13Глава 10. Фрейд и силы психики: психоанализ встречается с психозом

В 1903 году в Дрездене немецкий судья высокого ранга Даниель Пауль Шребер, доктор юриспруденции, бывший председатель Верховного апелляционного суда Саксонии, выпустил книгу, которую многие психиатры и психологи XX века считали одним из самых удивительных документов в истории психических болезней. Книга называлась «Мемуары нервнобольного» (Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken).

Шребер болел. Он это знал. Стены психиатрической клиники сомкнулись вокруг него на долгие годы. Но в его мемуарах проступает пугающая, кристальная ясность — неслыханная для человека, погружённого в пучину психоза. Как этот разум, распадающийся на осколки, способен так чётко описывать собственную агонию? Загадка. Шребер слышал голоса. Он был убеждён: Бог избрал его. Для чего? Для особой миссии. Его тело должно было превратиться в женщину. И от него — от него! — должно было родиться новое человечество. Он видел собственную плоть, меняющуюся на глазах. Физически ощущал, как «божественные лучи» пронзают его насквозь, выжигая изнутри. А по пятам шли они. «Мимолётно созданные люди». Существа, выглядевшие как живые, дышащие, настоящие. Но лишь на мгновение. Иллюзия. Бутафория, воздвигнутая самим Богом для его беспощадного испытания.

Книга Шребера попала в руки Зигмунда Фрейда (Sigmund Freud, 1856–1939). Фрейд никогда не встречался со Шребером лично, но в 1911 году, после внимательного чтения мемуаров, он опубликовал работу, которая стала поворотным моментом в истории психоанализа: «Психоаналитические замечания к автобиографическому случаю паранойи (dementia paranoides)».

Так Фрейд — основатель дисциплины, которая до этого занималась преимущественно неврозами, — впервые вступил на территорию психозов. И этим вступлением он открыл целую эпоху в мышлении о шизофрении.

Прежде чем выяснить, что именно Фрейд сказал о шизофрении, придётся признать факт, который меняет всё.Фрейд. Никогда. Не лечил. Шизофреников.Лично. Ни одного.Берггассе, 19. Вена. Кабинет, где родился психоанализ. Кушетка, на которой лежали сотни невротиков. Свободные ассоциации. Толкование сновидений. Интерпретация переноса. Всё это он отточил на них — на тревожных, на одержимых, на истериках.Но шизофреник на эту кушетку не ложился. Ни разу.И Фрейд этого не скрывал. Он говорил прямо — и говорил долго: психоанализ не подходит для психозов.Вот и первый вопрос. Как человек, который ни разу не вёл пациента с психозом, стал автором одной из самых обсуждаемых концепций шизофрении в истории психиатрии?

Почему? Центральное понятие психоаналитического лечения — перенос. Это происходит, когда пациент переносит на фигуру аналитика чувства и ожидания, сформированные в его детских отношениях. Отец. Мать. Брат. Сестра. Первая любовь. Эти старые эмоциональные шаблоны проецируются на аналитика. Аналитик помогает пациенту увидеть и понять их — и через это переживание изменить свою психическую жизнь.

Для Фрейда перенос был не просто техническим приёмом. Это было фундаментальное условие возможности психоаналитического лечения. Без переноса — нет лечения. Нет мостика между пациентом и аналитиком, через который идёт терапевтическая работа.

И вот, наблюдая за своими невротическими пациентами, Фрейд пришёл к выводу: у шизофренических больных перенос не формируется. Или формируется в такой странной, искажённой форме, что обычная аналитическая работа с ним невозможна. Пациент слишком отстранён от внешнего мира, слишком поглощён своими внутренними процессами, слишком утратил способность формировать устойчивую связь с другим человеком.

В своей работе «О нарциссизме: введение» (1914), которую я считаю одним из самых влиятельных текстов в истории психиатрии XX века, Фрейд дал этому наблюдению теоретическую форму.

Центральная идея Фрейда такова. В психическом развитии человека существует стадия, которую он назвал «первичным нарциссизмом». Младенец, ещё не различающий себя и мир, вкладывает всю свою психическую энергию — либидо — в собственное «Я». Он — центр мироздания. Его потребности — это весь мир.

