19Fəsil 16. Biopsixososial model: mozaikanı bir araya gətirmək cəhdi

1970-ci illərin ortalarına yaxın psixiatriya qəribə bir vəziyyətə düşmüşdü. Bir tərəfdən, onun əlində heyrətamiz bir arsenal var idi: xlorpromazin və onun ardıcılları milyonlarla xəstənin taleyini dəyişmişdi; litium bipolyar pozğunluğun tsiklik kəsilmələrinin qarşısını alırdı; trisiklik antidepresantlar ağır depressiyanı aradan qaldırırdı. Digər tərəfdən, bu elmin sərhədləri heç vaxt bu qədər qeyri-müəyyən olmamışdı.

Psixiatriyanın içində bir neçə bir-birinə sığmayan paradigma amansız bir döyüşdə üz-üzə gəlirdi. Hansı haqlı idi? Bioloji məktəb ilk zərbəni endirirdi. Psixi xəstəlik — beyin xəstəliyidir. Pozulmuş neyrotransmitteri tap. Dərman ver. Qalan hər şey — lirikadır. Psixoanalitiklər digər cinahdan hücuma keçirdilər. Xəstəlik — şüursuzluğun konfliktidir. Küncdə otur, hekayəni danış. Keçmiş həll olunacaq. Antipsixiatriya isə bütün gücü ilə zərbə endirdi. Heç bir xəstəlik yoxdur! Yalnız sosial damğa var. Və onu repressiv cəmiyyət ona mane olanların üstünə yapışdırır. Bixevioristlər ən son daxil oldular. Beyni unudun. Şüuraltını atın. Sadəcə davranışı yenidən öyrədək. Dəliliyin dörd mənzərəsi. İnsanı sındırmağın — ya da sağaltmağın dörd yolu. Hansı haqlıdır?

Hər bir məktəbin öz kafedrası, öz jurnalı, öz qurultayı var idi. Psixiatriya üzrə təhsil alan hər bir tələbə onlardan birinə mənsub olmalı idi – digərlərini isə rəqib kimi görməli idi.

Xəstə üçün bu vəziyyət çox pis idi. Əgər o, bioloqa düşürdüsə — ona dərman verirdilər və deyirdilər: “Ananla münasibətlərin mənim ixtisasım deyil”. Əgər analitikə düşürdüsə — onu həftədə üç dəfə əlli dəqiqə dinləyirdilər, amma hallüsinasiyalarını aradan qaldırmırdılar. Əgər bihevioristə düşürdüsə — ona simptomları göstərməməyi öyrədirdilər, amma nə hiss etdiyini soruşmurdular. Bütöv bir insanı heç kim görmürdü.

Gözlənilməydən bir yerdən səs eşidildi. Danışan psixiatr deyil, Roçester Universitetindən olan patoloq və terapevt idi.

Corc Libman Engel (George Libman Engel, 1913–1999) qeyri-adi tərcümeyi-halı olan bir həkim idi. O, tibb təhsilini Cons Hopkinsdə almış, patologiya, terapiya, sonra isə psixoanaliz üzrə ixtisaslaşmışdı. Qırxdan çox yaşında o, xəstənin psixi vəziyyətinin somatik xəstəliklərin gedişinə necə təsir etdiyi ilə maraqlanmağa başladı. O, yaralı koliti, psixogen ağrını, ürək-damar pozuntularını öyrənirdi. O görürdü ki, eyni bioloji patologiya müxtəlif insanlarda fərqli keçə bilər — və bu fərqin səbəbləri psixikada və sosial vəziyyətdə yatır.

1977-ci ildə Engel Science jurnalında səkkiz səhifəlik “Yeni tibbi modelə ehtiyac: biotibbə çağırış” (The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine) adlı məqalə dərc etdirdi. Bu məqalə bu gün on minlərlə dəfə sitat gətirilir. O, XX əsrin ən nüfuzlu tibbi nəşrlərindən biridir.

