Клиническая психиатрия

Амнестическое расстройство

МКБ-10F04Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
DSM-5-TRF02.8xТяжёлое нейрокогнитивное расстройство вследствие другого медицинского состояния (амнестическая форма)

1. Определение и нозология

Амнестическое расстройство (МКБ-11: 6D72 Amnestic Disorder; DSM-5-TR: тяжёлое/лёгкое НКР; ICD-10-CM F04) — значительное нарушение усвоения и воспроизведения новой информации; другие когнитивные домены относительно сохранны. Развивается вследствие медицинского состояния (Вернике-Корсакова, травма мозга, энцефалит, аноксия), воздействия вещества или других причин.

2. История

  1. Корсаков С. (1887) — описание алкоголь-ассоциированной амнезии.
  2. Scoville W.B., Milner B. (1957) — случай H.M. (амнезия после билатеральной резекции медиальных височных структур).

3. Эпидемиология

  • Синдром Корсакова — у 12–25% хронических тяжёлых потребителей алкоголя.
  • Амнезия после черепно-мозговой травмы — у 30–50% пациентов.
  • Транзиторная глобальная амнезия (TGA) — распространённость в возрасте 65+ лет 5–25/100 000/год.

4. Этиология и патогенез

  • Вернике-Корсаков — дефицит тиамина (B1) (алкоголь, недоедание).
  • Черепно-мозговая травма (ЧМТ).
  • Гипоксия/аноксия — остановка сердца, угарный газ.
  • Герпетический энцефалит.
  • Аутоиммунный энцефалит (анти-NMDA, анти-LGI1).
  • Транзиторная глобальная амнезия (TGA) — подозрение на сосудистую этиологию.
  • Вещество (алкогольный блэкаут, бензодиазепин).
  • Инсульт (особенно двусторонний таламический или гиппокампальный).

5. Клиническая картина

  • Антероградная амнезия — нарушение усвоения новой информации (основная характеристика).
  • Ретроградная амнезия — память на прошлое (до травмы; «закон Рибо» — более новые воспоминания утрачиваются раньше).
  • Конфабуляция — при синдроме Корсакова пациент заполняет пробелы памяти вымыслами.
  • Другие когнитивные домены относительно сохранны (интеллект, речь, зрительно-пространственные функции).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

A. Нарушение усвоения новой информации или нарушение воспроизведения ранее усвоенной информации.

B. Нарушение памяти вызывает значительные функциональные нарушения.

C. Возникает не исключительно в контексте делирия или другого НКР.

D. Доказательства — анамнез, осмотр, лабораторные данные указывают, что нарушение памяти обусловлено специфической причиной (медицинское состояние, вещество).

6.2 Различия между источниками

  • DSM-5-TR — интегрировано в структуру большого и лёгкого НКР; амнестический подтип.
  • МКБ-11 — отдельная категория.

6.3 Алгоритм диагностики

  • Клиническое интервью + информант.
  • Нейропсихологический тест — память (WMS-IV, RAVLT, Wechsler Logical Memory).
  • МРТ головного мозга — билатеральная гиппокампальная, медиальная височная, таламическая патология.
  • Уровень тиамина (B1) или эмпирическое введение тиамина (подозрение на Корсаковский синдром).
  • Токсикологический скрининг.
  • Панель на аутоиммунный энцефалит (при атипичном течении).
  • ЭЭГ.

6.4 Дифференциальная диагностика

Состояние Отличительный признак
Альцгеймеровская деменция Множественные когнитивные домены, постепенное начало.
Делирий (6D70) Колебания внимания.
Диссоциативная амнезия (6B61) В контексте травмы; селективная память на прошлое; медицинской причины нет.
Имитированное расстройство / симуляция Атипичная картина, вторичная выгода.
TGA Острое, менее 24 часов; полное восстановление.

7. Обследование и оценка

  1. WMS-IV (англ. Wechsler Memory Scale), RAVLT.
  2. МРТ головного мозга.
  3. Тиамин, B12.
  4. Токсикологический скрининг.

8. Лечение

  • Этиологическое лечение — тиамин (Вернике-Корсаков — 500 мг в/в 3 раза/сут (Thomson и соавт., RCP 2002; по EFNS 2010 — 200 мг 3 раза/сут), парентерально не менее 5 дней (NICE CG100) и далее, пока сохраняется улучшение, затем 250 мг в/в или в/м 1 раз/сут при необходимости; длительный пероральный тиамин при отмене алкоголя).
  • Аутоиммунный энцефалит — иммунотерапия (стероиды, IVIG, плазмаферез, ритуксимаб).
  • Герпетический энцефалит — ацикловир.
  • Компенсаторные стратегии (внешние средства памяти, структурирование распорядка дня).
  • Лечение употребления психоактивных веществ (алкоголя).
  • Реабилитация — когнитивная реабилитация (Wilson B.A.).

8.1 Методики лечения

  1. Профилактика и лечение Вернике-Корсакова — Тиамин IV/IM в высоких дозах; введение ДО глюкозы критически важно (глюкоза при дефиците тиамина усиливает энцефалопатию Вернике).
  2. Когнитивная реабилитация (англ. Cognitive Rehabilitation) — Вилсон (Wilson B.A.) — Внешние средства памяти (журнал, напоминания в телефоне), обучение стратегиям.
  3. Иммунотерапия (аутоиммунный энцефалит) — Протокол Graus 2016.

8.2 Различия между источниками

  1. Вернике-Корсаков — протокол парентерального тиамина (NICE CG100; EFNS 2010; Королевский колледж врачей, Thomson и соавт., 2002).
  2. Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 — аутоиммунный энцефалит.

9. Прогноз

  • TGA — полное восстановление.
  • Корсаков — типичен остаточный дефицит; острое вмешательство при Вернике тиамином критично.
  • ЧМТ — частичное восстановление с реабилитацией.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Амнезию можно „восстановить“ с помощью гипноза»

Доказательства: гипноз создаёт ложные воспоминания; при органической амнезии неэффективен.

Миф 2: «Перорального тиамина достаточно при Вернике»

Доказательства: пероральная абсорбция недостаточна; требуются высокие дозы в/в или в/м.

Миф 3: «Глюкоза „лечит“ Вернике»

Доказательства: глюкоза при дефиците тиамина усиливает энцефалопатию Вернике; тиамин вводить предварительно.

Миф 4: «Вся амнезия временна»

Доказательства: Корсаков, амнезия при ЧМТ типично хроническая; реабилитация даёт улучшение, но полное восстановление редко.

Миф 5: «Конфабуляция — это ложь»

Доказательства: конфабуляция при синдроме Корсакова — нейробиологический феномен, а не осознанная ложь.

11. Источники

  • WHO. ICD-11. 6D72 Amnestic disorder. 2024.
  • APA. DSM-5-TR. 2022.
  • NICE CG100. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications (рек. 1.2.1.1–1.2.1.4, энцефалопатия Вернике). 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/cg100
  • Galvin R. et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010;17:1408–18.
  • Thomson A.D., Cook C.C., Touquet R., Henry J.A. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke’s encephalopathy in the Accident and Emergency Department. Alcohol Alcohol 2002;37:513–21.
  • Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
  • Wilson B.A. Neuropsychological Rehabilitation. Wiley; 2009.