08Глава 6. Сахарный диабет как лечение безумия: комы Манфреда Закеля

В 1927 году в Берлине молодой невролог Манфред Закель (Manfred Sakel, 1900–1957), работавший в частной клинике Лихтенфельд, столкнулся со сложной задачей. Ему поручили вести группу героиновых наркоманов, у многих из которых при отмене наркотика развивались тяжёлые абстинентные состояния — возбуждение, агрессия, приступы ажитации. Традиционные седативные средства плохо справлялись.

Закель сделал ставку на новое оружие. Средство, появившееся в арсенале медицины всего несколько лет назад. Инсулин. Открытый в Торонто в 1921 году, к середине 1920-х он уже держал на привязи сахарный диабет. Его ударная сила была проста: он обрушивал уровень глюкозы в крови. Для диабетиков это стало спасением. Но что, если инъекцию получит здоровый человек? Что скрывается по ту сторону спасительной нормы? Если ввести инсулин в достаточной дозе, уровень сахара рушится с такой силой, что мозг перестает функционировать. Сначала тело била мелкая дрожь. Тремор. Затем проступал ледяной пот. Рассудок рассыпался в спутанном бреду. А затем — провал. Глубокая гипогликемическая кома.

Закель заметил, что небольшие дозы инсулина у его героиновых пациентов снимали возбуждение и вызывали седацию. Он начал увеличивать дозу. И дошёл до состояния, когда у пациента развивалась настоящая гипогликемическая кома — глубокое бессознательное состояние с мышечной ригидностью, автоматизмами, иногда судорогами. Затем через капельницу вводилась глюкоза, и пациент медленно просыпался.

Закель писал, что после таких доз его наркоманы становились «спокойными, покладистыми, легче поддающимися лечению». Это наблюдение у него зрело несколько лет. И в 1933 году, переехав в Вену и работая в психиатрической клинике, он сделал решительный шаг: применил этот метод не к наркоманам, а к больным шизофренией.

Вот с чего всё начиналось. Пациенту вводили инсулин — дозу за дозой, ступень за ступенью, пока сахар в крови не падал так низко, что человек погружался в глубокую кому. Минуты. Иногда час. Иногда два. Всё это время он висел между жизнью и смертью, а врачи стояли рядом и ждали.Потом — глюкоза. Через зонд или капельницу. И пациент возвращался. Открывал глаза. Приходил в сознание.Но одна кома — это не лечение. Это только начало.Курс — тридцать, сорок, пятьдесят ком. Через день. Каждая — как отдельная смерть, из которой нужно вернуться. Весь курс растягивался на два месяца. Два месяца — между жизнью и смертью. Два месяца — на грани.

Что происходило с пациентом во время комы? Мозг, лишённый глюкозы, переставал нормально функционировать. Возникали автоматические движения, иногда судороги, иногда — эпилептиформные приступы. Пациент был абсолютно беспомощен. Любая ошибка в лечении — слишком глубокая кома, несвоевременное введение глюкозы — могла привести к необратимому повреждению мозга или смерти.

Смертность от инсулиновой коматозной терапии, по разным отчётам, колебалась от одного до пяти процентов. Это — на курс. То есть у каждого двадцатого-сотого пациента, прошедшего через курс, лечение заканчивалось смертью.

Но Закель в своих отчётах приводил ошеломляющую статистику. Он заявлял, что до 88 процентов его пациентов с шизофренией демонстрировали улучшение, а многие — полную ремиссию. Он называл свой метод «глюкогипогликемическим лечением». Медицинское сообщество было поражено.

В 1937 году в Швейцарии состоялся международный конгресс по инсулиновой коматозной терапии. К этому моменту метод уже внедрили в десятках стран: Гарвард, Мэйо Клиник, Сальпетриер, Бехтеревский институт в Ленинграде. Во всех развитых странах появились «инсулиновые отделения», где десятки и сотни пациентов проходили через многонедельные курсы комы.

Закель эмигрировал в США, работал в нью-йоркских клиниках и стал одной из звёзд американской психиатрии. Ему прочили Нобелевскую премию — так же, как Вагнер-Яурегг получил её за малариотерапию.

