IV. Uşaq beyin-iflici (1891)
İflic olmuş hissələr tünd qırmızı görkəm alır, toxunduqda soyuq olur və tez-tez soyuq tərlə örtülür. Zaman keçdikcə onlar özləri üçün bir sıra zərərli dəyişikliklərə məruz qalırlar. Əzələlər getdikcə daha çox yox olur, lakin bu qüsur həm əzələnin özündə, həm də dərialtı piy toxumasında bol piy çöküntüsü ilə maskalanır.
Uşaq iflici (fr. paralysie essentielle ou atrophie de l’enfance, myélite antérieure aigue; i. infantile paralysis; it. paralisi infantile və ya essenziale dei bambini və ya poliomielite anteriore acuta; al. spinale Kinderlähmung), esensial uşaq iflici.
Bu xəstəlik, əvvəllər də məlum olsa da, ilk dəfə klinik cəhətdən İ. V. Heine (1840) tərəfindən təsvir edilmişdir. Rilliet və Barthez (1851 və 1853), cəsəd açmalarında mərkəzi sinir sistemində heç bir dəyişiklik tapmadıqlarına və buna görə də bu xəstəlikdə sinir əsasının olduğunu güman etmədiklərinə görə, ona "esensial uşaq iflici" adını vermişdilər, halbuki bir qədər sonra Heine və ardınca Duchenne artıq onun onurğa beyni mənşəli olduğu barədə ehtimalı açıq şəkildə ifadə edirlər. Sonuncu müəllif əzələlərin elektrik qıcıqlandırılmasına münasibəti və ümumiyyətlə elektrik müalicəsi haqqında tədqiqatları ilə bu xəstəliyin öyrənilməsini irəli aparmışdır ki, bu da sonralar məhz bu halda xüsusilə faydalı olduğu aşkar edilmişdir. Sonra isə patoloji-anatomik dəyişikliklər də aşkar edilmişdir ki, bunlardan aşağıda söhbət açılacaqdır (Cornil, 1863; Prevost və Vulpian, 1865: boz ön sütunların zədələnməsi; Iockhart Clarke, 1868). O vaxtdan bəri bu dəyişikliklər tədqiq edilən hər bir halda tapılır.
Əlamətlər. Xəstəlik kiçik uşaqlara, əsasən həyatın 1 və 4 yaşları arasında təsir edir. Bəzən əsl tutmadan əvvəl ümumi narahatlıqla ifadə olunan xəbərçilər gəlir. Lakin çox vaxt xəstəlik heç bir xəbərçi olmadan, güclü qızdırma ilə (40–41°) başlayır. Buna yuxululuq və uşaqlar artıq şikayətlərini ifadə etməyə qadir olduqları üçün baş ağrısı, sakrumda və əzalarda dartınma qoşulur. Bir çox hallarda şiddətli ümumi qıcolmalar meydana çıxır. Bəzən mədə pozğunluqları da olur. Bu kəskin hadisələr adətən 1–2 gündən sonra sakitləşir və yalnız nadir hallarda bir neçə həftə davam edir. Artıq qızdırma tutması zamanı iflic aşkar olunur, lakin o, yalnız temperatur düşdükdən sonra aydın şəkildə üzə çıxır. Bu zaman iflic artıq öz inkişafının ən yüksək nöqtəsindədir və böyük bir sahəni tutur. Əgər qızdırma vəziyyəti zamanı onu izləmək imkanı varsa, onun sürətli ardıcıllıqla bir əzanı digərinin ardınca keçdiyinə əmin olmaq çətin deyil. O, bu yolla bütün ətrafları, hətta bədən əzələlərini, bəzən sidik kisəsini də (sidik saxlamama) əhatə edə bilər; həssaslıq isə toxunulmaz qalır. Lakin iflic bu həcmdə uzun müddət qalmır; tezliklə hərəkət qabiliyyətinin ardıcıl və yavaş-yavaş irəliləyən bərpası aşkar olunur — əvvəlcə ayrı-ayrı əzələ qrupları, sonra əzaların ayrı-ayrı hissələri və nəhayət, bütöv ətraflar. Lakin bütün bunlarla yanaşı, müəyyən bir dövrdə bu əks proses dayanır və indiyə qədər yaxşılaşma yaşamamış hər şey əbədi olaraq iflic vəziyyətində qalır. Yalnız nadir hallarda iflic 1–2 ay ərzində bütün genişliyi boyunca yox olur (müvəqqəti ifliclər). Qalan davamlı iflic çox müxtəlif formalar ala bilər; adətən o, monoplegiya şəklində olur, bir ayaqla məhdudlaşır, daha az hallarda paraplegiya şəklində; daha da nadir hallarda bu iflic sadə onurğa beyinli və ya çarpaz onurğa beyinli hemiplegiya tipini təmsil edir (ayaq və əl bədənin müxtəlif yarılarında). Bundan başqa, iflic yalnız əzaların ayrı-ayrı