27Глава 23. Внутри самой профессии: когда контроль качества отсутствует

До сих пор в этой части я говорил о внешних угрозах научной психиатрии: о донаучных практиках, дожатых до индустрии, и о псевдомедицинских направлениях, выросших рядом с медициной.

В этой главе я должен сказать о внутренней угрозе. Об угрозе, исходящей изнутри самой профессии. Это самая болезненная для меня часть книги. Потому что я здесь пишу не о чужих людях, не о хеллингерах и стибалах, а о своих коллегах. О тех, с кем я сидел в одной ординатуре. О тех, у кого учился. О тех, кто формально имеет такие же дипломы и такую же должность, как я.

Но не сказать об этом нельзя. Потому что замалчивание проблемы — одна из главных причин её существования. И потому что пандемия безумия питается не только внешними мошенниками, но и внутренней слабостью самой профессии.

Я приведу три случая. Все они — из моей собственной практики. Детали изменены для сохранения анонимности. Суть — сохранена.

Случай первый. Молитва вместо нейролептика

2001–2003. Я учился в клинической ординатуре Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева. Одно из старейших учреждений. Одно из самых авторитетных академических психиатрических центров на всём постсоветском пространстве. За этими стенами — загадка. Как этот институт устоял? Ответ скрыт в дате. 1907 год. Основатель — Владимир Михайлович Бехтерев. Один из крупнейших нейроморфологов и психиатров мирового уровня. Человек, заглянувший в самые глубины мозга. Что он оставил после себя? Сегодня это НМИЦ. Многочисленные научные подразделения. Публикации в мировых журналах. Признание среди специалистов. Тайны разума хранятся здесь.

Второе отделение. Дверь за мной закрылась, и я оказался в вотчине профессора Виктора Давыдовича Вида — имени, которое на всём постсоветском пространстве произносят с уважением. Один из самых признанных психиатров-психотерапевтов психоаналитической ориентации. Но почему именно он? Что стояло за этой репутацией?Виктор Давыдович — человек огромной культуры, колоссального клинического опыта и международного признания. Его книги — по психотерапии шизофрении, по психодинамике — стали учебными текстами для целого поколения русскоязычных психиатров. Каждая страница — код. Каждая теория — ключ к разуму, ускользающему в бездну.Учиться у него — привилегия. Я ценю её до сих пор.

Но в том же отделении работал другой коллега — назову его доктор С. Взрослый, пожилой человек, работавший в институте уже много лет. По диплому — психиатр. Опытный клиницист. Уважаемый пациентами за внимательность и мягкость.

Доктор С. был глубоко религиозным христианином. В этом не было бы ничего особенного — личная вера каждого человека есть его право. Проблема возникала в том, как доктор С. соединял свою веру со своей клинической практикой.

Он писал молитвы. Собственной рукой. На листке бумаги. И передавал пациенту — с указанием: читать столько-то раз в день.Не как духовную практику. Не как дополнение к лечению — с согласия человека, который понимает: это моя вера, это не таблетка. Нет.Вот что должно было насторожить. Вот с чего всё началось.Доктор С. — не священник, не целитель, не шарлатан с площади. Врач. С дипломом. С историей болезни в руках. И он вписывал молитву в эту историю. Как рецепт. Как дозу. Как терапевтический инструмент. Строчка за строчкой — туда, где полагается быть миллиграммам и кратности приёма.Его собственная формулировка звучит как приговор всей доказательной медицине:— Я вижу эффект. Я вижу разницу. Когда пациент молится — ему лучше.

Это происходило в одном из ведущих академических учреждений. В 2002 году. В отделении шизофрении. У пациентов с диагностированными психотическими расстройствами.

Я был молодым ординатором. Я не знал, что с этим делать. Я смотрел и молчал.

