praktikada başlanğıc qiymət və müalicə izləməsi üçün. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. Schizophr Bull 1987;13(2):261–276 (PANSS); Overall J.E., Gorham D.R. Psychol Rep 1962;10:799–812 (BPRS).

10. Mif və yanlış inanclar — sübut bazasında təkzib

10.1 Etiologiya mifləri

Mif 1: "Şizofreniya — ruhların ələ keçirməsi və ya cin tutmasıdır"

Niyə yayılıb: Tarixi-dini kontekst — Avropa Orta əsrlərində psixoz "şeytan tutması" kimi izah edilirdi; halusinasiyaların subyektiv fövqəladə xarakteri; psixiatrik xidmətə əlçatanlıq aşağı olan icmalarda ailə ilk növbədə dini liderə müraciət edir.

Klinik və bioloji məntiq: Şizofreniya ölçülə bilən neyrobioloji əlamətlərə malikdir — kortikal boz maddə həcminin azalması (Haijma S.V. Schizophr Bull 2013, meta-analiz n>8000), mezolimbik dopamin hiperaktivliyi (Howes O.D. Schizophr Bull 2009), 60–80% irsilik (Sullivan P.F. 2003). D2 reseptor antaqonist antipsixotiklərin effektinin dozaya proporsional olması farmakoloji mexanizmin spesifikliyini sübut edir. "Ələ keçirilmə" konsepsiyası bu səviyyələrdə yoxlanıla bilmir və falsifikasiyaya açıq deyil.

Sübut: WHO mhGAP Intervention Guide v2.0 — şizofreniya tibbi xəstəlik kimi tanınır. APA Resource Document on Religious/Spiritual Commitments (2018): dini praktika müalicəni tamamlaya bilər, lakin əvəz edə bilməz.

Real klinik addım: antipsixotikin başlanması təxirə salınmamalıdır. Ailənin dini-mədəni inanclarına hörmət terapevtik ittifaqı qoruyur — ekzorsizm rituallarının antipsixotik müalicəni əvəzləməsinə icazə verilməsi gecikmiş başlanğıcla pis proqnoza gətirir (Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 — DUP > 1 il pis proqnoz markeridir).

Mif 2: "Şizofreniya — pis tərbiyə və ya "soyuq ana" nəticəsidir"

Niyə yayılıb: 1940–60-lı illərdə psixoanalitik məktəbin təsiri (Fromm-Reichmann F. — "şizofrenogen ana" konsepsiyası); ailəni günahlandıran model klinik praktikada uzun zaman dominant qalıb.

Klinik və bioloji məntiq: İrsilik 60–80% — biroloji ailədə böyüməyən övladlığa götürülmüş uşaqlarda risk biroloji validəynlərin diaqnozu ilə əlaqəlidir, övladlığa götürən ailənin xüsusiyyətləri ilə deyil (Heston L.L. Br J Psychiatry 1966; Tienari P. et al. Br J Psychiatry 2004 — Finlandiya adoptiv tədqiqatı). Yüksək emosional ekspressiya (EE) olan ailədə residiv riski artır, lakin bu — ilkin etiologiya deyil, gediş modulatorudur.

Sübut: APA, AAP, NICE — "şizofrenogen ana" konsepsiyası elmi cəmiyyət tərəfindən tərk edilmişdir.

Real klinik addım: ailə müdaxiləsi (§ 9) — günahlandırma əsasında deyil, psixoeducation və kommunikasiya təlimi əsasında qurulur.

Mif 3: "Şizofreniya = ikili (split) şəxsiyyət"

Niyə yayılıb: Etimologiya yanılması — "şizo" (yarılmış) + "frenia" (ağıl) sözünün "şəxsiyyət yarılması" kimi səhv tərcüməsi; kütləvi mədəniyyət (film, ədəbiyyat) yanlış obrazları gücləndirir.

