08Fəsil 6. Şəkərli diabet dəliliyin müalicəsi kimi: Manfred Zakelin komaları

1927-ci ildə Berlində, Lixtenfeld xüsusi klinikasında çalışan gənc nevroloq Manfred Sakel (1900-1957) çətin bir vəziyyətlə üzləşdi. Ona heroin bağımlılarından ibarət bir qrup tapşırılmışdı və bir çoxunda narkotikdən imtina edildikdə ağır abstinentlik halları – həyəcan, aqressiya, təşviş növbələri müşahidə olunurdu. Ənənəvi sakitləşdirici dərmanlar isə bu hallarla effektiv şəkildə mübarizə apara bilmirdi.

Zakel yeni bir silaha ümid bağlamışdı. Tibb arsenalında cəmi bir neçə il əvvəl peyda olan bir vasitəyə. İnsulinə. 1921-ci ildə Torontoda kəşf edilmiş bu maddə artıq 1920-ci illərin ortalarında şəkərli diabeti zəncirdə saxlayırdı. Onun zərbə gücü sadə idi: qandakı qlükoza səviyyəsini yerə çırpırdı. Diabet xəstələri üçün bu, xilas demək idi. Bəs əgər iynə sağlam bir adama vurulsa? Xilas edən normanın o tayında nə gizlənir? Əgər insulini kifayət qədər dozada yeritsən, şəkər elə güclə çökür ki, beyin fəaliyyətini dayandırır. Əvvəlcə bədəni xırda titrəyişlər bürüyürdü. Tremor. Sonra buz kimi tər qabarması başlayırdı. Şüur qarışıq sayıqlamalar içində dağılırdı. Və sonra — uçurum. Dərin hipoqlikemik koma.

Sakel gördü ki, insulinin kiçik dozaları heroin asılılığı olan xəstələrində həyəcanı azaldır və sakitləşdirici təsir bağışlayır. O, dozanı artırmağa başladı. Və elə bir mərhələyə çatdı ki, xəstədə əsl hipoqlikemik koma inkişaf edirdi — əzələ sərtliyi, avtomatizmlər, bəzən qıcolmalarla müşayiət olunan dərin şüursuz vəziyyət. Sonra damcı vasitəsilə qlükoza yeridilirdi və xəstə yavaş-yavaş ayılırdı.

Zakel yazırdı ki, bu dozalardan sonra narkomanları “sakit, mülayim, müalicəyə daha asan tabe olan” adamlara çevrilirdilər. Bu müşahidə onda illər boyu yetişmişdi. Və 1933-cü ildə Vyanaya köçüb psixiatrik klinikada işləyərkən o, qətiyyətli bir addım atdı: bu metodu narkomanlara deyil, şizofreniya xəstələrinə tətbiq etdi.

Hər şey belə başladı. Xəstəyə insulin yeridilirdi — doza-doza, pillə-pillə, qandakı şəkər o qədər aşağı düşənə qədər ki, adam dərin komaya qərq olurdu. Dəqiqələr. Bəzən bir saat. Bəzən iki saat. Bütün bu müddət ərzində o, həyatla ölüm arasında asılı qalırdı, həkimlər isə yanında dayanıb gözləyirdilər. Sonra — qlükoza. Zond vasitəsilə ya damcı ilə. Və xəstə geri qayıdırdı. Gözlərini açırdı. Şüuru özünə gəlirdi. Amma bir koma müalicə deyil. Bu, yalnız başlanğıcdır. Kurs — otuz, qırx, əlli koma. Gün keçdikcə. Hər biri ayrı bir ölüm kimi — geri qayıtmaq lazım olan bir ölüm. Bütün kurs iki aya qədər uzanırdı. İki ay — həyatla ölüm arasında. İki ay — sərhəddə.

Koma zamanı xəstə ilə nə baş verirdi? Qlükozasız qalan beyin normal fəaliyyətini dayandırırdı. Avtomatik hərəkətlər meydana çıxırdı, bəzən qıcolmalar, bəzən — epileptiform tutmalar. Xəstə tamamilə aciz vəziyyətdə idi. Müalicədəki hər hansı səhv — həddindən artıq dərin koma, qlükozanın vaxtında yeridilməməsi — beynin dönməz zədələnməsinə və ya ölümə gətirib çıxara bilərdi.

