Fəsil 16. Biopsixososial model: mozaikanı bir araya gətirmək cəhdi

1970-ci illərin ortalarına yaxın psixiatriya qəribə bir vəziyyətə düşmüşdü. Bir tərəfdən, onun əlində heyrətamiz bir arsenal var idi: xlorpromazin və onun ardıcılları milyonlarla xəstənin taleyini dəyişmişdi; litium bipolyar pozuntunun tsiklik böhranlarının qarşısını alırdı; trisiklik antidepressantlar ağır depressiyanı aradan qaldırırdı. Digər tərəfdən, bu elmin sərhədləri heç vaxt bu qədər qeyri-müəyyən olmamışdı.

Psixiatriyanın içində bir neçə bir-birinə sığmayan paradiqma amansız bir döyüşdə üz-üzə gəlirdi. Hansı haqlı idi? Bioloji məktəb ilk zərbəni endirirdi. Psixi xəstəlik — beyin xəstəliyidir. Pozulmuş neyrotransmitteri tap. Dərman ver. Qalan hər şey — lirikadır. Psixoanalitiklər digər cinahdan hücuma keçirdilər. Xəstəlik — şüursuzluğun konfliktidir. Divanda hekayəni danış. Keçmiş həll olunacaq. Antipsixiatriya isə bütün gücü ilə zərbə endirdi. Heç bir xəstəlik yoxdur! Yalnız sosial damğa var. Və onu repressiv cəmiyyət ona mane olanların üstünə yapışdırır. Bixevioristlər ən son daxil oldular. Beyni unudun. Şüursuzu atın. Sadəcə davranışı yenidən öyrədək. Dəliliyin dörd mənzərəsi. İnsanı sındırmağın — ya da sağaltmağın dörd yolu. Hansı haqlıdır?

Hər bir məktəbin öz kafedrası, öz jurnalı, öz qurultayı var idi. Psixiatriya üzrə təhsil alan hər bir tələbə onlardan birinə mənsub olmalı idi — digərlərini isə rəqib kimi görməli idi.

Xəstə üçün bu vəziyyət çox pis idi. Əgər o, bioloqa düşürdüsə — ona dərman verirdilər və deyirdilər: “Ananla münasibətlərin mənim ixtisasım deyil”. Əgər analitikə düşürdüsə — onu həftədə üç dəfə əlli dəqiqə dinləyirdilər, amma hallüsinasiyalarını aradan qaldırmırdılar. Əgər bixevioristə düşürdüsə — ona simptomları göstərməməyi öyrədirdilər, amma nə hiss etdiyini soruşmurdular. Bütöv bir insanı heç kim görmürdü.

Gözlənilməz bir yerdən səs eşidildi. Danışan “saf” psixiatr deyil, Roçester Universitetindən olan internist idi — sonradan psixoanalitik hazırlıq keçmiş həkim.

Corc Libman Engel (George Libman Engel, 1913–1999) qeyri-adi tərcümeyi-halı olan bir həkim idi. O, tibb təhsilini Cons Hopkinsdə almış, patologiya, terapiya, sonra isə psixoanaliz üzrə ixtisaslaşmışdı. Qırxdan çox yaşında o, xəstənin psixi vəziyyətinin somatik xəstəliklərin gedişinə necə təsir etdiyi ilə maraqlanmağa başladı. O, xoralı koliti, psixogen ağrını, ürək-damar pozuntularını öyrənirdi. O görürdü ki, eyni bioloji patologiya müxtəlif insanlarda fərqli keçə bilər və bu fərqin səbəbləri psixikada və sosial vəziyyətdə yatır.

1977-ci ildə Engel Science jurnalında səkkiz səhifəlik “Yeni tibbi modelə ehtiyac: biotibbə çağırış” (The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine) adlı məqalə dərc etdirdi. Bu məqalə bu gün on minlərlə dəfə sitat gətirilir. O, XX əsrin ən nüfuzlu tibbi nəşrlərindən biridir.

