06Глава 4. Крепелин и Блейлер: как родилось слово

В шестом издании своего знаменитого «Руководства по психиатрии», вышедшего в Лейпциге в 1899 году, профессор Гейдельбергского университета Эмиль Крепелин (1856–1926) произвёл тихую революцию. Никто в тот момент не осознавал её масштаба. Но именно на страницах этой книги впервые в полном, систематическом виде была представлена концепция, которая определила психиатрию на следующие сто лет.

Крепелин объединил под одним названием dementia praecox — «раннее слабоумие» — три, казалось бы, разные болезни, которые его предшественники описывали как отдельные сущности. Гебефрения, описанная Эвальдом Хеккером в 1871 году, — это странное, дурашливое поведение у молодых пациентов с расстройством мышления. Кататония, выделенная Карлом Людвигом Кальбаумом в 1874 году, — состояние с застыванием, мутизмом, восковой гибкостью и эпизодами моторного возбуждения. Параноидная форма — с бредом и галлюцинациями, которая приводит к глубокой личностной деградации.

Крепелин посмотрел на эти три синдрома и спросил, какого не задавал до него никто: а одна ли это болезнь, разными способами проявляющая себя? И если да — что её объединяет?

Объединяла, по Крепелину, судьба пациентов. Все они — и гебефреники, и кататоники, и параноики — начинали болеть в молодости, часто между пятнадцатью и двадцатью пятью годами. Все они со временем неуклонно ухудшались. Все они в конечном счёте приходили к состоянию, которое Крепелин называл «умственной слабостью» — распада воли, эмоциональной оскудённости, утраты критики. Это было раннее слабоумие — в противоположность сенильному слабоумию, которое тогда уже было известно и которое наступало в старости как следствие органического поражения мозга.

У Крепелина был метод. Он называл его клинико-катамнестическим.Просто? Да. Но попробуйте.Надо наблюдать. Годами. Десятилетиями. Каждый симптом — в тетрадь. Каждое движение болезни — на учёт. Динамика. Шаг за шагом. День за днём.А потом — финал. Пятнадцать лет. Двадцать. Пациент приходит к своему конечному состоянию. Крепелин открывает старые записи. Первые страницы. Первые недели. Первые симптомы.И задаёт один вопрос.Что в начале болезни позволяло предугадать этот конец?

На таком пути Крепелин и пришёл к мысли: эти разные клинические картины — один процесс, одна болезнь, один закономерный исход.

И тут Крепелин провёл вторую линию. Ту, что меняет всё.Напротив dementia praecox — распад, необратимость, конец — он поставил другую группу эндогенных психозов. Название: маниакально-депрессивный психоз.Вот где спрятан ключ.При dementia praecox — обрыв. Ткань личности рвётся, и сшить её обратно уже нельзя. Конец.Здесь — всё наоборот.Приступы возбуждения или депрессии. Тяжёлые. Очень. Человек бьётся в них, как в шторме, — и кажется, что это навсегда.Но после — ремиссия. Часто почти полная.Пациент возвращается к норме. К себе. К жизни.До следующего эпизода.

То, что сегодняшняя психиатрия называет биполярным аффективным расстройством, — наследник этого крепелиновского понятия.

Таким образом, Крепелин в конце XIX века дал психиатрии дихотомию, которая выстояла почти до наших дней: эндогенный психоз с прогрессирующим течением (dementia praecox) — эндогенный психоз с приступообразным течением и ремиссиями (маниакально-депрессивный). Первый — обречён на ухудшение. Второй — нет.

Эту дихотомию многие современные психиатры ставят под вопрос — мы увидим это в следующих главах. Но без Крепелина современной диагностики не существовало бы вообще. Его «Руководство» — та точка, от которой отсчитывается всё, что мы сегодня знаем под именем «научной психиатрии».

Но Крепелин был клиницистом. Только клиницистом. Он внимательно описывал. Он тщательно классифицировал. Он не пытался объяснить, что именно происходит внутри пациента.

Эту задачу на себя взял другой человек.

