09Глава 7. Нобелевская премия за ледоруб: лоботомия и её цена

Семнадцатого января 1946 года в Вашингтоне, в кабинете психиатра, американская женщина по имени Салли Эллен Ионеско пришла на приём. Она страдала тяжёлой депрессией. Её врач Уолтер Фримен пригласил её в отдельную комнату. Усадил. Подключил аппарат для электрошока. Дал разряд. Она потеряла сознание.

Она лежала без сознания. В пальцах Фримена блеснул инструмент.Ледоруб. Обычный ледоруб из набора для колки льда.Как такое орудие могло оказаться в руках врача?Загадка. Но ответ уже скрывался в роковом замысле хирурга.Фримен поднес острие к лицу пациентки. Цель — глазница. Он вставил ледоруб сверху, под верхнее веко, в крошечный зазор между глазным яблоком и крышей глазницы.Секунда тишины.И — удар. Молоточек резко опустился на рукоятку. Хруст. Тонкая костная пластинка над глазом пронзена. Кончик орудия вошел в лобную долю мозга.Фримен сжал рукоятку. Повел слева направо. Сверху вниз. Рассекая связи между лобной долей и остальным мозгом, словно отсекая личность от разума. Вытащил инструмент. Кровь отхлынула от лица.Но операция не окончена. То же самое он сделал через другую глазницу.

Вся процедура заняла около десяти минут.

Когда миссис Ионеско пришла в себя, Фримен посадил её в такси и отправил домой.

Двадцать пять лет. Две с половиной тысячи человеческих мозгов. Один ледоруб.Как это вообще возможно? Трансорбитальная лоботомия. В просторечии — ice pick lobotomy, «лоботомия ледорубом». Инструмент — тот самый, каким раскалывают лёд за барной стойкой. Точка входа? Глазница. Прямо в мозг.Его звали Уолтер Фримен. И вот здесь — первый шок: он не был хирургом. Он был энтузиастом.Фургон. Фримен колесил по стране в самом обычном фургоне. Сто пациентов в неделю. Но настоящий кошмар ждал в Западной Вирджинии: двести двадцать пять человек за один двенадцатидневный визит. Двести двадцать пять. За двенадцать дней.Остановитесь. Вдумайтесь. Ему больше не нужна была операционная. Ему больше не нужен был нейрохирург. Что оставалось? Только ледоруб. Молоток. И электрошоковый аппарат.Всё. Это весь набор. Молоток. Ледоруб. Ток.

Сколько пациентов всего в США было подвергнуто лоботомии? Около пятидесяти тысяч. Из них около десяти тысяч — по методу Фримена, с ледорубом. Остальные — по более ранней методике префронтальной лоботомии, которую придумал другой человек. Тот, кто в 1949 году получил за это Нобелевскую премию.

Португальский невролог Антониу Эгаш Мониш (1874–1955) — академик в полном смысле этого слова. Депутат парламента, министр иностранных дел Португалии на Парижской мирной конференции в 1918 году, дипломат. Но не только. Он — блестящий невролог, автор методики церебральной ангиографии — способа рентгенологической визуализации сосудов головного мозга. Взгляд внутрь черепа, делающий скрытое видимым. Именно за неё его и следовало бы номинировать на Нобелевскую премию. Если бы он получил её именно за неё. Но почему же не так? Какая страшная тайна скрывается за этим «если бы»?

В 1935 году на международном конгрессе в Лондоне Мониш услышал доклад двух американских исследователей, Джона Фултона и Карлайла Якобсена. Они проводили эксперименты над шимпанзе. В частности, они удалили лобные доли у двух обезьян по имени Бекки и Луси. До операции, при неудачной попытке выполнить задачу, Бекки впадала в яростный припадок — раскачивалась, кричала, билась о прутья клетки. После операции она оставалась спокойной при любых провалах и больше не злилась.

