İcmal SAMHSA TIP serisi (TIP 49 — alkohol, TIP 63 — opioid), NICE CG115 (alkohol), APA Practice Guidelines, WHO mhGAP mənbələrinə əsaslanır.
NICE CG115 (Alcohol-use disorders, 2011): "Alkohol asılılığında müalicə iki mərhələdən ibarətdir: (1) detoksifikasiya — bədənin alkoholdan təmizlənməsi; (2) saxlama — psixoloji müdaxilə və/və ya farmakoterapiya ilə residiv profilaktikası. Tək başına detoksifikasiya yetərli deyil — sonradan struktur-yönlü müdaxilə tələb olunur."
SAMHSA TIP 63 (Medications for Opioid Use Disorder): Opioid asılılığında OAT (Opioid Agonist Treatment) — metadon və ya buprenorfin birinci sıra; "müalicə" əsasında abstinensiya hədəflə deyil, sağlam funksiyanın bərpasıdır.
WHO mhGAP Intervention Guide: Aşağı və orta gəlirli ölkələrdə qısa müsahibə (brief intervention), motivasiyalı müsahibə (Motivational Interviewing — MI), 12-pilləli qruplar (AA, NA) və icma-əsaslı reabilitasiya tövsiyə olunur.
Mühüm prinsip: Asılılıq xroniki, residivləşən beyin xəstəliyidir; uzunmüddətli idarə tələb edir, "iradə zəifliyi" deyil. Müalicə "məhdud müddət" deyil, residivlə bərabər, davam edən tibbi vəziyyətdir.
Alkohol detoksifikasiyası: CIWA-Ar şkalası ilə şiddət monitorinqi; benzodiazepin yükləmə (lorazepam və ya diazepam) — kəskin geri çəkmə əlamətlərinin idarəsi; tiamin (B1) əvvəlcə glükozadan əvvəl Wernicke ensefalopatiyasının profilaktikası üçün məcburidir; folat, multivitamin.
Opioid detoksifikasiyası: Buprenorfin və ya klonidin yardımı ilə; lakin SAMHSA: tək başına detoksifikasiya residiv riski və overdose ölüm riski yüksəkdir, OAT məsləhətdir.
| Maddə | Birinci sıra farmakoterapiya | Birinci sıra psixoterapiya |
|---|---|---|
| Alkohol | Naltrekson (50 mq/gün, oral; 380 mq/ay, IM); akamprosat (666 mq 3 dəfə/gün) | Motivasiyalı müsahibə (MI); Koqnitiv-davranış terapiyası; 12-pilləli proqramlar (AA, SMART Recovery) |
| Opioid | Metadon və ya buprenorfin (OAT) — uzunmüddətli; naltrekson (yalnız tam detoksifikasiyadan sonra) | MI, KDT, contingency management, peer support |
| Tütün/nikotin | Nikotin əvəzedici terapiya (NRT), bupropion, vareniklin | Qısa müsahibə, KDT, SMS-əsaslı dəstək |
| Stimulyant (kokain, metamfetamin) | FDA-təsdiqli farmakoterapiya yoxdur | Contingency management — ən böyük effekt; KDT, MI |
| Kannabis | FDA-təsdiqli farmakoterapiya yoxdur | KDT, MI, contingency management |
Asılılıq və komorbid pozuntu (dual diagnosis) — paralel olaraq müalicə edilir. Əvvəl "ayıqlıq, sonra psixiatriya" yanaşması effektsizdir; inteqrə olunmuş yanaşma birinci sıra (SAMHSA TIP 42).
Mənbələr: NICE CG115 — Alcohol-use disorders. SAMHSA TIP 49 — Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice. SAMHSA TIP 63 — Medications for Opioid Use Disorder. WHO mhGAP Intervention Guide 2.0. Jonas D.E. et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;311(18):1889-1900.
Mahiyzeti: Miller W.R., Rollnick S. tərəfindən hazırlanmış pasiyent-mərkəzli direktiv olmayan müsahibə üsulu. Dörd əsas prinsip: empatiya ifadə etmə, ziddiyyəti inkişaf etdirmə (cari davranış vs dəyərlər), müqavimətlə işləmə, özgüvəni dəstəkləmə. Tipik 1–4 seans; qısa müsahibə (15–30 dəqiqə) ümumi səhiyyə şəraitində də effektivdir.
Effektivlik: Hettema J.E., Steele J., Miller W.R. (Annu Rev Clin Psychol 2005) sistemli icmal: MI alkohol və digər maddə istifadəsində orta effekt göstərir; xüsusən qısa müsahibə formasında ilkin tibbi yardım səviyyəsində geniş istifadə oluna bilər.
Mahiyzeti: KDT — yüksək risk situasiyalarının müəyyənləşdirilməsi və idarəsi, alternativ davranışlar, koqnitiv yenidən qurulma. Contingency management (CM) — operant şərtləndirmə əsasında — abstinensiya təsdiqlənərsə (mütəmadi sidik testi) maddi/sosial mükafat verilir.
