Деменция вследствие цереброваскулярного заболевания

МКБ-10F01	Сосудистая деменция
DSM-5-TRF01.5x	Тяжёлое сосудистое нейрокогнитивное расстройство

1. Определение и нозология

Деменция вследствие цереброваскулярного заболевания (МКБ-11: 6D81; DSM-5-TR: F01.5x и аналогичные) — когнитивное снижение и нарушение повседневной деятельности, развивающиеся вследствие сосудистого поражения головного мозга (инсульт, поражение мелких сосудов, гипоперфузия). Вторая по частоте причина деменции (~15–20%).

2. История

1. Binswanger O. (1894) — классическое описание субкортикальной сосудистой деменции.
2. NINDS-AIREN (1993) — международные диагностические критерии.
3. VASCOG (2014) — обновлённый консенсус (англ. Vascular Cognitive Disorders).

3. Эпидемиология

• 15–20% случаев деменции; во многих случаях смешанная с болезнью Альцгеймера.
• Распространённость увеличивается с возрастом.
• Факторы риска: гипертензия, диабет, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий, курение, анамнез инсульта.

4. Этиология и патогенез

• Инсульт крупного сосуда (мультиинфарктная деменция).
• Болезнь мелких сосудов (субкортикальный лейкоареоз, лакунарные инфаркты — Бинсвангера).
• Стратегический инфаркт (таламический, гиппокампальный).
• Гипоперфузия (системная гипотензия, остановка сердца).
• CADASIL (аутосомно-доминантная церебральная артериопатия, NOTCH3).

5. Клиническая картина

• «Ступенчатое» снижение (в отличие от постепенного снижения при болезни Альцгеймера).
• Исполнительная функция, скорость обработки, внимание — доминируют, память относительно сохранна (отличие от болезни Альцгеймера).
• Очаговые неврологические признаки — гемипарез, дизартрия, экстрапирамидные нарушения, дефект поля зрения.
• Расстройства настроения (сосудистая депрессия), апатия, абулия — часто.
• Постуральные нарушения (походка, равновесие).

6. Диагноз

6.1 Единые диагностические критерии (NINDS-AIREN, VASCOG)

A. Достижение критериев Major NCD.

B. Клинические особенности соответствуют сосудистой этиологии: либо (1) ступенчатое снижение + анамнез инсульта, либо (2) доминирование исполнительной функции и скорости обработки.

C. При нейровизуализации — признаки сосудистой патологии: инфаркты, лейкоареоз, микрокровоизлияния.

D. Временная связь между когнитивным снижением и сосудистым событием (вероятная сосудистая деменция).

6.2 Различия между источниками

• VASCOG 2014 (Sachdev P. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord) — зонтичный термин «сосудистые когнитивные нарушения».
• NICE NG97 — управление сосудистыми факторами риска.

6.3 Алгоритм диагностики

• Клиническое интервью + информант.
• MoCA (обратить внимание на подшкалы исполнительных функций).
• Неврологическое обследование — очаговые симптомы.
• МРТ головного мозга (FLAIR — лейкоареоз, DWI — острые инфаркты, T2/SWI — микрокровоизлияния).
• Сердечно-сосудистая оценка — артериальное давление, ЭКГ (фибрилляция предсердий), холтер, каротидное УЗИ, эхо.
• Лабораторные — HbA1c, липиды, коагуляция, гипергомоцистеинемия.

6.4 Дифференциальная диагностика

7. Обследование и оценка

1. MoCA, нейропсихологическое тестирование.
2. МРТ, сердечно-сосудистое обследование.
3. Лабораторная панель.

8. Лечение

• Управление факторами сосудистого риска — первая линия:
  1. Гипертензия (целевое САД <140, иногда <130);
  2. Контроль диабета HbA1c;
  3. Статин (липидный);
  4. Антиагрегант (аспирин) или антикоагулянт (фибрилляция предсердий — DOAC);
  5. Отказ от курения;
  6. Физическая активность, диета.
• AChEI и мемантин — ограниченная доказательная база при сосудистой деменции, но могут быть эффективны при смешанной деменции; NICE NG97 — рассматриваются при смешанной форме.
• Ведение BPSD — в первую очередь нефармакологическое; антипсихотики ограничены (тот же FDA black box для болезни Альцгеймера).
• Депрессия (васкулярная депрессия) — СИОЗС.
• Реабилитация после инсульта — физио-, эрго-, логопедия.

8.1 Методики лечения

• Управление сосудистым риском — Гипертензия, диабет, липиды, фибрилляция предсердий, курение.
• AChEI/Мемантин при смешанной деменции — Донепезил, ривастигмин off-label при чистой сосудистой деменции (VaD); могут рассматриваться при смешанной форме.
• Реабилитация после инсульта (англ. Stroke Rehabilitation) — Мультидисциплинарный.

8.2 Различия между источниками

1. NICE NG97 — управление сосудистым риском.
2. Профилактика инсульта AHA/ASA.

9. Прогноз

• Управление факторами риска снижает темп прогрессирования.
• История инсульта и коморбидность определяют прогноз.

10. Мифы и заблуждения

Миф 1: «Сосудистая деменция полностью отличается от болезни Альцгеймера»

Доказательства: В большинстве случаев деменции — смешанная патология (Альцгеймер + сосудистая деменция); клиническая дифференциация иногда затруднена.

Миф 2: «Специфического лечения сосудистой деменции не существует»

Доказательства: контроль сосудистых факторов риска — вмешательство первой линии; профилактика особенно эффективна.

Миф 3: «Аспирин для профилактики деменции»

Доказательства: Исследование ASPREE (McNeil J.J. NEJM 2018) — первичная профилактика аспирином не показала эффективности в профилактике деменции; только в специфических показаниях для профилактики инсульта.

Миф 4: «Снижающие гомоцистеин витамины предотвращают сосудистую деменцию»

Доказательства: доказательства профилактики когнитивных нарушений витаминами, снижающими гомоцистеин, слабы.

Миф 5: «Ступенчатое снижение обязательно для диагностики сосудистой деменции»

Доказательства: ступенчатое снижение типично только при мультиинфарктной форме; при мелкососудистой форме снижение постепенное.

11. Источники

• WHO. ICD-11. 6D81 Dementia due to cerebrovascular disease. 2024.
• APA. DSM-5-TR. 2022.
• NICE NG97. 2018.
• Sachdev P. et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord 2014;28(3):206–218.
• McNeil J.J. et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly (ASPREE). NEJM 2018;379(16):1499–1508.
• Livingston G. et al. Lancet Commission 2024.