Клиническая психиатрия

Этиологические соображения по поводу сексуальных дисфункций и сексуальных болевых расстройств

МКБ-10F52.8Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью
DSM-5-TR——

1. Определение и нозология

Этиологические квалификаторы при сексуальных дисфункциях (МКБ-11: HA40) — нарушения сексуальной функции (могут охватывать сферы желания, возбуждения, оргазма, боли), возникающие в контексте другого физического заболевания, лекарств, вещества или психического расстройства. Случаи, не соответствующие специфическим категориям HA00–HA20 или сочетающиеся с ними.

Подтипы (МКБ-11): медицинское состояние, травма либо последствия операции или лучевой терапии (HA40.0); психологические или поведенческие факторы, включая психические расстройства (HA40.1); употребление психоактивного вещества или лекарства (HA40.2); недостаток знаний или опыта (HA40.3); факторы отношений (HA40.4); культурные факторы (HA40.5); другие уточнённые (HA40.Y).

2. История

  1. DSM-IV (1994) — индуцированная веществом, DSM-5 (2013) — «Substance/Medication-Induced Sexual Dysfunction».
  2. 2000-е годы — широко описана индуцированная СИОЗС сексуальная дисфункция (исследования Montejo A.L.).
  3. PSSD (англ. Post-SSRI Sexual Dysfunction) — Bahrick A. (2008), подтверждение EMA 2019.

3. Эпидемиология

  • Сексуальная дисфункция при применении СИОЗС 30–70%.
  • ЭД у мужчин с диабетом 35–75%.
  • Высокая распространённость при сердечно-сосудистых заболеваниях.
  • Высокая распространённость при приёме антипсихотиков (особенно рисперидон, палиперидон) — вследствие гиперпролактинемии.

4. Этиология и патогенез

  • Лекарства: СИОЗС, СИОЗСН, антипсихотики (D2-блокада, гиперпролактинемия), антигипертензивные (β-блокатор, тиазид), опиоиды, ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид — подозрение на постфинастеридный синдром), антиконвульсанты.
  • Вещества: алкоголь, опиоиды, хроническое употребление каннабиса, стимуляторы.
  • Соматические заболевания: диабет, сердечно-сосудистые, неврологические (РС, болезнь Паркинсона, травма спинного мозга), эндокринные (гипогонадизм, гиперпролактинемия, щитовидная железа), тазовая хирургия и радиотерапия, хроническая почечная недостаточность.
  • Психические расстройства: депрессия, тревога, ПТСР, шизофрения.

5. Клиническая картина

  • Снижение желания, нарушение возбуждения/эрекции, аноргазмия, боль — в зависимости от этиологии.
  • Временная связь — с началом приёма лекарства/вещества.
  • PSSD — сексуальная дисфункция, сохраняющаяся после отмены СИОЗС, генитальное онемение.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR)

A. Клинически значимая симптоматика сексуальной дисфункции.

B. Доказательства из анамнеза, физикального обследования или лабораторных результатов: симптомы являются прямым следствием приёма лекарств, веществ или соматического заболевания.

C. Дистресс.

6.2 Различия между источниками

  • Montejo A.L. et al. — СИОЗС-индуцированная дисфункция.
  • EMA (2019) — включила ПССД (пост-СИОЗС сексуальная дисфункция) в инструкцию СИОЗС.

6.3 Алгоритм диагностики

  • Полный лекарственный и наркологический анамнез.
  • Медицинская и эндокринная оценка (тестостерон, пролактин, глюкоза, HbA1c, липиды, тиреоид).
  • Шкалы сексуальной функции (FSFI, IIEF, ASEX).
  • Скрининг психической коморбидности.
  • Гинекологический осмотр (у женщин).

6.4 Дифференциальная диагностика

Состояние Отличительный признак
Первичные HSDD/ЭД/аноргазмия Нет доказательств медицинской или лекарственной причины.
Депрессивное расстройство Ангедония, доминируют симптомы настроения.
PSSD Стойкая сексуальная дисфункция после отмены СИОЗС.

