11Глава 9. Пролетая над гнездом кукушки: две стороны одной истории

В Риме, в апреле 1938 года, в психиатрической клинике университета Ла Сапиенца, два врача готовились к эксперименту, который должен был войти в историю медицины.

Их звали Уго Черлетти (Ugo Cerletti, 1877–1963) и Лучио Бини (Lucio Bini, 1908–1964). Но идея, которая вела их сквозь мрак психиатрических палат, принадлежала не им. За несколько лет до этого венгерский психиатр Ладислаус Медуна (Ladislas von Meduna, 1896–1964) заметил любопытный клинический факт. У пациентов с эпилепсией, которые одновременно страдали шизофренией, бред отступал. Психотическая симптоматика ослабевала после каждого эпилептического приступа. Неужели безумие можно сбить припадком? Медуна решился на эксперимент. Судорожные припадки могут быть лечебными при шизофрении. Он начал вызывать их искусственно — сначала грубыми инъекциями камфоры, потом более управляемым препаратом — кардиазолом. Метод работал. Но какой ценой? Внутри человека нарастал первобытный ужас. Перед тем как сотрясающая судорога скручивала тело, пациент испытывал удушье. Острый страх смерти сжимал горло. И всё же клинический эффект был.

Черлетти и Бини задумались: нельзя ли вызвать судорожный приступ другим способом — более управляемым и менее травматичным? Электричеством?

Они наблюдали, как на скотобойнях в Риме свиньям давали оглушающий электрический разряд перед забоем. Разряд вызывал у свиней короткие судороги. Черлетти попросил разрешения изучить оптимальные параметры, провёл эксперименты и определил: напряжение около 80–120 вольт, время воздействия — несколько долей секунды, электроды на висках.

Первый пациент. Мужчина около сорока лет. Диагноз — тяжёлый параноидный психоз. Его привезли в клинику, и он стал первым, на ком проверили метод.Первый разряд — напряжение небольшое. Тело не отреагировало. Ни судорог, ни припадков. Черлетти увеличил напряжение.Второй разряд. Кратковременный мышечный спазм. И снова — никакого полноценного припадка. Ассистент предложил остановиться. Пациент пришёл в сознание после двух ударов током и отчётливо произнёс по-латыни: «Non iterum!»«Не снова!»

Черлетти запомнил эту фразу. В своих поздних мемуарах он признал: она прозвучала как философский протест. Но тогда он не остановился. Он увеличил напряжение. Третий разряд. На этот раз — полный эпилептиформный припадок. Через несколько минут пациент пришёл в сознание. По отчётам Черлетти и Бини, наблюдалось улучшение психотической симптоматики.

Метод получил название электросудорожной терапии (ЭСТ), или электроконвульсивной терапии (ECT). Он быстро распространился по всему миру.

В своём изначальном виде ЭСТ применялась без анестезии, без миорелаксантов, без мониторинга. Пациента укладывали на кушетку, удерживали руками. Живую плоть — чужим звериным усилием. Прикладывали электроды к вискам, давали разряд, и тело взрывалось. Генерализованный судорожный припадок захватывал человека целиком, скручивая мышцы с такой сокрушительной силой, что рвалась ткань и трещал скелет. Переломы тел позвонков, бедренных костей. Вывихи плечевых суставов. Разрывы мышц. Челюсти сжимались так, что зубы до крови рассекали язык — жестокие ушибы пронзали болью каждый вдох. Припадок отступал. Но что оставалось после? Выжженная пустота. Спутанность. Дезориентация. Временные амнезия и речевые нарушения — разум, мгновенно сорванный с якоря.

Несмотря на всё это, метод продолжал применяться. И не просто применяться, а становиться одним из основных в психиатрических больницах 1940–1950-х годов. Почему? Потому что в отличие от сульфозина или лоботомии он действительно помогал. Не при шизофрении, как думали Черлетти и Бини, а при тяжёлой депрессии, при кататонии, при некоторых формах психоза с выраженным аффективным компонентом. Пациенты, которые неделями находились в глубокой депрессии или неподвижно лежали в кататоническом ступоре, после нескольких сеансов ЭСТ возвращались к жизни. Это было заметно. Это было клинически убедительно.