Engel belə yazırdı. Müasir tibb, deyirdi o, biotibbi modelə əsaslanır. Bu model xəstəliyi bioloji səviyyədəki qüsurlara — genlərə, biokimyaya, anatomiyaya, fiziologiyaya — endirir. O, infeksiyalar, travmalar, cərrahiyyə, bir çox somatik xəstəliklər sahəsində inanılmaz dərəcədə uğurludur. Amma onun kor zonaları var.

O, xəstə olan insanı nəzərə almır. Onun xəstəliyi şəxsi olaraq necə yaşadığını nəzərə almır. Sosial mühitin — ailənin, işin, mədəniyyətin, resurslara çıxışın — xəstəliyin yaranmasına və gedişinə necə təsir etdiyini nəzərə almır. Səhiyyə sisteminin özünün təkcə bioloji bir quruluş deyil, həm də sosial bir quruluş olduğunu nəzərə almır.

Bir sıra xəstəliklər üçün, — davam edirdi Engel, — bu boşluq xüsusilə kritikdir. Məsələn, diabet: şəkərin kompensasiyası təkcə insulindən deyil, həm də insanın necə qidalandığından, rejimə nə dərəcədə əməl etdiyindən, ailəsinin ona hansı dəstəyi göstərdiyindən və dərmanların nə qədər əlçatan olduğundan asılıdır. Təbii ki, bu şizofreniyaya da aiddir. Şizofreniyanın biologiyası mövcuddur, amma onun gedişi, residivləri, proqnozu və həyat keyfiyyəti artıq təkcə biologiya deyil.

Engel biopsixososial adlandırdığı modeli irəli sürdü. Bu modelə görə, xəstəlik üç səviyyəli faktorların qarşılıqlı əlaqəsinin nəticəsidir:

— Bioloji amillər (genlər, beyin neyrokimyası, endokrin sistemi, immunitet vəziyyəti, fizioloji xüsusiyyətlər).

— Psixoloji amillər (şəxsiyyət xüsusiyyətləri, idrak üslubları, öhdəsindən gəlmə strategiyaları, keçmiş travmalar, psixikanın ehtiyatları).

— Sosial amillər (ailə mühiti, peşə mühiti, mədəniyyət, tibbi xidmətə çıxış, iqtisadi durum, stiqma səviyyəsi).

Üç səviyyə: bioloji, psixoloji, sosial. Onlar bir-birinin üstündə qat-qat yığılıb oturmur. Qarışıb-dolaşıblar, qan damarları kimi. Birindən çək – hamısı silkələnəcək. Baxın. Sosial səviyyə. Adam işini itirir. Sonra nə baş verir? Psixoloji səviyyə depressiya ilə cavab verir. Bioloji səviyyə? Kortizol səviyyəsi dəyişir. İmmunitet funksiyası pozulur. İşdən çıxarılıbsan – və bədən artıq yenidən qurulur. Səssizcə. Səndən soruşmadan. Və bu birtərəfli yol da deyil. Əksinə çevirək. Antipsixotik terapiyaya başlayıbsan – bioloji səviyyə. Ünsiyyət qurma qabiliyyəti bərpa olunur – psixoloji səviyyə. İnsan işinə qayıdır – sosial səviyyə. Üç səviyyə. Bir zərbə. Üç dalğa.

Engelın 1977-ci ildəki məqaləsi bir azadlıq effekti yaratdı.

Məktəblər arasındakı daxili vətəndaş müharibəsindən yorulmuş psixiatrlar elə bir konseptual dil əldə etdilər ki, bu dil onlardan heç birini inkar etmirdi, əksinə, hamısını birləşdirirdi. Bioloq neyromediatrlarla məşğul olmağa davam edə bilərdi, psixoterapevt xəstəni dinləyə bilərdi, sosial işçi isə mənzil və iş tapmaqda kömək edə bilərdi. Hamısı bir ümumi iş görürdü — xəstəyə kömək edirdi, onu bir bütöv kimi görürdü.

