«У моего ребёнка энурез» — это широкий термин. Однако с клинической точки зрения существует 4 различных вида энуреза, и каждый из них имеет свой путь лечения. Верный диагноз — это верное лечение.

Что такое ПМНЭ?

ПМНЭ — Первичный моносимптоматический ночной энурез:

  • Первичный — ребёнок никогда не имел сухих ночей на протяжении 6 месяцев (вторичный — был сухим, затем снова началось)
  • Моносимптоматический — только ночное недержание мочи, дневных симптомов нет
  • Ночной — только во время сна
  • Энурез — неконтролируемое выделение мочи

ПМНЭ составляет 70–80% всех случаев энуреза. Прогноз при этом виде наилучший.

Критерии ПМНЭ (DSM-5 и ICCS 2020)

  • Возраст 5 лет и старше (до 5 лет считается нормой)
  • Минимум 2 раза в неделю на протяжении 3 месяцев
  • Вызывает клинически значимый дистресс
  • Медицинские причины (лекарства, наркотики, неврологические состояния) исключены
  • Дневных проблем с мочеиспусканием нет

Патофизиология — почему это происходит?

Три основных механизма:

1. Недостаточная ночная выработка антидиуретического гормона (АДГ). У здорового человека ночью вазопрессин (АДГ) повышается — почки вырабатывают меньше мочи. У детей с ПМНЭ этот гормональный ритм нарушен — ночью моча вырабатывается столько же, сколько и днём.

2. Малый объём мочевого пузыря или повышенная чувствительность. Мочевой пузырь посылает сигнал о сокращении ещё до полного наполнения.

3. Глубокий сон. Дети с ПМНЭ проводят много времени в 3-й стадии сна (глубокий сон). Мозг «не получает» сигналы от мочевого пузыря — ребёнок мочится, не просыпаясь.

Генетический компонент выражен: если оба родителя имели энурез в анамнезе, риск у ребёнка составляет 77%. Один родитель — 44%. Ни одного родителя — 15%.

4 вида энуреза — различия в лечении

1. ПМНЭ (описан выше) — Лечение: сигнализатор энуреза + питьевой режим.

2. Полисимптоматический ночной энурез (ПНЭ) — ночные + дневные симптомы (дневная частота, неспособность долго удерживать мочу). Лечение: урологическая оценка + тренировка мочевого пузыря + в ряде случаев медикаменты.

3. Вторичный энурез — ребёнок был сухим, затем снова началось. Как правило, триггером является психологический стресс (развод, рождение, смена школы) или медицинская причина (инфекция мочевыводящих путей, диабет). Лечение: воздействие на первопричину + стандартный протокол энуреза.

4. Дневной энурез (Daytime Wetting) — только днём, ночью сухой. Как правило — дисфункция мочевого пузыря, в ряде случаев поведенческая проблема. Лечение: сначала урологическая оценка.

Этапы диагностики

  1. Анамнез — частота мочеиспускания (ночь, день), объём, потребление воды, семейный анамнез
  2. Анализ мочи — инфекция, глюкоза, белок
  3. Физикальный осмотр — неврологический и генитоурологический
  4. Дневник мочеиспускания — в течение 2–3 дней фиксируется частота и объём мочеиспускания ребёнка
  5. При необходимости УЗИ — оценка мочевого пузыря и почек

Протокол лечения ПМНЭ (международный)

Рекомендации ICCS 2020 и EAU/ESPU 2019:

Первая линия:

  1. Психообразование (ребёнок и родители)
  2. Питьевой режим и гигиена сна
  3. Сигнализатор энуреза (12 недель)

Вторая линия (если сигнализатора недостаточно):

  1. Десмопрессин (синтетический АДГ) — на короткий срок

Третья линия (в редких случаях):

  1. Антихолинергические препараты (оксибутинин) — при дисфункции мочевого пузыря
  2. Комбинированное лечение

Имипрамин не рекомендуется в качестве первой линии — из-за кардиоваскулярных побочных эффектов.

Продолжительность лечения и эффективность

  • Сигнализатор энуреза: 8–12 недель, успех в 70–80%
  • Десмопрессин: быстрый результат, но при отмене рецидив в 60% случаев
  • Комбинированный подход: наибольшая эффективность (более 85%), низкий рецидив

Важно: по завершении лечения требуется 14 последовательных сухих ночей, чтобы считать результат успешным. Это — международный стандарт.