Но то, как это выглядело — физически, визуально, человечески, — было страшно.

1959 год. Менло-Парк, Калифорния. Ночь. Молодой писатель Кен Кизи переступает порог ветеранской больницы. Ему двадцать четыре года. Он только что окончил Стэнфорд, отточил перо на отделении писательского мастерства под началом самого Уоллеса Стегнера. Но теперь его рабочим инструментом становятся уже не чернила.Его место — психиатрическое отделение. Дежурство в кромешной тьме.Что он видит? Тела, содрогающиеся в судорогах под безжалостным током электрошока. Разумы, расплющенные большими дозами хлорпромазина, — тихие, покорные, стёртые в ноль.Кто здесь правит? Санитарки. Старшие медсёстры. Их власть абсолютна, неограниченна. Они — надзиратели, а пациенты — вечные узники однообразных палат. Год за годом. Без надежды. Без выхода.Кизи смотрит. Кизи запоминает. Именно этот мрак станет топливом. Именно эта система взорвётся изнутри.

Кизи, как было модно в ту эпоху, участвовал в психиатрических исследованиях действия ЛСД — тогда ещё не запрещённого, изучаемого серьёзными учёными как возможный терапевтический инструмент. Он принимал препарат по программе и писал о своих ощущениях. Эти впечатления соединились с его наблюдениями в отделении.

В 1962 году он опубликовал свой первый роман — «Полёт над гнездом кукушки» (One Flew Over the Cuckoo’s Nest). Книга стала бестселлером. Её герой, ирландский разгильдяй Рэндл Патрик Макмёрфи, симулирует психическую болезнь, чтобы избежать тюрьмы, и оказывается в психиатрическом отделении, управляемом безжалостной старшей медсестрой Рэтчед. В кульминации Макмёрфи подвергается электрошоковой терапии как наказанию за нарушение дисциплины. А в финале — лоботомии, которая лишает его всякой воли.

Роман был экранизирован в 1975 году чешским режиссёром Милошем Форманом с Джеком Николсоном в главной роли. Фильм получил пять главных «Оскаров» — в номинациях «Лучший фильм», «Лучший режиссёр», «Лучший актёр», «Лучшая актриса» (Луизе Флетчер в роли Рэтчед) и «Лучший адаптированный сценарий». Это стало одним из самых ярких произведений в истории антипсихиатрии.

И оно сформировало представление целого поколения о том, что такое психиатрия.

«Полёт над гнездом кукушки» — удар под дых своего времени. Книга, сорвавшая скальпель с правды. Что пряталось за дверями психиатрических отделений середины XX века? Немногие голоса пациентов. Произвол персонала. Практики, прикрытые щитом «лечения», но на деле — грубое сдерживание. Электрошок. Без анестезии. Ток прожигает тело, сводя мышцы в судороге, а сознание корчится в беззвучном крике. Лоботомия как крайняя мера. Стальное лезвие вторгается в мозг, навсегда перерезая невидимые нити личности. И человек ещё дышит, но его уже нет — остаётся лишь «овощное состояние», плоть без искры. Вся эта картина — не карикатура. Это исторически точное отражение реальности. Кизи видел это своими глазами. 1959 год. Он стоял там, вдыхал больничный эфир, смотрел на пустые глаза — и фиксировал то, что для всех было общей, никем не оспариваемой реальностью.

Фильм Формана 1975 года вышел в ключевой момент. Он совпал с кульминацией антипсихиатрического движения, начатого Томасом Сасом, Рональдом Лэйнгом и Франко Базальей. В Италии в том же году законом Базалья 180 началось закрытие крупных психиатрических больниц. Во всём западном мире обсуждались реформы психиатрических служб. Общественное мнение резко развернулось против старых методов.

И «Полет над гнездом кукушки» сыграл в этом повороте огромную роль. Он создал у миллионов зрителей глубокое, эмоциональное представление о психиатрии как о системе подавления. Электрошок в восприятии обычного человека стал синонимом пытки. Лоботомия — синонимом превращения человека в овощ. Психиатры — синонимом Рэтчед, холодной, механической и злой.

Проблема только одна. Этот образ действительно соответствует середине XX века. Но он не соответствует современной психиатрической практике. И в этом — трагедия.