Он не нарушил ни одного пункта. Ни единого. Вскройте постсоветские этические кодексы — ни слова о запрете на молитву. Ни строчки о запрете «молитвенной терапии». Пусто. Точка.Двадцать пять лет разницы. Четверть века клинического опыта против моей теории. Его интуиция — мудрее. Так предполагалось. Так врезано в подкорку каждого, кто видел его у постели больного: эти руки, помнящие больше, чем любая книга.А если это работает? Если пациенты и вправду выходят из палаты другими — через плацебо, через поддерживающее общение, через что угодно, — что тогда? Где ошибка? Где нарушение?Вот вопрос. Вот загадка. Три сухих «формально» — и ни одного ответа.

Плохое в этом вот что.

Когда врач-психиатр ставит молитву в один ряд с нейролептиком, он подрывает сам статус научной медицины. Он говорит пациенту: «Приём галоперидола — это одно воздействие, а молитва — другое. Оба работают». Пациент получает посыл: наука и религиозная практика имеют одинаковый терапевтический статус. И дальше начинается логика, которую пациент неизбежно развивает сам: если молитва помогает — может быть, она и одна достаточна? Если я буду активно молиться — может быть, мне не нужны будут лекарства?

Мы сейчас говорим о пациентах с шизофренией. О людях, которым, если не проводить лечение антипсихотиками в острой фазе, грозит прогрессирующее ухудшение состояния, социальная дезадаптация, утрата контакта с реальностью и суицид. Любое сообщение, ослабляющее их связь с доказательной фармакотерапией, — это сообщение, которое в конечном счёте приводит к гибели.

Но хуже было другое. За врачом С. наблюдали молодые коллеги: интерны, ординаторы, аспиранты. Для них Бехтерев становился первым настоящим клиническим опытом. Платой за ошибки здесь становилась чужая психика. И вот они видели: профессорский коллега прямо в клинике практикует «молитвенную терапию». Никто его не останавливает. Никто не хватает за руку. Что это значит для новичка? Это нормально? Нормально — смешивать научную медицину с духовными практиками? Нормально — считать свою субъективную религиозную интуицию равноценной нейронауке? Десятилетия клинических исследований? Сжечь. Выбросить. Игнорировать. Ведь главное — своим глазом «видеть эффект».

Я считаю: этим доктор С. — воспроизводил структуру пандемии безумия внутри самого её главного противника, внутри академической психиатрии. Это — форма внутреннего предательства научной медицины. Не злонамеренного — он был добрый человек. Но от этого не менее вредоносного.

И самое тревожное — не в том, что один такой доктор был. А в том, что таких было много — и в Бехтереве, и в других учреждениях постсоветского пространства. Кто-то писал молитвы, кто-то рекомендовал «сходить к батюшке», кто-то применял «биоэнергетические» методы, кто-то читал пациентам мантры, а кто-то направлял к «специалистам по родовой памяти» (!). Это всё не было исключением. Это происходило в пределах нормы, принятой частью постсоветской психиатрии.

Вот почему я считаю тему этой главы не менее важной, чем тему псевдоцелителей в социальных сетях. Если в самой цитадели научной психиатрии оказывается течь — никакая борьба с псевдонаукой за пределами цитадели не поможет.

Случай второй. Тринадцать лет ОКР и «сексотерапия»

Ко мне на приём пришла женщина тридцати трёх лет. Назовём её Лейла. Высшее образование, постоянная работа, экономическая независимость. Никогда не была замужем. Из верующей семьи, но не практикующая в строгой форме.

Её проблема началась в шестнадцать лет. Обсессивно-компульсивное расстройство. Навязчивые страхи загрязнения. Многочасовое мытьё рук. Компульсивная проверка, выключена ли плита, закрыты ли двери. Изнуряющие навязчивые мысли, от которых она не могла избавиться. Постоянная тревога. Сон — по четыре-пять часов. Ощущение, что её жизнь проходит в борьбе с собственным мозгом.

За тринадцать лет до нашей встречи — с шестнадцати до двадцати девяти — Лейла обращалась к специалистам. Вначале — к психиатрам в родном городе. Потом — в Москве. Потом — в Стамбуле, куда родители возили её к «лучшему врачу».