Фултон и Якобсен опубликовали сухое научное наблюдение. Просто данные. Просто факты.И этого хватило.В Лиссабоне над их отчётом склонился Эгаш Мониш — и увидел то, чего не увидели авторы. Не наблюдение.Оружие.Он вернулся домой. Нашёл нейрохирурга — Педру Алмейду Лиму. И в ноябре 1935 года они вошли в операционную.Пациентка — женщина среднего возраста. Тяжёлая депрессия. Безысходность, которую не брали ни таблетки, ни время.Лиму взял дрель.Два отверстия в черепе. Внутрь скользнул лейкотом — узкий инструмент с выдвижной проволочной петлёй на конце.Вращение.Петля вгрызалась в белое вещество лобной доли. Выпиливала. Небольшой кусок мозга — в обмен на надежду.Или на пустоту.Тогда этого ещё никто не знал.

В течение следующих двух лет Мониш и Лиму провели около двадцати таких операций, которые они назвали лейкотомией. Мониш опубликовал результаты. По его оценке, «улучшение» наблюдалось у семи пациентов; «частичное улучшение» — у семи; «без изменений» — у шести.

Двадцать пациентов. Полгода наблюдений. Ни одной контрольной группы. Определение «улучшения» настолько вольное, что под него сошёл бы и труп. Скромная, методологически провальная серия. Так выглядел фундамент. Фундамент, на котором вскоре возвели целую индустрию. В 1936 году эти хлипкие подмостки заметили по другую сторону Атлантики. В США за дело берётся молодой психиатр Уолтер Фримен (Walter Freeman, 1895–1972). У него есть скальпель амбиций и союзник — нейрохирург Джеймс Уоттс. Вдвоём они берут методику Мониша и слегка её упрощают. Лишнее — вон. Остаётся суть. Своё детище они называют префронтальной лоботомией. Звучит почти безобидно, как название блюда в дорогом ресторане. А за этим уже поднимается лавина.

К 1945 году на Западе уже было проведено несколько тысяч лоботомий. В 1946 году Фримен придумал свою трансорбитальную «ледоруб»-модификацию — чтобы операция стала простой, быстрой и не требовала нейрохирургического оборудования.

В 1949 году Нобелевский комитет присудил Монишу премию «за открытие терапевтического действия лейкотомии при некоторых психозах». Формулировка была именно такой.

Что происходило с пациентом в ходе префронтальной лоботомии? Сначала — общий наркоз или, в случае Фримена, электрошок. Затем хирург просверливал два отверстия в черепе. Через отверстия вводил лейкотом — инструмент с металлической петлёй. Инструмент достигал белого вещества лобной доли — нервных волокон, соединяющих лобную кору с остальным мозгом. Петля выдвигалась, поворачивалась, рассекая волокна. Инструмент вынимался. Операция на одной стороне завершалась. Процедура повторялась на другой.

Что происходило с пациентом после? Это и есть самый страшный вопрос в истории психиатрии XX века.

«Хирургически индуцированное детство». Именно так — буква в букву — Фримен называл результат в своих статьях. Его логика была безжалостно ясна: после операции пациент возвращался в состояние детской эмоциональной зависимости. И это, утверждал он, — необходимая стадия выздоровления. Но каково было родственникам? Они приходили и застывали в ужасе. Их мать. Их сестра. После лоботомии она стала «инертной», «вялой», «пассивной», «потеряла волю к жизни». Они смотрели на эти живые, но опустошённые тела и не узнавали своих близких. Фримен знал, что они видят. И у него всегда был готов ответ: это пройдёт. Это — лишь переходное состояние. Потом она станет почти такой, какой была раньше.

У многих пациентов это состояние никогда не проходило.

Не проходило. Потому что операция не лечила — она калечила. Необратимо. Навсегда.Лобные доли. Вот что делает человека человеком. Планирование. Инициатива. Чувство времени. Эмоции. Способность понимать, что будет после. Всё — там. В этих долях, связанных с остальным мозгом миллионами нервных волокон.Хирург вводит инструмент. Рассекает. Волокна рвутся. Связи между лобными долями и всем остальным мозгом уничтожены.Человек не становится здоровее. Он становится плоскостью.Эмоциональной плоскостью. Интеллектуальной плоскостью. Плоскостью воли.