7. Обследование и оценка

  1. Гормональная панель, глюкоза, липиды.
  2. FSFI, IIEF, ASEX (англ. Arizona Sexual Experience Scale).
  3. При показаниях к гинекологическому или урологическому обследованию.

8. Лечение

  • Этиологический подход — первая линия:
    1. Связанное с лекарствами — снижение дозы, медикаментозная замена (бупропион, миртазапин, вортиоксетин, арипипразол — в антидепрессивных или антипсихотических стратегиях);
    2. Ведение медицинского состояния (диабет, гипертензия, гипогонадизм).
  • Адъюнктивная фармакотерапия — силденафил (PDE5) при ЭД и СИОЗС-индуцированной женской дисфункции (Nurnberg JAMA 2008); дополнительно бупропион.
  • При гиперпролактинемии — смена антипсихотика (арипипразол, кветиапин) или модификация дозы; добавление арипипразола; агонист дофамина только вместе с эндокринологом.
  • Психотерапия и парная терапия — при психогенном компоненте.
  • Обучение пациента и информированное согласие — перед началом приёма антидепрессантов и антипсихотиков важно информировать о сексуальных побочных эффектах.
  • PSSD — специфического подтверждённого лечения нет; клиническая поддержка и наблюдение; исследования продолжаются.

8.1 Методики лечения

  • Медикаментозная замена (англ. Medication Switch) — СИОЗС → бупропион/миртазапин/вортиоксетин; рисперидон → арипипразол.
  • Силденафил дополнительно — дисфункция, индуцированная СИОЗС (мужская и женская); Nurnberg JAMA РКИ.
  • Бупропион дополнительно — при расстройствах желания и оргазма.
  • Переход на антипсихотик (арипипразол) — В случае гиперпролактинемии.
  • Обучение пациента (англ. Patient Education) — Информированное согласие; обсуждение долгосрочного риска.

8.2 Различия между источниками

  1. Montejo A.L. et al. — алгоритмы антидепрессантных сексуальных побочных эффектов.
  2. EMA 2019 — информация о риске ПССД.
  3. Рекомендации NICE и APA — управление сексуальными побочными эффектами антидепрессантов.

9. Прогноз

Большинство случаев улучшается при этиологическом лечении и смене препарата; PSSD в некоторых случаях может сохраняться длительно.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Сексуальные побочные эффекты антидепрессантов „временны“ и не требуют вмешательства»

Доказательства: Исследования Montejo — побочные эффекты стойкие (30–70%); требуют активного управления.

Миф 2: «ПССД не является самостоятельной нозологической единицей»

Доказательства: EMA 2019 — риск ПССД включён в инструкцию СИОЗС; клинически признанная единица.

Миф 3: «Сексуальная дисфункция от антипсихотиков одинакова для всех»

Доказательства: рисперидон и палиперидон — высокий риск гиперпролактинемии; арипипразол и кветиапин — ниже; переключение эффективно.

Миф 4: «Сексуальная дисфункция, связанная с медицинским заболеванием, является только следствием болезни, вмешательства нет»

Доказательства: при диабетической ЭД ингибиторы ФДЭ5 (фосфодиэстеразы-5) эффективны; сексуальная функция улучшается при сердечно-сосудистой реабилитации; активное вмешательство обязательно.

Миф 5: «Перед началом приёма антидепрессанта не нужно обсуждать сексуальные побочные эффекты»

Доказательства: информированное согласие является этическим и клиническим требованием; позднее выявленные побочные эффекты приводят к недоверию пациента и снижению приверженности лечению.

11. Источники

  • WHO. ICD-11. HA40 Aetiological considerations in sexual dysfunctions and sexual pain disorders. 2024.
  • APA. DSM-5-TR. 2022.
  • Montejo A.L., Llorca G., Izquierdo J.A., Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 3):10–21.
  • EMA. PRAC recommends new product information warnings on sexual dysfunction after SSRI/SNRI treatment. 2019.
  • Nurnberg H.G. et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction. JAMA 2008;300(4):395–404.
  • Bahrick A.S. Persistence of sexual dysfunction side effects after discontinuation of antidepressant medications. Open Psychol J 2008;1:42–50.