13Fəsil 10. Freyd və psixikanın qüvvələri: psixoanaliz psixozla qarşılaşır

1903-cü ildə Almaniyanın Drezden şəhərində yüksək dərəcəli hakim, hüquq elmləri doktoru, Saksoniya Ali Apellyasiya Məhkəməsinin keçmiş sədri Daniel Paul Şreber (Daniel Paul Schreber) psixiatriya və psixologiya tarixinin ən gizəmgir sənədlərindən biri hesab ediləcək bir kitab nəşr etdirdi. Kitab “Nerv xəstəsinin xatirələri” (Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken) adlanırdı.

Şrebər xəstə idi. Bunu bilirdi. Psixiatrıya klinikasının divarları uzun illər boyu onun ətrafını sarıb. Lakin onun xatirələrində, həddindən artıq dəqiqlik və aydınlıq hiss edilir — psixoz girdabına düşmüş bir insan üçün qeyri-adi bir vəziyyət. Bu, parçalanaraq dağılan bir ağlın, öz agoniyasını bu qədər aydın izah edə bilməsi necə mümkündür? Bu bir sirrdir. Şrebər səslər eşidirdi. Ona inanırdı ki, Allah onu seçib. Amma nə üçün? Xüsusi bir missiya üçün. Onun bədəni qadına çevrilməli idi. Və ondan — ondan! — yeni bir insanlıq doğulmalı idi. Öz bədəninin gözü qarşısında dəyişdiyini görürdü. Fiziki olaraq “ilahi şüaların” onu deşib keçdiyini və içindən yandırdığını hiss edirdi. Və onlar onun dalınca gedirdi. “Bir anlıq yaradılmış insanlar”. Canlı, nəfəs alan, həqiqətən var olan varlıqlara bənzəyən məxluqlar. Amma yalnız bir anlıq. İllüziya. Allahın onu sınaqdan keçirmək üçün yaratdığı bir kölgə oyunu.

Şrebərin kitabı Ziqmund Freydin (Ziqmund Freyd, 1856–1939) əlinə düşdü. Freyd heç vaxt Şrebərlə şəxsən görüşməsə də, 1911-ci ildə xatirələri diqqətlə oxuduqdan sonra psixoanaliz tarixində dönüş nöqtəsi olan bir əsər yazdı: “Paranoyanın (dementia paranoides) avtobioqrafik halına dair psixoanalitik qeydlər”.

Freyd, daha əvvəl əsasən nevrozlar ilə məşğul olan bu elmin banisi, ilk dəfə psixozların ərazisinə addımını qoydu. Bu addım ilə şizofreniya haqqında düşüncə tarixində tamamilə yeni bir dövr açdı.

Freydin şizofreniya haqqında nə dediyini öyrənməzdən əvvəl hər şeyi dəyişən bir faktı qəbul etməliyik. Freyd. Heç vaxt. Şizofrenikleri. Müalicə etməyib. Şəxsi. Heç birini. Bergqasse, 19. Vyana. Psixoanalizin doğulduğu kabinet. Yüzlərlə nevrotikin uzandığı kreslo. Sərbəst assosiasiyalar. Yuxuların şərh edilməsi. Transferin izahı. Bütün bunları onların — narahat, obsesiyalı, isteriklərin üzərində cilalayıb. Amma heç bir şizofrenik bu kresloya uzanmayıb. Heç dəfə. Və Freyd bunu gizlətmədi. Açıq danışırdı — və uzun müddət danışırdı: psixoanaliz psixozlar üçün uyğun deyil. İlk sual budur. Heç vaxt psixozlu bir xəstəyə müraciət etməmiş bir adam necə psixiatriya tarixində ən çox müzakirə olunan şizofreniya konsepsiyalarından birinin müəllifi oldu?