Тринадцать лет. Целых тринадцать лет — и что она получила взамен?Почти ничего. Только горсть таблеток.Первый психиатр. Флуоксетин. Доза невысокая. Полгода стало легче. Потом всё вернулось. Тьма снова сомкнулась.Второй. Пароксетин. Замена.Третий добавил кветиапин. Для тревоги.Четвёртый выписал клоназепам. Чтобы спать.Пятый — рисперидон. Малые дозы.К двадцати восьми годам Лейла принимала уже четыре препарата разом: антидепрессант, атипичный нейролептик, бензодиазепин и снотворное. Четыре химических ключа, каждый — в свою клетку измученного тела.Каждое из этих лекарств когда-то было ей назначено. Каждое на короткое время помогало. Каждое переставало работать — или давало побочные эффекты. И тогда его безжалостно меняли на следующее.

Ни один из этих психиатров не предложил ей психотерапию.

Это было бы шокирующе, если бы не было — увы — типичным.

Международные руководства по лечению ОКР — Американской психиатрической ассоциации, NICE (Великобритания), Всемирной организации здравоохранения — единогласны в одном: терапия первой линии для ОКР — это экспозиция с предотвращением реакции (exposure and response prevention, ERP), специализированный вариант когнитивно-поведенческой терапии. Эффективность этой терапии составляет около восьмидесяти процентов значительного улучшения у пациентов, получающих её корректно. Медикаменты могут дополнять терапию; при умеренной тяжести иногда достаточно монотерапии СИОЗС без КПТ; но чисто медикаментозное лечение ОКР без психотерапии — это нарушение стандарта помощи.

Почему же Лейла за тринадцать лет не получила психотерапии?

Причины сплелись в удушающий букет. Первая — на просторах постсоветских стран подлинная КПТ с ERP практически недоступна. Специалистов, прошедших реальное обучение и практикующих по мировым стандартам, — жалкие единицы в каждом крупном городе. Что называют «когнитивно-поведенческой терапией» остальные? Всё подряд. От дежурных советов «мыслить позитивно» до откровенной эклектики, сдобренной эзотерикой. Фальшивка вместо спасения. Вторая причина зияет еще страшнее: психиатры сами зачастую не знают о реальной эффективности ERP. Они крепко заперты в биомедицинской парадигме, где единственный ответ — подобрать таблетку. Выписать рецепт. Заглушить симптом. Третья причина бьет под дых — чистая экономика. Приём психиатра оплачивается страховкой. Приём психотерапевта — нет. Или сущие копейки. Психиатр принимает пациента за пятнадцать минут. Психотерапевт обязан работать по часу. Еженедельно. Несколько долгих месяцев. Экономика безжалостно толкает к медикаментозному решению. Система перемалывает людей в жерновах пилюль.

Тринадцать лет Лейла ходила. Принимала. Ждала. «Вот, наверное, этот препарат подействует». Не действовал. Или действовал на два-три месяца, потом уходил.

А потом — и здесь начинается самая тяжёлая часть её истории — один из её лечащих психиатров, видя, что медикаменты не помогают, решил предложить ей нечто другое. На языке этого врача это называлось «сексотерапией».

Суть предложения была такова: «Вам за тридцать. У вас никогда не было сексуальных отношений. Фрейд показал, что большинство неврозов связано с подавленной сексуальностью. Если вы вступите в сексуальные отношения — ваше ОКР пройдёт». Далее психиатр предлагал себя в качестве партнёра — «не как развлечение, а именно как часть терапевтического процесса». Он объяснял, что именно поэтому «сексотерапия» должна проводиться доверенным специалистом, а не случайным человеком.

Лейла согласилась.

Давайте остановимся. Почему она согласилась?