hissələri ilə (məs. baldırla) və ya hər hansı bir əfranın ayrı-ayrı əzələ qrupları ilə məhdudlaşa bilər. Nəhayət, iflic olunmuş hissələr arasında bədən əzələləri də ola bilər. Sfinkterlər isə, eləcə də uzunsov beyindən çıxan sinirlər, heç vaxt iflic olunmur. Lakin xəstəlik həmişə belə tipik gedişlə fərqlənmir; elə olur ki, tufanlı başlanğıc hadisələr tamamilə yoxdur və ya ümumi narahatlıqla müşayiət olunan yüngül qızdırma ilə əvəz olunur. Son iflic zəif, təmiz hərəkət iflici xarakteri daşıyır; iflic olunmuş hissələr toxunmada yumşaqdır və onların passiv hərəkəti zamanı ən kiçik əzələ gərginliyi aşkar olunmur. İflic olunmuş əzələlərdə tez atrofiya inkişaf edir, belə ki, kəskin tutmadan 14 gün sonra bu atrofiya gözlə görünən olur. Eyni zamanda və əlbəttə, daha da aydın və daha əvvəl əzələlərin elektrik oyanıqlığı aşağı düşür. Faradik oyanıqlıq adətən 1–2 həftə ərzində tamamilə və ya demək olar ki, tamamilə sönür (Duchenne), halbuki sabit cərəyana münasibətdə artmış oyanıqlıq, xüsusən An. S. zamanı, xarakterik zəif yığılmalarla birlikdə aşkar olunur. Lakin bu artmış oyanıqlıq yalnız müvəqqətidir və sabit cərəyana münasibətdə də oyanıqlığın sonrakı azalması ilə əvəz olunur, bununla belə, pozulmuş yığılma formulu çox vaxt qüvvədə qalır — degenerasiya reaksiyası. Çox vaxt atrofiyaya uğramış əzələlər təzyiqə qarşı həddindən artıq həssaslıq göstərir. Reflekslər isə, həm vətər, həm də dəri refleksləri, söhbət iflic olunmuş əzələlərdən getdikdə, tamamilə yoxdur. İflic olunmuş hissələr tünd qırmızı görünüşə malikdir, toxunmada soyuqdur və tez-tez soyuq tərlə örtülüdür. Zaman keçdikcə onlar üçün bir sıra dağıdıcı dəyişikliklər baş verir. Əzələlər getdikcə daha çox yox olur, bununla belə, bu çatışmazlıq həm əzələnin özündə, həm də dərialtı piy toxumasında bol piy çökməsi ilə maskalanır. Çox vaxt iflic yığılmaları inkişaf edir ki, bunlar da yox olmuş əzələ tonusunun təsiri altında əzaların vəziyyətinin passiv şəkildə dəyişməsi nəticəsində yaranır — qismən bədənin öz ağırlığı, qismən kənar yüklər və s. hesabına, nəticədə hələ də bütövlüyünü qoruyan qalan əzələlər daimi qısalma vəziyyətinə gətirilir. Bir əfra daxilində ayrı-ayrı əzələ qruplarının qeyri-bərabər zədələnməsi də onların antaqonistlərinin yığılmasına səbəb ola bilər. Ən çox yığılmalar ayaqlara təsir edir, məhz pes equino-varus formasında, daha az hallarda düz ayaq şəklində, daha da nadir hallarda isə pes calcaneus şəklində. Daralmalar yuxarı ətraflarda da, əsasən fırça və çiyinlərdə meydana çıxa bilər; nəhayət, onurğada skolioz və lordoz şəklində. İflic olunmuş əzaların sümükləri böyümədə nəzərəçarpan dərəcədə geri qalır və bu, iflic nə qədər erkən inkişaf edibsə və nə qədər tam olubsa, bir o qədər çox olur. Əzələ tonusunun son itkisi ona gətirib çıxarır ki, əzalar həddindən artıq zəifləyir və sadəcə sallanır. Bunun nəticəsində oynaq kapsulları və bağlar get-gedə möhkəmliyini itirir və sallanan oynaqlardan başqa, ən boş səbəbdən asanlıqla dartılma və ya çıxıq (xüsusən çiyin sümüyü) baş verə bilər. Ən çox genu valgum əmələ gəlir. Bütün bu amillər birlikdə insan bədənində indiyə qədər müşahidə olunan ən böyük təhriflərin inkişafına kömək edir, halbuki digər cəhətlərdən uşaq həm əqli, həm də fiziki cəhətdən tamamilə normal inkişaf edir. Buna uyğun olaraq xəstəliyin özü gələcək insanın sağlamlığı və uzunömürlülüyü üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb etmir. Lakin məlumdur ki, bir neçə halda çoxdan bitmiş xəstəlik daha gec yaşda proqressiv əzələ atrofiyasının inkişafına səbəb olmuşdur.
