Клиническая психиатрия

Расстройства вследствие употребления алкоголя

МКБ-10F10Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя
DSM-5-TRF10.20Расстройство употребления алкоголя, умеренное или тяжёлое

1. Определение и нозология

Расстройства вследствие употребления алкоголя (МКБ-11: 6C40; DSM-5-TR: F10.20 Расстройство употребления алкоголя, AUD) — группа расстройств, характеризующихся нарушением контроля над употреблением алкоголя, продолжением употребления, несмотря на причинение физического или психологического вреда. Подтипы в МКБ-11: вредный паттерн употребления (6C40.1), алкогольная зависимость (6C40.2), интоксикация (6C40.3), синдром отмены (6C40.4), алкоголь-индуцированный делирий, психотические, аффективные и тревожные расстройства.

2. История

  1. Jellinek E.M. (1960) — «The Disease Concept of Alcoholism» — алкоголизм как болезнь.
  2. DSM-IV — «Злоупотребление» и «Зависимость» — отдельные категории.
  3. DSM-5 (2013) — единое «Alcohol Use Disorder» (лёгкая, средняя, тяжёлая степень).
  4. МКБ-11 — разделение на эпизодическое вредное употребление или паттерн зависимости.

3. Эпидемиология

  • Пожизненная распространённость: 14–29% (англ. NIAAA NESARC); годовая 5–14%.
  • Пол: у мужчин в 2–3 раза выше, но у женщин наблюдается рост.
  • Смертность: около 2,6 млн смертей в год в мире (ВОЗ 2024, данные 2019 г.).
  • Коморбидность: БДР, тревога, ПТСР, ПРЛ, другое употребление ПАВ, заболевание печени, сердечно-сосудистая патология.

4. Этиология и патогенез

  • Наследуемость ~49% (95% ДИ 43–53) (Verhulst B. et al. Psychol Med 2015).
  • Нейробиологически — дофаминовый контур вознаграждения, системы ГАМК, глутамата, опиоидов.
  • Среда — сверстники, стресс, доступность алкоголя, культурная норма.
  • Генетические маркеры — ADH1B, ALDH2 (защитные в азиатской популяции).

5. Клиническая картина

5.1 Расстройство употребления алкоголя (критерии DSM-5-TR, ≥ 2 из 11)

  • Более частое/длительное использование;
  • Попытки сокращения безуспешны;
  • Большую часть времени тратит на приобретение вещества, его употребление и восстановление;
  • Тяга к употреблению (craving);
  • Нарушение работы/учебы;
  • Продолжение, несмотря на социальную или межличностную проблему;
  • Отказ от важных видов деятельности;
  • Использование в опасной ситуации;
  • Продолжение, несмотря на физическую/психологическую проблему;
  • Толерантность;
  • Синдром отмены.

5.2 Интоксикация

  • Расторможенность, дизартрия, атаксия, нистагм, когнитивное нарушение.
  • Тяжёлая интоксикация — кома, угнетение дыхания, гипогликемия, смерть.

5.3 Синдром отмены (withdrawal)

  • Лёгкая: тремор, потливость, тахикардия, тревога, тошнота (через 6–24 часа после последнего употребления).
  • Средняя степень: вегетативная гиперактивность, галлюцинации (алкогольный галлюциноз).
  • Тяжёлое: белая горячка (delirium tremens, ДТ) — 48–96 часов; изменения сознания, галлюцинации, вегетативный криз; смертность среди госпитализированных пациентов ~1–4% (Schuckit M.A. N Engl J Med 2014); в исторических сериях без лечения — выше, но точных оценок нет; судороги.

5.4 Осложнения

  • Вернике-Корсаков (дефицит B1), алкогольная болезнь печени, кардиомиопатия, полинейропатия, фетальный алкогольный синдром (ФАС).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии

DSM-5-TR — ≥ 2 из 11 критериев (лёгкая 2–3, средняя 4–5, тяжёлая ≥ 6); МКБ-11 — паттерн употребления (эпизод вредного употребления, вредный паттерн употребления, зависимость); «опасное употребление» относится не к 6C4x, а к коду QE10. Требование МКБ-11 по длительности: вредный паттерн употребления — не менее 12 месяцев при эпизодическом употреблении и не менее 1 месяца при непрерывном; зависимость — не менее 12 месяцев либо не менее 3 месяцев при непрерывном (ежедневном или почти ежедневном) употреблении.

6.2 Различия между источниками

  • WHO AUDIT (Saunders 1993) — 10-пунктовый скрининг.
  • NICE CG115 — диагностика и лечение алкогольных расстройств.
  • SAMHSA TIP — международные протоколы.

6.3 Алгоритм диагностики

  • AUDIT, AUDIT-C скрининг на уровне первичной помощи.
  • Клиническое интервью — TLFB (англ. Timeline Followback) паттерн употребления.
  • Лабораторно: ГГТ, АСТ/АЛТ, MCV, CDT (углеводдефицитный трансферрин), общий анализ крови.
  • Коморбидность (БДР, тревога, ПТСР, соматические заболевания).
  • Риск отмены (CIWA-Ar).