Она не была глупой. Она не была легкомысленной. Она была истощена тринадцатью годами безрезультатного лечения. Она доверяла врачу — это был уже не первый её лечащий психиатр, с этим конкретным она контактировала несколько месяцев. Она отчаялась. Ей предлагалось последнее средство от человека, которого она считала профессионалом. Её этнические и религиозные взгляды были против добрачных отношений, но отчаянное желание избавиться от болезни перевесило. Она согласилась, преодолевая внутреннее сопротивление, как соглашаются на операцию.

Последствия были ровно такими, как и следовало ожидать. Лейла вступила в интимные отношения с этим психиатром — сначала один раз, затем ещё раз. Её ОКР никуда не делось. Психиатр после нескольких свиданий потерял интерес и вернулся к обычному медикаментозному лечению её состояния. Чувство собственного достоинства, религиозное самоощущение, доверие к медицине — всё это было разрушено.

А через несколько месяцев — она осознала, что произошло. Это был не «терапевтический процесс». Это было — преступление под маской лечения.

Давайте теперь посмотрим на этот случай с точки зрения международной этики.

Мадрид. 1996 год. Текст, о котором мы уже говорили, — Мадридская декларация — высекает формулу, от которой стынет кровь. Читайте медленно. Читайте между строк. Почему согласие пациента здесь — не защита, а приговор? Потому что декларация вскрывает чудовищную анатомию власти. Знание. Знание, которым психиатр обладает о пациенте, изначально порочно — ещё до всякого прикосновения. А дифференциал власти? Он наделяет врача особой властью над чужой волей и чужим телом. И при этих обстоятельствах согласие перестаёт быть согласием. Оно становится эксплуатацией. Чистой. Безжалостной.И тогда декларация бьёт наотмашь. Ни при каких обстоятельствах — слышите? — ни при каких обстоятельствах психиатр не должен вступать с пациентом в какие-либо формы сексуального поведения. Никаких. Неважно, кто делает первый шаг. Неважно, инициирует ли это пациент или терапевт. Граница запечатана.

Формула «не имеет значения, кто инициировал» — ключевая. Она становится молотом, разбивающим привычную логику. Она вырывает с корнем классическую отговорку нарушителей: «она сама согласилась», «она сама первая предложила», «это были взрослые люди». Удар. Еще удар. Психиатрические этические кодексы обнажают жестокую правду: асимметрия власти в терапевтических отношениях делает подлинное согласие невозможным. Представьте: надзиратель предлагает заключённому «добровольный» секс в обмен на послабления. Формально согласие возможно. Реально — это изнасилование. Почему? Отказ обрушивается на заключённого тяжёлыми последствиями. В терапевтических отношениях ситуация структурно такая же.

В США в большинстве штатов сексуальные отношения психиатра с пациентом криминализованы как уголовное преступление. В ряде европейских стран — то же самое. Профессиональная ассоциация, узнав о таком инциденте, лишает врача лицензии безотзывно.

Азербайджан. Россия. Ещё десятки стран — осколки бывшего Союза.Ни одна санкция не сработала. Ни одна.Этот психиатр — он и сейчас в кабинете. Принимает пациентов. Выписывает рецепты. Ставит подпись — ту самую, размашистую, уверенную. Его фамилия не всплыла ни в одном дисциплинарном деле. Ни разу. За все эти годы.А Лейла?Лейла молчит.Её семья не знает. Ни мать, ни отец, ни брат — никто. И она сделает всё, чтобы не узнали. Вера запрещает ей говорить. Вера — сильнее гнева, сильнее боли, сильнее того, что осталось от неё после того кабинета.А система здравоохранения? После того эпизода её доверие к ней — ноль.