Patoloji anatomiya. Tam sübut olunmuş hesab etmək olar ki, xəstəliyin əsasında onurğa beyninin boz ön sütunlarında kəskin iltihabi proses durur ki, bu da əsasən bel, bir qədər az hallarda boyun qalınlaşmasında, bəzən bir, bəzən hər iki tərəfdə baş verir. Məhz daha təzə hallarda — "daha təzə" deyirik, çünki xəstəlikdən sonrakı ilk həftələrdə tamamilə təzə cəsəd açmaları indiyə qədər mövcud deyildir (bəlkə də yalnız Drummondun halı istisna olmaqla: xəstəlikdən sonrakı gün ölən 5 yaşlı qızda o, 3-cü və 4-cü boyun sinirləri arasında ön sütunlarda qırmızı yumşalma, güclü hiperemiya və kiçik qanaxmalarla, sonra sinir mərkəzlərinin dənəvər şişməsini, bu prosesdə ön dəstələrin və arxa sütunların müəyyən iştirakı ilə tapmışdır) — qeyd olunan sahələr bir və ya hər iki tərəfdə bir və ya bir neçə uzunsov yumşalma ocağı təqdim edir ki, bunlar mikroskop altında damarların qanla dolu olmasını, nüvələrin çoxalmasını və dənəvər hüceyrələrin bolluğunu göstərir. İri sinir mərkəzləri ya tamamilə yox olur, ya da degenerasiya vəziyyətində olur; eyni şey sinir lifləri ilə də baş verir. Yumşalma ocaqları kifayət qədər kəskin seçilir, halbuki daha az əhəmiyyətli histoloji dəyişikliklər (hiperemiya, dənəvər hüceyrələr, ayrı-ayrı hüceyrə və liflərin atrofiyası) çox vaxt daha diffuz formada çıxış edir və boz maddəyə az və ya çox dərəcədə uzağa yayılır. Köhnə hallarda artıq xarici konturlara görə nəzərə çarpan ön sütunların və ön-yan dəstələrin büzüşməsi tapılır. Bu hallarda ocaqlar əsasən nazik lifli birləşdirici toxumadan ibarət olur ki, bunun içərisində divarları qalınlaşmış damarlar, corpora amylacea və piqment atrofiyası vəziyyətində bəzi sinir hüceyrə qalıqları yerləşir, yəni sklerotik vəziyyəti təqdim edir. Sonuncu adətən qonşu ön yan dəstələrin hissələrinə də keçir ki, bunlarda müvafiq xroniki dəyişikliklər inkişaf edir: birləşdirici toxumanın əmələ gəlməsi və sinir liflərinin atrofiyası, və həmçinin daha güclü dərəcədə və daha diffuz şəkildə ön boz maddənin müəyyən hissəsinə yayıla bilər. Ocaqlı xəstəliyə qoşulan ikincili aşağıya doğru degenerasiya nəticəsində ön yan dəstələrdən keçən ön kök dəstələrinin atrofiyası, ön köklərin və hərəki sinirlərin atrofiyası ilə birlikdə inkişaf edir.
Əzələlər də degenerativ atrofiyaya məruz qalır, bu zaman onların lifcikləri köndələn zolaqlılığını itirir, parçalanır və böyük hissəsi tamamilə yox olur, nüvələrin sayı isə artır. Bununla yanaşı, interstisial birləşdirici toxumanın çoxalması gedir ki, buna damar divarlarının qalınlaşması da qoşulur. Beləliklə, sonda elə bir vəziyyət alınır ki, keçmiş əzələdən yalnız lifli dəstə qalır və mikroskop orada yalnız burada-burda dəyişilmiş əzələ liflərinin dağınıq qalıqlarını aşkar edir. Lakin çox vaxt degenerasiya prosesinin inkişafı ilə eyni zamanda interstisial birləşdirici toxumada yağ çöküntüsü baş verir ki, bu da elə üstünlük qazana bilər ki, əzələ zahirən əvvəlkindən hətta xeyli böyük görünsün.
Bununla belə, uzunluğa və enə zəif böyüyən sümüklər çox vaxt son dərəcə yumşaq görünür, çünki qabıq qatı kifayət qədər inkişaf etməmişdir; əzələlərin bərkidilməsinə xidmət edən çıxıntıları da böyümədə geri qalır. Oynaq ucları zəif inkişaf etmiş, oynaq qığırdaqları atrofiyaya uğramışdır.
Təsvir edilən patoloji-anatomik dəyişikliklərin mahiyyətinə gəldikdə, ilkin fakt kimi onurğa beyninin boz ön sütunlarındakı dəyişikliyi qəbul etmək lazımdır ki, bu da öz növbəsində iltihab, kəskin poliomielit mənasında başa düşülməlidir. Burada qarşımızda interstisial, yoxsa parenximatoz (sinir hüceyrələrindən başlayan) iltihab durur, yaxud da bu cür fərqləndirmə ümumiyyətlə bu konkret halda tətbiq oluna bilməz, — hələlik həll olunmamış qalır; hər iki fikrin tərəfdarları var. Sinir köklərinin və sinirlərin atrofiyası ikinci dərəcəli degenerasiya kimi qəbul edilməlidir, — əzələlərin atrofiyası isə fəaliyyətsizlik nəticəsində yaranan atrofiya kimi deyil, boz maddənin ön sütunlarında yerləşən trofik mərkəzlərin sıradan çıxması ilə şərtlənən degenerativ forma kimi başa düşülməlidir. Ən çox tərəfdar toplamış yuxarıda şərh edilən fikirlə Leydenin müdafiə etdiyi nöqteyi-nəzər ziddiyyət təşkil edir; bu nöqteyi-nəzərə görə xəstəlik periferik çoxsaylı nevritdən başlayır və kiçik ocaqlar şəklində onurğa beyninə keçir, lakin ehtimal ki, yalnız sinirlərlə məhdudlaşa da bilər.