Model sürətlə ortodoksal xarakter aldı. 1980-ci illərə qədər o, psixiatrların bütün təhsil proqramlarına, bütün dərsliklərə, peşəkar assosiasiyaların bütün tövsiyələrinə daxil oldu. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası öz təsnifatını köklü şəkildə islah etdi — 1980-ci ildə DSM-III ilə psixiatriya ilk dəfə diaqnozlar üçün heç bir məktəbə bağlı olmayan, az-çox ciddi operasional meyarlar əldə etdi. Bu, biopsixososial idealın birbaşa reallaşması idi: diaqnoz elə olmalıdır ki, bioloq da, psixoanalitik də eyni xəstəyə baxaraq onu eyni cür qoysun.

BİOPSİKOSOSİAL MODELİNİN PASİENT ÜÇÜN ÖNƏMİ:Biopsikososial model pasientə qarşı kompleks yanaşma deməkdir. Bunun praktikada əksini belə görürük: müasir təşkilatlı psixiatr ilk dəfə şizofreniya epizodu ilə müraciət edən pasientlə qarşılaşdıqda, hər üç səviyyədən suallar verməlidir.

Bioloji: hansı dərmanlar təyin edilməlidir, hansı dozada, necə izlənilməlidir? Somatik yanaşı xəstəliklər varmı? Narkotik maddələrlə, alkoqolla vəziyyət necədir? Ailə yüklülüyü varmı?

PSİXOLOJİ: Xəstənin xəstəlikdən əvvəlki şəxsiyyəti necə idi, təhsili, maraqları nə qədər inkişaf edib? Xəstəliyi necə yaşayır? Travmatik təcrübələri varmı? Hansı qoruyucu mexanizmlərdən istifadə edir? Psixoterapiyaya ehtiyacı var­sa, hansı növü daha uyğundur?

Sosial vəziyyət: kiminlə yaşayır? Ailədə məişət mühiti necədir? İşi, təhsili, dostları varmı? Xəstəliyə ailənin münasibəti nə qədər dəstəkləyicidir? Keyfiyyətli tibbi kömək almaq imkanı var? Sığorta şərtləri nə qədər əlverişlidir? Sosial izolyasiya, evsiz qalma riski varmı?

Yalnız bütün bu suallara cavab verdikdən sonra həkim müalicə planını qurur. Və bu plan həmişə çoxqatlı olur: dərmanlar üstəgəl psixoterapiya üstəgəl ailə ilə iş üstəgəl sosial reabilitasiya.

Düzünü demək lazımdır: biopsixososial modelin ciddi tənqidçiləri də var.

Ona qarşı irəli sürülən əsas ittiham budur: bu model həddindən artıq genişdir. O deyir ki, üç səviyyə var və onlar qarşılıqlı təsirdədir. Bəs bu qarşılıqlı təsir konkret olaraq necə baş verir? Hansı mexanizmlərlə? Hansı gücdə? Xəstəliyin hansı mərhələsində hansı səviyyə daha önəmlidir? Model bu suallara birbaşa cavab vermir.

Psixiatr Nəssir Qaemi “The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model” (2010) kitabında aydın yazır: biopsixososial model klinik boşboğazlığa çevrilib. Hər psixiatr hər dəfə müalicə planı qurarkən bu üç səviyyəni sıralayır, amma əsl qərar qəti metodologiya olmadan, daxilən qəbul edilir. Qaemi “universal bio-psi̇xo-sosial yanaşma” əvəzinə plüralist yanaşma təklif edir: hər konkret diaqnoz üçün onu ən yaxşı təsvir edən model tətbiq edilməlidir.

