19Глава 16. Биопсихосоциальная модель: попытка собрать мозаику

К середине 1970-х годов психиатрия оказалась в странном положении. С одной стороны, она располагала невероятным арсеналом: хлорпромазин и его последователи изменили судьбу миллионов пациентов; литий предотвращал циклические срывы биполярного расстройства; трициклические антидепрессанты снимали тяжёлую депрессию. С другой стороны, никогда раньше границы самой дисциплины не были так размыты.

Внутри психиатрии сходились в смертельной схватке несколько несовместимых парадигм. Кто из них владел истиной?Биологическая школа наносила удар первой. Психическая болезнь — это болезнь мозга. Найдите сбойный нейромедиатор. Дайте лекарство. Всё остальное — лирика.Психоаналитики перехватывали с другого фланга. Болезнь — это конфликт бессознательного. Расскажите свою историю на кушетке. Прошлое разрешится.Антипсихиатрия била наотмашь. Никакой болезни нет! Есть лишь социальный ярлык. И его клеит репрессивное общество на тех, кто ему мешает.Бихевиористы входили последними. Забудьте про мозг. Выбросьте подсознание. Давайте просто переучим поведение.Четыре картины безумия. Четыре способа сломать человека — или исцелить. Кто из них прав?

Каждая из этих школ занимала свою кафедру, свои журналы, свои конгрессы. Студент-медик, выбравший психиатрию, должен был фактически принадлежать одной из них — и видеть в остальных противников.

Пациенту от этого было скверно. Если он попадал к биологу — ему давали лекарство и говорили: «Ваши отношения с матерью — не моя специальность». Если он попадал к аналитику — его слушали пятьдесят минут три раза в неделю, но не снимали галлюцинаций. Если он попадал к бихевиористу — его обучали не показывать симптомы, но не спрашивали, что он чувствует. Целого человека не видел никто.

В этот момент голос прозвучал из неожиданного места. Говорил не психиатр, а патолог и терапевт из Рочестерского университета.

Джордж Либман Энгель (George Libman Engel, 1913–1999) был врачом необычной биографии. Он получил медицинское образование в Джонс-Хопкинсе, специализировался в патологии, терапии, а затем в психоанализе. В сорок с лишним лет он заинтересовался тем, как психическое состояние пациента влияет на течение соматических болезней. Он изучал язвенный колит, психогенную боль, сердечно-сосудистые нарушения. Он видел, что одна и та же биологическая патология может протекать у разных людей по-разному — и что причины этой разницы лежат в психике и социальной ситуации.

В 1977 году Энгель опубликовал в журнале Science статью объёмом восемь страниц под названием «Потребность в новой медицинской модели: вызов биомедицине» (The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine). Эту статью сегодня цитируют десятки тысяч раз. Она — одна из самых влиятельных медицинских публикаций XX века.

Энгель писал так. Современная медицина, утверждал он, опирается на биомедицинскую модель. Эта модель сводит болезнь к дефектам на биологическом уровне: гены, биохимия, анатомия, физиология. Она невероятно успешна в области инфекций, травм, хирургии, многих соматических заболеваний. Но у неё есть слепые зоны.

Она не учитывает человека, который болен. Она не учитывает его личные переживания болезни. Она не учитывает, как социальное окружение — семья, работа, культура, доступ к ресурсам — влияет на возникновение и течение болезни. Она не учитывает, что сама система здравоохранения — это не только биологическая конструкция, но и социальная.

Для ряда заболеваний, — продолжал Энгель, — этот разрыв особенно критичен. Диабет, например: компенсация сахара зависит не только от инсулина, но и от того, как человек питается, насколько он соблюдает режим, какую поддержку оказывает ему семья и насколько доступны лекарства. Конечно, это касается и шизофрении. Биология шизофрении существует, но её течение, рецидивы, прогноз и качество жизни — это уже не только биология.

Энгель предложил модель, которую назвал биопсихосоциальной. По этой модели, болезнь — это результат взаимодействия трёх уровней факторов:

— Биологических (гены, нейрохимия мозга, эндокринная система, состояние иммунитета, физиологические особенности).

— Психологических (личностные черты, когнитивные стили, стратегии совладания, прошлые травмы, ресурсы психики).

— Социальных (семейное окружение, профессиональная среда, культура, доступ к медицине, экономическая ситуация, уровень стигмы).