Niyə? Psixoanalitik müalicənin mərkəzi anlayışı — transferdir. Bu, xəstənin uşaq yaşlarında qurduğu əlaqələrdən formalaşan hisslər və gözləntiləri analitikin fiquruna köçürməsi zamanı baş verir. Ata. Ana. Qardaş. Bacı. İlk sevgi. Bu köhnə emosional şəbəkələr analitikə proyeksiya olunur. Analitik xəstəyə onları görüb başa düşməyə və bu təcrübə vasitəsilə zehni həyatını dəyişdirməyə kömək edir.

Freyd üçün köçürmə sadəcə texniki üsul deyildi. Bu, psixoanalitik müalicənin mümkünlüyünün əsas şərti idi. Köçürmə olmadan müalicə də yoxdur. Xəstə ilə analitik arasında terapevtik işin getdiyi körpü də yoxdur.

Və Freyd öz nevrotik xəstələrini müşahidə edərək belə bir nəticəyə gəldi: şizofrenik xəstələrdə transfer formalaşmır. Və ya o qədər qəribə və təhrif olunmuş formada formalaşır ki, onunla adi analitik iş aparmaq mümkün deyil. Xəstə xarici dünyadan çox uzaqlaşıb, daxili proseslərinə çox batıb, başqa bir insanla sabit əlaqə qurmaq qabiliyyətini o qədər itirib ki.

“Narsizmə dair: giriş” (1914) adlı əsərində – mən bunu XX əsr psixiatriya tarixinin ən təsirli mətnlərindən biri hesab edirəm – Freyd bu müşahidəyə nəzəri forma verdi.

Freydın mərkəzi ideyası belədir: İnsanın psixi inkişafında “ilkin narsisizm” adlandırdığı bir mərhələ mövcuddur. Körpə, hələ özünü və dünyanı fərqləndirmədiyi bir vaxtda, bütün psixiki enerjisini – libidonu – öz “mən”-inə yönəldir. O, kainatın mərkəzidir. Onun ehtiyacları bütün dünyadır.

Uşaq inkişaf etdikcə libidosunu xarici obyektlərə yönəldir — ilk növbədə anasına. Bu proses “obyektli kataksis” adlanır. Bundan sonra libidonun bir hissəsi “Mən”ə, bir hissəsi isə xarici dünyanın obyektlərinə aid olur. Bu, normal yetkin fərdin mövcudluq üsuludur.

Bəs bu modeldə psixoz nədir? Reqressiya. Geriyə dönüş. Xəstə həyatının hansısa məqamında daxili konfliktin dözülməz təzyiqi altında radikal bir manevr edir: libidonu geriyə atır. Enerji xarici obyektlərdən qopur və sürətlə “Mən”ə qayıdır. Xəstə yenidən narsisistik olur. Öz daxili yaşantılarına qapanır. Xarici aləm onun üçün bir anda reallığını itirir. O, fantaziyalar, qorxular, böyüklük, təqib hissi ilə dolu bir daxili aləmdə yaşayır.

Buradan da klinisistlərin şizofreniyada müşahidə etdiyi simptomlar yaranır. Özünə çəkilmə (Bleyerin “autizm” adlandırdığı şey). Emosional təcrid. Xəstənin xarici reallıq yerinə daxili aləmini əks etdirən hallüsinasiyalar və sayıqlamalar. Meqalomaniya (böyüklük maniyası) — həmin narsisistik qayıdışın təzahürü kimi: əgər “Mən” yenidən hər şeyin mərkəzidirsə, deməli, o, böyük olur.

Əsas məsələ isə ondadır ki, bu proses köçürülə bilməz. Əgər xəstənin libidosu öz “Mən”i daxilində qapalıdırsa, analitik onun üçün əhəmiyyətli bir fiqur deyil, daha çox Şrebərin yazdığı kimi “anlıq yaranmış insanlardan” birinə çevrilir. Boş bir qabıq. Büdcələşdirilmiş bir dekor.

Freyd bundan aşkar nəticə çıxardı: şizofreniya xəstələri psixoanalizə tab gətirmirlər.

Bu — hekayənin bir tərəfi. Freyd — təmkinli, ciddi Freyd, öz metodunun hüdudlarını qəbul etməyə hazır.