Давайте будем честны. Давайте разделим два разных вопроса.

Вопрос первый: существовали ли в психиатрии XX века системные злоупотребления, использование устаревших методов, дегуманизация пациентов, карательные практики?

Ответ: да. Да, существовали. В советских спецпсихбольницах при Снежневском. В американских учреждениях при Фриме. В чилмсфордской «терапии глубокого сна» (Chelmsford Deep Sleep Therapy) в Австралии, где между 1963 и 1979 годами погибли 24 пациента в ходе практики, придуманной одним психиатром и никем не остановленной в течение пятнадцати лет, пока не началось расследование Королевской комиссии. В американских «реформаториях» для трудных подростков. В клиниках 1940-х — 1950-х, где электрошок применялся без анестезии. Этот список можно продолжать долго. Описанный Кизи и Форманом мир — реален.

Вопрос второй: применяются ли эти методы сегодня в этом же виде? Работает ли современная психиатрия как система Рэтчед?

Ответ: нет. Подавляющим большинством — нет. И об этом нужно говорить так же громко, как о старых злоупотреблениях.

Рассмотрим конкретный пример — электросудорожную терапию.

Современный ЭСТ — это не те процедуры 1940–1950-х годов. Тогда тело корёжило в конвульсиях. Кости ломались. Мышцы рвались. Крики ещё стоят в ушах. Сегодня всё иначе. Пациенту дают общую анестезию. Сознание гаснет. Он не осознаёт процедуру. Он не испытывает никакого дискомфорта. В кровь вводят миорелаксанты. Они парализуют мышечные судороги. Переломы? Разрывы? Больше не происходят. Уровень тока строго дозируется. Контроль ведётся с помощью ЭЭГ — каждый импульс мозга под присмотром. Процедура проходит в специально оборудованной палате. Реанимационная поддержка наготове. Пациент в сознании лишь до момента введения наркоза. Вдох. Темнота. Следующее воспоминание — он просыпается в палате пробуждения. Вся процедура занимает около тридцати минут. Побочные эффекты? Лишь лёгкая спутанность в первые часы. Иногда — временное нарушение краткосрочной памяти. Но только на события, связанные с процедурой. Тени прошлого побеждены.

Это совершенно не то, что показано в фильме Формана.

Но главное скрыто на виду. Современный ЭСТ — доказательно эффективный метод. Один из наиболее хорошо изученных в истории медицины. Как такое возможно? Загадка, требующая разгадки. Однако факты неумолимы. Систематические обзоры в Cochrane Library, руководства Американской психиатрической ассоциации (APA), протоколы Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании (NICE), документы Всемирной организации здравоохранения (WHO) — все они признают ЭСТ. Признают как эффективный метод лечения при определённых состояниях. При тяжёлой депрессии, не поддающейся медикаментозному лечению, — в первую очередь. Когда химия бессильна, ток пронзает мрак. Та же ситуация при тяжёлой депрессии с психотическими чертами. При кататонии — особенно жизнеугрожающей, фатальной, когда тело каменеет, а дыхание угасает. В отдельных случаях — при биполярном расстройстве с тяжёлой манией. При некоторых формах психоза у пожилых.

В США ежегодно проводится около 100 000 сеансов ЭСТ. В Великобритании — около 11 000. В ЕС — сотни тысяч. В подавляющем большинстве случаев — с получением информированного согласия, с анестезиологическим сопровождением, с документированным клиническим показанием.

Здесь моя позиция как психиатра должна быть абсолютно прямой.

Я не защитник всего, что делала психиатрия в XX веке. Я написал восемь предыдущих глав этой книги о том, как психиатрия ошибалась, калечила и убивала. Я сам был свидетелем устаревших методов в бакинских и санкт-петербургских клиниках в начале 2000-х. Я не представитель цеховой солидарности.

Но именно поэтому я имею право сказать: современный ЭСТ — это не пытка. Это — доказательно обоснованный метод лечения, который спасает жизни пациентам с тяжёлой депрессией.

Когда у женщины с тяжёлой депрессией возникают суицидальные мысли, когда она не ест, не спит, не может ухаживать за собой, когда антидепрессанты не помогают в течение многих недель, а отчаяние и риск суицида нарастают — ЭСТ может стать тем единственным средством, которое вернёт её к жизни. И возвращает. Каждый день. В сотнях клиник по всему миру.