Цюрих. Клиника Бургхольцли. Одно из самых знаменитых психиатрических учреждений Европы на рубеже веков. Здесь работал Эуген Блейлер. 1857–1939. Швейцарец. Психиатр.Полная противоположность Крепелину.Крепелин, уроженец Пруссии, был холоден, как скальпель. Строг. Систематичен. Пациенты для него — лишь объекты наблюдения. Безликие единицы в клинической таблице. Он смотрел на них сквозь стеклянную стену.Блейлер — швейцарец до мозга костей — рушил эту стену. Сердечен. Пытлив. Гуманист. Для него пациенты не были вещами. Они были собеседниками, которых надо понять. Он всматривался в их искажённый страхом разум и слышал не бред, а крик о помощи. Два темперамента. Два подхода. Два взгляда на безумие. Кто из них видел истину?

В 1911 году Блейлер выпустил книгу, название которой изменило психиатрию: «Dementia praecox, или Группа шизофрений» (Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien).

Уже в самом названии была целая программа. Блейлер не отрицал крепелиновской концепции. Он принимал её, но переименовывал и углублял. Почему шизофрения? Слово было составным, от древнегреческих корней: σχίζω — «расщеплять», «раскалывать» — и φρήν — «душа», «разум». Буквально: расщеплённый разум.

Что именно хотел сказать Блейлер? Совершенно не то, что привыкли думать непосвящённые. «Шизофрения» — это не «раздвоение личности». Не две личности, запертые в одной клетке плоти. Блейлер имел в виду нечто гораздо более тонкое и куда более страшное. Расщепление между психическими функциями внутри одного человека. Чувства — одно. Мысли — другое. Воля — третье. Поведение — четвёртое. В здоровом разуме эти функции сплетены в единый нервный узел, бьются слаженно и согласованно. У шизофреника этот узел разрывается. Функции работают независимо. Каждая — по своему маршруту. Каждая — по своей безжалостной логике.

Отсюда — странные реакции. Отсюда — удивительные парадоксы поведения. Отсюда — то, что позже назовут диссоциацией аффекта: пациент описывает смерть близкого человека с улыбкой или смеётся, рассказывая о страшных галлюцинациях. Не потому, что он не понимает. А потому, что эмоциональная реакция у него оторвана от содержания мысли.

Главный вклад Блейлера — его знаменитые «четыре А» — четыре первичных, основных симптома шизофрении. На немецком они все начинались с буквы «А»:

Ассоциации — нарушение ассоциативного мышления. Мысли пациента соскальзывают, теряют связь, перескакивают. Логика рвётся. Возникает то, что в психопатологии называется «формальным расстройством мышления».

Аффект — нарушение эмоциональности. Эмоции или уплощены, или несообразны содержанию, или внутренне противоречивы.

Амбивалентность — сосуществование противоположных чувств, мыслей, стремлений к одному и тому же объекту. Пациент одновременно любит и ненавидит мать. Хочет и боится. Утверждает и отрицает. Это не колебание; это одновременность.

Аутизм — уход в собственный внутренний мир. Но осторожно: термин «аутизм» Блейлер ввёл именно здесь, и только потом, в 1943 году, Лео Каннер применил это слово к совсем другому расстройству у детей, которое сегодня мы называем «аутизмом». Блейлер имел в виду другое — отгороженность от реальности, фиксацию на собственных фантазиях и мыслях.

Наряду с этими четырьмя первичными симптомами Блейлер описал и вторичные, или акцессорные, — галлюцинации, бред, кататонические симптомы и другие. Важная деталь: Блейлер считал галлюцинации и бред не самыми главными признаками шизофрении. Самым главным для него было расщепление самих психических функций. Бред и галлюцинации могут встречаться и при других болезнях. Расщепление — только при этой.

Сегодня большая часть специфических теоретических построений Блейлера в современной психиатрии не используется в чистом виде. Концепция «четырёх А» осталась педагогическим и историческим памятником — студенты-психиатры её изучают, но современная диагностика шизофрении основывается на других, более строгих критериях, описанных в DSM-5 и МКБ-11.

Однако философский вклад Блейлера остаётся колоссальным. Он ввёл в психиатрию то, чего у Крепелина не было: попытку понять внутреннюю логику переживаний пациента. Крепелин наблюдал и классифицировал. Блейлер — слушал и пытался расшифровать.