Amma Freydin şagirdləri də vardı. Və onların hamısı belə sərhədləri qəbul etməyə hazır deyildi.

1907–1908. Vyana. Freydin ətrafına toplaşmış dar bidətçi dairəsi bir küfr sualından lərzəyə gəldi: bəlkə də psixoanalizi yenə də şizofreniyaya tətbiq etmək olar? Üç nəfər həddi aşmağa cəsarət etdi. Paul Federn. Karl Abraham. Və — xüsusilə — Karl Qustav Yunq. Elə o Yunq ki, Burqxolslidə Bleyerin rəhbərliyi altında işləyirdi. Yunq palıd masanın arxasında nəzəriyyə qurmurdu. O, şizofrenləri hər gün görürdü. Onların parçalanmış gözlərinə baxırdı. Dağılan danışıqlarını dinləyirdi. Xəstəxana onun laboratoriyasına çevrilmişdi. O, firavan Vyanadakı Freyddən daha yaxşı görürdü.

Yunq hesab edirdi ki, şizofreniyalı xəstələrdə də köçürmə qabiliyyəti var — hərçənd çox təhrif olunmuş şəkildə. Və onlarla psixoanalitik iş aparmaq mümkündür, sadəcə buna uyğunlaşdırmaq lazımdır. Bu mövqe 1913-cü ildə Yunqun Freydlə münasibətlərinin kəsilməsinə səbəb olan çoxsaylı mübahisə mövzularından biri idi.

1920-ci illərə qədər, hətta ayrılığa baxmayaraq, psixozlarla işləmə ideyaları psixoanalitik hərəkatda kök saldı. Buna çox şeydə Bleyer və Yunqun artıq uzun illər şizofreniyalı xəstələrin müalicəsinə psixoanalitik yanaşma tətbiq etdiyi Burqxolsliklinikasına dünyanın hər yerindən psixoanalitiklərin oxumağa gəlməsi kömək etdi. 1930-cu illərə qədər şizofreniyanın psixoanalitik nəzəriyyəsi artıq öz tarixinə, öz məktəblərinə və öz texnikalarına malik idi.

ABŞ-da bu ənənəni Frida Fromm-Rayxman (1889–1957) davam etdirdi. Alman yəhudisi, psixoanalitik. 1935-ci ildə o, nasist Avropasından qaçaraq Merilend ştatındakı “Çestnat Loc” klinikasına düşür. Orada nə edir? Qeyri-mümkün sayılan şeyi. Fromm-Rayxman şizofrenləri — öz sayıqlamalarının qəfəsinə əbədi qapanmış olanları — müalicə etməyə girişir. Onları psixoterapiya ilə müalicə edir. Özünü dağıdan bir zehnə necə yol tapmalı? Fromm-Rayxman səbir, empatiya və psixodinamikanın dərin dərki ilə giriş yolu axtarır. O, sözün əsl mənasında başqasının dağılmasının nəbzini yoxlayır. Onun xəstələrindən biri Coan Qrinberq idi. Qız uçurumdan qurtuldu. Sonralar Hanna Qrin təxəllüsü ilə məşhur avtobioqrafik “Mən sənə heç vaxt qızılgül bağı vəd etməmişəm” (1964) povestini yazacaqdı. Hər səhifə — şizofreniya təcrübəsinin və onu həyata qaytaran terapiyanın yandırıcı şahidliyidir.

Digər mühüm simalar — Harri Stək Sallivan (Harry Stack Sullivan, 1892–1949), psixozların psixoterapiyasına interpersonal yanaşmanı işləyib hazırlamış amerikalı psixiatr; Melani Klayn (Melanie Klein, 1882–1960), obyekt münasibətləri nəzəriyyəsini və paranoid-şizoid mövqeyin inkişafın universal erkən mərhələsi olduğu fikrini irəli sürmüş; Herbert Rozenfeld (Herbert Rosenfeld, 1909–1986), Klaynın şagirdi, Britaniyada psixotik xəstələri sistemli şəkildə müalicə etmişdir.

