Биполярное расстройство I типа

МКБ-10F31	Биполярное аффективное расстройство
DSM-5-TRF31.1x	Биполярное расстройство I типа, текущий или последний эпизод маниакальный

1. Определение и нозология

Биполярное расстройство I типа (МКБ-11: 6A60; DSM-5-TR: F31.0–F31.9) — рецидивирующее расстройство, характеризующееся по крайней мере одним маниакальным эпизодом, часто чередующееся с депрессивными и/или гипоманиакальными эпизодами. Наличие одного маниакального эпизода достаточно для диагноза — депрессивный эпизод не требуется.

2. История

• Falret J.P. (1854) — «folie circulaire»; Baillarger J. (1854) — «folie à double forme».
• Kraepelin E. (1899) — «manic-depressive insanity» — отдельная единица от шизофрении (dementia praecox).
• Leonhard K. (1957) — впервые разделил униполярные и биполярные расстройства.
• DSM-III (1980) — термин «Биполярное расстройство».
• DSM-IV / DSM-5 (2013) / МКБ-11 (2019) — разделение на тип I (полный маниакальный эпизод) и тип II (гипоманиакальный + большая депрессия).

3. Эпидемиология

• Пожизненная распространённость типа I: ~0,6–1% (Merikangas K.R. et al. Arch Gen Psychiatry 2011, WMH).
• Пол: примерно одинаково.
• Начало: в среднем примерно 18 лет; раньше при семейном анамнезе.
• Суицидальный риск: пожизненный 6–7%; самый высокий в молодом возрасте и в первые годы.
• Коморбидность: тревожные расстройства 60%, употребление ПАВ 40%, СДВГ, расстройства личности.
• Смертность в 2 раза выше по сравнению с популяцией — сердечно-сосудистая, суицид.

4. Этиология и патогенез

• Наследуемость 60–85% (Smoller J.W., Finn C.T. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003 семейно-близнецовый обзор).
• GWAS — 60+ локусов риска (Mullins N. et al. Nat Genet 2021).
• Широкое генетическое перекрытие с шизофренией (англ. Cross-Disorder Group 2013).
• Нейробиологически — моноаминергическая (дофамин, серотонин, норадреналин) дисрегуляция; нарушение циркадного ритма; нарушение во вторичной мессенджерной системе (PI/cAMP); митохондриальная дисфункция.
• Факторы риска — детская травма, стресс, нарушение сна, каннабис, индукция антидепрессантами (при предрасположенности к биполярному расстройству).

5. Клиническая картина

5.1 Маниакальный эпизод

• Аномально повышенное или раздражительное настроение + повышенная энергия ≥ 7 дней (или любой продолжительности, если требуется госпитализация).
• ≥ 3 симптомов (при раздражительном настроении ≥ 4): завышенная самооценка, снижение потребности во сне, чрезмерная разговорчивость, скачка идей, отвлекаемость, повышение целенаправленной активности, рискованное поведение.
• Функциональное нарушение или требование госпитализации, или психотические особенности.

5.2 Большой депрессивный эпизод (в контексте биполярного расстройства)

• ≥ 5 симптомов (один из них — сниженное настроение или ангедония) × 2 недели (DSM-5-TR).
• Биполярный депрессивный эпизод с атипичными особенностями (гиперсомния, гиперфагия, свинцовый паралич) встречается чаще — сходен с II типом.

5.3 Смешанные признаки (mixed features)

В DSM-5-TR подтип упразднён — как квалификатор: ≥ 3 депрессивных симптомов во время маниакального эпизода или ≥ 3 маниакальных симптомов во время депрессивного эпизода.

5.4 Быстрая цикличность (rapid cycling)

≥ 4 эпизодов в течение 12 месяцев; маркер плохого прогноза.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · МКБ-11 консенсусные точки)

A. Как минимум один маниакальный эпизод (вышеуказанные критерии).

B. Маниакальные и депрессивные эпизоды не объясняются лучше шизоаффективным, шизофреническим или другим психотическим расстройством.

Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды не обязательны для диагноза I типа, но типично присутствуют.

6.2 Различия между источниками

• DSM-5-TR: квалификатор mixed features (смешанный эпизод в DSM-IV отменён); повышение энергии добавлено в критерий маниакального эпизода (в DSM-IV — только настроение).
• МКБ-11 (6A60): Подкоды по типу текущего эпизода и статусу ремиссии; быстрая цикличность как квалификатор.
• NICE CG185: диагноз подтверждается структурированным интервью и информацией от семьи; гипоманиакальный/маниакальный эпизод, спровоцированный антидепрессантом, ведёт к диагнозу биполярного расстройства (в DSM-5-TR: примечание к критериям маниакального эпизода).