Но вот что странно: миф, рождённый романом Кизи и фильмом Формана, живёт и продолжает давить. На каждого пациента. На каждого, кому предлагают ЭСТ. Психиатр, направляющий на процедуру, знает заранее — этот разговор состоится. Полчаса. Минимум. Сначала — анестезия. Да, она есть. Судорог, ломающих кости, не будет. Человек не станет овощем. Память вернётся. Это обычная медицинская процедура. В операционной. Как любая другая.

Эта работа переубеждения — отнимает ресурсы. Усиливает стигму. Увеличивает время до решения. В некоторых случаях — приводит к тому, что пациент, которому ЭСТ могла бы помочь, отказывается от неё и продолжает страдать, иногда — до фатального исхода.

Так миф, рождённый в ответ на реальные злоупотребления 1950-х годов, в XXI веке работает против пациентов.

И здесь мы упираемся в сложную истину, которой нельзя избежать.

Антипсихиатрические движения, набравшие силу в 1960–1970-е годы, сделали нечто правильное и необходимое. Они разоблачили реальные злоупотребления. Вынудили закрыть десятки «змеиных ям» — огромных госпитальных учреждений, в которых пациенты гнили десятилетиями. Они дали пациентам голос и сформировали этическую базу для современной реформы психиатрии.

Но они также сделали нечто другое. Они создали устойчивый образ психиатрии как по определению репрессивной дисциплины. И этот образ, однажды сформированный, оказался устойчивым к пересмотру. Даже когда психиатрия реально изменилась — образ остался.

И на этом образе, на этой застарелой тени, сегодня процветает целая индустрия. Индустрия, которая использует реальные трагедии прошлого для дискредитации современной доказательной психиатрии — и для продвижения своих собственных альтернатив, часто гораздо более бредовых, чем то, что было в 1950-х.

Представь: 1969 год. Рон Хаббард, бывший моряк, писатель-фантаст и основатель Саентологической церкви, подписывает документ о создании организации с почти безобидным названием — Гражданская комиссия по правам человека (Citizens Commission on Human Rights, CCHR).Звучит как правозащитная инициатива. Но за этой вывеской скрывается одна из самых агрессивных антипсихиатрических кампаний в мире.Они не спорят. Они не дискутируют. Они бьют в самое сердце.Вот их метод. Документальные фильмы. На экране — кадры лоботомий. Реальные свидетельства жертв. Фрагменты из «Полёта над гнездом кукушки». Три образа, склеенные в один нарратив. Монтаж, который не оставляет выбора.Смотри. Вот врач. Вот пациент. Вот инструмент.И вывод, который они вбивают в сознание зрителя: современная психиатрия — это индустрия смерти. Психотропные препараты — яд. Психиатры — убийцы.Три тезиса. Три удара. Запомни их.Потому что дальше мы разберём, как именно эта машина работает.

И при этом Саентологическая церковь сама продаёт собственное «альтернативное лечение». В его основе — бредовая концепция «энграмм» Хаббарда. Энграммы — это следы боли, запечатлённые в клетках. Звучит научно? В 1950 году Эрих Фромм хладнокровно разобрал эту теорию, назвав её «плохо понятым и перевёрнутым фрейдизмом, одетым в новый словарь». Это — не наука. Это — коммерческая секта. Но как она так прочно удерживает власть? Её пропаганда опирается на реальные трагедии психиатрии XX века. Она паразитирует на боли — живой, мучительной, необратимой боли пациентов Фримена и Розмари Кеннеди. На их сломанных судьбах она строит бизнес, продавая собственные «курсы очищения».

Поэтому я буду в этой книге очень чётко разделять. Одна вещь — критиковать устаревшие методы. Другая — отрицать современную доказательную психиатрию. Первое — нужно. Второе — опасно для пациентов и, к сожалению, является тем, что делают многие современные продавцы альтернатив.

Фильм «Полёт над гнездом кукушки» — великое произведение. Я не хочу преуменьшать его художественную ценность. Он справедливо остаётся одним из самых мощных антиутопических фильмов в истории кино.

