Глава 5. Лечить огнём: от малярии до сульфазина

В Баку в двухтысячном году я начал интернатуру в Клинической больнице номер два — крупнейшем психиатрическом стационаре города. Мне было двадцать четыре года. Я был полон энтузиазма и считал себя будущим врачом, которому нужно было научиться всему, что делают в этой профессии. Меня распределили в мужское отделение хронических психозов. Там было сто двадцать коек. Пациенты, которые здесь лежали годами, а некоторые — десятилетиями.

В первые же недели я увидел, как практикуют сульфозинотерапию.

Сульфозин. Масляная суспензия очищенной серы в персиковом масле. Её разогревают — точно до температуры тела. Не выше. И медленно, миллиметр за миллиметром, вводят глубоко внутримышечно. Под кожу. В мышцу. Вглубь. Зачем?Ответ спрятан в самом методе. Он пришёл в советскую психиатрию в 1920-е. Название — пиротерапия. Лечение огнём. Лечение через искусственную лихорадку. Логика — безупречная. Почти алхимическая. Поднять температуру тела пациента. До 39. До 40 градусов. И тогда — жар. Жар встряхнёт центральную нервную систему. Встряхнёт так, что психоз отступит. С•••••••••й кипяток в крови. Спасение. Ремиссия. Так ли это?Или искусственный огонь выжигал из разума что-то человеческое?

Я видел это своими глазами. Две ягодичные области. Иногда — плюс обе лопатки. Четыре точки на теле человека. Их соединяли в фигуру, у которой было своё имя — «сульфозиновый крест».Имя звучало почти ритуально. По сути, так оно и было. Через несколько часов приходила боль. Не сразу — с отсрочкой, как приговор, о котором уже знаешь, но ещё надеешься, что он минует. Не миновал. Боль держалась сутками. Температура лезла вверх, тело горело изнутри. Человек не мог встать. Любое движение — поворот, вздох, попытка приподняться — отзывалось пронзительной вспышкой в местах уколов. А под кожей шла своя работа. В крупных мышцах оседали инфильтраты. При повторных введениях образовывались зоны некроза. Мёртвая ткань. Внутри живого человека. И это называлось лечением.

Пациенты относились к этой процедуре однозначно. Они её ненавидели. Они её боялись. Они воспринимали её не как лечение, а как наказание. И с медицинской точки зрения они были ближе к истине, чем некоторые мои коллеги.

Потому что в двухтысячном году — когда я стоял и смотрел на это — уже много десятилетий во всей мировой научной литературе не существовало ни одного рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающего эффективность сульфозина при шизофрении. Ни одного. Метод держался на клинической инерции, учебниках советской эпохи и словах вроде «так принято», «так работает», «мы видим результат».

Я был молодым врачом. Я смотрел на это и понимал: это — не медицина. Это — что-то другое. Это — ритуал, воспроизводящий логику прошлого века. Это — практика, пришедшая к нам из эпохи, когда у психиатрии не было альтернатив, и застрявшая в наших стенах, потому что её никто официально не отменил.

Но её продолжали применять.

Чтобы понять, как так получилось, нужно вернуться в конец XIX — начало XX века. В эпоху, когда слово «шизофрения» только-только появилось в медицинских словарях, когда о ней знали уже довольно много, а чем её лечить — не знали вообще.

Картина в психиатрических клиниках того времени была мрачной. Пациенты лежали десятилетиями. Десятилетиями! Они деградировали. Они умирали. От интеркуррентных инфекций. От с•••••••••в. От физического истощения. Врач стоял рядом. Буквально рядом. И мог практически только одно: изолировать, удерживать, наблюдать. Никаких эффективных медикаментов. Никакой психотерапии для психозов. Только барбитураты для седации. И длинные коридоры. Коридоры, полные страждущих.

И когда в 1917 году Юлиус Вагнер-Яурегг, профессор психиатрии Венского университета, опубликовал свою работу о лечении прогрессивного паралича (позднего нейросифилиса) заражением малярией, это произвело в медицинском мире эффект разорвавшейся бомбы.