Фримен хвастался, что после лоботомии он умеет делать пациентов «настоящим домашним животным». Так прямо и писал, без всякой иронии, в своих статьях. Это, по его мнению, был клинический идеал.

И среди этих пятидесяти тысяч прооперированных в США были конкретные люди, чьи имена мы знаем.

Розмари Кеннеди, старшая дочь Джозефа и Роуз Кеннеди, сестра будущего президента Джона Ф. Кеннеди. В детстве её развитие отставало от братьев и сестёр. В подростковом возрасте у неё наблюдались трудности в учёбе, перепады настроения, возможно, эпилептические приступы. В юности у неё могли бы диагностировать лёгкую умственную отсталость с сопутствующим аффективным расстройством, а может быть — и вовсе оставить без диагноза. Просто она была другой. Просто не вписывалась в проект династического величия Кенведи.

Джозеф Кеннеди волновался. Политические амбиции для сыновей он лелеял всё настойчивее. А Розмари в свои двадцать три года — в 1941 году — стала сбегать из монастырской школы по ночам. Отец подозревал, что встречается с мужчинами. Беспокоился: а вдруг забеременеет? А вдруг скандал?

Он обратился к Уолтеру Фримену. Фримен предложил лоботомию как «решение». Джозеф Кеннеди не сообщил жене о своём решении. Он не сказал никому из других детей. В ноябре 1941 года Розмари, прибывшую в госпиталь Университета Джорджа Вашингтона, уложили на операционный стол. Фримен и Уоттс просверлили отверстия в её черепе.

Во время операции — чтобы понять, насколько глубоко резать, — Фримен задавал ей вопросы. Просил читать молитву «Отче наш», петь «God Bless America», считать в обратном порядке. «Мы оценивали глубину разреза по тому, как она отвечала», — позже напишут в медицинских документах. Они резали и спрашивали, резали и спрашивали. Когда её ответы стали несвязными, они остановились.

Было слишком поздно.

Розмари Кеннеди, после операции, не могла ходить. Не могла внятно говорить — только несколько слов. Не могла обслуживать себя. Не контролировала сфинктеры. Её уровень интеллектуального и эмоционального функционирования откатился к уровню маленького ребёнка.

Её отправили в католический интернат Святой Колетты в Висконсине. Мать не навещала её двадцать лет. Отец — не навещал вовсе. Её братья и сёстры не знали, где она и что с ней, до начала 1960-х годов. Розмари прожила в интернате до своей смерти в 2005 году — шестьдесят четыре года после операции. Она умерла в возрасте 86 лет. Почти все эти десятилетия она была словно стёрта со страниц семейной истории Кеннеди.

Она была, возможно, самой известной жертвой лоботомии. Но она — только одна из десятков тысяч.

Уолтер Фримен ставил лоботомии всем подряд. Депрессия — лоботомия. Тревожность — лоботомия. Шизофрения — лоботомия. Бессонница — лоботомия. Мигрени — лоботомия. Гомосексуальность — лоботомия (да, в нескольких задокументированных случаях операция применялась именно для «лечения» гомосексуального влечения). «Непослушание у подростков» — в некоторых случаях Фримен оперировал двенадцатилетних детей.

Один из них — Говард Далли — получил лоботомию от Фримена в 1960 году, в возрасте двенадцати лет. Мачеха жаловалась психиатру, что мальчик «ленив», «мечтателен», «не слушается». Психиатр направил его к Фримену. Фримен диагностировал у мальчика «детскую шизофрению» — диагноз, не существующий в современной классификации, — и провёл трансорбитальную лоботомию. Далли впоследствии выжил. Ценой огромных усилий он смог построить жизнь — стал водителем автобуса. В 2007 году он рассказал свою историю в документальном проекте National Public Radio My Lobotomy. Это один из редких случаев, когда жертва лоботомии смогла потом публично говорить.