Etiologiya. Xəstəliyin əksər halları diş çıxarma dövrünə təsadüf etdiyindən və xəstələnmiş uşaqların bir çoxunda dişlər çətin çıxdığından, eyni zamanda bu sonuncu vəziyyətə kifayət qədər əhəmiyyətli etioloji rol aid edilirdi (Heine), lakin bu barədə indiyə qədər heç bir etibarlı məlumat yoxdur. Bəzi hallarda revmatik təsirlər müşahidə edilmişdir; hətta halların əksəriyyətinin isti fəsilə təsadüf etdiyi faktı da göstərilirdi. Bir neçə dəfə xəstəlik kəskin yoluxucu proseslərdən sonra meydana çıxmışdır. İrsiyyət ümumiyyətlə heç bir rol oynamır, lakin irsi və ya ailəvi təsirin əhəmiyyətinə işarə edən bir neçə nümunə məlumdur. Bədən quruluşu da, görünür, xəstəliyin inkişafı üçün əhəmiyyətdən məhrumdur, çünki sağlam və möhkəm uşaqlar skrofuloz, raxitli və s. uşaqlardan eyni dərəcədə tez-tez, hətta daha tez-tez xəstələnirlər. Bu və ya digər cinsin üstün meylliliyi müşahidə edilmir.
Müalicə. Bu baxımdan, demək olar ki, yalnız xroniki (iflic) dövründən söhbət gedə bilər, çünki deyilənlərə görə, kəskin xəstəliyin xarakteri çox vaxt yalnız daha şiddətli tutmalar artıq sakitləşdikdən sonra müəyyən edilir. Ümumiyyətlə isə, kəskin dövr, kəskin mielit kimi, iltihab əleyhinə vasitələrlə, soyuğun yerli tətbiqi və s. ilə müalicə edilməlidir.
Xroniki dövrdə ən böyük faydanı elektroterapiyadan gözləmək lazımdır. Hələ ki, elektrik cərəyanının erkən, yoxsa yalnız gec dövrlərdə, mərkəzi, yoxsa yalnız periferik hissələrə tətbiq edilməli olduğu həll olunmamışdır. Uğur şansları, görünür, zəif sabit cərəyanların onurğa beyninə vaxtında tətbiq edilməsində ən böyükdür. Bunun üçün ehtimal olunan xəstəlik ocağı nahiyəsinə qoyulan böyük lövhəvari elektrodlardan istifadə edilir və ikinci elektrod bədənin ön səthinə yerləşdirildikdən sonra sabit cərəyanlar növbə ilə bir, sonra isə digər istiqamətdə buraxılır (Erb). Bununla əzələlərin periferik müalicəsini də birləşdirmək olar, yenə də, mümkün qədər zəif cərəyanlarla, bu zaman bəziləri induksiya, digərləri isə sabit cərəyana üstünlük verirlər. Duchenne birinci cərəyanla qənaətbəxş nəticələr əldə etmişdir. Çox mümkündür ki, müalicənin davamlılığı və sistemliliyi elektrik növündən daha çox əhəmiyyət kəsb edir. Qalvanik cərəyandan istifadə edildikdə anod xəstəlik ocağı nahiyəsinə qoyulur, katod isə iflic olmuş sinirlər və əzələlər üzrə hərəkət etdirilir (Erb). Periferik elektrik müalicəsinə kömək olaraq əzələ masajı və bəlkə də qıcıqlandırıcı sürtmələr təyin etmək olar. Yerli ocağın müalicəsi üçün, onurğa beyninin qalvanizasiyasından başqa, vannalar da münasibdir, yəni şəraitdən asılı olaraq, isti vannalar, dəniz çimərlikləri, dəmirli vannalar, xüsusilə də palçıq vannaları, sonra isə hidroterapiya. Dərmanlardan kalium yodid, dəmir, gümüş nitrat, ergotin, strixnin təyin etmək olar, baxmayaraq ki, onlardan faydanın xüsusilə böyük olduğunu söyləmək mümkün deyil. Yaxşı qidalanma, təmiz hava və s. də, əlbəttə ki, xəstəliyin gedişatına və sağalma ehtimalına təsirsiz qalmır. Simptomatik əhəmiyyət baxımından birinci yeri iflic olmuş üzvləri mümkün qədər fəaliyyətə yararlı etmək və eybəcərliklərin inkişafının qarşısını almaq məqsədi daşıyan rasional gimnastika və ortopedik müalicə tutur. Bax: Masaj.
İflic (alm. Lähmung; fr. paralysie motrice; ing. paralysis, vulq.: palsy; it. paralisi).
İflic dedikdə (hərəki hissələrin) iradi hərəkətləri yerinə yetirmək qabiliyyətinin itirilməsi başa düşülür. Əgər bu itki mütləqdirsə və ya əhəmiyyətli dərəcədə ifadə olunmuşsa, o, iflic kimi göstərilir, digər hallarda isə parez, hərəki zəiflik adlanır. Bütün hərəki aparat üç hissədən ibarətdir: mərkəzi (mərkəzi sinir sistemi), vasitəçi (periferik sinirlər) və periferik (əzələlər və oynaqlar). Bu hissələrin hər biri iflicin başlanğıc nöqtəsi ola bilər. İflicin səbəbini sinir sistemi xəstəliklərində axtarmaqdan əvvəl (sonuncu növ iflicləri göstərmək üçün əslində bu termini işlətmək lazımdır) əvvəlcə müəyyən etmək lazımdır ki, hərəki qabiliyyətin itirilməsi əzələlərin və oynaqların dəyişiklikləri ilə şərtlənmirmi. Bu dəyişiklikləri istisna etmək həmişə asan deyil: hərəki aparatın passiv hissələri (sümüklər və əzələlər) uyğun sinir aparatı ilə trofik əlaqədədir və əzələlərin ilkin xəstəlikləri çox vaxt sinir əzabları nəticəsində yaranan ikincil xəstəliklərdən demək olar ki, heç nə ilə fərqlənmir. Sonuncu növ ifliclərə gəldikdə, onlar öz başlanğıc nöqtəsi kimi sinir sisteminin tamamilə iki fərqli patoloji dəyişiklik formasına malik ola bilər: birincisi, hərəkətlərin yaranması üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edən beynin müəyyən hissələrinin funksiyalarının dayandırılması və ikincisi, anatomik səbəblərlə şərtlənən hərəki sinir yollarının davamlılığının kəsilməsi. Birinci növ dəyişikliklər sırf funksional əzabı təmsil edir ki, bu da ümumiyyətlə anatomik tədqiqat metodları üçün əlçatmazdır; ikinci növ dəyişikliklər isə, sözdə orqanik dəyişikliklər, prinsipcə belə müəyyənləşdirmə üçün əlçatan hesab edilməlidir, istər onlar artıq tətbiq etdiyimiz tədqiqat üsullarının təsir dairəsinə daxil olsun, istərsə də olmasın.