Вагнер-Яурегг действительно сделал нечто выдающееся. Прогрессивный паралич — вид нейросифилиса, поражающий головной мозг, — в начале XX века был смертельным и неизлечимым. Это была одна из самых страшных форм психической болезни: пациент мучительно деградировал и умирал в течение нескольких лет. Вагнер-Яурегг специально заражал таких больных малярией. Высокая температура, вызванная малярийным приступом, убивала бледную трепонему — возбудителя сифилиса — в нервной ткани. Многие пациенты получали значительное улучшение. Некоторые даже выздоравливали.

В 1927 году Вагнер-Яурегг получил Нобелевскую премию по медицине — первую Нобелевскую премию, присуждённую за психиатрический метод лечения. Второй — и последней — станет премия за лоботомию, о которой речь впереди.

И — с этого момента — в психиатрии закрепилась идея: если жар помог при нейросифилисе, возможно, он поможет и при других психозах?

Логика была ложной. Полностью. Безнадёжно. Прогрессивный паралич — инфекция. У него есть возбудитель. Живой, конкретный, осязаемый. Этот возбудитель гибнет, когда температура ползёт вверх. Всё сходится. Всё работает. Шизофрения — не инфекция. Это эндогенное расстройство. В начале XX века о его природе не знали ничего. Сегодня знают лишь частично. Возбудителя нет. Не существует. Никогда не было. Но мысль уже родилась. Мысль о «пиротерапии» как универсальном методе психиатрии. Она вцепилась в умы мёртвой хваткой. Почему? Потому что выглядела научной. Потому что за ней высилась тень Нобелевской премии. Потому что кто осмелится спорить с Нобелевским лауреатом?Её потащили везде. В каждую клинику. В каждую палату. Туда, где она не могла работать. Туда, где ей нечего было лечить. Ложная посылка. Безупречная репутация. И пациенты, тела которых уже ломал жар — без всякой причины.

В 1920-е годы датский психиатр Кнуд Шрёдер предложил использовать для вызывания искусственной лихорадки более простое и контролируемое средство, чем малярия: инъекции стерильной серы в масляной суспензии. Препарат получил название сульфозин. В отличие от малярии, его не нужно было «культивировать» в организме больного; одной инъекции было достаточно, чтобы вызвать подъём температуры до 40 градусов на двое-трое суток.

Метод быстро перекочевал в Советский Союз. В 1930-е годы сульфозин стал широко и регулярно применяться в советских психиатрических больницах — сначала как средство пиротерапии при шизофрении и маниакальных состояниях, затем — всё чаще — как средство для «преодоления терапевтической резистентности», то есть в ситуациях, когда другие методы не помогали.

А к середине XX века сульфозин приобрёл ещё одну функцию, о которой нельзя умолчать. Он стал инструментом карательной психиатрии.

Эту часть истории задокументировали многие. Советские диссиденты Леонид Плющ, Владимир Буковский, Пётр Григоренко, Виктор Некипелов — все они описали свой опыт пребывания в психиатрических больницах, где их содержали за политические взгляды. В своих мемуарах они особо выделяют именно сульфозин.

Владимир Буковский описывал это так: санитарки в отделении считали сульфозин инструментом дисциплины. Любое «непослушание» — отказ от еды, попытка протеста или просто резкое слово — могло повлечь за собой инъекцию. Боль от неё была настолько сильной, что пациент физически не мог двигаться в течение нескольких дней. Это было идеально для учреждения, которому нужна была покорность.

Леонид Плющ, математик и диссидент, писал в мемуарах: «Меня укололи тремя кубиками сульфозина. Я отключился от боли. Сульфозин оказывался эффективным, когда требовалось сломить волю человека, сделать его запуганным животным».

В 1984 году эти свидетельства были представлены на слушаниях Комиссии по безопасности и сотрудничеству в Европе (CSCE) в Вашингтоне. Американские психиатры, изучив советскую практику применения сульфозина, пришли к выводу: метод использовался скорее в карательных, чем в терапевтических целях. Они отмечали характерные последствия инъекций: «сильная боль, обездвиженность, высокая температура, некроз мышц».