Engel belə yazırdı. Müasir tibb, deyirdi o, biotibbi modelə əsaslanır. Bu model xəstəliyi bioloji səviyyədəki qüsurlara — genlərə, biokimyaya, anatomiyaya, fiziologiyaya — endirir. O, infeksiyalar, travmalar, cərrahiyyə, bir çox somatik xəstəliklər sahəsində inanılmaz dərəcədə uğurludur. Amma onun kor zonaları var.

O, xəstə olan insanı nəzərə almır. Onun xəstəliyi şəxsi olaraq necə yaşadığını nəzərə almır. Sosial mühitin — ailənin, işin, mədəniyyətin, resurslara çıxışın — xəstəliyin yaranmasına və gedişinə necə təsir etdiyini nəzərə almır. Səhiyyə sisteminin özünün təkcə bioloji bir quruluş deyil, həm də sosial bir quruluş olduğunu nəzərə almır.

Bir sıra xəstəliklər üçün, — davam edirdi Engel, — bu boşluq xüsusilə kritikdir. Məsələn, diabet: şəkərin kompensasiyası təkcə insulindən deyil, həm də insanın necə qidalandığından, rejimə nə dərəcədə əməl etdiyindən, ailəsinin ona hansı dəstəyi göstərdiyindən və dərmanların nə qədər əlçatan olduğundan asılıdır. Təbii ki, bu şizofreniyaya da aiddir. Şizofreniyanın biologiyası mövcuddur, amma onun gedişi, residivləri, proqnozu və həyat keyfiyyəti artıq təkcə biologiya deyil.

Engel biopsixososial adlandırdığı modeli irəli sürdü. Bu modelə görə, xəstəlik üç səviyyəli amillərin qarşılıqlı əlaqəsinin nəticəsidir:

— Bioloji amillər (genlər, beyin neyrokimyası, endokrin sistemi, immunitet vəziyyəti, fizioloji xüsusiyyətlər).

— Psixoloji amillər (şəxsiyyət xüsusiyyətləri, idrak üslubları, öhdəsindən gəlmə strategiyaları, keçmiş travmalar, psixikanın ehtiyatları).

— Sosial amillər (ailə mühiti, peşə mühiti, mədəniyyət, tibbi xidmətə çıxış, iqtisadi vəziyyət, stiqma səviyyəsi).

Üç səviyyə: bioloji, psixoloji, sosial. Onlar bir-birinin üstündə qat-qat yığılıb oturmur. Qarışıb-dolaşıblar, qan damarları kimi. Birindən çək — hamısı silkələnəcək. Baxın. Sosial səviyyə. Adam işini itirir. Sonra nə baş verir? Psixoloji səviyyə depressiya ilə cavab verir. Bioloji səviyyə? Kortizol səviyyəsi dəyişir. İmmunitet funksiyası pozulur. İşdən çıxarılıbsan — və bədən artıq yenidən qurulur. Səssizcə. Səndən soruşmadan. Və bu birtərəfli yol da deyil. Əksinə çevirək. Antipsixotik terapiyaya başlayıbsan — bioloji səviyyə. Ünsiyyət qurma qabiliyyəti bərpa olunur — psixoloji səviyyə. İnsan işinə qayıdır — sosial səviyyə. Üç səviyyə. Bir zərbə. Üç dalğa.

Engelin 1977-ci ildəki məqaləsi bir azadlıq effekti yaratdı.

Məktəblər arasındakı daxili vətəndaş müharibəsindən yorulmuş psixiatrlar elə bir konseptual dil əldə etdilər ki, bu dil onlardan heç birini inkar etmirdi, əksinə, hamısını birləşdirirdi. Bioloq neyromediatorlarla məşğul olmağa davam edə bilərdi, psixoterapevt xəstəni dinləyə bilərdi, sosial işçi isə mənzil və iş tapmaqda kömək edə bilərdi. Hamısı bir ümumi iş görürdü — xəstəyə kömək edirdi, onu bir bütöv kimi görürdü.

