Клиническая психиатрия

Сексуальное расстройство болезненной пенетрации (вагинизм)

МКБ-10F52.5Вагинизм неорганического происхождения
DSM-5-TRF52.6Генитально-тазовая боль/расстройство пенетрации

1. Определение и нозология

Сексуальное расстройство болезненной пенетрации (вагинизм) (МКБ-11: HA20; DSM-5-TR Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder F52.6) — при попытке пенетрации: (a) трудности, (b) генитальная или тазовая боль, (c) страх боли, (d) напряжение мышц тазового дна. Классический вагинизм и диспареуния объединены в этой единице.

Длительность ≥ 6 месяцев; пожизненная или приобретённая.

2. История

  1. Sims J.M. (1861) — описание вагинизма.
  2. Masters & Johnson (1970) — напряжение тазового дна.
  3. DSM-5 (2013) — вагинизм и диспареуния объединены в GPPPD.
  4. Рекомендации ISSWSH и ACOG.

3. Эпидемиология

  • У женщин распространённость 5–17% (в клинических и неклинических выборках).
  • Пожизненный вагинизм — у молодых женщин, при первой попытке пенетрации.
  • Приобретённая — травма, инфекция, атрофический вагинит, послеоперационное состояние.

4. Этиология и патогенез

  • Биологические — атрофический вагинит (постменопаузальный), вульводиния, эндометриоз, инфекция, хирургическая рана.
  • Психологическое — сексуальная травма, тревога, запретное воспитание, страх боли.
  • Отношения и партнёрские факторы.

5. Клиническая картина

  • Рефлекторное напряжение мышц тазового дна во время пенетрации.
  • Боль (жгучая, режущая).
  • Избегание пенетрации.
  • Гинекологическое обследование также затруднено или невозможно.

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (DSM-5-TR)

A. Как минимум один из следующих:

  • Затруднение пенетрации.
  • Вульвовагинальная или тазовая боль при попытке или во время пенетрации.
  • Страх боли в ожидании пенетрации.
  • Напряжение мышц тазового дна при попытке пенетрации.

B. Длительность ≥ 6 месяцев.

C. Дистресс.

6.2 Различия между источниками

  • ISSWSH и ACOG.

6.3 Алгоритм диагностики

  • Клиническое интервью (сексуальный анамнез, характеристика боли, травма).
  • Тщательное гинекологическое обследование — с осторожностью, с согласия пациента.
  • Скрининг вульводинии (Q-tip тест).
  • Исключение инфекции, атрофического вагинита, эндометриоза.
  • Оценка состояния тазового дна.

6.4 Дифференциальная диагностика

Состояние Отличительный признак
Вульводиния Локализованная боль вульвы, положительный Q-тест.
Атрофический вагинит Постменопаузальный, дефицит эстрогена.
Эндометриоз Глубокая диспареуния, дисменорея.
Инфекция (кандида, вагиноз) Отделяемое, микробиологическое исследование.

7. Обследование и оценка

  1. Гинекологическое обследование.
  2. Оценка состояния тазового дна.
  3. FSFI; шкалы боли.

8. Лечение

  • Мультидисциплинарный подход — физиотерапия тазового дна + КПТ + обучение.
  • Физиотерапия тазового дна — биологическая обратная связь, мануальная терапия, дилатационная терапия (постепенное увеличение размера).
  • КПТ и экспозиционная терапия — страх боли и избегание; ter Kuile M.M. РКИ.
  • Сенсорный фокус и парная терапия.
  • Местный анестетик (лидокаин) — при провоцированной вульводинии (Goldstein A.T.).
  • При атрофическом вагините местный эстроген.
  • Ботулинический токсин A — при рефрактерном вагинизме; доказательная база растёт.
  • Антидепрессант/антиконвульсант (амитриптилин, габапентин) — при нейропатическом компоненте.

8.1 Методики лечения

  1. Дилатационная (расширяющая) терапия — Постепенное увеличение размера; в сочетании с релаксацией.
  2. Физиотерапия тазового дна — Биологическая обратная связь, мануальная терапия.
  3. КПТ/экспозиция — Страх боли и избегание.
  4. Местный эстроген — При атрофическом вагините.
  5. Botox (off-label) — рефрактерный вагинизм; по показаниям.

8.2 Различия между источниками

  1. ter Kuile M.M. et al. CBT vaginismus.
  2. Goldstein A.T. et al. Консенсус ISSWSH по вульводинии.

9. Прогноз

При мультидисциплинарном подходе прогноз хороший (70–90%); при рефрактерном течении — ботулинический токсин или углублённое психологическое вмешательство.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Вагинизм — это эмоциональное отвержение партнёра»

Доказательства: рефлекторное мышечное напряжение — вне сознательного контроля; обвинение вредно.

Миф 2: «Вагинизм неизлечим»

Доказательства: Комбинация КПТ + дилататор + физиотерапия — эффективность 70–90%; РКИ ter Kuile.

Миф 3: «Лечение должно проводиться для увеличения частоты пенетрации»

Доказательства: цель — уменьшить дистресс пациента, вернуть чувство контроля и выбора; это не показатель эффективности.

Миф 4: «Местный анестетик эффективен при всех сексуальных болях»

Доказательства: эффективен при провоцированной вульводинии; при генерализованном вагинизме применение ограничено — основная проблема — мышечное напряжение.

Миф 5: «Превращение попытки проникновения в „принудительное упражнение“ помогает»

Доказательства: Поспешное, болезненное повторение усиливает избегание и страх; постепенная, контролируемая экспозиция эффективна.

11. Источники

  • WHO. ICD-11. HA20 Genito-pelvic pain/penetration disorder. 2024.
  • APA. DSM-5-TR. 2022.
  • Ter Kuile M.M. et al. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a RCT. J Consult Clin Psychol 2013;81(6):1127–1136.
  • Goldstein A.T. et al. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med 2016;13(4):572–590.
  • Bergeron S. et al. Genital pain in women and men: It can hurt more than your sex life. Sex Med Rev 2020.