В 1983 году Всесоюзное общество психиатров вынуждено было выйти из Всемирной психиатрической ассоциации — не дожидаясь неминуемого исключения после жёсткой критики со стороны мирового сообщества. Формально причиной стал злоупотребление психиатрией в политических целях. Фактически — за поколения репрессий, в которых сульфозин играл ключевую роль.

В 1989 году, в период перестройки, применение сульфозина в СССР было официально ограничено. В Советской России его официально убрали из списка рекомендованных методов.

Но, как я сам увидел в Баку в 2000-м, фактически он продолжал применяться.

И здесь нужно быть честным — это одна из самых деликатных сторон темы.

В 2017 году в академическом журнале Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture вышла статья израильского психиатра Романа Беккера и российского психиатра Юрия Быкова «Сульфозин — продукт психиатрической школы СССР: терапевтический агент или средство карательной психиатрии?». Авторы провели подробный исторический и литературный обзор. Их позиция такова: сульфозин, несмотря на свою тёмную репутацию, не только карательный инструмент, но и в определённых, узких клинических ситуациях — возможный метод преодоления терапевтической резистентности. Они приводят данные, что в постсоветских странах сульфозинотерапия продолжает применяться и по сей день, причём, по их утверждению, иногда с положительным эффектом.

Их работа — научная статья в рецензируемом журнале. Её нельзя отбросить как «пропаганду». Но и принять без критики тоже нельзя. И вот здесь — первая трещина. Авторы сами признают: плацебо-контролируемых исследований сульфозина не проводилось. Ни одного. Сравнительных испытаний с современными методами тоже не существует. Вся доказательная база — клинические наблюдения. Десятилетия советской психиатрии. Годы, палаты, тысячи пациентов. Но — ни одного контролируемого эксперимента. Ни одной рандомизированной выборки. Ни одного слепого протокола. Наблюдения. Только наблюдения.

С точки зрения строгой доказательной медицины это не является доказательством эффективности. Это — в лучшем случае — основание для предположения, которое необходимо проверять контролируемыми методами. Такой проверки не было.

Тогда возникает вопрос: если метод не имеет строгой доказательной базы, вызывает сильную боль, некроз мышц, высокую температуру, если пациенты его боятся и воспринимают как наказание, если его десятилетиями активно применяли как инструмент репрессии — на каком основании его продолжают вводить пациентам внутривенно в 2000-х и 2010-х годах?

Честный ответ такой: на инерции. На том, что «так учили». На том, что «мы видим, что помогает». На том, что у пациентов нет права голоса.

Это не научная психиатрия. Это — психиатрия, застрявшая в своём прошлом.

Я вернусь к воспоминанию, с которого начал эту главу.

Тот пациент, которому в Баку в 2000 году готовили инъекцию сульфозина, — я помню его лицо. Он был худым, ему было около тридцати. Он болел шизофренией уже десять лет и неоднократно лежал в этой же больнице. Он знал, что сейчас произойдёт. Когда медсестра пришла с ампулой, он молча лёг на живот и повернул голову к стене.

Он не кричал. Он не протестовал. Он не жаловался. Он знал, что ничего не изменится. Эта выученная беспомощность — возможно, самый характерный симптом пациентов с хронической шизофренией в советской и постсоветской психиатрической культуре. Они знали, что с ними будут делать. Они не могли это изменить. Они становились безгласными.

Я стоял у окна и смотрел. Молодой врач, интерн. Я знал достаточно, чтобы понимать, что происходящее не имеет научного обоснования. Я знал недостаточно, чтобы иметь право сказать «нет» — интерна никто бы не услышал. Я стоял и молчал.

Это моё молчание. Точно такое же, о котором я говорил в предисловии. Молчаливое согласие. Невидимый механизм. Шестерёнка, без которой вся мерзость прошлого не могла бы срабатывать в настоящем. В тот день я стал его соучастником. Я стоял в ряду сотен молодых врачей. Рядом — шприцы, раскалённые жаром сульфозина. Рядом — пациенты, проваливающиеся в ледяную бездну инсулиновой комы. Рядом — электрошок без анестезии, обжигающий плоть. Мы стояли и молчали. Почему?Потому что так было принято. Потому что спорить было не с кем. Потому что никто не показал нам альтернативу.

