20Глава 17. От Гиппократа до Мадрида: рождение профессиональной этики

В двадцать лет я впервые увидел клятву Гиппократа напечатанной на бумаге. Это было в Бакинском медицинском университете, в холле деканата, в рамке под стеклом. Обычный бумажный лист — пожелтевший, с характерным казённым шрифтом. И три абзаца текста, которые, как мне тогда объяснили, определили этику медицинской профессии на следующие две с половиной тысячи лет.

«Я буду применять способы лечения, полагая их полезными для больных, согласно моим силам и моему разумению, воздерживаясь от причинения какого-либо вреда и несправедливости. Я не дам никому смертельного средства, которого у меня просят, и не укажу пути для подобного замысла… Я не произведу камнесечения, предоставив это людям, сим делом занимающимся. В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного… Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Это отрывок из текста, который в греческой традиции приписывается Гиппократу Косскому, жившему в V–IV веках до нашей эры. Современные историки медицины полагают, что сам Гиппократ вряд ли написал эту клятву целиком; её более или менее окончательная редакция сложилась позднее, в эллинистическую эпоху. Но суть не в точной атрибуции. Суть в том, что уже две с половиной тысячи лет назад врачи пытались сформулировать, чего они не будут делать, даже если их об этом попросят.

Не назначу яд. Не сделаю аборт запрещённым способом. Не вступлю в сексуальные отношения с пациентом. Сохраню тайну услышанного. Не буду применять методы, в которых я некомпетентен.

Простые принципы. И — как мы увидим в этой главе — принципы, которые человечество нарушало в области психиатрии практически постоянно на протяжении всей её короткой научной истории.

Первое расширение клятвы Гиппократа в эпоху Нового времени. Кто дерзнул прикоснуться к древнему своду? Томас Персиваль — английский врач из Манчестера. 1803 год. Из-под его пера выходит книга с длинным, тяжеловесным названием: «Медицинская этика, или Кодекс институтов и предписаний, адаптированных для профессионального поведения врачей и хирургов». Это первый современный систематический кодекс медицинской этики. Госпитальные коридоры Манчестера. Врачи, запертые в конфликтах. Персиваль пишет именно для них. Его цель — упорядочить хаос: отношения медиков между собой, с пациентами, с общественностью. И тут — удар. Разоблачение привычного порядка. Именно у Персиваля впервые возникает требование информированного согласия пациента — в современной терминологии. Врач больше не бог. Больной узнаёт правду о собственной плоти и сам решает свою судьбу.

Американская медицинская ассоциация, созданная в 1847 году, приняла свой первый Этический кодекс, основанный на работе Персиваля. Это был важный шаг: впервые большое профессиональное сообщество обязалось следовать единым правилам.

Но в начале ХХ века обнажилась зияющая трещина: даже самые почтенные кодексы рассыпаются в прах, когда врачей стискивают тиски тотального давления. 1930–40-е годы. Значительная часть немецкой медицинской элиты — те самые люди, чьи губы произносили клятву Гиппократа — шагнула во тьму. Они стали частью программы T4. Массовое убийство душевнобольных, детей с отклонениями в развитии, стариков из домов престарелых. С 1939 по 1941 год. Специальные центры — Хадамар, Графенек, Хартхайм и другие. Там людей загоняли в газовые камеры. Семьдесят тысяч жизней растворились в удушливом воздухе. В 1941 году программу формально закрыли. Но разве механизм смерти можно остановить приказом? Убийства продолжились. Децентрализованно. Тихо. В больничных палатах. Смерть пришла в виде инъекций и голода. Ещё сто тысяч жертв.

Это делали не маргиналы. Это делали профессора психиатрии, главные врачи клиник, преподаватели университетов. Часть из них искренне верила, что выполняет важную задачу «гигиены расы». Часть просто подчинялась. Клятва Гиппократа ничему не помешала.

После Второй мировой войны мировое медицинское сообщество, потрясённое увиденным, предприняло попытку выстроить новую этику, на этот раз — с международными механизмами.

В 1947 году был принят Нюрнбергский кодекс — десять пунктов, ставших основой этики клинических исследований. Первый пункт кодекса: «Абсолютно необходимо добровольное согласие человеческого субъекта». После Нюрнберга это стало общим местом. До Нюрнберга — не было.

В 1948 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Женевскую декларацию — современный пересмотр клятвы Гиппократа. В 1964 году ВМА приняла Хельсинкскую декларацию, которая до сих пор остаётся международным стандартом этики биомедицинских исследований.

