06Fəsil 4. Kraepelin və Bleyler: söz necə yarandı

Heydelberq Universitetinin professoru Emil Kreplin (1856–1926) 1899-cu ildə Leypsiqdə nəşr olunmuş məşhur “Psixiatriya dərsliyi”nin altıncı nəşrində səssiz bir inqilab etdi. O anda heç kim onun miqyasını dərk etmirdi. Amma məhz bu kitabın səhifələrində ilk dəfə tam və sistemli şəkildə sonrakı yüz il psixiatriyanı müəyyən edən bir konsepsiya təqdim olundu.

Kreplin “dementia praecox” — “erkən əqli zəiflik” — adı altında sələflərinin ayrı-ayrı varlıqlar kimi təsvir etdiyi, guya fərqli olan üç xəstəliyi birləşdirdi. 1871-ci ildə Evald Hekkerin təsvir etdiyi hebefreniya — təfəkkür pozğunluğu olan gənc xəstələrdə müşahidə edilən qəribə, səfeh davranışdır. 1874-cü ildə Karl Lüdviq Kalbaumun ayırd etdiyi katatoniya — donub qalma, mutizm, mum elastikliyi və motor həyəcanlanma epizodları ilə xarakterizə olunan haldır. Paranoid forma isə — sanrı və hallüsinasiyalarla müşayiət olunan, şəxsiyyətin dərin dağılmasına gətirib çıxaran formadır.

Kraepelin bu üç sindroma baxdı və ondan əvvəl heç kimin vermədiyi sualı verdi: görəsən, bunlar müxtəlif cür təzahür edən tək bir xəstəlikdirmi? Əgər belədirsə, onları birləşdirən nədir?

Kreplinə görə onları birləşdirən xəstələrin taleyi idi. Hamısı — həm hebefreniklər, həm katatoniklər, həm də paranoyiklər — gənclikdə, çox vaxt on beşlə iyirmi beş yaş arasında xəstələnməyə başlayırdılar. Hamısı zamanla durmadan pisləşirdi. Hamısı sonda Kreplinin “əqli zəiflik” adlandırdığı vəziyyətə — iradənin dağılmasına, emosional yoxsulluğa, tənqid qabiliyyətinin itirilməsinə gəlib çıxırdı. Bu, erkən əqli zəiflik idi — o dövrdə artıq məlum olan və qocalıqda beyin üzvi zədələnməsinin nəticəsi kimi meydana çıxan senil əqli zəifliyin əksinə.

Kraepelinin bir metodu vardı. O, buna klinik-katamnestik metod deyirdi. Sadədir? Bəli. Amma bir cəhd edin. Müşahidə etmək lazımdır. İllərlə. Onilliklərlə. Hər simptom — dəftərə. Xəstəliyin hər hərəkəti — qeydə. Dinamika. Addım-addım. Gün-gün. Sonra isə — final. On beş il. İyirmi. Xəstə öz son vəziyyətinə çatır. Kraepelin köhnə qeydləri açır. İlk səhifələri. İlk həftələri. İlk simptomları. Və bir sual verir. Xəstəliyin əvvəlində nə bu sonu əvvəlcədən görməyə imkan verirdi?

Bu yolla Kraepelin belə bir fikrə gəldi: bu müxtəlif klinik mənzərələr — bir proses, bir xəstəlik, bir qanuni nəticədir.

Və burada Kraepelin ikinci xətti çəkdi. Hər şeyi dəyişən xətti. Dementia praecox-un qarşısına — dağılma, geridönməzlik, sonluq — o, başqa bir endogen psixoz qrupunu qoydu. Adı: maniakal-depressiv psixoz. İşin açarı elə buradadır. Dementia praecox-da — qırılma. Şəxsiyyətin toxuması cırılır və onu yenidən tikmək artıq mümkün olmur. Son. Burada isə — hər şey əksinədir. Həyəcan və ya depressiya tutmaları. Ağır. Çox ağır. İnsan onların içində fırtınada tələf olan kimi çırpınır — və elə gəlir ki, bu, əbədidir. Amma sonrasında — remissiya. Çox vaxt demək olar ki, tam. Xəstə norma qayıdır. Özünə. Həyata. Növbəti epizoda qədər.

Bu gün psixiatriyanın bipolyar affektiv pozuntu adlandırdığı şey məhz həmin Kraepelin anlayışının varisidir.

