15Fəsil 12. Fenomenoloji məktəb: pasiyent olmağı necə öyrənmək olar

1911-ci ildə, doğuşdan ağır ürək çatışmazlığı və bronxoektaziya xəstəliyindən əziyyət çəkən və hər gününün özünə bir hədiyyə olduğunu bilən otuz yaşlı Heydelberq Universitetinin psixiatriya klinikasının assistenti Karl Yaspers (Karl Jaspers, 1883–1969) kiçik bir məqalə dərc etdi. Məqalə təvazökar ad daşıyırdı: “Psixopatologiyada fenomenoloji yanaşma”. İyirmi səhifədən bir qədər çox. Nə müəllifin özü, nə də başqa heç kim bu məqalənin dünya psixiatriyasında inqilab edəcəyini gözləmir idi.

Amma elə də oldu.

İki il sonra — 1913-cü ildə — Yaspers bu məqaləni əsas götürərək onu iri bir monoqrafiyaya çevirdi: “Ümumi psixopatologiya” (Allgemeine Psychopathologie). 1959-cu ilə qədər — müəllifin sağlığında çıxan son nəşrdə — kitab təxminən min səhifəyə çatdı. Bu rəqəm insanın tənəffüsünü kəsir: min səhifə tək bir adamın, tək bir zəkanın, tək bir tutqunun məhsuludur. Bu cild heç bir şişirdilmə olmadan XX əsrin alman dilli dünyasında ən təsirli psixiatriya dərsliyinə çevrilmişdir. Onu onlarla dilə tərcümə etmiş, psixiatrların nəsilləri oxumuşdur. Akademik jurnallarda hələ də ona istinad edirlər.

Bunların hamısı isə maraqlı bir detalın fonunda baş verib. Yaspers ciddi mənada klinik psixiatr olmayıb. Onun tibb təhsili var idi, lakin o, psixiatriya sahəsində çox az işləmişdi — yalnız bir neçə il Heydelberqdə assistent vəzifəsində çalışıb. Sonra fəlsəfəyə keçmişdi. O, Hanna Arentin müəllimi, Haydeqqerin müzakirə yoldaşı, XX əsrin əsas ekzistensialist filosoflarından biri idi. Onun fəlsəfəsi ölüm, həddindən artıq vəziyyətlər və şəxsiyyətlər arasındakı əlaqə problemləri ilə formalaşıb.

Lakin məhz bu qəribə yol - əvvəl tibb, sonra fəlsəfə, daha sonra yenidən psixopatologiyaya qayıdış - Yaspersə xalis klinisistlərin edə bilmədiyini etməyə imkan verdi.

O, dəqiq nə etmişdi?

O, sadə, lakin inqilabi bir sual verdi: biz psixiatrlar ümumilikdə psixi xəstəliklər haqqında bildiyimizi necə bilirik?

Yaspersdən əvvəl psixiatrlar simptomları təsvir edirdilər: halüsinasiyalar, deluziyalar, narahatlıq, depressiya. Onlar xəstəlikləri təsnif edirdilər: şizofreniya, mani-depressiv psixoz, isteriya. Lakin onlar nadir hallarda bu bilikləri əldə etmək üçün istifadə olunan metod haqqında düşünürdülər. “Təsvir etmək” halüsinasiyanın mənası nədir? “Başa düşmək” deluziyanın mənası nədir? Biz bunları necə bir-birindən fərqləndiririk?

Yaspers alman filosofu Edmund Husserlin (Edmund Husserl, 1859–1938) tərəfindən işlənilmiş metodologiyanı götürərək onu psixiatriyaya tətbiq etdi. Husserl öyrədir ki, şüuru öyrənmək üçün bütün nəzəriyyələri, bütün əvvəlcədən qəbul edilmiş izahları, bütün önyarğıları şübhə altına almaq və yaşantının özünə necə verildiyinə qayıtmaq lazımdır. “Zu den Sachen selbst” — “Əşyaların özünə”.