Но психиатрии этого было недостаточно. Психиатрия — особая область медицины. В ней врач принимает решения не только о теле пациента, но и о его свободе (принудительная госпитализация), о его воле (медикаментозная седация), о его правах (дееспособность). И именно здесь — как раз на момент создания первых международных этических стандартов — разворачивалась одна из самых тёмных страниц XX века.

Мы уже говорили о советской карательной психиатрии. Дело Леонида Плюща в Институте Сербского. Дело генерала Григоренко. Сотни и тысячи людей, объявленных «вялотекущими шизофрениками», оказались в специальных психиатрических больницах, где получали галоперидол в дозах, превышавших терапевтические, сульфозиновые кресты, принудительный инсулин. Это всё делалось врачами. Врачами с медицинскими дипломами, с профессорскими степенями, с учёными званиями. Они все давали клятву Гиппократа.

К началу 1970-х годов западное медицинское сообщество получило достаточно данных о том, что происходит за «железным занавесом». Частично благодаря публикациям самих диссидентов — сборнику Владимира Буковского, работам Петра Григоренко, свидетельствам Семёна Глузмана. Частично благодаря журналистским расследованиям. Частично — благодаря свидетельствам советских психиатров, эмигрировавших на Запад.

Реакция Всемирной психиатрической ассоциации — WPA (World Psychiatric Association) — была на первых порах вяловатой. WPA, созданная в 1961 году, ещё не имела внятных этических документов. У неё были уставы, общие заявления, но не было кодекса, на который можно было сослаться.

В 1977 году на VI Конгрессе WPA на Гавайях это было исправлено. На Генеральной ассамблее была принята Гавайская декларация — первый в истории кодекс этики, специально адресованный психиатрам.

Гавайская декларация состояла из десяти пунктов. Её автором был шведский профессор медицинской этики Кларенс Блумквист из Каролинского института. Первый пункт был прямой реакцией на события в СССР: он осуждал политическое злоупотребление психиатрией — использование психиатрических диагнозов и методов для преследования инакомыслящих.

Гавайская декларация сформулировала несколько фундаментальных принципов, которые сегодня кажутся самоочевидными, но в 1977 году были революционными:

— Цель психиатрии — лечить психические расстройства и способствовать психическому здоровью. Не политический контроль. Не социальная гигиена. Не «перевоспитание».

— Психиатр должен относиться к пациенту с тем же уважением, с каким относится к коллеге. Терапевтические отношения основаны на взаимном доверии.

— Пациент имеет право принимать решения о своём лечении на основе информированного согласия.

— Принудительное лечение допустимо только тогда, когда пациент не способен принять решение из-за своей болезни, и только тогда, когда лечение жизненно необходимо. Такие случаи должны быть открыты для независимого пересмотра.

— Конфиденциальность информации, полученной от пациента, — абсолютна, за редкими чётко определёнными исключениями (опасность для жизни других).

— Психиатр не должен использовать свои профессиональные возможности для какого-либо унижения человеческого достоинства.

Гавайская декларация не была юридически обязательным документом. Но она стала моральным стандартом, на который могли ссылаться национальные психиатрические общества в своих спорах с государствами.

Сразу после Гонолулу давление на Всесоюзное общество психиатров и наркологов СССР резко усилилось. В 1983 году, накануне очередного конгресса WPA в Вене, где на повестке стоял вопрос об исключении советской психиатрии из WPA, советское общество ушло добровольно. Это было, по сути, признанием — пусть и неохотным.

В 1989 году, после начала перестройки, советская сторона впервые публично признала факт политических злоупотреблений и согласилась на процедуры реадмиссии. В 1991 году международная группа экспертов, посетившая СССР, подтвердила, что открытые формы злоупотреблений прекращены. Советское общество было возвращено в ВПА.

Это была одна из редких побед международного научно-этического сообщества над государственным насилием. Она не была полной — последствия карательной психиатрии ощущались ещё долго и ощущаются до сих пор на постсоветском пространстве. Но как прецедент — это был момент, когда мировая психиатрия сказала государству: «нет».

К середине 1990-х годов картина прояснилась. Гавайская декларация — при всей её кажущейся монолитности — дала трещину. Да, она стала щитом в узком контексте противостояния советской карательной психиатрии. Но тень старого врага рассеялась, а из темноты проступили новые угрозы: эвтаназия, смертная казнь и щелчок затвора, в котором участвует врач, генетические исследования — вторжение в сам код жизни, сращивание с фармацевтической индустрией, истрепавшаяся грань, отделяющая врача от пациента. Ни один из этих вопросов Гавайская декларация в явной форме не покрывала. Текст хранил гробовое молчание.