Beləliklə, Kreplin XIX əsrin sonunda psixiatriyaya demək olar ki, bugünə qədər davam gətirən bir dikotomiya verdi: tədricən irəliləyən gedişatlı endogen psixoz (dementia praecox) — tutmalarla gedən və remissiyalarla müşayiət olunan endogen psixoz (maniakal-depressiv). Birincisi — pisləşməyə məhkumdur. İkincisi — yox.

Bu dixotomiya bir çox müasir psixiatr tərəfindən şübhə altına alınır — bunu növbəti fəsillərdə görəcəyik. Amma Kraepelin olmasaydı, müasir diaqnostika ümumiyyətlə mövcud olmazdı. Onun «Rəhbərliyi» bugün «elmi psixiatriya» adı altında bildiyimiz hər şeyin başlanğıc nöqtəsidir.

Lakin Kraepelin klinisist idi. Yalnız klinisist. O, diqqətlə təsvir edirdi. O, hərtərəfli təsnif edirdi. O, xəstənin daxilində tam olaraq nə baş verdiyini izah etməyə çalışmırdı.

Bu vəzifəni başqa biri öz üzərinə götürdü.

Sürix. Burghölzli klinikası. Əsrin dönəmində Avropanın ən məşhur psixiatrik müəssisələrindən biri. Burada Eygen Bleyler işləyirdi. 1857–1939. İsveçrəli. Psixiatr. Kreplinin tam əksi. Prussiyada doğulmuş Kreplin skalpel kimi soyuq idi. Sərt. Sistemli. Xəstələr onun üçün yalnız müşahidə obyekti idi. Klinik cədvəldə üzsüz vahidlər. O, onlara şüşə divarın arxasından baxırdı. Bleyler — iliyinə qədər isveçrəli — bu divarı uçurdu. Səmimi. Maraqlanan. Humanist. Onun üçün xəstələr əşya deyildi. Onlar başa düşülməli olan söhbət yoldaşları idi. O, onların qorxudan təhrif olunmuş şüuruna diqqətlə baxır və sanrı deyil, kömək çağırışı eşidirdi. İki temperament. İki yanaşma. Dəliliyə iki baxış. Hansı həqiqəti görürdü?

1911-ci ildə Bleyler psixiatriyanı dəyişən bir kitab nəşr etdi: «Dementia praecox, yaxud Şizofreniyalar qrupu» (Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien).

Adın özündə artıq bütöv bir proqram vardı. Bleyler Kreplinin konsepsiyasını inkar etmirdi. Onu qəbul edirdi, amma adını dəyişdirir və dərinləşdirirdi. Niyə şizofreniya? Söz qədim yunan köklərindən düzəldilmiş mürəkkəb söz idi: σχίζω — “parçalamaq”, “yarıb ayırmaq” — və φρήν — “ruh”, “ağıl”. Hərfi mənada: parçalanmış ağıl.

Bleyler tam olaraq nə demək istəyirdi? Heç də biliyi olmayanların adətən düşündüyü kimi deyil. “Şizofreniya” — “şəxsiyyətin ikiyə bölünməsi” deyil. Bir bədən qəfəsində qapadılmış iki şəxsiyyət deyil. Bleyler daha incə və daha qorxunc bir şeyi nəzərdə tuturdu. Bir insanın daxilində psixi funksiyalar arasında parçalanma. Hisslər — bir şey. Fikirlər — başqa. İradə — üçüncü. Davranış — dördüncü. Sağlam ağılda bu funksiyalar vahid bir sinir düyünündə hörülür, ahəngdar və uzlaşmış şəkildə döyünür. Şizofreniyalı xəstədə isə bu düyün qırılır. Funksiyalar ayrı-ayrılıqda işləyir. Hər biri — öz marşrutu ilə. Hər biri — öz amansız məntiqi ilə.

Buradandır qəribə reaksiyalar. Buradandır davranışdakı təəccüblü paradokslar. Buradandır sonralar affekt dissosiasiyası adlandırılacaq hal: pasiyent yaxın adamının ölümünü təbəssümlə təsvir edir, ya da dəhşətli hallüsinasiyalardan danışarkən gülür. Anlamadığı üçün deyil. Emosional reaksiyası fikrin məzmunundan qopduğu üçün.

Bleylerin əsas töhfəsi onun məşhur «dörd A»-sıdır — şizofreniyanın dörd ilkin, əsas simptomu. Alman dilində onların hamısı «A» hərfi ilə başlayırdı:

Assosiasiyalar — assosiativ təfəkkürün pozulması. Xəstənin fikirləri sürüşür, əlaqəni itirir, atlanır. Məntiq qırılır. Psixopatologiyada buna «təfəkkürün formal pozulması» deyilir.