Klinik və bioloji məntiq: "Bleuler 1911" termini ağılın daxili tutarlılığının pozulmasını (assosiasiyaların yarılması) ifadə edirdi, ayrı şəxsiyyətlərin mövcudluğunu deyil. "İkili şəxsiyyət" — fərqli bir pozuntudur: dissosiativ identifikasiya pozuntusu (6B64), tamamilə fərqli etiologiya (uşaqlıq travması) və klinik təzahürlər.

Sübut: WHO XBT-11 — şizofreniya (6A20) və DİP (6B64) ayrıca pozuntular kimi kodlanır.

Mif 4: "Şizofreniyalı insanlar təhlükəlidir və aqressivdir"

Niyə yayılıb: Kütləvi media zorakı hadisələrdə psixoz keçmişini xüsusi vurğulayır — qeydlər diqqət cəlb edir, lakin baza nisbəti təqdim edilmir.

Klinik və bioloji məntiq: Şizofreniyalı insanlar zorakılığın qurbanı olmaq ehtimalı daha yüksəkdir (Maniglio R. Acta Psychiatr Scand 2009 meta-analiz — viktimizasiya nisbəti 2,5 dəfə yüksək). Zorakılıq riski yalnız spesifik dar kontekstdə artır: müalicə almayan kəskin paranoid sayıqlama + paralel maddə istifadəsi (Fazel S. et al. PLoS Med 2009 meta-analiz). Müalicə alan stabil pasiyentlərdə populyasiya ilə müqayisədə fərq minimaldır.

Sübut: Şizofreniyaya aid bütün zorakı hadisələr cəmiyyətdəki bütün zorakılığın 5%-dən azını təşkil edir (Fazel S. Br J Psychiatry 2014).

Real klinik addım: stigma psixososial bərpaya əngəldir; ailə və ictimaiyyət üçün psixoeducation kritik vacibdir.

10.2 Zərərli "müalicə" üsulları

Mif 5: "Ekzorsizm və ya dini ritual antipsixotiki əvəzləyə bilər"

Niyə yayılıb: Antipsixotiklərin yan təsirlərindən qorxu; dini icmalar daxilində sosial dəstəyin daha əlçatan olması; psixiatrik xidmətin stigması.

Risk: İlkin müalicəsiz dövrünün (Duration of Untreated Psychosis, DUP) hər ay uzanması ilə pasiyentin uzunmüddətli funksional proqnozu pisləşir (Marshall M. et al. Arch Gen Psychiatry 2005, n=3700 meta-analiz). DUP > 1 il olan pasiyentlərdə remissiya dərəcəsi əhəmiyyətli azalır. Müalicəsiz kəskin epizodda suisid riski yüksəkdir.

Sübut: NICE CG178, WHO mhGAP — antipsixotik müalicə təxirə salınmamalı; dini-mədəni dəstək paralel tətbiq oluna bilər.

Mif 6: "İnsulin koma terapiyası" və "lobotomiya" — köhnə müalicələr indi də xəstəxanalarda gizli tətbiq olunur

Reallıq: İnsulin koma terapiyası (Sakel 1933) və prefrontal lobotomiya (Moniz 1936, Freeman 1945) 1950-ci illərdə kütləvi tətbiq olunurdu, lakin antipsixotiklərin (xlorpromazin 1952) gəlişi ilə müqayisəli effekt sübutu olmaması və ağır yan təsirləri səbəbiylə tərk edilmişdir. Müasir klinik praktikada bu üsullar yoxdur. EKT (elektrokonvulsiv terapiya) isə fərqlidir — sübutlu, müasir göstərişlərdə şizofreniya katatonik xüsusiyyətlərlə və ya refrakter hallarda yer alır (NICE TA59).

10.3 Səmərəsiz və ya əsas müalicəni təxirə salan üsullar

Mif 7: "Vitamin B3 (niasin) mega-dozaları şizofreniyanı sağaldır" (orthomolecular psixiatriya)

Niyə yayılıb: Hoffer və Osmond 1950-ci illərdə tək hesabat tədqiqatları əsasında niasin mega-doza nəzəriyyəsini irəli sürmüşlər; alternativ tibb cərəyanı bu yanaşmanı dəstəkləməyə davam edir.