1. Sırf funksional ifliclər haqqında hələ çox az şey məlumdur. Ola bilsin ki, onları sinir sisteminin müxtəlif sahələrində lokallaşdırmaq lazım gələcək. Hazırda yalnız bir isterik iflic forması bir qədər daha yaxşı öyrənilmişdir; onun başlanğıc nöqtəsini böyük beyinə, daha doğrusu, onun psixi funksiyalar üçün nəzərdə tutulmuş hissələrinə köçürməyə haqqımız var. Burada biz isterik ifliclərin yalnız ən ümumi əlamətlərini göstərəcəyik: bunlar kortikal ifliclərlə müəyyən oxşarlığa malikdir, lakin onlardan aşağıdakı xüsusiyyətlərlə fərqlənir:
1) onlar heç vaxt sinir sisteminin anatomik bölgüsünə ciddi uyğunluqla yayılmır, lakin bədənin bütöv hissələrini zədələyir, onların adi hiss orqanları tərəfindən qavranılan sərhədlərinə uyğun gəlir;
2) onlar bədənin bir hissəsində öz intensivliyinin ən yüksək dərəcəsinə asanlıqla çatır (mütləqlik xassəsi) və bədən periferiyasının hər hansı digər hissəsinə keçmir (eksklüzivlik xassəsi);
3) onlar heç vaxt yalnız müstəqil anatomik vahidləri təmsil edən ayrı-ayrı hissələri zədələmir, həmişə isə müəyyən funksiyalara xidmət edən bütöv aparatları zədələyir.
Histerik iflic əslində iflic deyil, daha çox funksiyaların itirilməsi və ya bütöv bir üzvün xəstənin iradə impulslarından və təsəvvürlərindən təcrid olunmasıdır. Histerik iflic ən çox aşağıdakılara təsir edir: ayrı-ayrı ətraf üzvləri, eyniadlı ətraf üzvləri və ya eyni tərəfin hər iki ətraf üzvü və nitq aparatı; orqanik mənşəli ifliclərdə iflicin ən incə əlamətlərini verən üz əzələləri heç vaxt histeriyada zədələnmir. Bundan başqa, histerik ifliclər üçün xarakterik olan odur ki, onlarda həssaslıq pozuntuları adətən intensivliyinə və yayılmasına görə hərəkət qabiliyyətinin pozuntularından üstün olur ki, bu da orqanik zədələnmələrdə yalnız istisna kimi rast gəlinir (bax: Hysteria, III, 5).
İflicin diaqnozunun ən başlıca vəzifəsi, hər şeydən əvvəl, qarşımızda hansı növ hərəkət qabiliyyəti pozğunluğunun durduğunu — funksional, yoxsa orqanik olduğunu həll etməkdir. İflicin orqanik səbəbdən, deməli, sinir sisteminin anatomik davamlılığının kəsilməsindən irəli gəldiyinə əmin olduqdan sonra, daha üç məsələni həll etməliyik ki, bunlar da, təəssüf ki, tanımanın zərərinə olaraq, həmişə lazımi diqqətlə müzakirə olunmur. Birinci məsələ anatomik davamlılığın kəsildiyi yerə (xəstəliyin yerinə); ikincisi bu kəsilməyə səbəb olan prosesə, üçüncüsü isə bu prosesin etioloji məqamına aiddir.