Effektivlik: Magill M., Ray L.A. (J Stud Alcohol Drugs 2009) meta-analiz: KDT alkohol və narkomani-da əhəmiyyətli effektiv. Prendergast M. et al. (Addiction 2006) meta-analiz: CM stimulyant asılılığında ən böyük effekti göstərən psixoloji müdaxilədir (xüsusən kokain, metamfetamin).
Mahiyzeti: Opioid reseptor antaqonisti; alkoholun mükafat təsirini bloklayır. 50 mq/gün oral və ya 380 mq/ay IM (Vivitrol).
Effektivlik: Jonas D.E. et al. (JAMA 2014) sistemli icmal: naltrekson içkiyə qayıtma riskini əhəmiyyətli azaldır (NNT ≈ 12–20). Akamprosat ilə müqayisəli effektivlikdə.
Mahiyzeti: Glütamat NMDA reseptor sistemində tənzimləyici; abstinensiya saxlanmasına kömək edir.
Effektivlik: NICE və APA — birinci sıra. Naltrekson içkiyə qayıtmanı azaldır; akamprosat abstinensiyada qalmağa yardım edir. Hər ikisi peer-reviewed RCT-lərlə dəstəklənir.
Mahiyzeti: Mü-opioid reseptor agonistləri (metadon — tam, buprenorfin — qismən); abstinensiya əlamətlərini və "kraving"-i azaldır, gizli opioid (heroin, fentanil) istifadəsindən qoruyur.
Effektivlik: Mattick R.P. et al. Cochrane meta-analizləri: metadon asılılıqda saxlama dərəcəsini, gizli opioid istifadəsini və ölümləri əhəmiyyətli azaldır. Buprenorfin metadona müqayisəli effektivlikdə; daha əlverişli yan təsir profili. SAMHSA: opioid asılılığı üçün OAT tək başına detoksifikasiyadan və ya psixoterapiyadan üstündür və birinci sıra göstərişdir.
Cahill K. et al. (Cochrane 2016) sistemli icmal: vareniklin tütün ataşmasını dayandırma şansını NRT və bupropionla müqayisədə artırır. Vareniklin və ya kombinasiya NRT — birinci sıra.
Peer-əsaslı dəstək qrupları. Kelly J.F. et al. (Cochrane 2020) sistemli icmal: AA-əsaslı yanaşmalar abstinensiya saxlamada digər müdaxilələrlə bərabər effektiv; ictimai dəstək və davam edən struktur xidmətləri verir.
Aldehid dehidrogenaz inhibitoru — alkohol qəbulundan sonra qıcıqlandırıcı reaksiya yaradır. Yalnız nəzarət olunan istifadədə (etibarlı şəxs verir) effektivdir. NICE — ikinci sıra.
Bəzi sübut göstərir; bir çox guideline-da ikinci-üçüncü sıra alternativ.
SAMHSA TIP 42: maddə istifadəsi və ağır psixiatrik pozuntu (depressiya, bipolyar, şizofreniya, BPD) eyni komandanın həm psixiatrik, həm asılılıq müdaxiləsini eyni vaxtda təmin etdiyi modellər birinci sıradır.
Adekvat tibbi yardım olmadan kəskin alkohol kəsmə delirium tremens, tutmalar və ölümlə nəticələnə bilər. Detoksifikasiya tibbi nəzarət altında, benzodiazepin yardımı ilə aparılmalıdır.
Sole detoksifikasiya residiv tezliyini 80–90% etir; residivdən sonra tolerantlığın azalması ilə overdose ölüm riski əhəmiyyətli yüksəlir. SAMHSA və WHO: OAT əsas müalicədir.
Ultra-rapid opioid detoksifikasiyası anesteziya altında — yüksək tibbi risklər (ürək çatışmazlığı, ölüm halları), uzunmüddətli effektivlik göstərmir. Klinik göstərişlər tövsiyə etmir.
Pasiyentin "qırılması" hədəfi ilə agressiv qrup konfrontasiyası — peer-reviewed sübut yoxdur, psixoloji travma riski. Klinik göstərişlər tövsiyə etmir.
Bəzi ölkələrdə bahalı implant proqramları təklif olunur; FDA-təsdiqli formul yalnız oral və IM uzun-təsirli versiyadır. Nəzarətsiz implantlar effektivlik və təhlükəsizlik baxımından sübuta malik deyil.
İbogain (psixoaktiv alkaloid) heroin asılılığı üçün təklif olunur, lakin kardiotoksiklik və ölüm halları qeydə alınmışdır. FDA-də qadağandır. WHO və beynəlxalq toksikologiya cəmiyyətləri istifadəni rədd edir.
Bəzi tədqiqatlar yardımçı kimi yüngül müsbət effekt göstərir, lakin əsas müalicəni əvəz edə bilməz.
Asılılıq müalicəsində effekt sübutu yoxdur. Tiamin (B1) — yalnız Wernicke profilaktikası üçün spesifik göstərişlidir.
İcmal mənbələri: NICE CG115. SAMHSA TIP 49, TIP 63, TIP 42. WHO mhGAP Intervention Guide 2.0. Jonas D.E. et al. JAMA 2014;311(18):1889-1900. Mattick R.P. et al. Cochrane Database (multiple). Cahill K. et al. Cochrane 2016. Hettema J.E. et al. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:91-111.