Model sürətlə ortodoksal xarakter aldı. 1980-ci illərə qədər o, psixiatrların bütün təhsil proqramlarına, bütün dərsliklərə, peşəkar assosiasiyaların bütün tövsiyələrinə daxil oldu. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası öz təsnifatını köklü şəkildə islah etdi — 1980-ci ildə DSM-III ilə psixiatriya ilk dəfə diaqnozlar üçün heç bir məktəbə bağlı olmayan, az-çox ciddi operasional meyarlar əldə etdi. Bu, biopsixososial idealın birbaşa reallaşması idi: diaqnoz elə olmalıdır ki, bioloq da, psixoanalitik də eyni xəstəyə baxaraq onu eyni cür qoysun.

Xəstə üçün biopsixososial model kompleks yanaşma demək idi. Bunun praktikada əksini belə görürük: bugünkü savadlı psixiatr ilk dəfə şizofreniya epizodu ilə müraciət edən xəstə ilə qarşılaşdıqda, hər üç səviyyədən suallar verməlidir.

Bioloji: hansı dərmanlar təyin edilməlidir, hansı dozada, necə izlənilməlidir? Somatik yanaşı xəstəliklər varmı? Narkotik maddələrlə, alkoqolla vəziyyət necədir? Ailə yüklülüyü varmı?

Psixoloji: Xəstənin xəstəlikdən əvvəlki şəxsiyyəti necə idi, təhsili, maraqları nə qədər inkişaf edib? Xəstəliyi necə yaşayır? Travmatik təcrübələri varmı? Hansı qoruyucu mexanizmlərdən istifadə edir? Psixoterapiyaya ehtiyacı varsa, hansı növü daha uyğundur?

Sosial vəziyyət: kiminlə yaşayır? Ailədə məişət mühiti necədir? İşi, təhsili, dostları varmı? Xəstəliyə ailənin münasibəti nə qədər dəstəkləyicidir? Keyfiyyətli tibbi kömək almaq imkanı varmı? Sığorta şərtləri nə qədər əlverişlidir? Sosial izolyasiya, evsiz qalma riski varmı?

Yalnız bütün bu suallara cavab verdikdən sonra həkim müalicə planını qurur. Və bu plan həmişə çoxqatlı olur: dərmanlar üstəgəl psixoterapiya üstəgəl ailə ilə iş üstəgəl sosial reabilitasiya.

Düzünü demək lazımdır: biopsixososial modelin ciddi tənqidçiləri də var.

Ona qarşı irəli sürülən əsas ittiham budur: bu model həddindən artıq genişdir. O deyir ki, üç səviyyə var və onlar qarşılıqlı təsirdədir. Bəs bu qarşılıqlı təsir konkret olaraq necə baş verir? Hansı mexanizmlərlə? Hansı gücdə? Xəstəliyin hansı mərhələsində hansı səviyyə daha əhəmiyyətlidir? Model bu suallara birbaşa cavab vermir.

Psixiatr Nəssir Qaemi “The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model” (2010) kitabında aydın yazır: biopsixososial model klinik boşboğazlığa çevrilib. Hər psixiatr hər dəfə müalicə planı qurarkən bu üç səviyyəni sıralayır, amma əsl qərar qəti metodologiya olmadan, intuitiv şəkildə qəbul edilir. Qaemi “universal bio-psixo-sosial yanaşma” əvəzinə plüralist yanaşma təklif edir: hər konkret diaqnoz üçün onu ən yaxşı təsvir edən model tətbiq edilməlidir.