Но.

Но когда в середине XX века исследователи начали проводить строгие сравнительные испытания инсулиновой коматозной терапии — то есть сравнивать её с контрольными группами, получавшими обычный уход без ком, — картина оказалась совершенно иной.

Лондон, 1953 год. Исследование, которое должно было поставить точку. Харолд Борн и его коллеги берут пациентов и делят их случайным образом. Первая группа — инсулинокоматозная терапия. Вторая — седативные барбитураты. Никакой комы, только сон.Сравнивают результаты.И тут происходит то, чего не ждал никто.Эффекты почти одинаковы.Улучшения, которые Закель и его последователи объясняли именно комой, наступали с той же частотой у пациентов с шизофренией, которые в кому не впадали вовсе.Значит, кома ни при чём? Тогда что лечит? Или — кто?

Это означало простую и страшную вещь. Закелевские 88% были артефактом методологии. Закель работал без контрольных групп. Он сравнивал своих пациентов не с параллельно леченными обычными методами, а со своим собственным впечатлением о том, «что было бы, если бы я их не лечил». Такое сравнение невозможно сделать объективно. Многие пациенты с острой шизофренией и без всякого лечения в течение нескольких недель улучшаются за счёт спонтанной динамики заболевания — особенно при первом эпизоде болезни. Те, кто ухудшались, в отчётах Закеля попадали в категорию «не отвечающих на лечение». Те, кто улучшались, — в категорию успехов.

Это классическая методологическая ошибка, от которой до сих пор не свободны многие современные псевдотерапии: собрать впечатление от своих клиентов, подсчитать «улучшения», не иметь контрольной группы — и объявить, что метод работает.

К середине 1950-х в мировой психиатрии начал накапливаться скепсис. А в 1952 году случился перелом: французские врачи Жан Деле и Пьер Деникер опубликовали первые результаты применения хлорпромазина — первого настоящего антипсихотика. Через несколько лет это изменило всё. Инсулиновая коматозная терапия быстро утратила свои позиции. К концу 1960-х она исчезла из большинства западных клиник.

В СССР, как и с сульфозином, всё было иначе. Инсулиновую кому продолжали применять ещё долго. В Бехтеревском институте, где я проходил специализацию в 2001–2003 годах, ещё существовали отделения, где пациентам проводили инсулинотерапию — хотя к тому моменту она была уже не коматозной, а в субкоматозных дозах, то есть вызывала гипогликемию без полного отключения сознания. Считалось, что это «мягкий метод».

Меня до сих пор не отпускает одна мысль, когда я вспоминаю эти инсулиновые отделения.

Что делало пациентов «лучше» после курса из тридцати — пятидесяти ком? Точно не сама кома. Это сегодня ясно. Что тогда?

Первое: регрессия. Пациент, пять недель пробывший в полукоматозном состоянии, обезвоженный и истощённый, выходил из курса психически и физически обессиленным. Он становился пассивным, переставал протестовать, требовать и мешать персоналу. Эту пассивность могли принимать за «улучшение», особенно в условиях, когда психиатрический персонал определял пациента как «возбуждённого» или «тревожного».

Во-вторых, внимание. В инсулиновом отделении пациент получал значительно больше внимания, чем в обычном. Медсёстры измеряли ему пульс, давление и уровень глюкозы несколько раз в день. Они всегда рядом, разговаривают с ним. Один из самых сильных терапевтических факторов в любой области медицины — это просто то, что кто-то обращает на тебя внимание.

Третье: спонтанная ремиссия. Шизофрения — болезнь с приступообразным течением. Многие пациенты в первые несколько месяцев острой фазы улучшаются естественным путём. Если совпало — и в этот момент проводилась коматозная терапия, — улучшение приписывалось терапии.

Всё это вместе и давало статистику «88% улучшений», которая у непосредственных наблюдателей создавала полное впечатление «чуда». Миф укрепился. Методу дали время дойти до такой стадии, когда он буквально заменил собой всю остальную психиатрию в некоторых клиниках.