Bütün bunlar ciddi bir hərəkat idi. Ağıllı, vicdanlı, çox vaxt parlaq klinisistlər. Onilliklərlə davam edən iş. Minlərlə pasiyent.

Bəs nəticədə nə alındı?

Burada biz eyni zamanda həm hörmətli, həm də sərt olmalıyıq.

Psixoanalitik təfəkkür psixiatriyaya çox böyük bir şey verdi. Məhz psixoanalitiklər sayəsində psixiatriya şizofren xəstənin daxili yaşantılarından danışmağa imkan verən bir dil qazandı. Freyd və onun davamçılarından əvvəl şizofren təsvir obyekti idi — qəribə, anlaşılmaz, qorxuducu. Freyddən sonra isə o, öz daxili məntiqi, öz tarixi, öz şüursuz konfliktləri olan bir insana çevrildi. Hallüsinasiyalar artıq sadəcə “mənasız hadisələr” deyildi — onlar xəstənin psixikası haqqında məlumat daşıyan mətnlər kimi oxunmağa başlandı. Delirium artıq absurd deyildi — o, müdafiəyə, psixi dağılma fəlakətinə məna yükləmək cəhdinə çevrildi.

Anlama sahəsindəki bu inqilab bu günə qədər müasir psixiatrik təcrübənin əsasını təşkil edir. Müasir psixiatr paranoid deliriumlu xəstəni dinləyərkən və bu xəstədə məhz belə məzmunlu deliriumun niyə meydana çıxdığını anlamağa çalışarkən, istər şüurlu, istər şüursuz şəkildə Freydin qoyduğu paradiqma çərçivəsində hərəkət edir.

Lakin digər tərəfdən — şizofreniyada psixoanalizin klinik effektivliyi sübutsuz qaldı.

Bu, prinsipial məsələdir. XX əsrin ortaları. Alimlər ilk dəfə psixoanalitiklərin əsrlər boyu qaçdığı bir şeyə cəsarət göstərirlər: nəzarət edilən müqayisəli tədqiqatlar aparmağa. Psixoanalitik yönümlü psixoterapiyanı götürüb digər yanaşmalarla və adi qayğı ilə amansız bir səlib yürüşünə atırlar. Nəticələr dağıdıcı oldu. Məyusluq. İllərlə küncdə uzanıb psixoanalizdən keçən xəstələr ən yaxşı halda sadəcə adi qayğı alanlarla eyni nəticələr göstərirdilər. Eyni sağalma səviyyəsi. Heç bir sehr yox idi. Amma daha pisi başqa idi. Ən pis ssenari. Psixoanalitik yanaşma sadəcə sağaltmırdı — o, dağıdırdı. Daxili konfliktlərin intensiv şərhi qeyri-sabit xəstəyə detonator kimi dəyirdi. Sözlə müalicə edən şəxs bilmədən köhnə yaraları açır, simptomların kəskinləşməsini təhrik edirdi. Xilas etməli olan şey xəstəliyi yeni güclə alovlandırırdı.

Bu tipli ən tanınmış tədqiqatlardan biri — Şizofreniyanın psixoterapiyası üzrə Boston layihəsi (Gunderson et al., 1984) — intensiv psixoanalitik psixoterapiyanı strukturlaşdırılmış dəstək terapiyası ilə müqayisə etdi. Nəticə: strukturlaşdırılmış dəstək klassik psixoanalizdən daha yaxşı klinik nəticələr verirdi. XX əsrin sonlarına doğru əksər beynəlxalq təlimatnamələrdə şizofreniyaya klassik psixoanalitik yanaşma səmərəsiz və ya az səmərəli kimi qəbul edildi.