Yaspers psixiatriyaya qaranlıq bir labirintə daxil olan kimi girdi. Və özü ilə bir qayda gətirdi. Psixotik yaşantıları — libido, şüuraltı, nevrologiya və ya hər hansı başqa şeylə izah etməzdən əvvəl, onları düzgün təsvir etməyi öyrənmək lazımdır. Niyə? Cavab özü xəstədə gizlənir. Ona yaxınlaş. Nəzəriyyəsiz. Zehni bütün düsturlardan təmizlə. Onu dinlə. Onun öz dünyasını necə yaşadığını anlamağa çalış. Onun əyri-dəyri gerçəkliyini hiss et, onun kainatını içəridən gör. Və yalnız bundan sonra — dəqiq təsvirdən sonra — səbəblər haqqında suallar ver.

Bu, inqilabi bir dönüş idi. Psixiatriyanı xəstəyə tərəf çevirdi.

Yaspersin ikinci əsas töhfəsi psixopatologiyada iki bilik növünü ayırd etməsidir.

O, birinci tipə “anlama” — Verstehen adını verdi. Bu, bir şüurun başqa birinin yaşantılarının zirehini yarıb keçə bilmə qabiliyyətidir. Təsəvvür edin: qarşınızdakı adam anasının öldüyünü deyir. Siz bu kədəri hiss edirsiniz. Ağlınızda kədər haqqında bir nəzəriyyə qurulduğu üçün yox, özünüz ət və qandan olduğunuz üçün. Bədəniniz daxili təcrübədən itkinin nə demək olduğunu xatırlayır. Bu anlama sübut tələb etmir. O, intuitiv, empatik, birbaşadır.

İkinci tipə Yaspers “izah” (Erklären) adını verdi. Bu, hadisələr arasında səbəbiyyət əlaqələrinin qurulmasıdır. “Bu xəstədə depressiya var, çünki sinapslarda serotonin səviyyəsi aşağı düşüb” — dedikdə, onun depressiyasını içəridən anlamırıq, tədqiqatla əsaslandırılmış səbəb-nəticə zənciri vasitəsilə xaricdən izah edirik.

Yaspers üçün bu iki metod bir-birinə zidd deyildi, sadəcə fərqli bilik sahələrinə aid idi. Anlama psixikadakı məna əlaqələrindən söhbət gedəndə işləyir: bir yaşantının digərinə necə gətirib çıxardığı, fikrin emosiyanı necə doğurduğu. İzah isə bədəni, bioloji, neyrokimyəvi proseslərdən söhbət gedəndə işləyir.

Və elə burada Yaspers şizofreniya barədə heyrətamiz bir müşahidə etdi. O iddia edirdi ki, şizofrenik xəstələrin psixotik yaşantıları — özünün deliryum mahiyyətində — anlamağa tabe deyil. Yəni psixiatr sadəcə empatiya səyi ilə FSB-nin divarlardakı naqillər vasitəsilə ona mesajlar ötürdüyünə inanmağın necə bir şey olduğuna nüfuz edə bilməz. Bu, kədərə bənzəmir. Bu, təşvişə bənzəmir. Bu, tamam başqa bir şeydir, adi insan həyatında heç bir bənzəri yoxdur. Şizofrenik deliryum — ununderstandable, “anlaşılmaz”dır.

Yaspersin bu fikri sonralar psixiatriya fəlsəfəsində ən çox müzakirə olunan ideyalardan birinə çevriləcəkdi. Bəzi tələbələri onunla razılaşacaqdılar. Digərləri — xüsusən də hələ haqqında yazacağım Binsvanqer — onunla mübahisə edəcəkdilər. Bu mübahisə bu günə qədər davam edir.