Большинство — не смогли.

Статистика, которую мы имеем, неполна, но шокирует.

Между 1935 и 1960 годами во всём мире проведено, по разным оценкам, от ста до двухсот тысяч лоботомий. Большая часть — в США, где метод был наиболее активно применим. Но также — в Великобритании, Скандинавии, Канаде, Японии, Франции, Италии, Германии, Советском Союзе.

Смертность от операции варьировалась между 2 и 6 процентами. То есть каждый пятидесятый-шестнадцатый пациент не выживал.

Из выживших — по разным отчётам — около 40 процентов демонстрировали «улучшение». При этом понятие «улучшение» определялось почти исключительно поведенчески: пациент стал спокойнее, более управляемым, менее агрессивным, менее склонным к протесту.

Около 40 процентов оставались без заметных изменений.

Около 20 процентов демонстрировали выраженное ухудшение — тяжёлые когнитивные и эмоциональные нарушения, «овощное» состояние, эпилептические припадки, недержание, полная утрата самостоятельности.

Но даже «улучшенные» 40% — это не излечение. Это поведенческая модификация ценой разрушения личности. Эти пациенты переставали тревожиться, переставали злиться, переставали протестовать. И переставали творить. Переставали чувствовать радость. Переставали мечтать. Переставали любить. Становились теми самыми «домашними животными», о которых писал Фримен.

1950 год. Пока на Западе скальпели нейрохирургов методично превращают живые мозги в послушную кашу, Советский Союз делает то, что кажется немыслимым. Официальный запрет лоботомии. Одна из немногих стран на планете, осмелившихся сказать «стоп». Под сухим приказом Министерства здравоохранения стоит подпись министра Ефима Смирнова. Но так ли всё просто? Действительно ли за этим шагом стоит лишь гуманизм? Заглянем под поверхность. Причина запрета несёт в себе привкус холодной войны — идеологическое противостояние «буржуазной медицине». Чужая скальпельная жестокость стала очередным доказательством гниющего Запада. И всё же факт остаётся фактом: когда в западных клиниках лоботомия пожинает пик своей чудовищной славы, в СССР её выжигают дотла. В мрачной истории советской психиатрии XX века проступает и светлая сторона.

Но это не значит, что в Советском Союзе психохирургию не использовали совсем. Отдельные случаи — особенно в форме стереотаксических операций — продолжались и в последующие десятилетия. Однако массовый характер лоботомии, как в США, в СССР не развился.

В США лоботомия стала сходить на нет только после 1954 года, когда на американский рынок вышел первый антипсихотик — хлорпромазин, уже более двух лет применявшийся во Франции. С появлением лекарств, которые реально помогали шизофреническим пациентам, стало ясно: резать мозг ледорубом — не нужно. У нас есть таблетки.

К 1967 году Фримен провёл свою последнюю лоботомию. Её пациентка, Хелен Мортенсен, умерла во время операции от внутричерепного кровоизлияния. Это была третья смерть Мортенсен под руководством Фримена — она уже дважды подвергалась лоботомии в предыдущие годы. В этот раз Фримен собирался провести ей третью операцию. Возможно, он уже понимал, что метод не работает так, как обещал.

После этой смерти Фримену запретили оперировать. Он умер в 1972 году, до самой своей смерти продолжая защищать свою практику и гордиться проведёнными 3500 лоботомиями.

Но самое страшное — не в Фримене. Страшно то, что Нобелевский комитет присудил Монишу премию в 1949 году, когда метод находился в самой активной фазе применения. Это был не жест признания пионерской работы прошлого. Это было активное одобрение текущей практики. Это был зелёный свет от высшей научной инстанции мира.

В 2011 году Торстен Визель, сам лауреат Нобелевской премии по медицине, публично заявил о Нобелевской премии 1949 года: «Это была ужасная ошибка».