Affekt — emosionallığın pozulması. Emosiyalar ya düzləşmiş, ya məzmununa uyğunsuz, ya da daxilən ziddiyyətli olur.

AMBİVALENTLİK — eyni obyektə qarşı zidd hisslərin, düşüncələrin və istəklərin bir arada yaşamasıdır. Xəstə eyni anda anasını həm sevir, həm də nifrət edir. Həm istəyir, həm də qorxur. Həm təsdiq edir, həm də inkar. Bu tərəddüd deyil; bu eyni zamanda mövcud olmaqdır.

Autizm — öz daxili aləminə çəkilmə. Lakin ehtiyatlı olmaq lazımdır: “autizm” terminini Bleyler məhz burada dövriyyəyə buraxmışdı və yalnız sonralar, 1943-cü ildə Leo Kanner bu sözü uşaqlarda tamam başqa bir pozuntuya — bu gün “autizm” adlandırdığımız hala tətbiq etdi. Bleyler başqa bir şeyi nəzərdə tuturdu — reallıqdan qapanma, öz fantaziya və düşüncələrinə bağlanıb qalma.

Bu dörd ilkin simptomla yanaşı, Bleyler ikincili, yaxud köməkçi simptomları da təsvir etmişdi — hallüsinasiyalar, sayıqlama, katatonik simptomlar və başqaları. Vacib bir detal: Bleyler hallüsinasiya və sayıqlamanı şizofreniyanın ən əsas əlamətləri saymırdı. Onun üçün ən əsas olan psixi funksiyaların özlərinin parçalanması idi. Sayıqlama və hallüsinasiyalar başqa xəstəliklərdə də rast gəlinə bilər. Parçalanma isə — yalnız bu xəstəlikdə.

Bu gün Bleylerin spesifik nəzəri quruluşlarının böyük hissəsi müasir psixiatriyada təmiz şəkildə istifadə olunmur. “Dörd A” konsepsiyası pedaqoji və tarixi bir abidə kimi qalmışdır — psixiatriya tələbələri onu öyrənirlər, lakin şizofreniyanın müasir diaqnostikası DSM-5 və ICD-11-də təsvir edilmiş başqa, daha ciddi meyarlara əsaslanır.

Lakin Bleylerin filosofi töhfəsi böyük əhəmiyyət daşıyır. O, psixiatriyaya Kraepelində olmayan bir şey gətirdi: xəstənin daxili dünyasını və yaşadıqlarının məntiqini anlamağa çalışmaq. Kraepelin müşahidə edir və təsnif edirdi. Bleyler isə dinləyir və bu daxili kodları deşifrə etməyə çalışırdı.

Və burada tez-tez gözdən qaçırılan mühüm bir məqam var. Bleyler Ziqmund Freydin ideyalarını ciddi qəbul edən və onları psikozlara tətbiq edən ilk böyük psixiatr idi. Onun Burghölzli klinikasında hələ Freydlə küsməmiş Karl Qustav Yunq çalışırdı. Onlar birlikdə assosiativ testləri müzakirə edir və şizofreniyalı xəstənin daxili aləmində tam olaraq nə baş verdiyini anlamağa çalışırdılar.

Freyd özü 1914-cü ildə psixoanalizin tarixinə baxanda yazırdı:

“Bleyler göstərdi ki, bir sıra sırf psixiatrik halları psixoanalizin yuxuları və nevrozu anlamaq üçün təsvir etdiyi proseslərin müdaxiləsi ilə izah etmək olar. Yunq analitik şərh metodunu ən qəribə və anlaşılmaz hadisələrə uğurla tətbiq edərək nümayiş etdirdi ki, bu cür hadisələr xəstələrin həyatından və qorxularından qaynaqlanır. Bu andan etibarən psixiatrlar üçün psixoanalizi görməməzliyə vurmaq mümkünsüz oldu. Bleylerin şizofreniya haqqında böyük əsəri (1911), burada psixoanalitik və klinik-sistematik aspektlər bərabər səviyyədə nəzərdən keçirilir, nəhayət ona uğur gətirdi.”