6.4 Дифференциальная диагностика

Состояние Отличительный признак
Другое употребление психоактивных веществ Токсикологический скрининг.
БДР с самолечением Аффективные симптомы первичны.
Биполярное расстройство Аффективные эпизоды.
Гипертиреоз TSH.
Судорожное расстройство ЭЭГ.

7. Обследование и оценка

  1. AUDIT, CIWA-Ar (тяжесть отмены).
  2. ГГТ, MCV, CDT, трансаминазы.
  3. Уровень тиамина.
  4. ЭКГ, УЗИ сердца (кардиомиопатия).
  5. Скрининг коморбидности.

8. Лечение

8.1 Общие принципы (NICE CG115 · SAMHSA TIP 49 · APA 2018)

  • Детоксикация:
    1. Лёгкая (CIWA-Ar <10) — амбулаторно;
    2. Умеренно-тяжёлая — стационарно (госпитализация);
    3. Бензодиазепин (лоразепам, диазепам) — золотой стандарт лечения отмены;
    4. Тиамин 100–300 мг в/в или в/м × 3–5 дней (профилактика Вернике — ДО введения глюкозы);
    5. Гидратация, коррекция электролитов.
  • Противорецидивная фармакотерапия:
    • Налтрексон (перорально 50 мг или в/м Вивитрол 380 мг ежемесячно) — первая линия; снижает влечение (англ. cravings).
    • Акампросат (666 мг × 3 раза/день) — первая линия; поддержание абстиненции.
    • Дисульфирам — вторая линия; у мотивированного пациента; аверсивная реакция.
    • Топирамат, габапентин — off-label.
  • Психосоциальное вмешательство: Мотивационное интервью (MI), КПТ, 12-шаговая фасилитация (AA, NA), управление подкреплением (англ. contingency management).
  • SAMHSA — сочетанное расстройство употребления и психиатрическая коморбидность (англ. dual diagnosis).
  • Длительная профилактика рецидивов.

8.2 Методики лечения

  • Мотивационное интервью (MI — Motivational Interviewing) — Миллер (Miller W.R.), Роллник (Rollnick S.) — Повышение готовности к изменению поведения; направлено на «амбивалентность».
  • КПТ для употребления вещества — Распознавание триггеров, управление влечением (cravings), навыки совладания, профилактика рецидивов.
  • Налтрексон, акампросат, дисульфирам — Противорецидивная фармакотерапия.
  • Поддержка программы «12 шагов» (12-Step Facilitation — AA, NA) — Project MATCH РКИ — сравнительная эффективность с КПТ и MI.
  • AUDIT, CIWA-Ar — Скрининг и тяжесть отмены.

8.3 Различия между источниками

  1. NICE CG115 (2011).
  2. APA Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with Alcohol Use Disorder (2018).
  3. SAMHSA TIP 49 (2009).

9. Прогноз

  • При мультимодальном подходе 40–50% длительной ремиссии.
  • Коморбидное БДР, ПРЛ, другое ПАВ — плохой прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Алкоголизм — это слабость характера»

Доказательства: Jellinek 1960; ВОЗ — расстройство употребления алкоголя является медицинским состоянием; наследственность примерно 50%.

Миф 2: «Детоксикация сама по себе — это лечение»

Доказательства: детоксикация — первый шаг; требуется вмешательство для предотвращения рецидива; только детоксикация — 90%+ рецидивов.

Миф 3: «Налтрексон делает алкоголь „неприемлемым“»

Доказательства: налтрексон снижает влечение и уменьшает «подкрепляющий» эффект алкоголя (англ. reward); отличается от дисульфирама.

Миф 4: «Пациент должен достичь „rock bottom“ до начала лечения»

Доказательства: раннее вмешательство более эффективно; концепция «дна» (англ. rock bottom) не имеет доказательной базы.

Миф 5: «Алкоголь — самое безопасное вещество, не требует лечения»

Доказательства: ВОЗ — алкоголь ежегодно вызывает 2,6 млн смертей (ВОЗ 2024, данные 2019 г.); смертность при ДТ среди госпитализированных пациентов ~1–4% (Schuckit M.A. N Engl J Med 2014); в исторических сериях без лечения — существенно выше.

Миф 6: «Небольшое количество алкоголя безопасно для беременной»

Доказательства: CDC, AAP — любое количество алкоголя при беременности создаёт риск ФАС; «безопасной» дозы нет.

11. Источники

  • WHO. ICD-11. 6C40 Disorders due to use of alcohol. 2024.
  • APA. DSM-5-TR. 2022.
  • NICE CG115. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management. 2011.
  • APA. Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients with AUD. 2018.
  • SAMHSA. TIP 49: Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice. 2009.
  • Anton R.F. et al. COMBINE trial. JAMA 2006;295(17):2003–2017.
  • Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity. J Stud Alcohol 1997;58(1):7–29.
  • Verhulst B., Neale M.C., Kendler K.S. The heritability of alcohol use disorders: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Med 2015;45(5):1061–1072.
  • Schuckit M.A. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med 2014;371(22):2109–2113.
  • Saunders J.B., Aasland O.G., Babor T.F. et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Addiction 1993;88(6):791–804.
  • Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2013.