İnsulin komatoz terapiyasından ölüm halları, müxtəlif hesabatlara görə, bir faizdən beş faizə qədər dəyişirdi. Bu — bir kursa aid idi. Yəni kursu keçmiş hər iyirminci-yüzüncü xəstədən birinin müalicəsi ölümlə nəticələnirdi.

Lakin Sakel öz hesabatlarında heyrətamiz statistik məlumatlar gətirirdi. O bildirirdi ki, şizofreniya xəstəsi olan pasiyentlərinin 88 faizinə qədəri yaxşılaşma, bir çoxu isə tam remissiya əldə edib. O, öz metodunu “qlükohipoqlikemik müalicə” adlandırırdı. Tibb ictimaiyyəti heyrətə gəlmişdi.

1937-ci ildə İsveçrədə insulin komatoz terapiyası üzrə beynəlxalq konqres keçirildi. Bu vaxta qədər metod artıq onlarla ölkədə tətbiq edilmişdi: Harvard, Mayo Klinika, Salpetrier, Leninqraddakı Bextrev İnstitutu. Bütün inkişaf etmiş ölkələrdə “insulin şöbələri” yaranmışdı; orada onlarla və yüzlərlə xəstə həftələrlə uzanan koma kurslarından keçirdi.

Sakel ABŞ-a mühacirət etdi, Nyu-York klinikalarında çalışdı və Amerika psixiatriyasının ulduzlarından birinə çevrildi. Ona Nobel mükafatı vəd edirdilər — necə ki, Wagner-Jauregg malyariyaterapiyaya görə bu mükafatı almışdı.

Amma.

Amma XX əsrin ortalarında tədqiqatçılar insulin koma terapiyasının ciddi müqayisəli sınaqlarını keçirməyə başlayanda — yəni onu komasız adi qayğı alan nəzarət qrupları ilə müqayisə edəndə — mənzərə tamam başqa cür oldu.

London, 1953-cü il. Son nöqtəni qoymalı olan bir tədqiqat. Harold Born və həmkarları xəstələri götürüb təsadüfi qaydada bölürlər. Birinci qrup — insulinokomatoz terapiya. İkinci — sedativ barbituratlar. Heç bir koma yox, yalnız yuxu. Nəticələri müqayisə edirlər. Və burada heç kimin gözləmədiyi şey baş verir. Effektlər demək olar ki, eynidir. Zakel və onun davamçılarının məhz koma ilə izah etdikləri yaxşılaşmalar, ümumiyyətlə komaya düşməyən şizofreniya xəstələrində də eyni tezliklə baş verirdi. Deməli, komanın bunda heç bir rolu yoxdur? Bəs onda nə müalicə edir? Yaxud — kim?

Bu, sadə və dəhşətli bir şey demək idi. Zakelevskinin 88%-i metodologiyanın artefaktı idi. Zakel nəzarət qrupları olmadan işləyirdi. O, öz xəstələrini paralel şəkildə adi üsullarla müalicə olunanlarla deyil, öz təəssüratı ilə — «əgər onları müalicə etməsəydim, nə olardı» fikri ilə müqayisə edirdi. Belə müqayisəni obyektiv aparmaq mümkün deyil. Kəskin şizofreniyalı bir çox xəstə heç bir müalicə olmadan da bir neçə həftə ərzində xəstəliyin spontan dinamikası hesabına yaxşılaşır — xüsusilə xəstəliyin ilk epizodunda. Vəziyyəti pisləşənlər Zakelin hesabatlarında «müalicəyə cavab verməyənlər» kateqoriyasına düşürdü. Yaxşılaşanlar isə uğurlar kateqoriyasına.

Bu, klassik metodoloji səhvdir və bir çox müasir psevdoterapiyalar hələ də bu səhvdən azad deyil: müştərilərinin təəssüratlarını toplayıb “yaxşılaşmaları” saymaq, nəzarət qrupu olmadan isə metodun işlədiyini bəyan etmək.

1950-ci illərin ortalarına doğru dünya psixiatriyasında şübhə yığılmağa başladı. 1952-ci ildə isə dönüş nöqtəsi oldu: fransız həkimləri Jan Deleye və Per Deniker xlorpromazinin — ilk həqiqi antipsixotikin — tətbiqinin ilk nəticələrini dərc etdilər. Bir neçə il sonra bu, hər şeyi dəyişdi. İnsulin koma terapiyası tezliklə mövqelərini itirdi. 1960-cı illərin sonunda Qərbin əksər klinikalarından yoxa çıxdı.