Bu üç məsələdən biz yalnız lokallaşma məsələsini təhlil edəcəyik, çünki yalnız bu məsələ burada xüsusi patoloji məqalələrə istinad etmədən araşdırıla bilər. — Hərəki sinir yollarının anatomik istiqaməti haqqında məlumatlarımız qısaca aşağıdakı kimi ümumiləşdirilir: beyin qabığında hərəki iradi impulsları keçirən liflər üçün başlanğıc nöqtəsi olan nisbətən böyük bir sahə mövcuddur. Bu sahə hər iki mərkəzi qırışığı, beynin orta səthindəki lobus paracentralis-i, Silvi çökəkliyi üzərində asılmış speculum-u və ona bitişik birinci frontal qırışığın bir hissəsini əhatə edir (bax: Beyin qırışıqları). Hərəki liflər sistemi məhz bu beyin qabığı sahələrindən başlayır; həmin liflər yarımkürənin ağ maddəsindən keçərək getdikcə daha sıx konvergensiya edir və böyük beyin qanqlionları arasında uzanan böyük lifli yola — sözdə daxili kapsula daxil olur (bax: Corpus striatum, II cild, səh. 684). Daxili kapsulada bu sistem arxa ayağın ön üçdə iki hissəsini tutur; həssas liflər sistemi isə bənzər şəkildə parietal beyindən, bundan başqa ənsə və gicgah paylarından başlayır və daxili kapsulada arxa ayağın arxa üçdə bir hissəsini tutur. — Sonra hərəki liflərin kompakt dəstəsi beyin ayağının orta üçdə birindən keçərək Varoli körpüsünə daxil olur və oradan artıq piramida şəklində çıxır. Körpüdən və uzunsov beyindən keçən yolda hərəki dəstədən liflər ayrılır və hərəki kəllə sinirlərinə qoşulur. Piramidalarda olan ətrafların hərəki lifləri — hələ də kompakt dəstələr şəklində — onurğa beyninin yuxarı sərhədinə qədər davam edir; orada onlar müəyyən yerdəyişməyə məruz qalır (piramidaların kəsişmə sahəsi): az və ya çox əhəmiyyətli hissə [həmişə eyni olan] kəsişmiş ön sütunlara keçir, daha az əhəmiyyətli hissə isə öz mövqeyini saxlayaraq onurğa beyninin ön sütunlarının daxili hissəsini təşkil edir (Türk dəstələri). Aşağıya doğru istiqamətlənərkən onurğa beynində piramidal yolların hər iki hissəsi tədricən azalır, lakin ön dəstələrin hərəki yolları yan dəstələrin uyğun yollarından daha tez yox olur; hər iki halda bu azalma, görünür, hərəki liflərin onurğa beyninin ön buynuzlarına keçməsi ilə şərtlənir; oradan onlar artıq ön köklər vasitəsilə bədənin periferiyasına istiqamətlənir. Bu uzun hərəki yoldan başqa, əzələlərin innervasiyası üçün, şübhəsiz, başqa yollar da mövcuddur; lakin iradi hərəkətlər zamanı sonuncular, görünür, işə salınmır.
II. Serebral kəsilmə. İndi aydındır ki, təsvir olunan hərəki yolun anatomik davamlılığının böyük beyin qabığından piramidaların çarpazına qədər hər hansı bir nöqtədə kəsilməsi həmişə eyni klinik mənzərəni, məhz serebral hemiplegiya mənzərəsini verməlidir: davamlılığın kəsildiyi yerin əks tərəfindəki bədən tərəfində ixtiyari əzələlərin iflici. Göstərilən son nöqtələr daxilində daha iki halı fərqləndirmək olar: 1) daxili kapsuladan aşağıya doğru daha kompakt dəstənin davamlılığının kəsilməsi və 2) hərəki yolun beyin qabığına qədər yarımkürənin ağ maddəsində daha diffuz şəkildə paylanmış qalan hissəsinin davamlılığının kəsilməsi. İkinci növ hemiplegiya — kortikal və subkortikal hemiplegiya — qeyri-müəyyən xarakter daşıyır və monoplegik iflic tipinə yaxınlaşır. Beləliklə, beyin qabığının zədələnmələri yalnız üz, dil, yuxarı və nadir hallarda aşağı ətraf əzələlərinin innervasiyasını poza bilər. Vəssalam, bu kortikal monoplegiyalar çox intensiv olmamalıdır, əks halda onlar, hətta qeyri-aydın formada olsa da, həmin tərəfin digər hissələrinə keçə bilər. Həssaslıq pozuntuları da kortikal iflic hadisələrini müşayiət edə bilər, lakin onlar həmişə mövcud olmur; bunun nədən asılı olduğu hələ məlum deyil. — Hərəki liflərin kompakt dəstəsi sahəsində davamlılığın kəsilməsi serebral hemiplegiya mənzərəsini verir (bax: Beyin qanaxması). Klinik baxımdan qeyd etmək lazımdır ki, bu cür serebral hemiplegiya həmişə mütləq bədənin əks tərəfinin bütün əzələlərini zədələmir, adətən ətraf əzələləri və ağız və burun dəliklərini əhatə edən üz əzələləri (facialis) ilə məhdudlaşır, eləcə də gövdə əzələləri öz funksiyalarının yalnız cüzi zəifləməsini keçirir. Kəllə sinirləri [çeynəmə, udma, dil sinirləri] tərəfindən innervasiya olunan ixtiyari əzələlərin iflicinin yaranması üçün patoloji prosesin xüsusi lokalizasiyası zəruridir. Nəhayət, hələ sübut olunmamış serebral ptosis haqqında danışmasaq, göz əzələlərinin iflici ilə hərəki yolların serebral kəsilməsi arasında mövcud olan səbəb əlaqəsi haqqında da heç nə bilmirik. Bu faktın səbəbi əksər hallarda serebral hemiplegiyadan yayınmış əzələlərin ikitərəfli innervasiyasında axtarılır, lakin o, ümumiyyətlə, böyük beynin adı çəkilən əzələlərə münasibətinin mahiyyətində də ola bilər. Digər tərəfdən, qeyd etmək lazımdır ki, serebral hemiplegiyada eyniadlı tərəfin əzələləri də öz funksiyalarının müəyyən zəifləməsini keçirir. — Bundan əlavə, serebral iflic (kortikal iflic də daxil olmaqla) aşağıdakı xarakterik xüsusiyyətlərə malikdir: 1) ətrafın periferik hissələri gövdə hissələrindən daha güclü zədələnir; 2) qollar adətən ayaqlardan daha güclü əziyyət çəkir; 3) iflic olmuş əzələlər yalnız cüzi dərəcədə atrofiyaya uğrayır və 4) əzələlərin və sinirlərin elektrik qıcıqlanması dəyişməz qalır.