В 1993 году на Всемирном конгрессе психиатров в Рио-де-Жанейро WPA поручила своему Этическому комитету разработать обновлённый и расширенный документ. Руководил работой Аугусто Кастаньолли-Бубис из Аргентины, затем её продолжил Ахмед Окаша из Египта. Документ прошёл несколько редакций и согласования с национальными обществами, Советом WPA и Исполкомом.

В августе 1996 года, на X Всемирном конгрессе психиатров в Мадриде, была принята Мадридская декларация о стандартах этической практики психиатрии.

Мадридская декларация значительно шире Гавайской. Она включает семь общих руководящих принципов и ряд специфических разделов по конкретным ситуациям. Перечислим некоторые из ключевых положений.

Автономия пациента. Пациент — это партнёр в терапевтическом процессе. Он имеет право на информацию о своём заболевании, о предлагаемом лечении, о его альтернативах, о рисках и перспективах. Решение о лечении принимается совместно.

Границы клинических отношений. Тонкая красная линия. Мадридская декларация обрушивается на это табу прямо и недвусмысленно: сексуальная связь между психиатром и пациентом — абсолютный запрет. Но почему? Загадка кроется в самой формулировке документа.«Согласие со стороны пациента считается опорочённым знанием, которым психиатр обладает о пациенте, и дифференциалом власти, дающим психиатру особые полномочия над пациентом».Знание — оружие. Власть — рычаг. Согласие при этих обстоятельствах равносильно жестокой эксплуатации.Скрытая сексуальная динамика. Она пульсирует в тени любых отношений, как тлеющий фитиль. Но стоит пациенту шагнуть в кабинет терапевта, как эта скрытая искра вспыхивает, становясь явной. Если терапевт не управляет этим огнём должным образом, пламя выжигает пациента изнутри, обрекая на страдания.Боль становится невыносимой, когда терапевт переходит черту. Использует соблазнительные заявления. Бросает неподобающие взгляды. Каждое слово — яд, каждый жест — удавка.И потому вердикт декларации не оставляет лазеек. Ни при каких обстоятельствах психиатр не должен вступать с пациентом в какие-либо формы сексуального поведения. Никаких оправданий. Независимо от того, инициируется ли это поведение пациентом или самим терапевтом.

Это — прямая и окончательная норма. Никаких толкований. Никаких полутонов. Она запрещает не только сам акт, но и само дыхание атмосферы, в которой такой акт может стать возможным. Не только с текущим пациентом, но и — в ряде юрисдикций — с бывшим. В США, например, в большинстве штатов секс врача-психиатра с пациентом — это уже не этический проступок, а уголовное преступление. Закон приравнивает его к сексуальному насилию. В чем загадка? Почему столь жестко? Ответ скрыт в самой природе терапии. Асимметрия власти. Невидимый, но абсолютный перекос. Терапевтические отношения — это ловушка, где подлинное согласие просто не может существовать. Оно невозможно.

Эвтаназия, пытки, смертная казнь. Мадридская декларация занимает ясную позицию: врач-психиатр не может участвовать в эвтаназии (в смысле активного прекращения жизни по просьбе пациента — документ был создан до современной дискуссии о medically assisted dying, которая развилась позднее); не может участвовать в пытках; не может участвовать в оценке осуждённых перед исполнением смертного приговора, если эта оценка служит установлению их «компетентности к казни».

Селекция пола. В 1996 году это был новый и острый вопрос. Мадридская декларация прямо против психиатрического сопровождения любых процедур селекции эмбрионов по полу, если нет медицинских показаний (например, при сцепленных с полом наследственных заболеваниях).

Отношения с семьёй. Семья пациента — участник процесса. Её интересы должны быть учтены, но приоритет — интересы самого пациента.

В последующие годы на конгрессах в Гамбурге (1999) и Иокогаме (2002) были приняты дополнительные разделы: по взаимодействию психиатров с медиа, по вопросам дискриминации на этнической и культурной основе, по генетическим исследованиям и консультированию, по конфликтам интересов с фармацевтической индустрией и страховыми компаниями.