По мере развития ребёнок начинает вкладывать либидо во внешние объекты — прежде всего в мать. Это называется «объектным катексисом». Либидо теперь частично принадлежит «Я», частично — объектам внешнего мира. Это — нормальный взрослый способ существования.

А что такое психоз в этой модели? Регрессия. Возврат. Пациент в какой-то момент своей жизни под невыносимым давлением внутреннего конфликта совершает радикальный манёвр: отбрасывает либидо обратно. Энергия отрывается от внешних объектов и стремительно возвращается в «Я». Пациент снова становится нарциссическим. Он замыкается в своих внутренних переживаниях. Внешний мир мгновенно теряет для него реальность. Он живёт во внутреннем мире, наполненном фантазиями, страхами, величием, преследованием.

Отсюда — симптомы, которые клиницисты наблюдали при шизофрении. Уход в себя (то, что Блейлер назвал «аутизмом»). Эмоциональная отгороженность. Галлюцинации и бред, в которых отражается внутренний мир пациента вместо внешней реальности. Мегаломания (мания величия) — как проявление того же нарциссического возвращения: если «Я» — снова центр всего, то оно становится великим.

И — главное — невозможность переноса. Если либидо пациента замкнуто в его собственном «Я», то аналитик становится для него не значимой фигурой, а скорее одной из тех «мимолётно созданных людей», о которых писал Шребер. Пустой оболочкой. Бутафорией.

Фрейд делал отсюда прямой вывод: шизофренические пациенты психоанализу не поддаются.

Это — одна сторона истории. Фрейд — сдержанный, строгий Фрейд, готовый признать пределы своего метода.

Но у Фрейда были ученики. И не все из них были готовы признать такие пределы.

1907–1908. Вена. Тесный кружок адептов, собиравшихся вокруг Фрейда, содрогнулся от еретического вопроса: а может быть, психоанализ всё-таки можно применить к шизофрении? Трое осмелились шагнуть за черту. Пауль Федерн. Карл Абрахам. И — особенно — Карл Густав Юнг. Тот самый Юнг, который работал в Бургхольцли под началом самого Блейлера. Юнг не теоретизировал за дубовым столом. Он видел шизофреников каждый день. Смотрел в их расколотые глаза. Слушал их распадающиеся речи. Больница стала его лабораторией. Ему было виднее, чем Фрейду в благополучной Вене.

Юнг считал, что у шизофреников есть способность к переносу — пусть и очень искажённая. И что психоаналитическая работа с ними возможна, если её адаптировать. Эта позиция была одним из многих предметов спора, приведших к разрыву Юнга с Фрейдом в 1913 году.

К 1920-м годам, даже несмотря на разрыв, идеи работы с психозами укоренились в психоаналитическом движении. Этому во многом способствовало то, что в клинику Бургхольцли, где Блейлер и Юнг уже много лет применяли психоаналитический подход к лечению пациентов с шизофренией, приезжали учиться психоаналитики со всего мира. К 1930-м годам психоаналитическая теория шизофрении уже имела свою историю, свои школы и свои техники.

В США эту традицию продолжила Фрида Фромм-Райхман (1889–1957). Немецкая еврейка, психоаналитик. В 1935 году она бежит от нацистской Европы и оказывается в клинике «Честнат Лодж» в Мэриленде. Что она там делает? То, что считали невозможным. Фромм-Райхман берётся за лечение шизофреников — тех, кто навсегда заперт в клетке собственного бреда. Она лечит их психотерапией. Как проникнуть в разум, который сам себя разрушает? Фромм-Райхман ищет вход с терпением, эмпатией, детальным пониманием психодинамики. Она буквально нащупывает пульс чужого распада. Одной из её пациенток была Джоанн Гринберг. Девушка вырвалась из бездны. Позже, под псевдонимом Ханна Грин, она напишет знаменитую автобиографическую повесть «Я никогда не обещала тебе сад из роз» (1964). Каждая страница — обжигающее свидетельство опыта шизофрении и терапии, вернувшей к жизни.