Bu tənqid baxımından haqlıdır. Amma onu müxtəlif şəkildə başa düşmək olar. Gündəlik klinik praktikada biopsixososial model hələ də əlində olan ən yaxşı vasitədir. O, həkimi xatırladır: xəstə biokimyəvi reaksiyalar cəmi deyil. Xəstə cəmiyyətdə yaşayan, öz tarixçəsi olan, xəstəliyini özünəməxsus yaşayan insandır. Bu sadə həqiqəti on dəqiqəlik qəbul tələsdikcə unutmaq asandır.

Elə burada da XXI əsrdə modelin üzərində asılı qalmış incə bir təhlükədən danışmaq lazımdır.

Son illərdə psixologiya və psixiatriyada “biopsixososial yanaşma” bayrağı altında Engel’in heç yuxusunda belə görməyəcəyi şeylər yayılmağa başladı. Dəqiq desək, dəlilə əsaslanan metodlardan tutmuş açıq-aşkar elmi əsası olmayan əqidələrə qədər hər şeyin eyni çatı altında toplandığı qeyri-müəyyən eklektika.

Tipik bir Rusiya “inteqrativ psixoloq”unun saytını açaq. Baxaq, oxuyaq: “Mən kompleks biopsixososial yanaşmadan istifadə edirəm. İşimdə kognitiv-davranış terapiyası, psixoanaliz, Xellinger üsulu ilə ailə yerləşdirmələri, reqressiv hipnoz, nəsil proqramları ilə iş və transpersonal təcrübəni birləşdirirəm”. İnandırıcı səslənir, elədir? Terminlərin ağırlığı ilə titrəyən sətir. Biopsixososial. Kognitiv-davranış. Transpersonal. Hər ikinci söz nüfuzlu tibb lüğətindən qoparılıb. Mətnin elmi xətti monolit kimi görünür. Amma yaxından baxaq. Şübhənin soyuq nəfəsini içinə çək. Hər üçüncü söz – düzənlənmə psevdoelm. Ağ gecəlik altına diqqətlə gizlədilmiş elm minaları.

Tələ burdadır. Biopsixososial model – eklektikaya icazə deyil. Bunu xatırlayın. Günah çıxarma kağızı deyil. Nəyi istəsən qarışdırmaq azadlığı deyil. Bu, xəstəyə müxtəlif bucaqlardan baxmaq dəvətidir. Müxtəlif bucaqlardan. Amma hər bir baxış bucağının elmi əsası olmalıdır. Hər biri. İstisnasız. Və bütün dəyişmə elə burada başlayır. İncə. Az qala görünməz. “Sosial səviyyə” adı altında müştərinə onun “keçmiş həyatından gələn mənfi proqramlar”dan danışmaq olmaz. Olmaz! Eşidirsən? Bu sosial səviyyə deyil. Bu heç bir səviyyə deyil. Bu uydurmadır. Hörmətli adla örtülən uydurma.

Həqiqi biopsixososial müalicə belə görünür. Onun anatomiyası amansız və dəqiqdir. Beyin kimyası. Beynəlxalq təlimatların protokollarına yazılmış dərmanlar. Üstəlik şüurun dəqiq yenidən nizamlanması: sübut edilmiş effektivliyi olan psixoterapiya növləri — kognitiv-davranış, ekspozisiya, psixodinamik. Hər biri sərt indikasiyalar əsasında tətbiq edilir. Üstəlik qan yaxınlığı sisteminə təsir: klinik sınaqlarla təsdiq edilmiş modellər əsasında ailə işi. Multifokal ailə terapiyasının çoxamlı bisturi təsiri. Bilgisizlik xaosunu kəsib atan ailə psixotəhsili. Üstəlik sınaqdan keçmiş sosial reabilitasiya proqramları vasitəsilə dünyaya qayıtma. Məşğulluqda dəstək modelləri. Əsaslı ictimai müalicə. Bunlar dağınıq praktikalar toplusudur? Xeyr. Bu dörd element birləşib vahid blok-sistemə çevrilmişdir. Kombinasiyada işləyən sınaqdan keçmiş alətlər. Müasir psixiatriya budur.