Bleyler — İsveçrəli kliniki psixiatr — Kraepelinlə Freyd arasında körpü rolunu oynadı. Klassik təsviri psixiatriya ilə dərin psixologiya arasında, görmə cəhdi ilə başa düşmə cəhdi arasında əlaqə yaradıb.

Amma elə bu yerdə kitabım üçün vacib olan bir qeyd etmək istəyirəm. Bu qeyd Bleylerin özünə deyil, onun barəsində bu gün bəzən necə danışıldığına aiddir.

Psixiatriya tarixinin populyar təqdimatlarında, o cümlədən bəzi internet mənbələrində Bleylerin guya hansısa “şizofreniyanın biokimyəvi nəzəriyyəsi” olduğu, xəstələrin beynindən və ya qanından “toksik maddələr”, “tiroksin” və ya buna bənzər nə isə ayırdığı, guya şöhrət naminə bu nəzəriyyənin uğursuzluğunu gizlətdiyi barədə iddialara rast gəlmək olar. Bu iddialar gəzir, lakin heç biri tarixi mənbələrlə təsdiqlənmir. Nə Bleylerin öz əsərlərində, nə də psixiatrların yazdığı elmi bioqrafiyalarda belə faktlar yoxdur.

Bleyler ciddi bir klinik fenomenoloq idi. Gördüklərini təsvir edirdi və biokimyəvi izahlara iddialı çıxışlar etmirdi, çünki XX əsrin əvvəllərində biokimyanın imkanları belə bir şeyə icazə vermirdi. Nəzəri fərziyyələri bioloji istiqamətli müasirlərinə həvalə etdi. Özü isə xəstələrin yaşadıqlarını anlamaqla məşğul idi.

Bunu açıq demək niyə vacibdir? Çünki psixiatriyada miflərin təhlilinə həsr olunmuş kitabımızda biz də eyni günaha batmaq istəmirik. XX əsr psixiatrik təcrübəsini tənqid etmək olar və lazımdır. Lakin tənqid sənədlərə əsaslanmalıdır. “Bleylerin biokimyəvi cinayətləri”ni uydurmaq — “Hellingerin düzülüşlərinə” inanmaq qədər yalandır. Hər ikisi — fakt yerinə fantaziyadır.

Beləliklə, XX əsrin əvvəllərində psixiatriya Kraepelin və Bleylerdən bir söz və konsepsiya hədiyyəsi aldı. Şizofreniya təsadüfi əlamətlər toplusu olmaqdan çıxdı və kliniki vahidə çevrildi. Bu vahidlə isə növbəti nəsillər işləməli idi.

Və əsl faciə məhz burada başladı.

Çünki konsepsiya var idi, müalicə isə yox idi.

Psixiatriya belə yaşadı — diaqnoz var, cavab yox. Söz var idi. O, hökm mənasını verirdi. Vasitə isə — yox idi. Və bu geniş boşluğa — deşilmiş gövdəyə su kimi — nəzəriyyələr axışdı. Bir-birinin ardınca. Hipotezlər. “Metodlar”. Hər yeni onillik özünü irəliləyiş elan etdi. Hər biri — arxasında bir qəbiristanlıq qoyub getdi. Malyariya. Xəstəyə malyariya plazmodisi yeridilirdi. Məqsəd — dəhşət dərəcədə sadə: qızdırma psixozu yandırıb külə döndərsin. Bəzən yandırırdı. Onunla birlikdə. İnsanla birlikdə. İnsulin komaları. Xəstə dərin hipoqlikemiyaya salınırdı — artıq geri dönüşü olmayan həmin həddə. Həddə. Sonra isə — geri çıxarılırdı. Bəzən — çıxarmırdılar. Bəzən — vaxtında çatdırmırdılar. Sulfazin. Lobotomiya. Elektroşok. Siyahı uzanırdı. Qurbanlar siyahısı da. Və yalnız XX əsrin ortalarında ilk neyroleptiklər meydana çıxdı. Milyonlarla insana həqiqətən kömək edənlər. Hərçənd özləri də problemlərin özünəməxsus mürəkkəb fəslini açdılar.

Lakin bu ana qədər — 1899-cu ildə Kraepelindən 1952-ci ildə xlorpromazinə qədər — psixiatriya yolu kor-koranə axtaracaq. Və onu dərhal tapmayacaq. Və axtarışın əvəzini insan taleləri ilə nəhəng bir qiymətlə ödəyəcək.

Bəzi bu axtarışlar barədə — və onların bədəli barədə — növbəti fəsillərdə söhbət açılır.