Она пришла ко мне по рекомендации. Женщина, которую я лечил год, — классическая КПТ, похожее расстройство — дала ей мой номер. Лейле было тридцать три. Тридцать три года — и ни одного правильного диагноза. Ни одного адекватного лечения.Полтора года. Классическая когнитивно-поведенческая терапия. Экспозиция. Предотвращение реакции. Постепенное — миллиграмм за миллиграммом — снижение медикаментозной нагрузки. Ритуалы, которые она выполняла ежедневно, компульсии, крадущие часы, — исчезли. Навязчивые мысли — те, что годами держали её мозг в тисках, — отступили до уровня, который позволял просто жить. Нормально жить.Она снизила дозировку лекарств. Потом отменила большую часть.В тридцать три года Лейла впервые получила адекватное лечение своего расстройства.

Через год после завершения активной фазы терапии Лейла приняла тяжёлое решение. Она уехала из страны. Не из-за экономических причин — у неё была хорошая работа. А из-за того, что в её родном городе она не могла больше жить среди людей, знавших историю её «лечения». Она начала жизнь заново, в другой стране, с другой культурой, и сегодня — насколько мне известно — счастлива.

Случай третий. Фармакологическая рутина без психотерапии

Третий случай я приведу кратко, потому что он структурно похож на предыдущий, но без сексуального компонента.

Женщина сорока двух лет. Назовём её Мехри. Депрессивное расстройство средней тяжести, первый эпизод в тридцать два года после развода. С тех пор — десять лет непрерывного медикаментозного лечения. За эти десять лет она принимала последовательно: миртазапин, сертралин, венлафаксин, эсциталопрам, дулоксетин, вортиоксетин, бупропион. Всего семь антидепрессантов. К этому добавлялись разные препараты в разные периоды: кветиапин «для сна», литий «для усиления эффекта», модафинил «для бодрости».

Эффективность? Временная. Каждый новый препарат давал улучшение на несколько месяцев, потом накатывало. Психиатры интерпретировали это как резистентную депрессию и искали очередную комбинацию.

Психотерапии — ни одного сеанса за десять лет. Ни КПТ, ни интерперсональной, ни поведенческой активации — доказательных методов лечения депрессии. Ни даже серьёзного обсуждения причин её состояния: обстоятельств развода, утраты материнства (её дочь жила с бывшим мужем), одиночества, прекращения профессиональной деятельности.

Ко мне она пришла в состоянии хронической депрессии с идеями безнадёжности. Не острая фаза — длительное ровное плохо. Работоспособна, но без удовольствия. Живёт, но без включения.

Мы начали работу. Первые два месяца — постепенная отмена лишних медикаментов (оставили один антидепрессант в адекватной дозе), параллельно — еженедельные сеансы КПТ с поведенческой активацией. В фокусе — её конкретные когниции, её реальные отношения, её планирование дня, её социальные связи.

Через год — ремиссия. Полная. Через два года — снятие и последнего антидепрессанта. Через три — она вернулась к профессии, завела нового партнёра, восстановила отношения с дочерью.

Десять лет её жизни в медикаментозной карусели — это не только её потерянные годы. Это — вопрос ко всей системе, в которой такие десять лет возможны.

Что объединяет эти три случая

Все три случая показывают один общий системный дефект современной психиатрии в постсоветском пространстве и в ряде других регионов мира.

Этот дефект — отсутствие механизма контроля качества услуги.

Когда пациент приходит к психиатру и получает лечение, которое не работает годами, — ни один механизм не срабатывает, чтобы поставить вопрос: правильно ли это лечение? Соответствует ли оно современным стандартам? Почему оно не даёт результата?

Когда коллега-психиатр в академическом учреждении практикует внерациональные методы, смешивая их с медицинскими, — ни один механизм не срабатывает, чтобы его поправить или остановить.

Когда дипломированный психиатр совершает грубейшее этическое нарушение, граничащее с уголовным преступлением, — ни один механизм не срабатывает, чтобы он понёс последствия.

Это — провал системы обеспечения качества. И он имеет много уровней.

Первый уровень — образовательный. Психиатров и клинических психологов в постсоветских странах часто учат применению медикаментозной терапии значительно больше, чем психотерапии. Обучение доказательным методам психотерапии — ERP, КПТ, DBT, интерперсональной, травма-фокусированной — часто ограничивается лекциями; реальные супервизии и долгосрочные тренинги проводятся редко и обычно оплачиваются самими специалистами.