Amma belə bir mübahisənin mümkün olmasının özü də Yaspersin xidmətidir. O, psixiatriyanı XIX əsrin pozitivist özgüvənliyindən çıxarıb qarşısına hələ də həllini axtardığı fəlsəfi suallar qoydu.

Yaspers ilk olsa da, tək deyildi. Fenomenoloji yanaşma XX əsrin ilk yarısında psixiatriyada bütöv bir hərəkatın meydana gəlməsinə səbəb oldu.

Onun ən parlaq nümayəndələrindən biri Ejen Minkovski (Eugène Minkowski, 1885–1972) idi. Bu qeyri-adi adam Varşavada yəhudi ailəsində doğulmuşdu. Almaniya, İsveçrə və Fransada tibb təhsili almışdı. Burghölzli-də Bleylerin assistenti işləmişdi. 1914-cü ildə, Birinci Dünya müharibəsi başlayanda, Minkovski — Rusiya imperiyasının vətəndaşı olmasına baxmayaraq — könüllü surətdə Fransa ordusuna hərbi həkim kimi yazılmışdı. Sonralar Fransada məskunlaşdı, Parisin Sent-Ann xəstəxanasının baş psixiatrı oldu və ömrünün qalan hissəsini orada yaşadı. İkinci Dünya müharibəsi zamanı arvadı ilə birlikdə yəhudi Müqavimət hərəkatında iştirak edərək uşaqları deportasiyadan xilas edirdi.

1927-ci ildə Minkovski “Şizofreniya” (La schizophrénie) kitabını dərc etdirdi. 1933-cü ildə isə ondan daha məşhur olan “Yaşanmış zaman” (Le temps vécu) əsərini nəşr etdirdi. Bu əsərlərində psixopatologiya tarixinin ən dərin anlayışlarından birini – “trouble générateur” (əsas, yaradıcı pozuntu) anlayışını irəli sürdü.

Minkovskinin ideyası — bu, bir detektiv sxemidir. Halüsinasiyalar. Deliryum. Emosional yastılaşma. Davranış qəribəlikləri. Şizofreniyanın bütün bu simptomları təsadüfi qırıntılar yığımı deyil. Onlar bir dərin sıxılmadan boy atır. Bəs kök haradadır? Məhz nə dağılıb? Minkovski boşluğu tapdı. Şizofrenik xəstədə onun varlığının strukturunun özündə nə isə fundamental pozulub. Xüsusilə də Minkovskinin “reallıqla həyati təmas” (contact vital avec la réalité) adlandırdığı şey. Abstract səslənir. Amma bu formulun arxasında bədənsəl fəlakət gizlənir. Bu, kortəbii, refleksiyadan əvvəl, bütün varlığı ilə dünyada olmaq qabiliyyətidir. Onu nəfəs almaq, ona toxunmaq. Başqa insanlarla qarşılıqlı təsirdə olmaq. Zaman axınının necə döyündüyünü hiss etmək. Intuitiv, heyvani bir “hüzur”a malik olmaq. Onlar bu əlaqəni itiriblər. Onlar varlıq toxumasından qoparılıblar.

Minkovskinin fikrincə, şizofreniyada bu həyati əlaqə pozulur və ya itir. Xəstə sanki reallıq axınından kəsilir. Onun üçün zaman dayanır və ya qəribə şəkildə axır. Digər insanları dərk etmə qabiliyyəti itir. Dünya formal, mexaniki və yad bir məkanə çevrilir. Bütün digər simptomlar bu əsas pozuntunun nəticəsidir.

Bu, çox gözəl və dərin bir fikirdir. Həm də bunun praktik əhəmiyyəti var idi: şizofreniya xəstəsi ilə ünsiyyət quran psixiatra anlamağa kömək edirdi ki, qarşısındakı sadəcə qəribə simptomlar toplusuna malik bir adam deyil, dünyada olma tərzinin özünün əsaslı dəyişməsini yaşayan bir insandır.