Bəs nə işləyir? Müalicənin əsasını antipsixotiklər psixososial müdaxilələrlə birlikdə təşkil edir — psixozlarda koqnitiv-davranış terapiyası (CBTp), ailə terapiyası, sosial bacarıqlar təlimi, icmada aktiv dəstək (assertive community treatment). Psixoanalitik yönümlü fərdi terapiya vəziyyət stabilləşdikdən sonra ayrı-ayrı xəstələr üçün faydalı əlavə ola bilər, lakin terapiyanın birinci xətti kimi və ya dərmanların əvəzi kimi yox.

Psixoanalitik düşüncənin həddindən artıq irəli getdiyinin ən dramatik nümunəsi “şizoqrenogen ana” (schizophrenogenic mother) anlayışıdır.

Bu termini 1948-ci ildə Frida Fromm-Reyxman özünün “Notes on the Development of Treatment of Schizophrenics by Psychoanalytic Psychotherapy” adlı məqaləsində irəli sürmüşdü. O, bu tip ananı soyuq, uzaq, hökmran, eyni zamanda həddindən artıq qayğıkeş və emosional cəhətdən boş bir qadın kimi təsvir edirdi. Onun fərziyyəsinə görə, məhz bu cür analıq uşaqda şizofreniyanın inkişafına şərait yaradırdı.

İdeya yayıldı. Başqa müəlliflər də onu mənimsədilər. 1950-ci illərə qədər Amerika psixiatriyasında — həmçinin Avropa psixiatriyasının bir hissəsində — şizofreniya xəstələrinin analarını günahlandırmaq, onların xəstəliyinin tərbiyənin nəticəsi olduğunu söyləmək adət halına gəldi. Bu analar oğullarının və ya qızlarının psixiatrına gəlir və həkimdən eşidirdilər ki, uşağın xəstəliyinə görə günahkar özləridir.

Bu, amansız idi. Bu, yalan idi. Və bu, həm özünü günahkar hiss edərək əzab çəkən analar üçün, həm də kömək axtarmaq əvəzinə ailəni günahlandırma ideologiyasına batmış xəstələrin müalicəsi üçün zərərli idi.

1960–1970-ci illər. Genetika və neyrobiologiya qılıncı qınından çıxarır. “Şizofreniya doğuran ana” konsepsiyası yeni məlumatların təzyiqi altında dağılır. Dəhşətli tapmaca açılır: şizofreniyanın təbiəti genlərdədir, ananın soyuq sözlərində deyil. Rəqəmlər amansızdır: irsiyyət səviyyəsi 80%-ə çatır. Bunu əkizlər üzərində aparılan tədqiqatlar göstərib. Səksən faiz! Deməli, milyonlarla qadın illər boyu törətmədikləri bir cinayətin ağır günah yükünü daşıyıblar. Ananın ünsiyyət tərzi? Bəli, o mövcuddur. Lakin xəstəliyin gedişatına o, yalnız kəskinləşməyə səbəb olan qığılcım kimi təsir edir, nə kök, nə də ilkin səbəb kimi. Etiologiyada rolu yoxdur. Və budur, 1990-cı il. Amerika psixiatrı Con Neyl yekun vurur. Onun məqaləsi hökm kimi səslənir: “Whatever became of the schizophrenogenic mother?”. Nəticə amansız və aydındır. İdeya səhvdir. O, taleləri şikəst edib, dözülməz əzablar gətirib. Ondan birdəfəlik, amansızcasına və həmişəlik imtina edildi.

Bu epizod sadəcə tarixin bir səhifəsi deyil. Bu, psixiatriyanın təməlindəki bir çatdır. Baxın: “şizofrenogen ana” anlayışı. Nə siyasət, nə də şöhrət hərisliyi. Sadəcə bir nəzəriyyə. Yaxşı, ağıllı bir nəzəriyyə. Amma yetərli empirik nəzarət olmadan tətbiq edildi. Və onun nəticələri zərər oldu. Xəstələr üçün, onların ailələri üçün. Psixiatriya öz elmi paradiqmasının daxilində belə səhv edir. Sovet məhkəmə psixiatriyasında olduğu kimi siyasi təzyiq altında deyil. Lobotomistlərdə olduğu kimi şöhrət hərisliyi ilə də deyil. Sadəcə nəzəriyyə faktlardan daha inandırıcı göründü. Və ən təhlükəlisi budur.