Три уровня: биологический, психологический, социальный. Они не лежат друг на друге слоями. Они переплетены, как кровеносные сосуды. Дёрни за один — задрожат все.Смотрите. Социальный уровень. Человек теряет работу. Что происходит дальше? Психологический уровень отвечает депрессией. А биологический? Кортизол меняет уровень. Иммунитет меняет работу. Потеря работы — и вот уже тело перестраивается. Молча. Без спроса.И это не улица с односторонним движением. Разворот. Начали антипсихотическую терапию. Биологический уровень. Способность к общению восстанавливается — психологический уровень. Человек возвращается на работу. Социальный уровень.Три уровня. Один удар. Три волны.

Статья Энгеля в 1977 году произвела эффект разрешения.

Психиатры, уставшие от внутренней гражданской войны между школами, получили концептуальный язык, который не отменял ни одну из них, а интегрировал их. Биолог мог продолжать заниматься нейромедиаторами, психотерапевт — слушать пациента, а социальный работник — помогать с жильём и трудоустройством. Все они делали одно общее дело — помогали пациенту, видя его как целое.

Модель быстро стала ортодоксальной. К 1980-м она вошла во все программы обучения психиатров, во все учебники, во все рекомендации профессиональных ассоциаций. Американская психиатрическая ассоциация принципиально реформировала свою классификацию — с DSM-III в 1980 году психиатрия впервые получила более или менее строгие операциональные критерии для диагнозов, не привязанные ни к одной школе. Это была прямая реализация биопсихосоциального идеала: диагноз должен быть таким, чтобы его одинаково ставили биолог и психоаналитик, глядя на одного и того же пациента.

Для пациента биопсихосоциальная модель означала комплексный подход. Практически это выражается в следующем: сегодняшний грамотный психиатр, видя пациента с первым эпизодом шизофрении, должен задать вопросы всех трёх уровней.

Биологический: какие лекарства назначить, в какой дозе, как мониторить? Есть ли соматические сопутствующие болезни? Как обстоит дело с наркотическими веществами, с алкоголем? Есть ли семейная отягощённость?

Психологический: какова личность пациента до болезни, его образование, его интересы? Как он переживает саму болезнь? Есть ли у него травматический опыт? Какие защитные механизмы он использует? Нужна ли ему психотерапия — и какая?

Социальный: с кем живёт? Какова семейная атмосфера? Есть ли работа, учёба, друзья? Как реагирует семья на заболевание? Есть ли доступ к качественной помощи? Какова страховая ситуация? Есть ли риск социального исключения, бездомности?

Только ответив на все эти вопросы, врач строит план лечения. И этот план — всегда многоуровневый: лекарства плюс психотерапия плюс семейная работа плюс социальная реабилитация.

Нужно честно сказать: у биопсихосоциальной модели есть и серьёзные критики.

Главное обвинение, которое ей предъявляют, — эта модель слишком широкая. Она говорит, что есть три уровня и они взаимодействуют. Но как именно взаимодействуют? По каким механизмам? С какой силой? На какой стадии заболевания какой уровень важнее? На эти вопросы модель прямых ответов не даёт.

Психиатр Нассир Гаэми в книге The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model (2010) прямо пишет: биопсихосоциальная модель превратилась в клиническое пустословие. Каждый психиатр каждый раз, составляя план, перечисляет три уровня, но реально решение принимается интуитивно, без строгой методологии. Гаэми предлагает вместо «универсального био-психо-социального подхода» использовать плюралистический подход: для каждого конкретного диагноза применять ту модель, которая лучше всего его описывает.

Эта критика во многом справедлива. Но её можно понять по-разному. Для бытовой клинической практики биопсихосоциальная модель всё ещё остаётся лучшим из того, что у нас есть. Она напоминает врачу: пациент — не сумма биохимических реакций. Пациент — человек, живущий в обществе, имеющий историю, переживающий свою болезнь по-своему. Эту простую истину легко забыть в спешке десятиминутного приёма.

И здесь нужно сказать о тонкой опасности, которая нависла над моделью в XXI веке.

В последние годы под флагом «биопсихосоциального подхода» в психологии и психиатрии стало распространяться нечто, что Энгелю и в страшном сне не приснилось бы. А именно: размытая эклектика, когда под одну крышу собирают всё — от доказательных методов до откровенной псевдонауки.

Откроем сайт среднестатистического российского «интегративного психолога». Смотрим. Читаем: «Я использую комплексный биопсихосоциальный подход. В своей работе я сочетаю когнитивно-поведенческую терапию, психоанализ, семейные расстановки по Хеллингеру, регрессивный гипноз, работу с родовыми программами и трансперсональный опыт». Звучит внушительно, не правда ли? Строка пульсирует весомостью терминов. Биопсихосоциальный. Когнитивно-поведенческий. Трансперсональный. Каждое второе слово взято из приличного медицинского словаря. Научный хребет текста кажется монолитным. Но присмотримся. Вдохнём холодный воздух скепсиса. Каждое третье слово — прямая псевдонаука. Тщательно замаскированная мина под белоснежным халатом науки.