Следующий большой шаг был сделан в 2020 году. WPA, осознав, что Мадридская декларация, при всей её основательности, не охватывает всей современной этической проблематики, приняла новый документ — Кодекс этики WPA для психиатрии. Этот кодекс, опубликованный в журнале World Psychiatry в 2021 году, структурирован по четырём разделам:

— Клиническая практика; — Психиатрическое образование; — Исследования и публикации; — Общественное психическое здоровье.

Кодекс формулирует принципы в положительной форме: что психиатр делает, а не только чего он не должен делать. В нём подчёркивается роль семьи и ухаживающих лиц, справедливое распределение ресурсов (с особым акцентом на развивающиеся страны и регионы с дефицитом помощи), а также обязательство психиатра продолжать образование на протяжении всей профессиональной жизни.

Параллельно действует ещё один важный документ — Конвенция ООН о правах инвалидов (Convention on the Rights of Persons with Disabilities, CRPD), принятая Генеральной Ассамблеей ООН в 2006 году. Конвенция впервые в истории международного права поставила права лиц с психическими расстройствами в один ряд с правами других категорий граждан. Она подписана и ратифицирована большинством стран мира. Азербайджанская Республика ратифицировала Конвенцию в 2009 году.

Казалось бы — всё в порядке. У нас есть Гавайская декларация. У нас есть Мадридская декларация. У нас есть Кодекс этики WPA 2020. У нас есть Конвенция ООН. У нас есть национальные этические кодексы врачей. У нас есть регулирующие органы, экзаменационные комиссии, лицензирующие структуры, страховые компании.

Но если выйти из этой комнаты с красивыми рамками и посмотреть, что происходит в реальных кабинетах реальных специалистов в реальных странах, — картина окажется сильно иной.

Врач-психиатр, о случае которого я подробно расскажу в двадцать третьей главе, — тот, что предложил пациентке с тринадцатилетним ОКР «сексотерапию», — нарушил каждое положение Мадридской декларации, относящееся к границам клинических отношений. И не был ни привлечён к ответственности, ни лишён лицензии, ни даже публично назван.

Психиатр. Один из самых авторитетных академических учреждений постсоветского пространства. Мы вернемся к нему в двадцать третьей главе. А сейчас — только факт.Он назначал антипсихотики. Параллельно — писал пациентам молитвы. И «наблюдал эффект».Остановимся. Что здесь не так?Кодекс 2020. Базовый принцип. Дословно: «Психиатры признают, что их основное обязательство в клинических условиях — способствовать благополучию пациентов, основываясь на наилучших доступных доказательствах и клиническом опыте».Наилучшие доступные доказательства. Клинический опыт.Молитвы — не доказательный метод лечения шизофрении. Это не спор. Это установленный факт. Смешивать их с доказательным лечением в рамках одного клинического контакта — этическое нарушение. Точка.Он смешивал. Продолжал. Каждый день. Пациент за пациентом.И никто его не остановил.

В моей стране, Азербайджане, как и в большинстве постсоветских республик, этические кодексы национальных обществ психиатров существуют, но механизмы их исполнения либо слабы, либо отсутствуют. Лицензии редко отзывают за этические нарушения. Комиссии собираются редко. Пациенты, подавшие жалобы, часто сталкиваются с профессиональной солидарностью коллег нарушителя.

Хуже того. Весь массив международных документов — Гавайи, Мадрид, WPA 2020, Конвенция ООН — оказывается иллюзией. Щитом, защищающим лишь дипломированных психиатров. И частично — психологов.А теперь главный кошмар. На расстановщиков, регрессологов, тета-хилеров, коучей-эзотериков, авторов «уникальных методов» не распространяется ни один этический кодекс. Никакой. Вообще.Они никому не обещали соблюдать конфиденциальность. Они не клялись не вступать в сексуальные связи с клиентами. Они не обязаны отказываться от политических злоупотреблений своими методами. Они не врачи. Они не подлежат дисциплинарному разбирательству ни в одном профессиональном сообществе. По одной простой причине: они не состоят ни в одном из них. Они вне закона.

Вот он — главный парадокс нашего времени. Мы выстроили железобетонную систему этического контроля над теми, кто дал клятву Гиппократа. Каждый шаг врача под надзором. Любая ошибка карается. Но те, кто сегодня активнее всего работает с душевной болью людей на постсоветском пространстве — те, к кому стекаются сотни тысяч отчаявшихся клиентов, те, в чьи карманы текут миллионы рублей и манатов, — они не подписывали никаких клятв. Никаких. И никто, глядя на их услуги, не может призвать их к ответу. Никто.

К ним мы и обратимся в следующих главах.