6.3 Алгоритм диагностики

1. Клиническое интервью + информация от родственника/друга — маниакальные и гипоманиакальные эпизоды легче распознаются членами семьи.
2. Структурированное интервью (SCID-5, MINI).
3. YMRS (англ. Young Mania Rating Scale), HAM-D / MADRS.
4. MDQ (англ. Mood Disorder Questionnaire) или HCL-32 — биполярный скрининг (самооценка).
5. Медицинское обследование + лабораторные (щитовидная железа, печень, почки, глюкоза, токсикология); специфические тесты перед началом приёма лития.
6. МРТ головного мозга — первый эпизод психоза или атипичный контекст.
7. Коморбидность и риск суицида (C-SSRS).

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

• YMRS, HAM-D / MADRS, MDQ, HCL-32, C-SSRS.
• Перед литием: общий анализ крови, креатинин, ТТГ, кальций, ЭКГ, тест на беременность.
• Перед вальпроатом: общий анализ крови, функция печени, тест на беременность (женщинам детородного возраста вальпроат назначается только при выполнении условий Программы предотвращения беременности).
• Перед карбамазепином: общий анализ крови, печень, натрий.
• МРТ головного мозга — первый психотический эпизод.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG185 · CANMAT/ISBD 2018 · APA · консенсус WFSBP)

1. Острый маниакальный эпизод: антипсихотик (оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол, азенапин) ± нормотимик (литий, вальпроат). При острой ажитации дополнительно назначают лоразепам.
2. Острый биполярный депрессивный эпизод: Кветиапин или луразидон (одобрение FDA), комбинация оланзапин/флуоксетин (Symbyax); литий или ламотриджин дополнительно. Использование одного антидепрессанта — монотерапия — риск маниакального переключения и быстрой цикличности.
3. Поддерживающая терапия (англ. maintenance): Литий первой линии — эффект снижения суицидального риска (Cipriani A. BMJ 2013); вальпроат, кветиапин, ламотриджин (особенно при доминировании депрессивного компонента), оланзапин как альтернативы.
4. Рефрактерные случаи: клозапин; ЭСТ.
5. Быстрая цикличность: отменить антидепрессант; комбинация лития и вальпроата.
6. Психосоциальное вмешательство: психообразование, КПТ для биполярного расстройства, IPSRT (англ. Interpersonal and Social Rhythm Therapy — Frank E.), семейно-фокусированная терапия (Miklowitz D.).
7. Приверженность и мониторинг побочных эффектов — для лития: ТТГ, креатинин, кальций каждые 6 месяцев; для вальпроата: печёночные и гематологические показатели.
8. Женщины детородного возраста: вальпроат противопоказан при беременности, а женщинам детородного возраста допустим только при условиях Программы предотвращения беременности (дефект нервной трубки 1–2%, крупные врождённые пороки в целом ~10%, аутизм и дефицит IQ); ламотриджин и кветиапин относительно безопасны.

8.2 Фармакотерапия (таблица 1)

8.3 Уточнения, специфичные для источника

• CANMAT/ISBD 2018 (Yatham L.N. et al. Bipolar Disord 2018): первая линия для мании — литий, вальпроат, кветиапин, арипипразол, азенапин, палиперидон, рисперидон; для депрессии при биполярном расстройстве I типа — кветиапин, луразидон (в дополнение к литию/вальпроату или в монотерапии), литий, ламотриджин (монотерапия или в дополнение).
• NICE CG185: Литий первой линии в поддерживающей терапии; антидепрессант только со стабилизатором настроения.
• Cipriani A. et al. BMJ 2013, метаанализ: Литий значительно снижает суицидальный риск (превосходит другие стабилизаторы настроения).
• Предупреждения EMA и FDA: вальпроат у женщин детородного возраста — дефект нервной трубки, аутизм, снижение IQ.

8.4 Методики лечения

• Литий — золотой стандарт при биполярном расстройстве; снижает суицидальность; исходные показатели: креатинин, ТТГ, кальций, ЭКГ; терапевтический уровень 0,6–1,0 мЭкв/л; токсичность > 1,5 мЭкв/л. Cipriani BMJ 2013.
• Адаптированная для биполярного расстройства КПТ — Психообразование, распознавание ранних маркеров, поведенческая активация, поддержка комплаенса. Lam D.H. et al. Arch Gen Psychiatry 2003 РКИ.
• Интерперсональная и социальная ритм-терапия (англ. Interpersonal and Social Rhythm Therapy, IPSRT) — Франк (Frank E.) — Управление циркадным ритмом и межличностным стрессом при биполярном расстройстве. Frank E. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 РКИ — снижение рецидивов в фазе поддержания.
• Семейно-фокусированная терапия (англ. Family-Focused Therapy, FFT) — Микловиц (Miklowitz D.) — Пациент и семья совместно; психообразование, коммуникация, решение проблем. Miklowitz D.J. et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60(9):904–912.
• Шкала оценки мании Янга (англ. Young Mania Rating Scale, YMRS) — 11 пунктов маниакальной тяжести; первичные показатели и мониторинг.
• Опросник расстройств настроения (англ. Mood Disorder Questionnaire, MDQ) — Хиршфельд (Hirschfeld R.M.) — 13-пунктовый скрининг биполярного расстройства (самооценка).
• ЭСТ — при рефрактерном маниакальном или депрессивном эпизоде, смешанных чертах, суицидальном риске, безопасная альтернатива при беременности. NICE TA59.