Bu tənqid bir çox baxımdan haqlıdır. Amma onu müxtəlif şəkildə başa düşmək olar. Gündəlik klinik praktikada biopsixososial model hələ də əlimizdə olan ən yaxşı vasitədir. O, həkimə xatırladır: xəstə biokimyəvi reaksiyalar cəmi deyil. Xəstə cəmiyyətdə yaşayan, öz tarixçəsi olan, xəstəliyini özünəməxsus yaşayan insandır. Bu sadə həqiqəti on dəqiqəlik qəbulun tələsikliyində unutmaq asandır.

Elə burada da XXI əsrdə modelin üzərində asılı qalmış incə bir təhlükədən danışmaq lazımdır.

Son illərdə psixologiya və psixiatriyada “biopsixososial yanaşma” bayrağı altında Engelin heç yuxusunda belə görməyəcəyi şeylər yayılmağa başladı. Dəqiq desək, sübuta əsaslanan metodlardan tutmuş açıq-aşkar psevdoelmə qədər hər şeyin eyni dam altında toplandığı qeyri-müəyyən eklektika.

Tipik bir Rusiya “inteqrativ psixoloq”unun saytını açaq. Baxaq, oxuyaq: “Mən kompleks biopsixososial yanaşmadan istifadə edirəm. İşimdə koqnitiv-davranış terapiyası, psixoanaliz, Hellinger üsulu ilə ailə yerləşdirmələri, reqressiv hipnoz, nəsil proqramları ilə iş və transpersonal təcrübəni birləşdirirəm”. İnandırıcı səslənir, elədir? Terminlərin ağırlığı ilə titrəyən sətir. Biopsixososial. Koqnitiv-davranış. Transpersonal. Hər ikinci söz nüfuzlu tibb lüğətindən qoparılıb. Mətnin elmi xətti monolit kimi görünür. Amma yaxından baxaq. Şübhənin soyuq nəfəsini içinə çək. Hər üçüncü söz — birbaşa psevdoelmdir. Elmin ağappaq xalatı altında diqqətlə gizlədilmiş mina.

Tələ buradadır. Biopsixososial model — eklektikaya icazə deyil. Bunu xatırlayın. Günah çıxarma kağızı deyil. Nəyi istəsən qarışdırmaq azadlığı deyil. Bu, xəstəyə müxtəlif bucaqlardan baxmaq dəvətidir. Müxtəlif bucaqlardan. Amma hər bir baxış bucağının elmi əsası olmalıdır. Hər biri. İstisnasız. Və saxtalaşdırma elə burada başlayır. İncə. Az qala görünməz. “Sosial səviyyə” adı altında müştəriyə onun “keçmiş həyatından gələn mənfi proqramlar”dan danışmaq olmaz. Olmaz! Eşidirsən? Bu sosial səviyyə deyil. Bu heç bir səviyyə deyil. Bu uydurmadır. Hörmətli adla örtülən uydurma.

Həqiqi biopsixososial müalicə belə görünür. Onun anatomiyası amansız və dəqiqdir. Beyin kimyası. Beynəlxalq təlimatların protokollarına yazılmış dərmanlar. Üstəlik şüurun dəqiq yenidən nizamlanması: sübut edilmiş effektivliyi olan psixoterapiya növləri — koqnitiv-davranış, ekspozisiya, psixodinamik. Hər biri sərt göstərişlər əsasında tətbiq edilir. Üstəlik qohumluq sisteminə təsir: klinik sınaqlarla təsdiq edilmiş modellər əsasında ailə işi. Çoxailəli qrup terapiyasının çoxamilli bisturi təsiri. Biliksizlik xaosunu kəsib atan ailə psixotəhsili. Üstəlik sınaqdan keçmiş sosial reabilitasiya proqramları vasitəsilə dünyaya qayıtma. Məşğulluqda dəstək modelləri. Assertiv icma müalicəsi. Bunlar dağınıq praktikalar toplusudur? Xeyr. Bu dörd element birləşib vahid blok-sistemə çevrilmişdir. Kombinasiyada işləyən sınaqdan keçmiş alətlər. Müasir psixiatriya budur.