Lakin — bu da vacibdir — psixiatriya bunu özü aşkar edib kənara qoydu. Tədqiqatlar vasitəsilə. Məlumatların toplanması yolu ilə. Açıq ictimai yenidən baxış sayəsində.

Hellinger metodu ilə çalışan terapept müştəriyə gözlərini dikib hökm çıxarır: sənin depresiyan özündə bağışlanmamış nənənnənin günahının qisasıdır. Zərbə. Ağrı bədəni bürüyür. Amma bunun arxasında nə dayanır? Mahiyyət etibarilə, bu terapept 1950-ci illərdə amerikalı psixoanalitik psixiatriyanın “şizofrenogen ana” konsepsiyası ilə etdiyini edir. Təsadüf? Xeyr. Sistem. Xəstəliyin günahını ailənin konkret üzvlərinin üzərinə atır. Empirik olaraq təsdiqlənməyən uydurma səbəb-nəticə əlaqəsi yaradır. Xəstəyə əlavə travma vurur.

Fərq düzəliş mexanizmindədir. XX əsrdə psixiatriya bu səhvi qəbul etdi və ondan əl çəkdi. Hellinqerin metodologiyası 2020-ci illərdə bunu etmir və edə də bilməz, çünki onun özünütənqid üçün institusional mexanizmləri yoxdur. Müstəqil rəyçilikdən keçən jurnallar, etik komitələr, sistemli icmallar yoxdur. Uğursuzluqlar barədə hesabat vermək öhdəliyi yoxdur.

Psixoanalizin şizofreniyanın anlaşılmasına qatdığı son töhfə nədir? Məncə, bunu belə ifadə etmək olar.

Psixoanaliz şizofreniyanın müalicəsi məsələsini həll edə bilmədi. Bu problemi qismən 1952-ci ildən başlayaraq antipsixotiklər həll edəcəkdir. Lakin bu gün də tam olaraq həll olunmayıb.

Lakin psixoanaliz psixiatriyaya bir dil bəxş etdi. Elə bir dil ki, onunla xəstənin daxili aləmi, qorxuları, fantaziyaları, məna dünyası haqqında danışmaq mümkündür. Bu dil olmasaydı, psixiatriya simptomlar haqqında təsviri bir elm olaraq qalardı. Onun sayəsində psixiatriya insanı bütün mürəkkəbliyi ilə anlamağı bacaran bir fənnə çevrildi — ya da çevrilməyə can atır.

Və bir də. Psixoanaliz göstərdi ki, xəstənin dinlənməsi sadəcə tibbi bir formal deyil, terapiya alətidir. Bu şizofreniya üçün tək alət kimi uyğun gəlmir. Lakin bu olmadan ümumilikdə yaxşı psixiatriya mövcud ola bilməz.

Buna görə də bu fəsillə vidalaşarkən qeyri-adi bir şey demək istəyirəm.Şizofreniyanın müalicəsi kimi psixoanalizə gəldikdə mən skeptikəm.Amma insan psixikasının antropologiyası kimi psixoanalizin tərəfdarıyam.Freyd. Onun bir çox konkret nəzəriyyələri nə qədər mübahisəli olsa da, o, tibbə ən vacib şeyi öyrətdi.İnsanın dərinliyi var.Bilinclatı mövcuddur.Uşaqlıq tarixi izlər buraxır.Simvollar məna daşıyır.

Bunsuz psixiatriya mexaniki olardı. Bununla isə o, bütöv insanın tibbinə çevrilir.

İndi isə Freydi və onun şagirdlərini buraxaraq, şizofreniyanın anlaşılmasına Freyd qədər əhəmiyyətli töhfə vermiş, lakin tamamilə fərqli bir istiqamətdə irəliləmiş başqa böyük bir nəzəriyyəçiyə müraciət edirik: Karl Qustav Yunqa.