SSRİ-də, sulfosinlə olduğu kimi, hər şey başqa cür idi. İnsulin koması hələ uzun müddət tətbiq olunmaqda davam edirdi. 2001–2003-cü illərdə ixtisaslaşma keçdiyim Bextrev İnstitutunda hələ də xəstələrə insulin terapiyası tətbiq edilən şöbələr var idi — hərçənd o vaxta qədər bu artıq komatoz deyil, subkomatoz dozalarda idi, yəni şüurun tam söndürülməsi olmadan hipoqlikemiya yaradırdı. Bu, «yumşaq üsul» sayılırdı.

İnsulin şöbələrini xatırladıqca, ağlımdan çıxmayan bir fikr var.

Otuz-qırx komadan sonra xəstələri “yaxşılaşdıran” nə idi? Əlbəttə, komanın özü deyildi. Bu, bu gün aydındır. Bəs onda nə?

Birinci: reqressiya. Beş həftə yarımkomatoz vəziyyətdə qalmış, susuzlaşmış və tükənmiş xəstə kursdan ruhi və fiziki cəhətdən gücsüz çıxırdı. Passivləşir, etiraz etməyi, tələb irəli sürməyi və personala mane olmağı dayandırırdı. Bu passivliyi «yaxşılaşma» kimi qəbul etmək olardı, xüsusilə psixiatrik personalın xəstəni «həyəcanlı» və ya «narahat» təyin etdiyi şəraitdə.

İkincisi: diqqət. İnsulin şöbəsində xəstə adi şöbədəkindən qat-qat çox diqqət alırdı. Tibb bacıları gün ərzində bir neçə dəfə onun nəbzini, təzyiqini və qlükoza səviyyəsini ölçürdülər. Onlar həmişə yanındadırlar, onunla söhbət edirlər. Hər hansı tibb sahəsində ən güclü terapevtik amillərdən biri sadəcə kiminsə sənə diqqət yetirməsidir.

Üçüncüsü: spontan remissiya. Şizofreniya tutmalarla keçən bir xəstəlikdir. Bir çox xəstə kəskin fazanın ilk bir neçə ayında təbii yolla yaxşılaşır. Əgər təsadüfən bu an komatoz terapiya aparılırdısa, yaxşılaşma terapiyaya aid edilirdi.

Bütün bunlar birgə «88% yaxşılaşma» statistikasını verirdi ki, bu da bilavasitə müşahidə edənlərdə tam bir «möcüzə» təəssüratı yaradırdı. Mif möhkəmləndi. Metodun elə bir mərhələyə çatmağına imkan verildi ki, o, bəzi klinikalarda sözün əsl mənasında bütün qalan psixiatriyanı əvəz etdi.

Amma dürüstlüklə bunu da qəbul etməliyik ki, o dövrün psixiatriyasının çərçivəsində Zikelin insulin koması terapiyası nə cəfəngiyyat, nə də cinayət idi. Bu, digər üsulların kömək etmədiyi və daha yaxşı bir seçim olmadığı bir vəziyyətdə kömək etmək cəhdi idi.

Zakel savadlı həkim idi. O, müasir «dizaynçılar» və ya «ThetaHealing ustaları»nın şarlatan olduğu mənada şarlatan deyildi. O, öz metoduna səmimi inanırdı. Nəticələrini resenziyalı jurnallarda dərc edirdi. Elmi müzakirələrdə iştirak edirdi. Onu tənqid edirdilər, o, tənqidçiləri dinləyir və onlara cavab verirdi.

Burada — uçurum var. Onu müasir ezoteriklərdən əbədi olaraq ayıran dərin uçurum. Bəli, onun nəticələri artefakt oldu. Metodologiyanın illüziyası. Lakin o, elmin içində qaldı. Onun qaydaları ilə oynadı — metodda ölümcül, fəlakətli səhv olsa da. Və məhz buna görə elm onun sistemini aşkara çıxara bildi. Sınaqdan keçirdi. Təkzib etdi. Kənara qoydu. Habbardçı və ya kommersiya «unikal metodu»nun yaradıcısı heç vaxt öz məhsulunun plasebo-nəzarətli sınaqların odlu közündən keçməsinə icazə verməz. Bu, onların biznesini məhv edərdi. Bu, kommersiya strukturunu kökündən dağıdardı. Zakel — icazə verdi. Zakel — uduzdu. Və tarix bu nəticəni qəbul etdi.