“Biopsixososial yanaşma” parlaq yazısı altında gizlənən saxta elm tibb bədənində xərçəng şişi kimidir. Məhz bu, həqiqi yanaşmaya olan xəstələrin etimadını yavaş-yavaş məhv edir, zəhərləyir, dağıdır. Təsəvvür edin: bir insan. İki il ömrü. İki ildir ki, “psixoloq”un “inteqrativ terapiya” tələsinə düşüb. İki ildir onu mantra uydurmaları ilə əzirlər. Kabinetdə nə baş verir? Bacarıqlı əllər fiqurcukları düzür. Qırtlaq səsi “nəsildə qalmış karmanı təmizləyir”. Keçmiş həyatlarını “işləmək” üçün transa salırlar. Və əsas məsələ! Yüngülləşmə yoxdur. Boşluq. İki il buxara çevrildi, ağrı qaldı. Bu insan nə edir? Küçəyə çıxır və bütün psixoterapiyaya soyuq baxır. Gözlərində xəyanətin yandırdığı boşluq var. İndi ona elə gəlir ki, bütün “psixologiya” başdan-başa şarlatanlıqdır.

Peşənin vəzifəsi biopsixososial yanaşma anlayışını ondan sui-istifadə edənlərdən qorumaqdır. Qorumaqla ki, psixoloq və psixoterapevt adı sərt ixtisas meyarları əsasında verilsin. Qorumaqla ki, praktikada istifadə olunan üsullar sübut bazasına malik olsun. Qorumaqla ki, sui-istifadələr hüquqi nəticələr doğursun.

Bu şərtlərdən heç biri bu gün postsovet məkanının böyük hissəsində yerinə yetirilmir. Cinnət pandemiyası yayılır — o cümlədən ona görə ki, “biopsixososial yanaşma” kimi gözəl ifadənin qanadı altında elmlə heç bir əlaqəsi olmayan çox şey gizlənir.

Amma bu, növbəti fəsillərin mövzusudur. İndi isə mən bu fəsli ümid notu ilə bitirmək istəyirəm.

Biopsixososial model — bütün zəif cəhətlərinə baxmayaraq — XX əsrin böyük nailiyyətidir. O, psixiatriyaya bütöv insanı qaytardı. “Ya beyin, ya ruh” kimi yalançı dixotomiyanı aradan qaldırdı. Bioloqla psixoanalitikin bir-birinə nifrət divarından baxdığı o vəziyyəti bir dəfəlik mümkünsüz etdi.

Bu gün hər hansı Avropa ölkəsində savadlı bir psixiatrın kabinetinə girən xəstə bilir ki, ondan təkcə simptomlar barədə deyil, həyatı barədə də soruşacaqlar. Onu dinləyəcəklər. Ailəsi, işi, münasibətləri — hamısı nəzərə alınacaq. Ona təkcə həb təklif etməyəcəklər.

Bu, 2000-ci ildə Bakıdakı klinikamda olandan xeyli yaxşıdır. O vaxt xəstəyə sadəcə sulfozin xaçı qoyurdular və bununla hər şeyin deyildiyini sanırdılar.

Amma bu modelin həqiqətən hər yerdə işlədiyi vəziyyətə hələ çox uzağıq. Bu da başqa səbəblərlə yanaşı, həm də ona görədir ki, elmi psixiatriya ilə xəstə arasına pul müqabilində tez xoşbəxtlik vəd edən, özünü “şəfa verən” adlandıran bütöv bir nəsil girib.

Onlara tezliklə müraciət edəcəyik. Amma ondan əvvəl — bir vacib dayanacaq. Özünü şəfaçı adlandıranları mühakimə etmək üçün əvvəlcə öz məcəlləni ortaya qoymalısan. Gəlin görək peşənin özü üçün hansı qaydaları işləyib hazırlayıb və bu qaydalar praktikada nəyə dəyər.