Əgər serebral iflic stasionar xarakter alırsa, bir müddət sonra onun təzahürlərinə hərəki yolların aşağıya doğru degenerasiyasının ifadəsi kimi qəbul edilən daha bir simptomkompleks də qoşulur: reflekslərin güclənməsi, spastik kontrakturalar, bəzən həmçinin əzələlərin həqiqi atrofiyası (bax: Beyin qanaxması). Həssaslığın pozulması adətən serebral hemiplegiyanın simptomlar qrupuna daxil olmur, lakin daxili kapsulanın arxa üçdə birinin eyni vaxtda zədələnməsi zamanı birtərəfli iflic təzahürlərinə müstəqil surətdə də müşahidə olunan, serebral hemianesteziya adı ilə tanınan daha bir simptomkompleks də qoşulur. — Bundan əlavə, serebral iflicin bəzi hallarında anatomik davamlılığın kəsildiyi yer hərəki yolların daxili kapsuladan piramidaların çarpazlaşmasına qədər uzanan hissəsində müəyyən edilir. Bu məqsədə xidmət edən yerli əlamətlər bir tərəfdən qonşu orqanların iştirakı, digər tərəfdən hərəki kəllə sinirlərinin istiqaməti ilə şərtlənir. Belə ki, məsələn, beyin ayaqcıqları nahiyəsində anatomik davamlılığın kəsilməsi oradan çıxan n. oculomotoriusu asanlıqla zədələyə bilər və bununla da hemiplegiyaya göz əzələlərinin çarpaz iflici təzahürlərini də qoşa bilər; eyni surətdə Varoliev körpüsünün arxa kənarı nahiyəsində hər hansı bir zədələnmə n. abducensı (bax: bu söz) zədələyə bilər və hemiplegiyadan başqa, həm də m. recti externinin çarpaz iflicini törədə bilər. Əgər hərəki yolun kəsildiyi yer körpünün aşağı üçdə birində yerləşirsə, hemiplegiyanın ümumi mənzərəsində üz əzələlərinin iflici təzahürləri olmayacaq, çünki n. facialis nüvəsinə gedən liflər burada artıq hərəki dəstədən ayrılmışdır; bunun əvəzində bu nahiyənin zədələnməsi zamanı biz hələ də dilin kənara meylini müşahidə etmək imkanına malik olacağıq. Əgər zədələnmə bilavasitə piramidaların çarpazlaşmasının üstündə yerləşirsə, hemiplegiya yalnız ətrafları zədələyə bilər. Əgər hər hansı patoloji proses hərəki yolların körpü və uzunsov beyin nahiyəsində, orta xəttə daha yaxın yerləşən hissəsini zədələyirsə, burada ikitərəfli ifliclər yuxarıda yerləşən hissələrin zədələnməsi zamanı olduğundan daha çox mümkündür. Apopleksiyadan sonra iflic — bax: Masaj.
III. Landrinin onurğa beyinli, kəskin, yüksələn iflici — bax onurğa beyin iflici; sonuncuya dair həmçinin bax Paralysis spinalis spastica və Myelitis. Onurğa beyninin birtərəfli zədələnməsi haqqında — bax Brown-Séquard iflici.
IV. Periferik iflic dedikdə, serebral və onurğa beyni iflicindən fərqli olaraq, ixtiyari əzələlərin hərəkət pozğunluğunun neyropatik forması başa düşülür ki, bu da kəllə və onurğa beyni sinirlərinin mərkəzi sinir sistemi orqanlarından çıxdıqdan sonra zədələnməsi nəticəsində yaranır. Səbəblərdən və onların təsir yerindən asılı olaraq, bu ifliclər müxtəlif yayılma dərəcəsinə malikdir. Periferik ifliclər ən çox sözdə qismən ifliclər şəklində meydana çıxır və bu halda bədənin hər hansı bir hissəsinin müəyyən sahələri ilə məhdudlaşır. Bu, həmişə o zaman baş verir ki, iflicedici proses hər hansı bir sinir gövdəsini və ya onun lif dəstələrinin yalnız bir hissəsini zədələyir. Daha nadir hallarda eyni bir periferik proses məkanca bir-birindən uzaqda yerləşən sinir yollarının davamlılığını pozur. Həqiqətən də, bu cür ifliclər, məsələn, çoxsaylı nevromalarda, polyneuritisdə, xroniki alkoqolizmdə müşahidə olunur. Lakin belə hallarda adətən iflicin meydana çıxma vaxtındakı fərqdən başqa, bədənin müxtəlif sahələrində təzahür edən hərəkət pozğunluqlarının dərəcəsində də fərq müşahidə olunur: belə ki, bir halda təxminən tam iflic, digərində isə yalnız yüngül parez mövcuddur. Daha da nadir hallarda periferik proseslər serebral və onurğa beyni iflicləri tipində mono-, hemi- və paraplegiyalarla nəticələnir. Periferik ifliclərin sonunculardan əsaslı fərqi — kifayət qədər sabit olan, lakin patoqnostik əhəmiyyət kəsb etməyən fərq — ondan ibarətdir ki, periferik iflic zamanı bu və ya digər sinir gövdəsi öz budaqları ilə birlikdə iflicdən azad qalır: əslində, hətta xəstəlik ocağı sinir kələfləri sahəsini zədələdikdə belə, ətrafların bütün sinirləri prosesdə iştirak etmir, bir o qədər də eyni zamanda və eyni həcmdə iştirak etmir. Daha çox kök xəstəlikləri və başqa mənşəli ifliclə komplikasiya səhvə səbəb ola bilər.