9. Прогноз

• Эпизодическое течение; рецидив 80–90% (без лечения); значительное снижение при поддерживающей фармакотерапии.
• Суицидальный риск высок (6–7% пожизненный); особенно в первые годы.
• Повышенная сердечно-сосудистая смертность (метаболический синдром).
• Функциональное восстановление среднее — большинство пациентов испытывают значительные социальные и профессиональные нарушения.
• Наблюдение — шкалы настроения, суицидальный риск, метаболические показатели, уровень лития, комплаентность.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Биполярное расстройство — это просто перепады настроения, они есть у каждого»

Клиническая логика: биполярный маниакальный эпизод требует как длительности (≥ 7 дней), так и функционального нарушения; это клиническое состояние, отличное от ежедневных колебаний настроения. Маниакальный эпизод может включать психотические черты и госпитализацию. Доказательства: Merikangas Arch Gen Psychiatry 2011.

Миф 2: «Плохое воспитание вызывает биполярное расстройство»

Доказательства: наследуемость 60–85%; родительский опыт не является этиологией. Smoller & Finn 2003.

Миф 3: «Биполярный пациент креативен и/или является „маркером гениальности“»

Доказательства: в некоторых исследованиях распространённость биполярного расстройства в творческих профессиях несколько повышена (обзоры Andreasen N.C.), но большинство пациентов испытывают функциональные нарушения; объяснение «одаренностью» ведёт к романтизации.

Миф 4: «Антидепрессанты всегда помогают пациенту с биполярным расстройством»

Доказательства: NICE CG185, CANMAT — антидепрессант в монотерапии при биполярном расстройстве противопоказан; риск маниакального переключения и быстрой цикличности.

Миф 5: «Литий „устарел“ или опасен — атипичный антипсихотик должен быть первой линией»

Доказательства: Cipriani BMJ 2013 — литий достоверно снижает суициды больше, чем другие стабилизаторы настроения; NICE CG185 и CANMAT 2018 — первая линия в поддерживающей терапии.

Миф 6: «Пациент может „волевым усилием“ контролировать своё настроение»

Доказательства: биполярный эпизод — нейробиологическое расстройство; не поддаётся волевому контролю; требует фармакотерапии или ЭСТ.

Миф 7: «Достаточно безучастного наблюдения — пройдёт само»

Доказательства: нелечёные эпизоды — длительное функциональное нарушение, сердечно-сосудистая смертность, суицид (6–7% пожизненно).

Миф 8: «Растительные препараты (зверобой, валериана) или омега-3 заменяют нормотимик»

Доказательства: Зверобой продырявленный снижает уровень некоторых нормотимиков (карбамазепин, кветиапин) за счёт индукции цитохрома P450 и может вызвать маниакальное переключение; омега-3 — умеренный дополнительный эффект, не основное лечение.

Миф 9: «Каннабис — нормотимик»

Доказательства: каннабис ухудшает течение биполярного расстройства, повышает риск психоза, снижает комплаентность.

Миф 10: «Нормотимик при беременности должен быть полностью отменён»

Доказательства: полное прекращение увеличивает риск рецидива в 2 раза, долю недель болезни — в 5 раз, а время до рецидива сокращает более чем в 4 раза (Viguera A.C. et al. Am J Psychiatry 2007). Вальпроат категорически запрещён, но ламотриджин и кветиапин относительно безопасны; оценивается индивидуальный баланс (NICE CG192).

11. Источники

1. WHO. ICD-11. 6A60 Bipolar type I disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management. 2014/2020.
4. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
5. Cipriani A., Hawton K., Stockton S., Geddes J.R. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3646.
6. Merikangas K.R., Jin R., He J.P. et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68(3):241–251.
7. Smoller J.W., Finn C.T. Family, twin, and adoption studies of bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003;123C(1):48–58.
8. Mullins N. et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases. Nat Genet 2021;53(6):817–829.
9. Frank E., Kupfer D.J., Thase M.E. et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):996–1004.
10. Miklowitz D.J., George E.L., Richards J.A. et al. A randomized study of family-focused psychoeducation in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60(9):904–912.
11. Viguera A.C., Whitfield T., Baldessarini R.J. et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007;164(12):1817–1824.
12. Hirschfeld R.M., Williams J.B., Spitzer R.L. et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873–1875.
13. Andreasen N.C. Creativity and mental illness: prevalence rates in writers and their first-degree relatives. Am J Psychiatry 1987;144(10):1288–1292.