Minkovski daha bir anlayış irəli sürdü. Təhlükəli. Yaxalanması çətindir. “Praecox hissi” – sentiment de précocité, bəzən praecox-Gefühl. Bu nədir? Təcrübəli psixiatrın şizofreniyadan əziyyət çəkən xəstə ilə qarşılaşdıqda hiss etdiyi subyektiv duyğu. Tutulması çətin, təsviri demək olar ki, mümkünsüz, lakin səhvsiz. Həkim insana baxır – və dərisində ürpertici soyuqluq hiss edir. Boğazda spazm. İçgüdü təhlükə barədə xəbərdar edir. Psixiatr bu insanın qəribəliyini, yadlığını hiss edir. Bunu klinik terminlərlə, sözlərlə, diaqnozla ifadə edə bilməzdən əvvəl. Həkimin bədəni ağlının hələ dərk edə bilmədiyini oxuyur. Minkovski bunu “nüfuz vasitəsilə diaqnostika” – diagnostic par pénétration adlandırdı. Şizofrenik quruluşun intuitiv dərk edilməsi.

Müasir psixiatriyada bu ideya tez-tez göz ardı edilir, çünki “elmi deyil” və “subyektiv” hesab olunur. Lakin bir çox təcrübəli klinisyenlər — mən də daxil olmaqla — sizə deyəcək ki, praecox-Gefühl mövcuddur. Biz həqiqətən də şizofreniyası olan pasientlə qarşılaşdıqda xüsusi bir hiss keçiririk. Elm hələ ki, bunu necə formalaşdırmağı bilmir. Bəlkə bir gün öyrənəcək.

Fenomenoloji məktəbinin üçüncü mühüm şəxsiyyəti – İsveçrəli psixiatr Lüdviq Binsvanqerdir (1881–1966). O, İsveçrənin Kroytslingen şəhərindəki nüfuzlu “Belvyu” sanatoriyasının direktoru idi – məhz həmin sanatoriyada Anna O., Jozef Breyerin məşhur xəstəsi və psixoanaliz tarixinin ilk nümunələrindən biri müalicə almışdı.

Binsvanqer Freydden Haydeggerə qədər uzanan bir yol keçdi. Psixoanalitik kimi fəaliyyətə başlayan, Freydin yaxın dostu olan və onunla demək olar ki, qırx il ərzində yazışan Binsvanqer tədricən psixoanalitik dilin psixotik xəstələri təsvir etmək üçün yetərsiz olduğunu hiss etdi. Daha dərin, daha fəlsəfi bir şey lazım idi.

Bunu Martin Haydeggerin (Martin Heidegger, 1889-1976) fəlsəfəsində, xüsusilə də onun məşhur “Varlıq və Zaman” (1927) kitabında tapdı. Binsvanqer öz üsulunu yaratdı və ona Haydeggerin “Dasein” (burada-var olmaq) termininə istinadən “Daseinsanalyse” — “mövcudluq təhlili” adını verdi.

Təsəvvür edin: dəlinin ağlını başa düşmək üçün onun beynini öyrənmək yetərli deyil. Onun dünyada varlıq şəklinin necə qurulduğunu anlamaq lazımdır. Hər birimiz özümüzə məxsus üsulla mövcud oluruq – hər kəsin məkan, zaman, öz bədəni və digər insanlarla münasibəti özünəməxsusdur. Varlıq forması məhz budur. Və əgər bu forma pozulubsa – psixopatologiya yaranır. Binsvanqer sadəcə müalicə etmirdi. O, insan varlığının özünün strukturunu açırdı. Şizofreniya, maniya, melanxoliya – adi mənada xəstəlik deyil. Bunlar dünyada-varolmanın pozulmuş müxtəlif rejimləridir. Düz budur.