Но нужно честно признать и другое. В тех рамках, в которых психиатрия того времени существовала, инсулиновая коматозная терапия Закеля не была бредом и не была преступлением. Она была попыткой помочь в ситуации, когда другие попытки тоже не помогали и ничего лучшего не существовало.

Закель был образованным врачом. Он не был шарлатаном в том смысле, в котором шарлатанами являются современные «расстановщики» или «мастера ThetaHealing». Он искренне верил в свой метод. Он публиковал свои результаты в рецензируемых журналах. Он участвовал в научных дискуссиях. Его критиковали, он слушал критиков и отвечал им.

В этом — бездна. Пропасть, навсегда отделившая его от современных эзотериков.Да, его результаты оказались артефактом. Иллюзией методологии. Но он остался внутри науки. Он играл по её правилам — пусть с роковой, фатальной ошибкой в методе. И именно поэтому наука сумела вскрыть его систему. Протестировать. Опровергнуть. Отставить.Хаббардианец или создатель коммерческого «уникального метода» ни за что не допустит, чтобы его детище прошло сквозь горнило плацебо-контролируемых испытаний. Это уничтожило бы их бизнес. Это разрушило бы коммерческую структуру до основания.Закель — позволил.Закель — проиграл.И история приняла этот результат.

Это различие — ключевое. Научная психиатрия ошибается и исправляется. Псевдонаучные системы не исправляются, потому что не ошибаются — в своей собственной системе они никогда не ошибаются.

Но всё это не снимает с врачей моего поколения и нашей страны одной большой проблемы: почему инсулиновые комы оставались в постсоветской психиатрии так долго после того, как весь мир от них отказался?

Ответ тот же, что и с сульфозином. Культурная инерция. Учебники, написанные в советское время, не переписывались. Старые специалисты обучали молодых лишь тому, что умели сами. Внутрипрофессиональная дискусись? Её не было. Молодой врач не мог задать неудобный вопрос — стены палат впитывали лишь безмолвное согласие. И простой административный факт. Всё это не требовало ни новых лекарств, ни переоборудования отделений, ни переобучения персонала. Инсулин был. Глюкоза была. Шприцы лежали на столах. Койки стояли рядами. Метод дешёвый. Это немаловажный фактор в системе здравоохранения с ограниченным бюджетом.

Но экономия на уровне системы оборачивалась колоссальными потерями для каждого отдельного пациента, на которого эти методы применяли.

Сегодня инсулиновая коматозная терапия Закеля почти нигде не применяется. Её историческая функция состояла в одном: продемонстрировать, что шизофрения — это не приговор. До неё большинство психиатров относились к шизофрении как к необратимо прогрессирующей катастрофе. После неё — по крайней мере в рамках иллюзии — показалось, что при этой болезни можно достичь впечатляющего улучшения.

Иллюзия рухнула в тот момент, когда на сцену вышли настоящие антипсихотики. С их появлением инсулиновые комы в одночасье потеряли всякий смысл. Однако этот мираж успел выполнить свою тайную работу. Он обнадёжил психиатрию. Он доказал: пытаться можно, искать можно, надеяться можно. Без этого мощнейшего эмоционального сдвига разве появилось бы то поколение исследователей, которое в 1950-х действительно изменило психиатрию? Вряд ли. Ведь в безнадёжное дело люди никогда не вкладывают много сил.

Это маленькая, но важная оговорка. Не каждая ошибочная практика в истории медицины — только зло. Некоторые из них играют переходные роли, готовят почву для того, что придёт следом. Инсулиновая коматозная терапия — именно такой случай.

След формулы. Щепотка истины: после гипогликемической комы больные выглядели спокойнее. Сверхобобщение: «кома лечит шизофрению». Метод: десятки ком на курс — без контрольной группы. Индустрия: инсулиновые отделения по всему миру, мировая слава Закеля, «88% улучшений». Жертвы: каждый пятидесятый — погибший; остальные — те, чьё «улучшение» было истощением.

Другие практики того же поколения были гораздо более драматичны. В следующей главе мы встретимся с самым знаменитым — и самым мрачным — ответвлением этой эпохи поиска. С лоботомией — методом, который получит Нобелевскую премию и оставит после себя самый страшный счёт этой эпохи.