Sübut: APA Task Force (Lipton M.A. et al. 1973) və sonrakı RKİ-lər — vitamin B3 və ya digər vitamin mega-dozaları şizofreniya simptomlarına təsir göstərmir. Niasin mega-dozası qaraciyər zədəsi və hiperurikemiya yarada bilər.

Mif 8: "Kannabis (xüsusilə CBD) şizofreniyanı sağaldır"

Niyə yayılıb: CBD-nin antipsixotik təsiri haqqında ilkin tədqiqatların kütləvi mediada şişirdilmiş təqdimatı; tibbi kannabis sənayesinin marketinqi.

Reallıq: THC (kannabisin əsas psixoaktiv komponenti) psixoz riskini 2–3 dəfə artırır (Marconi A. et al. Schizophr Bull 2016 meta-analiz). CBD haqqında ilkin RKİ-lər (McGuire P. et al. Am J Psychiatry 2018) təvazökar effekt göstərmişdir, lakin sübut bazası standart antipsixotikləri əvəzləmək üçün kafi deyil.

Sübut: NICE CG178, APA 2021 — CBD şizofreniya müalicəsində standart tövsiyə deyil; THC içərikli kannabis əkstərkibdir.

Mif 9: "Antipsixotiklər beyni dağıdır, "zombi" edir, ömürlük istifadə zərərlidir"

Niyə yayılıb: Erkən tipik antipsixotiklərin ağır EPS yan təsirləri; pasiyent təcrübələri sosial mediada paylaşılır.

Bioloji məntiq: Antipsixotik istifadəsi ilə bağlı struktur dəyişikliklər mövcuddur (Ho B.C. et al. Arch Gen Psychiatry 2011), lakin müqayisə edilməlidir ki, müalicəsiz şizofreniyanın özü daha sürətli kortikal həcm azalmasına səbəb olur (Cahn W. et al. Arch Gen Psychiatry 2002). Antipsixotik kəsmə residiv riskini 5 dəfə artırır (Leucht S. Lancet 2012), residiv özü neyrotoksik təsir göstərir.

Sübut: Tiihonen J. et al. (Lancet 2009, JAMA Psychiatry 2018) Fin reyestr tədqiqatları n>60 000: davamlı antipsixotik istifadə mortalite və xəstəxana yatımını azaldır.

Real klinik addım: yan təsir profilinə görə preparat seçimi, doza titrasiyası və pasiyent şikayətlərinə cavab — antipsixotik dialoq daxilində idarə olunur.

Mif 10: "Şizofreniya müalicə olunmur, ömürlük xəstədir, bərpa mümkün deyil"

Reallıq: Hegarty 1/3 prinsipi (Am J Psychiatry 1994) — pasiyentlərin təxminən 1/3-i yaxşı funksional bərpa edir; xüsusilə Erkən Müdaxilə Xidmətləri (EIP) ilə bu nisbət artır (Kane J.M. et al. Am J Psychiatry 2016 — RAISE RKİ). "Klinik bərpa" və "şəxsi bərpa" (Recovery model) fərqlənir — pasiyent simptomu tam itirməsə də mənalı həyat qura bilər.

Real klinik addım: proqnoz fərdidir; erkən müdaxilə, adhesiya, ailə dəstəyi və psixosocial reabilitasiya bərpa şanslarını əhəmiyyətli artırır.

Mif 11: "Antipsixotikin əvəzinə akupunktura, homeopatiya, valerian effektivdir"

Sübut: Cochrane icmalları (Rathbone J. Cochrane 2007 — akupunktura; Ernst E. icmalları — homeopatiya) — şizofreniyada effekt sübutu yoxdur. Komplementar üsullar adjunkt kimi (stress idarəsi, yuxu hijyeni) tətbiq oluna bilər, lakin antipsixotiki əvəzləmir.