Другие значимые фигуры — Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan, 1892–1949), американский психиатр, разработавший интерперсональный подход к психотерапии психозов; Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1882–1960), выдвинувшая теорию объектных отношений и идею параноидно-шизоидной позиции как универсальной ранней стадии развития; Герберт Розенфельд (Herbert Rosenfeld, 1909–1986), ученик Кляйн, систематически лечивший психотических пациентов в Британии.

Всё это было серьёзное движение. Умные, добросовестные, часто блестящие клиницисты. Целые десятилетия работы. Тысячи пациентов.

Но что получилось в итоге?

Здесь нам нужно быть одновременно уважительными и строгими.

Психоаналитическое мышление дало психиатрии нечто колоссальное. Именно благодаря психоаналитикам психиатрия получила язык, на котором можно говорить о внутренних переживаниях шизофренического пациента. До Фрейда и его последователей шизофреник был объектом описания — странный, непонятный, пугающий. После Фрейда он стал человеком со своей внутренней логикой, со своей историей, со своими бессознательными конфликтами. Галлюцинации перестали быть просто «бессмысленными явлениями» — их стали читать как тексты, содержащие информацию о психике пациента. Бред перестал быть абсурдом — он стал защитой, попыткой наложить смысл на катастрофу психического распада.

Эта революция в понимании до сих пор лежит в основе современной психиатрической практики. Когда современный психиатр слушает пациента с параноидным бредом и пытается понять, почему именно такое содержание бреда проявилось у данного пациента, он, осознанно или нет, действует в рамках парадигмы, заложенной Фрейдом.

Но с другой стороны — клиническая эффективность психоанализа при шизофрении осталась недоказанной.

Это принципиально. Середина XX века. Учёные впервые решаются на то, чего психоаналитики избегали веками: провести контролируемые сравнительные исследования. Взять психоаналитически ориентированную психотерапию и бросить её в безжалостный крестовый поход с другими подходами и обычным уходом.Итоги оказались сокрушительными. Разочарование. Пациенты, годами лежавшие на кушетке и проходившие психоанализ, в лучшем случае показывали те же результаты, что и те, кто просто получал обычный уход. Тот же уровень выздоровления. Никакой магии.Но хуже было иное. Худший сценарий. Психоаналитический подход не просто не исцелял — он разрушал. Интенсивная интерпретация внутренних конфликтов ударяла по нестабильному пациенту как детонатор. Врачеватель словом невольно вскрывал застарелые раны, провоцируя обострение симптомов. То, что должно было спасать, заставляло болезнь вспыхнуть с новой силой.

Одно из самых известных исследований такого рода — Бостонский проект психотерапии шизофрении (Gunderson et al., 1984) — сравнил интенсивную психоаналитическую психотерапию со структурированной поддерживающей терапией. Результат: структурированная поддержка давала лучшие клинические исходы, чем классический психоанализ. К концу XX века в большинстве международных руководств классический психоаналитический подход к шизофрении был признан неэффективным или малоэффективным.

Что работает? Основой лечения являются антипсихотики в сочетании с психосоциальными вмешательствами — когнитивно-поведенческая терапия при психозах (CBTp), семейная терапия, тренинг социальных навыков, активная поддержка в сообществе (assertive community treatment). Психоаналитически-ориентированная индивидуальная терапия может быть полезным дополнением для отдельных пациентов после стабилизации состояния, но не как первая линия терапии и не как замена медикаментам.

Самый драматичный пример того, как психоаналитическое мышление может пойти слишком далеко — это концепция «шизофреногенной матери» (schizophrenogenic mother).

Термин ввёл в 1948 году Фрида Фромм-Райхман в своей статье «Notes on the Development of Treatment of Schizophrenics by Psychoanalytic Psychotherapy». Она описывала этот тип матери как холодную, отстранённую, доминирующую, одновременно гиперопекающую и эмоционально отсутствующей. По её гипотезе, именно такой тип материнства способствовал развитию шизофрении у ребёнка.

Идея распространилась. Её подхватили другие авторы. К 1950-м годам в американской психиатрии — а также в части европейской — стало общепринятым обвинять матерей пациентов с шизофренией в том, что их болезнь — результат их воспитания. Эти матери приходили на приём к психиатру сына или дочери и слышали от врача, что они сами виноваты в болезни ребёнка.