1957-ci ildə Binsvanqer “Uğursuz varlığın üç forması” (Drei Formen missglückten Daseins) əsərini nəşr etdi və burada üç hadisəni təhlil edirdi: ağır depressiya və intihar, şizofreniya və ekstremal qəribəlik. Hər bir hadisəni “simptomlar” vasitəsilə deyil, xəstənin varlıq üsulu – məkanda, zamanda və münasibətlərdə yaşayış şəkli vasitəsilə təsvir edirdi.

Bu, bəlkə də psixiatriya tarixində ən fəlsəfi yanaşmadır. Onu “texniki” tətbiq etmək çətindir. Psixiatrdan dərin fəlsəfi bilik, ədəbi həssaslıq və səbir tələb edir. Amma tətbiq olunduqda, xəstəni hər hansı digər məktəbdən daha dərindən anlamağa imkan verir.

Yasperslə Binsvanqer arasında olan mübahisə fenomenoloji psixiatriya tarixində mühüm məqam idi. Yaspers israrlı idi: şizofreniyanı empatiya yolu ilə dərk etmək mümkün deyil. Binsvanqer etiraz edirdi: şizofreniya dünyada-varolmanın spesifik rejimidir və əgər biz bu rejimin quruluşlarını yetərincə dərin təhlil etsək, onu başa düşə bilərik. Lakin ayrı-ayrı simptomlar kimi deyil, tam həyat forması kimi.

Hər iki mövqe həqiqətin bir hissəsini özündə daşıyır. Hər ikisi bugünkü psixiatriyada yaşamaqda davam edir.

Fenomenoloji məktəb bu gün, tomoqrafiya, psixofarmakologiya və böyük məlumatlar dövründə bizim üçün nəyə görə dəyərlidir?

Əsas odur ki, o psixiatriyaya qulaq asmaq sənətini bəxş etdi.

Müasir tibbdə, daha çox qısa məsləhətləşmə, standart sorğu vərəqələri və MKB ya da DSM-yə əsaslanaraq tez diaqnoz qoyuluşu üzərində qurulan sistemdə böyük bir təhlükə var. Psixiatrın qarşısındakı insanın konkret, tək və qəribə təcrübəsini dərindən anlamadan, klinik vərəqələrdə yalnız işarələr qoyan bir operatora çevrilməsi təhlükəsi...

Fenomenoloji ənənə bizə xatırladır: pasiyent simptomlar məcmusu deyil. Pasiyent dünyanı özünəməxsus şəkildə yaşayan insandır. Onun bu unikal yaşantı tərzi özlüyündə klinik əhəmiyyət daşıyır. Həkim qulaq asmırsa, xəstəliyi görmür. O, yalnız sorğu vərəqlərində qeyd etdiyini görür.

Hər dəfə müasir psixiatr xəstəsi ilə söhbət edərkən standart klinik şkaladan deyil, canlı maraqdan suallar verəndə: “Bu sizin üçün necədir?”, “Zəhmət olmasa, bu anda nə hiss etdiyinizi təsvir edin”, “Zaman sizin üçün adi axır, yoxsa başqa cür?” – o, Yaspers, Minkovski və Binsvangerin qoyduğu ənənəyə əsaslanaraq iş görür.

Bu mənada fenomenoloji irs yaşayır. Ayrı bir məktəb kimi deyil, psixiatriyanın vicdanı kimi. Bu, klinik kateqoriyaların arxasında yaşayan və acı çəkən insanların dayandığını xatırladan bir səs kimi.

Amma burada da — Freydlə olduğu kimi, Yunqla olduğu kimi — aydın demək lazımdır. Fenomenoloji məktəb şizofreniyanın müalicəsi vəzifəsini həll etmədi. Nə Yaspers, nə Minkovski, nə də Binsvanqer antipsixotik dərmanlarla müqayisə oluna biləcək terapevtik nəticələr verən metod işləyib hazırlamadılar. Onların töhfəsi müalicədə deyil, anlamadadır.

Burada isə bu kitabın əsas mövzusuna qayıdan çox mühüm bir qeyd etmək istəyirəm.