Вот в чём ловушка. Биопсихосоциальная модель — не разрешение на эклектику. Запомните это. Не индульгенция. Не свобода смешивать что угодно с чем угодно. Это приглашение смотреть на пациента с разных сторон. С разных. Но каждый из углов зрения должен иметь научное обоснование. Каждый. Без исключений.И вот здесь начинается подмена. Тонкая. Почти незаметная. Нельзя под видом «социального уровня» рассказывать клиентке о её «негативных программах из прошлой жизни». Нельзя. Слышите? Это не социальный уровень. Это никакой не уровень. Это выдумка. Выдумка, которая прикрывается респектабельным названием.

Настоящее биопсихосоциальное лечение выглядит иначе. Его анатомия безжалостна и точна. Химия мозга. Медикаменты, вбитые в протоколы международных рекомендаций. Плюс детальная перенастройка разума: психотерапия с доказанной эффективностью — когнитивно-поведенческая, экспозиционная, психодинамическая. Каждая применяется строго по показаниям. Плюс воздействие на систему кровных связей: работа с семьёй по моделям, проверенным клиническими испытаниями. Мультифакторный скальпель мультифокальной семейной терапии. И психообразование семьи, отсекающее хаос невежества. Плюс возвращение в мир через проверенные программы социальной реабилитации. Модели поддерживаемого трудоустройства. Ассертивное сообщественное лечение. Что это? Набор разрозненных практик? Нет. Это четыре элемента, сцепленные в единую блок-систему. Проверенные инструменты, работающие в комбинации. Это и есть современная психиатрия.

Псевдонаука, прикрывающаяся звучной вывеской «биопсихосоциальный подход», — это раковая опухоль на теле медицины. Именно она подтачивает, отравляет, разрушает доверие пациентов к подлинному подходу. Представьте человека. Два года жизни. Два года он шагает в ловушку «интегративной терапии» к «психологу». Два года его изматывают мантрами. Что происходит в кабинете? Ловкие руки расставляют фигурки. Гортанный голос «чистит родовую карму». Погружают в транс, чтобы «проработать прошлые жизни». И — главное! — облегчения нет. Пустота. Два года испарились, а боль осталась. Что делает этот человек? Он выходит на улицу и холодно щурится на любую психотерапию. В его глазах — выжженная пустота предательства. Ему теперь кажется: вся «психология» — это одно сплошное шарлатанство.

Задача профессии — защитить само понятие биопсихосоциального подхода от тех, кто им злоупотребляет. Защитить тем, что звание психолога и психотерапевта должно выдаваться по строгим квалификационным критериям. Защитить тем, что методы, используемые в практике, должны иметь доказательную базу. Защитить тем, что злоупотребления должны влечь юридические последствия.

Ни одно из этих условий в большей части постсоветского пространства сегодня не выполняется. И пандемия безумия распространяется — в том числе потому, что под крышей красивого словосочетания «биопсихосоциальный подход» прячется слишком многое из того, что к науке никакого отношения не имеет.

Но это — темы следующих глав. А пока я хочу закончить эту главу на ноте надежды.

Биопсихосоциальная модель, со всеми её слабостями, — великое достижение XX века. Она вернула психиатрии целостного человека. Она преодолела ложную дихотомию «либо мозг, либо душа». Она сделала невозможной более ту ситуацию, когда биолог и психоаналитик смотрели друг на друга через стену ненависти.

Сегодня, заходя в кабинет грамотного психиатра в любой европейской стране, пациент знает, что его будут спрашивать не только о симптомах, но и о жизни. Что его будут слушать. Что его семья, его работа, его отношения — всё это будет учтено. Что ему предложат не только таблетку.

Это — уже значительно лучше, чем было в моей бакинской клинике в двухтысячном году, где пациенту ставили сульфозиновый крест и считали, что этим всё сказано.

Но нам ещё далеко до того состояния, когда эта модель реально работает везде. И не в последнюю очередь потому, что между научной психиатрией и пациентом вклинилось целое поколение самозваных «целителей», обещающих быстрое счастье в обмен на деньги.

К ним мы обратимся совсем скоро. Но прежде — одна необходимая остановка. Судить самозванцев можно, только предъявив собственный кодекс. Посмотрим, какие правила выработала для себя сама профессия — и чего эти правила стоят на практике.