“Biopsixososial yanaşma” parlaq yazısı altında gizlənən saxta elm tibb bədənində xərçəng şişi kimidir. Məhz bu, həqiqi yanaşmaya olan xəstələrin etimadını yavaş-yavaş məhv edir, zəhərləyir, dağıdır. Təsəvvür edin: bir insan. İki il ömrü. İki ildir ki, “psixoloq”un “inteqrativ terapiya” tələsinə düşüb. İki ildir onu mantra uydurmaları ilə əzirlər. Kabinetdə nə baş verir? Bacarıqlı əllər fiqurcələr düzəldir. Laringal səs “nəsildə qalmış karmanı təmizləyir”. Keçmiş həyatlarını “işləmək” üçün transa salırlar. Və əsas məsələ! Yüngülləşmə yoxdur. Boşluq. İki il buxara çevrildi, ağrı qaldı. Bu insan nə edir? Küçəyə çıxır və bütün psixoterapiyaya soyuq baxır. Gözlərində xəyanətin yandırdığı boşluq var. İndi ona elə gəlir ki, bütün “psixologiya” bir balaca şarlatanlıqdır.

Peşənin vəzifəsi biopsixososial yanaşma anlayışını onu sui-istifadə edənlərdən qorumaqdır. Qorumaqla ki, psixoloq və psixoterapevt adı sərt ixtisas meyarları əsasında verilsin. Qorumaqla ki, praktikada istifadə olunan üsullar sübut bazasına malik olsun. Qorumaqla ki, sui-istifadələr hüquqi nəticələr doğursun.

Bu şərtlərdən heç biri bu gün postsovet məkanının böyük hissəsində yerinə yetirilmir. Cinnət pandemiyası yayılır — o cümlədən ona görə ki, “biopsixososial yanaşma” kimi gözəl ifadənin qanadı altında elmlə heç bir əlaqəsi olmayan çox şey gizlənir.

Amma bu, növbəti fəsillərin mövzusudur. İndi isə mən bu fəsli ümid notu ilə bitirmək istəyirəm.

Biopsixososial model — bütün zəif cəhətlərinə baxmayaraq — XX əsrin böyük nailiyyətidir. O, psixiatriyaya bütöv insanı qaytardı. “Ya beyin, ya ruh” kimi yalançı dikotomiyanı aradan qaldırdı. Bioloqla psixoanalitikin bir-birinə nifrət divarından baxdığı o vəziyyəti bir dəfəlik mümkünsüz etdi.

Bu gün hər hansı Avropa ölkəsində savadlı bir psixiatrın kabinetinə girən xəstə bilir ki, ondan təkcə simptomlar barədə deyil, həyatı barədə də soruşacaqlar. Onu dinləyəcəklər. Ailəsi, işi, münasibətləri — hamısı nəzərə alınacaq. Ona təkcə həb təklif etməyəcəklər.

Bu, 2000-ci ildə Baki klinikamızda gördüklərimizdən lap yaxşıdır. O vaxt pasiyentə sadəcə sulfazin çarpazı vurub, elə bil hər şeyi həll etmişdilər.

Amma bu modelin həqiqətən hər yerdə işlədiyi vəziyyətə hələ çox uzağıq. Bu da təkcə ona görə deyil ki, elmi psixiatriya ilə xəstə arasına pul müqabilində tez xoşbəxtlik vəd edən bir nəsil özünü “şəfa verən” adlandıranlar girib.

Onlara yaxınlıqda müraciət edəcəyik. Amma ondan əvvəl — bir vacib dayanacaq. Özünü şəfa verənləri mühakimə etmək üçün əvvəlcə öz məcəlləni ortaya qoymalısan. Gəlin görək peşənin özü özü üçün hansı qaydaları işləyib hazırlayıb — və bu qaydalar praktikada nəyə dəyər.