Клиническая психиатрия

Эректильная дисфункция у мужчин (ED)

МКБ-10F52.2Недостаточность генитальной реакции
DSM-5-TRF52.21Эректильное расстройство

1. Определение и нозология

Эректильная дисфункция (ЭД; МКБ-11: HA01.1 Эректильная дисфункция; DSM-5-TR: F52.21) — стойкая трудность в достижении или поддержании эрекции, достаточной для полового акта. Длительность ≥ 6 месяцев, при большинстве попыток.

2. История

  • 1998 — силденафил (Виагра) одобрен FDA — революция в лечении ЭД.
  • Руководство AUA (англ. American Urological Association) (Burnett 2018, обновление 2024).
  • EAU (англ. European Association of Urology) Guidelines.

3. Эпидемиология

  • В 40 лет 5–10%, в 70 лет 50%+.
  • Факторы риска: диабет, сердечно-сосудистые заболевания (ЭД как их ранний маркер), гипертензия, гиперлипидемия, курение, ожирение, депрессия, антидепрессанты.

4. Этиология и патогенез

  • Органическое (~70%) — сосудистое, нейрогенное, эндокринное (гипогонадизм), лекарственно обусловленное.
  • Психогенное (~10%) — тревога о способности к половому акту, проблемы в отношениях, депрессия.
  • Смешанный (~20%).
  • Princeton III Consensus (Nehra 2012) — ЭД является ранним маркером сердечно-сосудистых заболеваний, необходима оценка сердечного риска.

5. Клиническая картина

  • Трудность достижения или поддержания эрекции.
  • Наличие или отсутствие утренних или ночных эрекций (в дифференциации психогенного и органического).
  • Отношения и эмоциональная нагрузка.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (AUA 2018 · EAU)

A. Стойкая трудность достижения и/или поддержания эрекции.

B. Длительность ≥ 6 месяцев, при большинстве попыток.

C. Дистресс или нарушение отношений.

6.2 Различия между источниками

  • AUA 2018/2024 и EAU — поэтапный подход.

6.3 Алгоритм диагностики

  • Клиническое интервью (сексуальный и медицинский анамнез, отношения).
  • IIEF (англ. International Index of Erectile Function) / SHIM.
  • Лабораторные — утренний тестостерон, глюкоза, HbA1c, липиды, пролактин, тиреоидные гормоны.
  • Сердечно-сосудистая оценка.
  • УЗИ полового члена (при подозрении на сосудистую патологию) — по показаниям.

6.4 Дифференциальная диагностика

Состояние Отличительный признак
Гипогонадизм Тестостерон снижен + симптомы.
Преждевременная эякуляция (HA03.0) Время эякуляции.
Гипоактивное сексуальное желание (HA00) Доминирует снижение желания.
Болезнь Пейрони Искривление полового члена и боль.

7. Обследование и оценка

  • IIEF.
  • Медицинское и лабораторное (вышеуказанное).
  • Кардиологическая оценка (при необходимости ЭКГ, стресс-тест).

8. Лечение

8.1 Общие принципы (AUA 2018/2024 · EAU поэтапно)

  • Первая линия:
  • Образ жизни — отказ от курения, вес, физическая активность, контроль сердечно-сосудистой системы;
  • Ингибиторы PDE5 — силденафил (25–100 мг), тадалафил (5–20 мг при необходимости или 2,5–5 мг ежедневно), варденафил, аванафил; абсолютное противопоказание с нитратами; с осторожностью при применении α-блокаторов.
  • Первая линия (при гипогонадизме): заместительная терапия тестостероном (TRT) — только при подтверждённом гипогонадизме (≥ 2 утренних измерения с низким уровнем + симптомы); мониторинг PSA и гематокрита.
  • Вторая линия:
  • Интракавернозный алпростадил (PGE1);
  • Интрауретральный алпростадил (MUSE);
  • Вакуумное эректильное устройство.
  • Третья линия: пенильный протез (полужесткий или надувной); высокая удовлетворённость.
  • Психотерапия — при тревоге исполнения; парная терапия.
  • Антидепрессант-индуцированная ЭД — альтернатива бупропион, миртазапин, вортиоксетин; дополнительно силденафил (Nurnberg JAMA 2003).

8.2 Методики лечения

  • Ингибиторы PDE5 — Ингибитор фосфодиэстеразы 5; абсолютное противопоказание с нитратами.
  • Интракавернозный алпростадил — PGE1; при отсутствии ответа на PDE5.
  • Вакуумное устройство (англ. Vacuum Device) — неинвазивный; с осторожностью при антикоагулянтной терапии и нарушениях свёртываемости.
  • Пенильный протез (англ. Penile Prosthesis) — Рефрактерная ЭД; высокая удовлетворённость.
  • Международный индекс эректильной функции (англ. International Index of Erectile Function, IIEF) — Шкала тяжести.

8.3 Различия между источниками

  • Burnett A.L. et al. AUA Guideline. J Urol 2018, обновление 2024.
  • Salonia A. et al. EAU Guidelines 2023.

9. Прогноз

Эффективность PDE5 70%; при рефрактерности 2–3-я линия; контроль сердечно-сосудистого риска снижает смертность.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «ЭД — нормальная часть старения, не требующая лечения»

Доказательства: ЭД — ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний; активное вмешательство важно.

Миф 2: «Безрецептурные „натуральные“ усилители потенции безопасны»

Доказательства: Предупреждения FDA — во многих «натуральных» препаратах обнаружены недекларированные силденафил/тадалафил — взаимодействие с нитратами, риск смерти.

Миф 3: «Заместительная терапия тестостероном необходима каждому пациенту с ЭД»

Доказательства: AUA — только при подтверждённом гипогонадизме; рутинная ТРТ не рекомендуется.

Миф 4: «Терапия ударной волной (Li-ESWT) — стандартное лечение»

Доказательства: AUA 2024 — на стадии исследования; не является стандартной первой линией.

Миф 5: «Йохимбин — эффективная природная альтернатива»

Доказательства: Ernst E., Pittler M.H. J Urol 1998;159(2):433–436 — небольшой эффект, побочные эффекты: тревога и гипертензия; PDE5 превосходит.

11. Источники

  • WHO. ICD-11. HA01.1 Male erectile dysfunction. 2024.
  • APA. DSM-5-TR. 2022.
  • Burnett A.L. et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol 2018;200(3):633–641.
  • Salonia A. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health 2023.
  • Nehra A. et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012;87(8):766–778.
  • Yuan J. et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol 2013;63(5):902–912.