Это было жестоко. Это было ложно. И это было вредно — как для самих матерей, которых мучило чувство вины, так и для лечения пациентов, которое пропитывалось идеологией обвинения семьи вместо поиска помощи.

1960–1970-е годы. Генетика и нейробиология обнажают меч. Концепция «шизофреногенной матери» рушится под натиском новых данных. Жуткая загадка разгадана: природа шизофрении — в генах, а не в холодных материнских словах.Цифры беспощадны: до 80% наследственности. Это показали исследования близнецов. Восемьдесят процентов! Значит, миллионы женщин годами несли тяжкий крест вины за преступление, которого не совершали. Материнский стиль общения? Да, он существует. Но на течение болезни он влияет лишь как искра, вызывающая обострение, а не как корень или первопричина. Не этиологический фактор.И вот 1990 год. Американский психиатр Джон Нейл подводит итог. Его статья звучит как приговор: «Whatever became of the schizophrenogenic mother?». Вывод безжалостен и ясен. Идея ошибочна. Она искалечила судьбы, причинила невыносимые страдания. От неё отказались окончательно, безжалостно и навсегда.

Этот эпизод — не просто страница истории. Это трещина в фундаменте психиатрии. Смотрите: концепция «шизофреногенной матери». Не политика. Не жажда славы. Просто теория. Хорошая. Умная. Применённая без достаточного эмпирического контроля. И её выводы — травма. Для пациентов. Для их семей. Вот как психиатрия ошибается изнутри собственной научной парадигмы. Не под давлением политики, как в советской карательной психиатрии. Не из жажды славы, как лоботомисты. А потому что теория оказалась убедительнее фактов. И это — самое опасное.

Но — и это тоже важно — психиатрия сама это обнаружила и отбросила. Через исследования. Через накопление данных. Через публичный пересмотр.

Расстановщик по Хеллингеру смотрит клиенту в глаза и выносит приговор: твоя депрессия — расплата за непрощённый грех прабабушки. Удар. Боль пронзает тело. Но что за этим стоит? Расстановщик делает, по сути, то же самое, что делала американская психоаналитическая психиатрия 1950-х с концепцией «шизофреногенной матери». Совпадение? Нет. Система. Атрибутирует вину за болезнь конкретным людям в семье. Создаёт мнимую причинно-следственную связь, не подтверждаемую эмпирически. Наносит пациенту дополнительную травму.

Разница — в механизме исправления. Психиатрия в XX веке эту ошибку признала и отказалась от неё. Методология Хеллингера в 2020-е годы этого не делает и не может сделать, поскольку у неё нет институциональных механизмов для самокритики. Нет журналов с независимым рецензированием, этических комитетов, систематических обзоров. Нет обязательства отчитываться о неудачах.

Каков же окончательный вклад психоанализа в понимание шизофрении? Я думаю, его можно сформулировать так.

Психоанализ не решил задачу лечения шизофрении. Эту задачу решат — частично — антипсихотики с 1952 года. Окончательно она не решена и сегодня.

Но психоанализ дал психиатрии язык. Язык, на котором можно говорить о внутренней жизни пациента, о его страхах, фантазиях, смысловом мире. Без этого языка психиатрия была бы дескриптивной наукой о симптомах. Благодаря ему она стала — или стремится стать — дисциплиной, умеющей понимать человека во всей его сложности.

И ещё одно. Психоанализ показал, что слушание больного — это не просто медицинская формальность, а инструмент терапии. Это не подходит как единственный инструмент для шизофрении. Но без этого не бывает хорошей психиатрии вообще.

Поэтому, прощаясь с этой главой, я хочу сказать кое-что неожиданное.Я — скептик, когда речь заходит о психоанализе как лечении шизофрении.Но я — сторонник психоанализа как антропологии человеческой психики.Фрейд. Какими бы спорными ни были многие его конкретные теории, он научил медицину главному.У человека есть глубина.Бессознательное существует.Детская история оставляет следы.Символы несут смысл.

Без этого психиатрия была бы механической. С этим — она становится медициной целого человека.

А теперь мы оставляем Фрейда и его учеников и обращаемся к ещё одному крупному теоретику, который сделал для понимания шизофрении столько же, сколько Фрейд, — но пошёл в совершенно другом направлении. К Карлу Густаву Юнгу.