Комитет, однако, так никогда официально и не отозвал премию. В Стокгольме в Залах медалей до сих пор висит портрет Мониша. Его имя в списке лауреатов. Когда нобелевских лауреатов пересчитывают — его имя пересчитывают вместе со всеми остальными.

И здесь мы подходим к самому горькому выводу этой главы. Ошибка психиатрии, оформленная как Нобелевская премия, — не была исправлена тем же институтом, который её совершил. Нобелевский комитет признал свою ошибку через голоса отдельных учёных. Но официально — нет. Институционально — нет.

Это — важный урок. Наука ошибается. Но у неё также есть механизмы самокоррекции: рандомизированные контролируемые испытания, плацебо, систематические обзоры, метаанализы. Эти механизмы, медленно, но неизбежно, показывают, что работает, а что нет. Лоботомия в конце концов была разоблачена наукой. Ледоруб ушёл из медицины. Фримена изгнали из профессии.

Но институциональные органы науки — академии, комитеты, редакции — часто отстают от этого процесса. Они медлят признавать свои ошибки. Они не любят отзывать награды. Они предпочитают молчать.

И это — ещё одно измерение той самой «молчаливой аудитории», о которой я говорил в предисловии. Молчит не только общество, когда на его глазах продавцы эзотерики обманывают тысячи людей. Молчат и научные институции, когда им неловко признать, что они когда-то наградили катастрофу.

Сегодня на месте лоботомии в современной психиатрии используют несколько других подходов — нейрохирургических и нейромодуляторных. Глубокая стимуляция мозга (DBS) применяется при тяжёлых формах обсессивно-компульсивного расстройства и резистентных депрессиях. Цингулотомия выполняется крайне редко, только в особо тяжёлых случаях, когда все остальные методы не помогли. Также проводятся стереотаксические операции и транскраниальная магнитная стимуляция.

Все эти методы принципиально отличаются от того, что делал Фримен. Они точечные, обратимы или полуобратимы. Их применяют только в исключительных случаях. Они предполагают информированное согласие пациента, проходят через этические комитеты и основаны на конкретных нейрофизиологических моделях.

Но наследие страха, которое оставил Фримен, — наследие трансорбитальной лоботомии, наследие «ледоруба» — продолжает давить на всю современную нейрохирургию психиатрических расстройств. Многие пациенты, которым DBS могла бы реально помочь, отказываются от неё, услышав слова «операция на мозге». И в этом отказе есть какая-то справедливость. Мы наблюдаем эхо Фримена спустя полвека после его смерти.

Это тоже ошибка, которую он оставил после себя. Он не просто разрушил жизни прооперированных пациентов. Он отравил доверие к целой ветви медицины на поколения вперёд.

Нобелевская премия, помогающая рождению чудовища, — тяжёлая вещь.

Через несколько десятилетий после смерти Фримена его имя в учебниках психиатрии стало почти ругательством. В учебниках лауреатов Нобелевской премии Мониш по-прежнему остаётся выдающимся учёным. Именно в этом зазоре — между восприятием в учебниках и реальной оценкой — продолжает существовать одна из величайших нерешённых проблем этики в истории науки.

Есть ли у нас сегодня честный механизм, чтобы отзывать Нобелевские премии за методы, которые оказались трагическими ошибками?

Пока что — нет. Но этот вопрос стоит и будет стоять перед научным сообществом. И к этому моменту — когда мы осмелимся ставить такие вопросы в институциональном плане — мы подойдём ближе к психиатрии, которая будет достойна называться наукой в полном смысле слова.

След формулы. Щепотка истины: повреждение лобных долей меняет поведение — шимпанзе Бекки перестала тревожиться. Сверхобобщение: «значит, рассечение лобных связей лечит душевные болезни». Метод: лейкотомия — через считаные месяцы после доклада о двух обезьянах. Индустрия: до ста тысяч операций, конвейер Фримена, Нобелевская премия. Жертвы: погибшие и инвалидизированные, Розмари Кеннеди, Говард Далли — и доверие к целой ветви медицины на поколения вперёд.