Но он — художественное произведение, основанное на психиатрической реальности 1959 года. Не 2026 года.

Когда мы, психиатры, слышим от пациента: «Я боюсь ЭСТ, я видел в кино, что после этого становятся овощами», — мы должны терпеливо объяснить, что кино показало правду о 1959 годе, что 1959-й был давно, что современная процедура — совсем другая, что мы живём в ином времени и что доказательная медицина ушла далеко вперёд.

«Психиатрия — обман. Препараты — отрава. Ходи к расстановщику: без химии, без электрошока, и всё пройдёт». Эти слова падают, как камни. Их шепчет друг. Их твердит родственник. Их заявляет знакомый. Мы должны ответить. Спокойно. Твёрдо. Психиатрия — это наука. Семьдесят лет. Семь десятилетий беспощадного пути самокоррекции. Не идеального. Не завершённого. Но абсолютно реального. А кто такой «расстановщик»? Человек, продающий вам идеологию. Ей всего тридцать лет. Тридцать — против семидесяти. И главный удар: эта идеология не прошла ни единого плацебо-контролируемого испытания. Ни одного. Ноль доказательств. Только воздух.

Я не требую слепо верить психиатрам. Я требую другого: различать научную дисциплину и коммерческую мистику. Это — разные вещи, и разница — принципиальная, какими бы обе стороны ни казались непривычными или пугающими.

Современная психиатрия ошибается. Она ещё будет ошибаться. Однако в ней есть встроенные механизмы, которые исправляют ошибки через исследования, метаанализы и пересмотры классификаций. «Расстановщик» не обладает такими механизмами, поскольку его система не подлежит научной проверке — она предлагает ненаучные гипотезы, которые невозможно фальсифицировать.

В этом — вся разница. Читатель этой книги уже знает её имя: механизм исправления. У науки он есть. У формулы безумия его нет — и быть не может.

Когда я впервые увидел фильм Формана — я был студентом медицинского института. Тогда я был молод и восхищён. Мне казалось: вот, правда о психиатрии. Вот какую профессию я выбрал.

Потом я поступил в интернатуру и столкнулся с чем-то другим. Не с Рэтчед — хотя в постсоветской системе встречались и такие. А с пациентами, которым было действительно плохо и которым современная медицина могла помочь. С коллегами, часто искренне старавшимися. С методами, которые работают, и методами, которые не работают. С правдой, которая оказалась сложнее, чем кинокартина.

Я не предал идеалы, с которыми я пришёл в профессию, глядя фильм Формана. Я углубил их. Я понял, что бороться с плохой психиатрией — важно. И бороться за хорошую психиатрию — ещё важнее.

И вот — ловушка. Невидимая. Смертельная. Неразличение одного и другого — западня, в которую с поражающей регулярностью попадает хороший, сердобольный человек.Боясь стать Рэтчед, он в ужасе отшатывается. Он отказывается от ЭСТ — когда его собственная мать погружается на дно с••••••••••й депрессии. Он ненавидит Фримена — но именно эта ярость ослепляет его. Он везёт брата-шизофреника к расстановщику, цепляясь за иллюзию: «там хотя бы не химия».Он считает себя критиком психиатрии. Он бросает вызов системе. Но кем он становится на самом деле? Ж•••••й. Или соучастником индустрии псевдомедицины — гораздо худшей.

Ложный выбор — между плохой психиатрией и ненаучной альтернативой — не существует. Реальный выбор — между хорошей, доказательной психиатрией и всем остальным. Включая и плохую психиатрию, и коммерческую мистику.

Мы ещё повернёмся ко второй стороне этого уравнения — к современной индустрии «альтернативной помощи сознанию», которая паразитирует на недостатках психиатрии, чтобы продавать собственные, гораздо более сомнительные методы. К Хеллингеру. К Стибал. К Хаббарду. Их время в этой книге придёт.

Но сначала — третья часть нашего расследования. Прежде чем судить тех, кто не признаёт правил, нужно честно показать, как рождались сами правила: как наука двадцатого века училась понимать шизофрению и — что важнее — училась отличать себя от собственной тени. Начнём с человека, который первым завёл психиатрию вглубь, — с Зигмунда Фрейда.