Эта книга — в том числе — попытка нарушить это запоздалое молчание. Рассказать то, что я должен был сказать тогда. Хотя бы задним числом.

Середина 1950-х. Точка невозврата. В лабораториях синтезирован хлорпромазин — 1952 год. Первый нейролептик, действительно обрывающий хаос. И в этот самый миг пиротерапия, включая инъекции сульфозина, теряет смысл. Всякое научное основание рушится, как карточный домик. Зачем сжигать разум лихорадкой, если есть ключ к замку? У психиатрии наконец-то появляется оружие. Оно помогает большинству. Не всем. И не всегда. Но — помогает. Симптомы отступают, слабея на глазах. Бред теряет свою мучительную остроту, переставая терзать плоть. Галлюцинации становятся реже. И пациенты выходят из мрака. Они могут вернуться к жизни.

В странах Западной Европы и в США с появлением нейролептиков и электроконвулсивной терапии в современном виде сульфозин и другие формы пиротерапии тихо ушли из клинической практики. К концу 1960-х они практически исчезли.

В Советском Союзе и в некоторых постсоветских странах — не исчезли.

Вот одна из главных моих мыслей, и я хочу, чтобы она прозвучала чётко. Постсоветская психиатрия во многом ещё не стала психиатрией. Она — гибрид. Внутри неё есть всё, что есть в мировой психиатрии: современные антипсихотики, диагностика по МКБ, протоколы, этические комитеты. Всё на месте. Но под этим слоем — другой. Слои прошлого, которые никто не убрал. Сульфозин. В отдельных стационарах он используется до сих пор. Инсулиновые комы. Электрошок без должной анестезии. Длительные госпитализации, от которых мир давно отказался, заменив их амбулаторным ведением. Практики, немыслимые за пределами постсоветского пространства. Снаружи — современная клиника. Внутри — прошлое, которое не ушло. И это не где-то. Это здесь.

И здесь мы должны признать честно: это и есть ошибка психиатрии. Не психиатрии вообще. А конкретной региональной её формы, не сумевшей до конца отказаться от своего прошлого.

Путь к исправлению требует не только замены методов. Он требует смены культуры. Культуры, в которой молодому врачу нельзя молчать, когда он видит неэтичную практику. Культуры, в которой пациент имеет голос и право на отказ. Культуры, в которой сама идея «карательного лечения» — даже интонация её — вызывает немедленное отторжение.

Пока эта культура не утверждена — у нас будут и впредь появляться молодые врачи, стоящие у окна и молчащие. Как я. И будут впредь стареющие пациенты, лежащие на животе и ждущие инъекции, от которой они не могут отказаться.

След формулы. Щепотка истины — и взрыв. Жар действительно уничтожил возбудителя сифилиса. Но лишь у одной-единственной группы больных. Только у тех, кому ставили диагноз «прогрессивный паралич». И вот тут случилось роковое сверхобобщение: «жар лечит психозы вообще». Никаких доказательств. Только слепая вера. Метод? Малярийные прививки. Затем сульфазин. Жар ради жара. Ни единого контролируемого испытания. Индустрия пришла в движение: семь десятилетий «пиротерапии». Отделения. Ставки. Учебники. Всё как на конвейере. А кто платил по счетам? Пациенты. Целые поколения пациентов, обречённые на эту раскалённую пытку. Включая того, с кого началась эта книга.

В следующей главе мы рассмотрим ещё один метод, родившийся в ту же эпоху поисков лекарства от шизофрении. Метод, который тоже получил широкое применение, основывался на недоказанной теории и после появления нейролептиков был признан устаревшим. Однако в своё время он казался настолько многообещающим, что его изобретатель стал мировой знаменитостью.

Речь идёт о инсулиновой коматозной терапии Манфреда Закеля.