Periferik ifliclərin etiologiyası. Burada mexaniki insultlar, ilkin və ikincili nevritlər, soyuqdəymənin təsirləri, qan dövranı və qan tərkibindəki dəyişikliklər, kəskin və xroniki infeksiya xəstəlikləri əhəmiyyət kəsb edir.
Tanıma. Periferik mənşəli iflicə ilk növbədə, hərçənd müəyyən məhdudiyyətlərlə də olsa, aşağıdakılar işarə edir: mərkəzi sinir sistemi orqanları tərəfindən patoloji hadisələrin olmaması, iflicin yalnız ətrafın ayrı-ayrı hissələri ilə məhdudlaşan yayılması, həssaslığın pozulması, reflekslərin və müşayiət edən hərəkətlərin eyni vaxtda itirilməsi, habelə ixtiyari əzələ fəaliyyətinin eyni vaxtda zəifləməsi şəraitində mərkəzi mənşəli hər hansı hərəkət pozğunluğunun olmaması, trofik və vazomotor pozğunluqların sürətli inkişafı, elektrik qıcıqlanmasının özünəməxsus vəziyyəti və nəhayət, iflicin periferik mənşə yerinin sübutları.
Elektrik tədqiqatı da bəzən sinir boyunca zədələnmə yerini təyin etmək üçün köməkçi vasitə rolunu oynayır: belə ki, bəzi hallarda sinirin mərkəzdə yerləşən hissəsinin qıcıqlandırılması heç bir reaksiya doğurmur, periferik ucunun qıcıqlandırılması isə əzələ yığılmasına səbəb olur.
Proqnoz ilk növbədə iflicedici səbəbin xassəsi ilə şərtlənir. Əgər sinir travma nəticəsində öz uzunluğunun əhəmiyyətli hissəsində dağılmışsa, onun dağılmış şöbəsi əksər hallarda regenerasiya etmir; əgər daha kiçik hissəsində dağılmışsa, onda onun dağılmamış toxumasının hər iki ucu defektin kənarlarının həm özbaşına, həm də süni birləşməsi yolu ilə bitişə bilər.
Difteriyadan (bax: Difteritik iflic), tifdən, dizenteriyadan, çiçəkdən və s.-dən qaynaqlanan periferik ifliclər çox vaxt öz-özünə keçib gedir; təzyiq, revmatizm və toksik səbəblərdən irəli gələn ifliclərdə də proqnoz eyni dərəcədə əlverişlidir. Müalicədə yerinə düşənlər: cərrahi müdaxilə (şişlərin və yad cisimlərin çıxarılması, çapıqların kəsilib götürülməsi, sinir tikişi), antiflogoz, derivantia, nervina, tonika, əsas xəstəliyin aradan qaldırılması, zəhər əleyhinə vasitələr, hipodermik müalicə üsulları, ümumi və yerli vannalar, masaj (bax: bu söz), müalicə gimnastikası (bax: bu söz), elektrik.
2. Miyopatik ifliclərə gəldikdə, onlar da, əslində, periferik ifliclərdir. Onlar nevropatik ifliclərdən mahiyyət etibarilə onunla fərqlənirlər ki, bunlarda səbəb anı əzələlərin elementar toxumasındakı ilkin dəyişikliklərdir. Bu dəyişikliklər mexaniki zədələnmələr, kəskin və xroniki, stasionar və proqressiv iltihablar, interstisial birləşdirici toxumada inkişaf edən patoloji hadisələrin fibrillyar əzələ maddəsinə yayılması, liflərin sadə atrofiyası, infeksion xəstəliklər, zəhərlənmələr tərəfindən törədilə bilər. Eyni şəkildə, sözdə işemik ifliclərin bir hissəsi də qaçılmaz olaraq miyopatik ifliclər sırasına aid edilməlidir (Volkmann). Lakin hər halda miyopatik ifliclərin mövcudluğunu yalnız o zaman güman etmək olar ki, əzələlərin funksiyasının itirilməsi və ya zəifləməsi onların yığılma toxumasındakı dəyişikliklərlə şərtlənir, bu zaman sinir aparatının sonluqları əvvəlcə bu dəyişikliklərdən azad qalır. Miyopatik ifliclərin mühüm fərqləndirici diaqnostik əlamətləri hesab edilir: yaranmış iflicin özünəməxsus səbəbləri, xəstəliyin yalnız bir və ya azsaylı əzələlərlə məhdudlaşan ilkin inkişafı, iflicin ətraf toxumalara yavaş yayılması, ağrının müəyyən lokalizasiyası və xəstələnmiş əzələyə basdıqda ağrı, atrofiyanın iflicdən əvvəl baş verməsi, bu zaman atrofiyanın liflər yox olduqca artması, elektrik qıcıqlandırıcılığının zəifləməsi, fibrillyar və fasikulyar yığılmalar və mikroskopik tədqiqatın məlumatları, ki bu da, yeri gəlmişkən, tamamilə təhlükəsizdir və heç bir çətinlik törətmir.