Fenomenoloji yanaşması — çoxillik fəlsəfi və klinik təhsil tələb edən ciddi akademik fəndir. Binsvangər “Ellen Vest” və ya “Lola Foss” hallarını təhlil edərkən Haydeggerin, Husserlin, Şelerin və Bergsonun əsərlərinə dərindən bələd idi. O fəlsəfəni orijinal dilində oxuyur, əsərlərini illərlə yazıb redaktə edirdi.

Bu — müasir kommersiya məhsulu olan “ekzistensial psixoterapevtlər” deyil, bir neçə tərcümə kitab oxuyub “biznes üçün Haydegger” kurslarını pulla keçirənlər deyil. Bu — ezoterik “uyğunlaşdırıcılar” deyil, ara-sıra Binsvangeri özlərinin öncülü kimi xatırlayanlar deyil. Bu — “ekzistensial” sözünün reklam nişanı kimi istifadə olunduğu məktəblər deyil. Xeyr. Bütün bunlar — saxtadır. Və təhlükəli bir saxtakarlıqdır. Çünki onun arxasında əsl tarix durur. Başqa bir tarix. Qorxunc bir tarix. Fəlsəfənin satılmadığı, xilas etdiyi tarix. Və ya xilas etmədiyi — onda insan özü ilə ödəyir.

Həqiqi fenomenoloji psixiatriya — nadir rast gəlinən, xüsusi hazırlıq tələb edən və çox “satıla bilən” olmayan bir sahədir. Məhz buna görə də müasir kommersiya məkanında onu demək olar ki, görmək mümkün deyil. Əvəzində isə onun təqlidləri var — “fenomenologiya”, “iştirak”, “dünyada var olmaq”, “əslilik” kimi sözlərdən istifadə edən, amma bunların nə fəlsəfi, nə də klinik əsasını verməyən yanaşmalar.

Bu sözləri “terapevtik retrit” reklamında eşitdikdə özünüzdən soruşun: aparıcı Husserl’in “epoché” dediyini bilir? Jasper’ı orijinalında və ya akademik tərcümədə oxuyubmu? Klinik təlim keçibmi? On halın doqquzunda cavab “xeyr” olacaq. Qarşınızda fenomenoloji ənənə deyil. Qarşınızda bu terminologiyanın kommersiya məqsədli istifadəsi var.

Bu, müasir çılğınlıq pandemiyasının ən geniş yayılmış mexanizmlərindən biridir: metodoloji cəhətdən məzmunsuz təcrübələri ört-basdır etmək üçün ciddi akademik fənlərin dilindən istifadə.

Beləliklə, XX əsrin ortalarına qədər psixiatriyanın üç güclü nəzəri ənənəsi mövcud idi — Kraepelinin klinik yanaşması, Freyd-Yunqun dərin psixoloji metodları və fenomenoloji fəlsəfi mövqeyi. Bu yanaşmalar bir-birini tamamlayır, mübahisə edir və zənginləşdirirdi. Birlikdə onlar, 1950-ci illərdə ilk antipsixotik dərmanların meydana çıxması zamanı psixiatriyanın üzərində durduğu ideyalar kompleksini təşkil edirdilər.

Lakin elə bir dördüncü ənənə də vardı ki, o, əsrin birinci yarısında hələ zəif inkişaf edirdi, amma əsrin sonlarına doğru psixiatriyada faktiki olaraq hökmran mövqeyə yüksəldi. Bu, bioloji yanaşma idi — şizofreniyanı neyrokimya, genetika, neyrovizualizasiya və immunologiya vasitəsilə anlamaq cəhdi. Bu yol uzun, ağrılı, yalançı ümidlərlə və dalanlarla dolu idi. Elə söhbətimiz də məhz bu barədə — psixiatriyanın “bioloji dönüşü” və onun bu günə qədərki nəticələri haqqında olacaq.