И здесь — важная точка, которую часто упускают. Блейлер был первым крупным психиатром, который всерьёз принял идеи Зигмунда Фрейда и применил их к психозам. В его клинике Бургхольцли работал Карл Густав Юнг, ещё не рассорившийся с Фрейдом. Они вместе обсуждали ассоциативные тесты и пытались понять, что именно происходит в внутреннем мире пациента с шизофренией.

Сам Фрейд в 1914 году, оглядываясь на историю психоанализа, писал:

«Блейлер показал, что ряд чисто психиатрических случаев можно объяснить вмешательством процессов, которые психоанализ описывает для понимания сновидений и неврозов (“механизмы Фрейда”). Юнг, успешно применив метод аналитической интерпретации к самым странным и непонятным явлениям, продемонстрировал, что такие явления берут начало в жизни и страхах пациентов. С этого момента стало невозможным для психиатров игнорировать психоанализ. Крупный труд Блейлера о шизофрении (1911), где психоаналитический и клинико-систематический аспекты рассматриваются на равных, наконец принёс ему успех».

Так Блейлер — клиницист-швейцарец — стал мостом между Крепелином и Фрейдом. Между классической описательной психиатрией и глубинной психологией. Между попыткой увидеть и попыткой понять.

Но именно здесь я хочу сделать одно важное для моей книги замечание. Оно касается не самого Блейлера, а того, как иногда о нём говорят сегодня.

В популярных изложениях истории психиатрии, в том числе в некоторых интернет-источниках, можно встретить утверждения, что Блейлер якобы имел некую «биохимическую теорию шизофрении», выделял из мозга или крови больных «токсичные вещества», «тироксин» или что-то подобное, и что он якобы скрывал неудачу этой теории ради славы. Эти утверждения циркулируют, но ни одно из них не подтверждается историческими источниками. Ни в работах самого Блейлера, ни в научных биографиях, написанных психиатрами, таких фактов нет.

Блейлер был строгим клиническим феноменологом. Он описывал то, что видел, и не претендовал на биохимические объяснения, потому что средства биохимии начала XX века не позволяли ничего подобного. Он оставил теоретические догадки своим биологически ориентированным современникам. Сам он был занят пониманием переживаний больных.

Почему это важно сказать прямо? Потому что в нашей книге, посвящённой разбору мифов в психиатрии, мы не хотим впадать в тот же грех. Критиковать психиатрическую практику XX века можно и нужно. Но критика должна быть основана на документах. Выдумывать «биохимические преступления Блейлера» — такая же неправда, как верить в «расстановки Хеллингера». И то и другое — фантазия вместо факта.

Итак, к началу XX века психиатрия получила в дар от Крепелина и Блейлера слово и концепцию. Шизофрения перестала быть случайным набором симптомов и стала клинической единицей. С этой единицей предстояло работать следующим поколениям.

И именно здесь началась настоящая трагедия.

Потому что концепция была, а лечения — не было.

Вот так и жила психиатрия — с диагнозом, но без ответа. Слово было. Означало оно приговор. Средств — не существовало.И в эту зияющую пустоту — как вода в пробитый корпус — хлынули теории. Одна за другой. Гипотезы. «Методы». Каждое новое десятилетие объявляло себя прорывом. Каждое — оставляло после себя кладбище.Малярия. Больному вводили малярийный плазмодий. Замысел — чудовищно прост: лихорадка выжжет психоз. Иногда выжигала. Вместе с ним. Вместе с человеком.Инсулиновые комы. Пациента погружали в глубокую гипогликемию — на самую границу, за которой уже не возвращаются. На грань. А потом — вытаскивали обратно. Иногда — не вытаскивали. Иногда — не успевали.Сульфазин. Лоботомия. Электрошок.Список рос. Список жертв — тоже.И только в середине XX века появились первые нейролептики. Те, что действительно помогли миллионам. Хотя и открыли свою собственную сложную главу проблем.

Но до этого момента — от Крепелина в 1899 до хлорпромазина в 1952 — психиатрия будет наощупь искать путь. И найдёт его не сразу. И заплатит за поиск колоссальную цену в человеческих судьбах.

О некоторых из этих поисков — и об их цене — говорят следующие главы.