Снижение сексуального желания (HSDD)

МКБ-10F52.0	Отсутствие или потеря сексуального влечения
DSM-5-TRF52.0 / F52.22	Мужское расстройство со сниженным сексуальным влечением / женское расстройство сексуального интереса-возбуждения

1. Определение и нозология

Снижение сексуального желания (HSDD; МКБ-11: HA00 Расстройство гипоактивного сексуального желания; DSM-5-TR у женщин расстройство сексуального интереса/возбуждения у женщин F52.22, у мужчин Male Hypoactive Sexual Desire Disorder F52.0) — стойкое снижение или отсутствие сексуальных фантазий и желания вступать в половую связь; сопровождается дистрессом.

Длительность ≥ 6 месяцев; ситуативная или генерализованная; пожизненная или приобретённая.

2. История

1. Kaplan H.S. (1977) — включение фазы желания в модель сексуального ответа.
2. Basson R. (2000) — циклическая (circular) модель желания-возбуждения у женщин.
3. 2015 — одобрение FDA флибансерина; 2019 — одобрение FDA бремеланотида.
4. ISSWSH (англ. International Society for the Study of Women’s Sexual Health) Process of Care 2018 (Clayton A.H.).

3. Эпидемиология

• У женщин 8–10% с дистрессом (HSDD); у мужчин 14–17%.
• Увеличение с возрастом; перименопауза — период риска.
• Коморбидность: депрессия, применение антидепрессантов (СИОЗС), проблемы в отношениях.

4. Этиология и патогенез

• Биологические — гормональные (тестостерон, эстроген), лекарственно-обусловленные (СИОЗС, ОК, антигипертензивные), хронические заболевания.
• Психологическое — депрессия, тревога, образ тела, история травмы.
• Отношения — конфликт, сексуальная дисфункция партнёра.
• Социокультурное — запрет, неосведомленность.

5. Клиническая картина

• Снижение или отсутствие спонтанных сексуальных фантазий и мыслей.
• Отсутствие собственной инициативы и ответа на инициативу партнёра.
• Дистресс (обязательный критерий — одного лишь низкого желания недостаточно).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR · ISSWSH)

A. Стойкое снижение или отсутствие сексуальных фантазий и желания.

B. Длительность ≥ 6 месяцев.

C. Клинически значимый дистресс.

D. Не объясняется лучше другим психическим расстройством, лекарственным средством или медицинским состоянием.

6.2 Различия между источниками

• ISSWSH Process of Care (Clayton A.H. et al. Mayo Clin Proc 2018).
• DSM-5-TR у женщин желание и возбуждение объединены (FSIAD).

6.3 Алгоритм диагностики

• Клиническое интервью (сексуальный анамнез и анамнез отношений).
• DSDS (англ. Decreased Sexual Desire Screener) — 5 пунктов для женщин.
• Гормональная оценка (у мужчин утренний тестостерон; у женщин по показаниям).
• Анализ лекарств и коморбидности.
• Скрининг депрессии, тревоги.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

1. DSDS, FSFI, IIEF.
2. Гормональная панель.
3. Шкалы депрессии/тревоги.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (ISSWSH 2018)

• Биолого-психолого-социальный подход — мультимодальный в зависимости от этиологии.
• Психотерапия и парная терапия — КПТ, майндфулнес, sensate focus (Masters & Johnson).
• Изменение лекарственной терапии — При индуцированной СИОЗС альтернатива бупропион, миртазапин, вортиоксетин.
• Фармакотерапия у женщин (пременопаузальная HSDD):
  1. Флибансерин (100 мг на ночь) — одобрение FDA 2015; с алкоголем риск тяжёлой гипотензии и синкопе (FDA в 2019 смягчила чёрную рамку: после 1–2 стандартных порций подождать не менее 2 часов, при 3 и более порциях дозу в этот вечер пропустить);
  2. Бремеланотид (1,75 мг п/к при необходимости) — одобрение FDA 2019; агонист меланокортина.
• У женщин в постменопаузе: трансдермальный тестостерон в низкой дозе (off-label, международный консенсус Davis S.R. 2019) — тщательный мониторинг.
• У мужчин: при подтверждённом гипогонадизме TRT (≥ 2 утренних измерения с низким уровнем + симптомы).
• Работа над отношениями и коммуникацией важна.

8.2 Методики лечения

• Флибансерин — Агонист серотониновых 1A / антагонист 2A; ежедневная ночная доза; у женщин в пременопаузе.
• Бремеланотид — Агонист меланокортиновых рецепторов; п/к по мере необходимости.
• Тестостерон у женщин (off-label) — Постменопаузальный; низкая доза; мониторинг.
• КПТ и майндфулнес (осознанность) — Исследования Brotto L.A. — эффективность при женской сексуальной дисфункции.
• Сенсорный фокус (англ. Sensate Focus) — Техника парной терапии.

8.3 Различия между источниками

1. Clayton A.H. et al. ISSWSH Process of Care. Mayo Clin Proc 2018.
2. Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019.

9. Прогноз

При мультимодальном подходе большинство пациентов улучшается; при хронической форме требуется постоянная стратегия.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Низкое либидо всегда является расстройством»

Доказательства: дистресс — критический критерий; низкое влечение без дистресса — нормальная вариация, не патология.

Миф 2: «Тестостерон — усилитель либидо для всех женщин»

Доказательства: Davis 2019 консенсус — только постменопаузальная HSDD низкая доза off-label; общий срок приёма не является официальной рекомендацией.

Миф 3: «Флибансерин — это „женская Виагра“»

Доказательства: механизм полностью иной (серотонинергический, ЦНС); ежедневное применение; эффект умеренный (сравнение с силденафилом некорректно).

Миф 4: «Дисфункция желания вызвана только психологическими причинами»

Доказательства: СИОЗС, ОК, антигипертензивные и гормональные изменения оказывают сильное влияние; биологическое обследование важно.

Миф 5: «Безрецептурные „афродизиаки“ эффективны»

Доказательства: Cochrane и систематические обзоры — небольшой или нулевой эффект; предупреждения FDA о скрытом компоненте.

11. Источники

• WHO. ICD-11. HA00 Гипоактивное сексуальное расстройство желания. 2024.
• APA. DSM-5-TR. 2022.
• Clayton A.H. et al. The International Society for the Study of Women’s Sexual Health Process of Care for Management of HSDD in Women. Mayo Clin Proc 2018;93(4):467–487.
• Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(10):4660–4666.
• Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000;26(1):51–65.
• Brotto L.A. Better Sex Through Mindfulness: How Women Can Cultivate Desire. Vancouver: Greystone Books, 2018.