Bu fərq əsas məqamdır. Elmi psixiatriya səhv edir və düzəldir. Psevdoelmi sistemlər isə düzəlmir, çünki öz sistemləri daxilində heç vaxt səhv etmirlər.

Lakin bütün bunlar mənim nəslimin və ölkəmizin həkimlərini bir böyük problemdən azad etmir: nə üçün insulin komaları bütün dünya onlardan imtina etdikdən sonra postsovet psixiatriyasında bu qədər uzun müddət qaldı?

Cavab sulfazinlə eynidir. Mədəni ətalət. Sovet dövründə yazılmış dərsliklər yenidən yazılmadı. Yaşlı mütəxəssislər gənclərə yalnız özlərinin bacardıqlarını öyrədirdilər. Peşə daxili müzakirə? Belə bir şey yox idi. Gənc həkim narahat edən sual verə bilməzdi — palata divarları yalnız sükutla razılaşmanı udurdu. Bir də sadə inzibati fakt. Bütün bunlar nə yeni dərman, nə şöbələrin yenidən təchizatı, nə də kadrların yenidən hazırlanması tələb etmirdi. İnsulin var idi. Qlükoza var idi. Şprislər masaların üstündə idi. Çarpayılar sıra ilə düzülmüşdü. Metod ucuz idi. Bu, büdcəsi məhdud səhiyyə sistemi üçün az əhəmiyyətli amil deyildi.

Lakin sistem səviyyəsində qənaət bu üsulların tətbiq olunduğu hər bir ayrı-ayrı pasiyent üçün nəhəng itkilərə çevrilirdi.

Bu gün Zakyelin insulin komatoz terapiyası demək olar ki, heç yerdə tətbiq olunmur. Onun tarixi rolu bir şeydən ibarət idi: göstərmək ki, şizofreniya hökm deyil. Ondan əvvəl psixiatrların çoxu şizofreniyaya dönməz surətdə irəliləyən fəlakət kimi baxırdılar. Ondan sonra — heç olmasa illüziya çərçivəsində — elə göründü ki, bu xəstəlikdə təsiredici yaxşılaşma əldə etmək mümkündür.

İllüziya əsl antipsixotiklər səhnəyə çıxdığı anda dağıldı. Onların meydana gəlməsi ilə insulin komaları bir anda bütün mənasını itirdi. Lakin bu ilğım öz gizli işini görə bilmişdi. O, psixiatriyaya ümid verdi. Sübut etdi: cəhd etmək olar, axtarmaq olar, ümid etmək olar. Bu güclü emosional dönüş olmasaydı, 1950-ci illərdə psixiatriyanı həqiqətən dəyişən o tədqiqatçılar nəsli meydana gələrdimi? Çətin ki. Axı insanlar ümidsiz işə heç vaxt çox güc qoymurlar.

Bu kiçik, lakin mühüm bir qeyddir. Tibb tarixindəki hər bir yanlış təcrübə ancaq zərər deyildir. Onların bəziləri keçid rolunu oynayır, sonra gələcək yeniliklər üçün zəmin hazırlayır. Insulin koması terapiyası da məhz belə bir hal idi.

Formuldan sonra. Həqiqətdən bir çimdik: hipoqlikemik komadan sonra xəstələr daha sakit görünürdülər. Həddindən artıq ümumiləşdirmə: “koma şizofreniyanı müalicə edir”. Metod: kursa onlarla koma — nəzarət qrupu olmadan. Sənaye: dünyanın hər yerində insulin şöbələri, Zakelin dünya şöhrəti, “88% yaxşılaşma”. Q••••r: hər əllinci — həlak olan; qalanlar — “yaxşılaşması” tükənmə olanlar.

Həmin nəslin digər təcrübələri qat-qat dramatik idi. Növbəti fəsildə bu axtarış dövrünün ən məşhur — və ən qaranlıq — qolunu görəcəyik. Lobotomiya ilə — Nobel mükafatı alacaq və bu dövrün ən dəhşətli hesabını arxasında qoyacaq üsulla.