11. Proqnoz və izləmə

Yaxşı proqnoz amilləri

• Qısa müalicəsiz dövrü (DUP < 6 ay)
• Kəskin başlanğıc, aydın stress amili
• Premorbid yaxşı funksiya
• Pozitiv simptomların üstünlüyü (neqativ az)
• Affektiv komponentin mövcudluğu
• Yaxşı sosial dəstək, ailə əməkdaşlığı
• Erkən müdaxilə və adhesiya

Pis proqnoz amilləri

• Tədricən başlanğıc, uzun prodrom
• Erkən başlama yaşı (uşaq və ya erkən yetkinlik)
• Premorbid funksional zəiflik (uşaqlıqdan)
• Neqativ simptomların üstünlüyü
• Koqnitiv defisitin ağırlığı
• Maddə istifadəsi (xüsusilə kannabis, amfetamin)
• Adhesiyasızlıq, sosial izolyasiya
• DUP > 1 il

İzləmə hədəfləri

• Klinik stabillik və residiv profilaktikası (antipsixotik adhesiyası, LAI nəzərdən keçirilməsi).
• Metabolik və kardiovaskulyar risk idarəsi (mortaliteyə əsas töhfə verən amildir).
• Funksional bərpa — məşğulluq, müstəqil yaşayış, sosial əlaqələr.
• Komorbid maddə istifadəsi, depressiya, suisid riski monitorinqi.
• Ailə və icma dəstək sisteminin gücləndirilməsi.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 2024). 6A20 Schizophrenia. icd.who.int
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington DC: APA Publishing; 2022.
3. NICE Clinical Guideline 178. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. 2014, 2019 update. nice.org.uk/guidance/cg178
4. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 3rd ed. 2021.
5. Hasan A., Falkai P., Wobrock T. et al. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. World J Biol Psychiatry 2012;13(5):318–378; 2015 yenilənmə.
6. Taylor D.M., Barnes T.R.E., Young A.H. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.
7. Sullivan P.F., Kendler K.S., Neale M.C. Schizophrenia as a complex trait. Arch Gen Psychiatry 2003;60(12):1187–1192.
8. Trubetskoy V., Pardiñas A.F., Qi T. et al. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia. Nature 2022;604(7906):502–508.
9. Howes O.D., Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III. Schizophr Bull 2009;35(3):549–562.
10. Haijma S.V., Van Haren N., Cahn W. et al. Brain volumes in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Bull 2013;39(5):1129–1138.
11. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med 2005;2(5):e141.
12. Marconi A., Di Forti M., Lewis C.M. et al. Cannabis use and risk of psychosis. Schizophr Bull 2016;42(5):1262–1269.
13. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia. J Psychopharmacol 2010;24(11 Suppl 4):81–90.
14. Leucht S., Tardy M., Komossa K. et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia. Lancet 2012;379(9831):2063–2071.
15. Kane J., Honigfeld G., Singer J., Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. Arch Gen Psychiatry 1988;45(9):789–796.
16. Siskind D., McCartney L., Goldschlager R., Kisely S. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia. Br J Psychiatry 2016;209(5):385–392.
17. Wykes T., Steel C., Everitt B., Tarrier N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophr Bull 2008;34(3):523–537.
18. Pharoah F., Mari J., Rathbone J., Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000088.
19. Drake R.E., Bond G.R., Goldman H.H. et al. Individual placement and support services boost employment for people with serious mental illnesses. Lancet Psychiatry 2016;3(2):158–169.
20. Kane J.M., Robinson D.G., Schooler N.R. et al. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis (RAISE). Am J Psychiatry 2016;173(4):362–372.
21. Tiihonen J., Mittendorfer-Rutz E., Majak M. et al. Real-world effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29 823 patients with schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017;74(7):686–693.
22. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Şizofreniyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə Klinik Protokol. Bakı; 2009.