Второй уровень — регуляторный. Лицензия врача-психиатра выдаётся один раз и практически бессрочно. Требования к непрерывному медицинскому образованию формальны. Механизмы отзыва лицензии работают плохо — даже за грубые этические нарушения.

Третий уровень — профессиональные ассоциации. В отличие от американской APA или британского Royal College of Psychiatrists, постсоветские профессиональные ассоциации психиатров не имеют реальных этических комитетов, способных рассматривать жалобы и применять санкции. Когда пациент подаёт жалобу на врача, её обычно направляют в Министерство здравоохранения, где она тонет в бюрократии.

Четвёртый уровень — пациентский. Пациент, получающий некачественную услугу, часто не знает своих прав и не имеет инструментов для их защиты. В отличие от ситуации с покупкой некачественного товара — где действует закон о защите прав потребителей, эксперты, суды и понятные процедуры, — в случае некачественной медицинской услуги пациент оказывается один на один с системой, в которой он заведомо слабая сторона.

Пятый уровень — социальный. Жалоба на врача. Особенно — на психиатра. Особенно — по причинам деликатным. Всё это стигматизировано. Пациент, осмелившийся подать голос, мгновенно получает ярлык: «У него психические проблемы, поэтому и жалуется». Система складывается в идеальную ловушку. Возникает эффект заговора молчания. В англоязычной медицинской этике у него есть точное название — conspiracy of silence. Жертвы онемели от ужаса. И потому нарушители продолжают практиковать. Потому что их жертвы боятся говорить.

Связь с главной темой книги

Теперь — почему эта глава не случайна в книге о пандемии безумия.

Каждый пациент, получивший некачественную услугу в официальной системе психиатрии, неизбежно становится добычей рынка псевдоцелителей. Тринадцать лет. Тринадцать лет человек глотает таблетки, а ОКР не отступает ни на шаг. Разочарование в медицине бьёт под дых. Или другой случай: академическое учреждение, ученые степени — и вот психиатр творит молитву параллельно с назначениями. Где кончается наука? Где начинается эзотерика? Грань стёрта. Третий. Психиатр, который сексуально эксплуатировал пациента. Тело помнит чужие руки под белым халатом. Больше никаких врачей. Никогда.

Все эти люди — готовая аудитория для рекламы ThetaHealing, расстановок Хеллингера, регрессивного гипноза. Недовольные, разочарованные, отчаявшиеся — идеальная целевая группа для тех, кто продаёт «быстрый ответ». И часть из них действительно пойдёт туда — не потому что они глупы, а потому что официальная система их предала.

Пандемия безумия питается не только пробелами в помощи, но и прямыми ошибками той помощи, которая есть. И пока научная психиатрия не наведёт порядок в своём собственном доме — она будет продолжать оттолкнуть пациентов в объятия мошенников.

Самоочищение профессии — необходимо. Оно требует нескольких вещей.

Первое. Реальные этические комитеты с полномочиями расследования и санкций.

Второе. Обязательное непрерывное медицинское образование с экзаменами, по итогам которых можно лишиться лицензии.

Третье. Публичные регистры врачей, где отмечены все подтверждённые дисциплинарные взыскания.

Четвёртое. Защищённые каналы подачи жалоб для пациентов, с гарантиями анонимности и защиты от мести.

Пятое. Культурное изменение внутри профессии — отказ от корпоративной солидарности с нарушителями, признание того, что защита репутации профессии требует прозрачности и ответственности, а не сокрытия проблем.

Ни одно из этих требований не является невыполнимым. В ряде западных стран они реализованы в той или иной степени. В постсоветском пространстве они — на уровне деклараций.

Пока они не реализованы — пандемия безумия будет продолжать свой рост. Внутри профессии. Вокруг неё. Везде.