07Глава 5. Лечить огнём: от малярии до сульфазина

В Баку в двухтысячном году я начал интернатуру в Клинической больнице номер два — крупнейшем психиатрическом стационаре города. Мне было двадцать четыре года. Я был полон энтузиазма и считал себя будущим врачом, которому нужно было научиться всему, что делают в этой профессии. Меня распределили в мужское отделение хронических психозов. Там было сто двадцать коек. Пациенты, которые здесь лежали годами, а некоторые — десятилетиями.

В первые же недели я увидел, как практикуют сульфозинотерапию.

Сульфозин. Масляная суспензия очищенной серы в персиковом масле. Её разогревают — точно до температуры тела. Не выше. И медленно, миллиметр за миллиметром, вводят глубоко внутримышечно. Под кожу. В мышцу. Вглубь.Зачем?Ответ спрятан в самом методе. Он пришёл в советскую психиатрию в 1920-е. Название — пиротерапия. Лечение огнём. Лечение через искусственную лихорадку.Логика — безупречная. Почти алхимическая. Поднять температуру тела пациента. До 39. До 40 градусов. И тогда — жар. Жар встряхнёт центральную нервную систему. Встряхнёт так, что психоз отступит. С•••••••••й кипяток в крови. Спасение. Ремиссия.Так ли это?Или искусственный огонь выжигал из разума что-то человеческое?

Я видел это своими глазами. Две ягодичные области. Иногда — плюс обе лопатки. Четыре точки на теле человека. Их соединяли в фигуру, у которой было своё имя — «сульфозиновый крест».Имя звучало почти ритуально. По сути, так оно и было.Через несколько часов приходила боль. Не сразу — с отсрочкой, как приговор, о котором уже знаешь, но ещё надеешься, что он минует. Не миновал. Боль держалась сутками. Температура лезла вверх, тело горело изнутри. Человек не мог встать. Любое движение — поворот, вздох, попытка приподняться — отзывалось пронзительной вспышкой в местах уколов.А под кожей шла своя работа. В крупных мышцах оседали инфильтраты. При повторных введениях образовывались зоны некроза. Мёртвая ткань. Внутри живого человека.И это называлось лечением.

Пациенты относились к этой процедуре однозначно. Они её ненавидели. Они её боялись. Они воспринимали её не как лечение, а как наказание. И с медицинской точки зрения они были ближе к истине, чем некоторые мои коллеги.

Потому что в двухтысячном году — когда я стоял и смотрел на это — уже много десятилетий во всей мировой научной литературе не существовало ни одного рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающего эффективность сульфозина при шизофрении. Ни одного. Метод держался на клинической инерции, учебниках советской эпохи и словах вроде «так принято», «так работает», «мы видим результат».

Я был молодым врачом. Я смотрел на это и понимал: это — не медицина. Это — что-то другое. Это — ритуал, воспроизводящий логику прошлого века. Это — практика, пришедшая к нам из эпохи, когда у психиатрии не было альтернатив, и застрявшая в наших стенах, потому что её никто официально не отменил.

Но её продолжали применять.

Чтобы понять, как так получилось, нужно вернуться в конец XIX — начало XX века. В эпоху, когда слово «шизофрения» только-только появилось в медицинских словарях, когда о ней знали уже довольно много, а чем её лечить — не знали вообще.

Картина в психиатрических клиниках того времени была мрачной. Пациенты лежали десятилетиями. Десятилетиями! Они деградировали. Они умирали. От интеркуррентных инфекций. От с•••••••••в. От физического истощения. Врач стоял рядом. Буквально рядом. И мог практически только одно: изолировать, удерживать, наблюдать. Никаких эффективных медикаментов. Никакой психотерапии для психозов. Только барбитураты для седации. И длинные коридоры. Коридоры, полные страждущих.

И когда в 1917 году Юлиус Вагнер-Яурегг, профессор психиатрии Венского университета, опубликовал свою работу о лечении прогрессивного паралича (позднего нейросифилиса) заражением малярией, это произвело в медицинском мире эффект разорвавшейся бомбы.

Вагнер-Яурегг действительно сделал нечто выдающееся. Прогрессивный паралич — вид нейросифилиса, поражающий головной мозг, — в начале XX века был смертельным и неизлечимым. Это была одна из самых страшных форм психической болезни: пациент мучительно деградировал и умирал в течение нескольких лет. Вагнер-Яурегг специально заражал таких больных малярией. Высокая температура, вызванная малярийным приступом, убивала бледную трепонему — возбудителя сифилиса — в нервной ткани. Многие пациенты получали значительное улучшение. Некоторые даже выздоравливали.

В 1927 году Вагнер-Яурегг получил Нобелевскую премию по медицине — первую Нобелевскую премию, присуждённую за психиатрический метод лечения. Второй — и последней — станет премия за лоботомию, о которой речь впереди.

И — с этого момента — в психиатрии закрепилась идея: если жар помог при нейросифилисе, возможно, он поможет и при других психозах?

Логика была ложной. Полностью. Безнадёжно.Прогрессивный паралич — инфекция. У него есть возбудитель. Живой, конкретный, осязаемый. Этот возбудитель гибнет, когда температура ползёт вверх. Всё сходится. Всё работает.Шизофрения — не инфекция. Это эндогенное расстройство. В начале XX века о его природе не знали ничего. Сегодня знают лишь частично. Возбудителя нет. Не существует. Никогда не было.Но мысль уже родилась. Мысль о «пиротерапии» как универсальном методе психиатрии. Она вцепилась в умы мёртвой хваткой.Почему? Потому что выглядела научной. Потому что за ней высилась тень Нобелевской премии. Потому что кто осмелится спорить с Нобелевским лауреатом?Её потащили везде. В каждую клинику. В каждую палату. Туда, где она не могла работать. Туда, где ей нечего было лечить.Ложная посылка. Безупречная репутация. И пациенты, тела которых уже ломал жар — без всякой причины.

В 1920-е годы датский психиатр Кнуд Шрёдер предложил использовать для вызывания искусственной лихорадки более простое и контролируемое средство, чем малярия: инъекции стерильной серы в масляной суспензии. Препарат получил название сульфозин. В отличие от малярии, его не нужно было «культивировать» в организме больного; одной инъекции было достаточно, чтобы вызвать подъём температуры до 40 градусов на двое-трое суток.

Метод быстро перекочевал в Советский Союз. В 1930-е годы сульфозин стал широко и регулярно применяться в советских психиатрических больницах — сначала как средство пиротерапии при шизофрении и маниакальных состояниях, затем — всё чаще — как средство для «преодоления терапевтической резистентности», то есть в ситуациях, когда другие методы не помогали.

А к середине XX века сульфозин приобрёл ещё одну функцию, о которой нельзя умолчать. Он стал инструментом карательной психиатрии.

Эту часть истории задокументировали многие. Советские диссиденты Леонид Плющ, Владимир Буковский, Пётр Григоренко, Виктор Некипелов — все они описали свой опыт пребывания в психиатрических больницах, где их содержали за политические взгляды. В своих мемуарах они особо выделяют именно сульфозин.

Владимир Буковский описывал это так: санитарки в отделении считали сульфозин инструментом дисциплины. Любое «непослушание» — отказ от еды, попытка протеста или просто резкое слово — могло повлечь за собой инъекцию. Боль от неё была настолько сильной, что пациент физически не мог двигаться в течение нескольких дней. Это было идеально для учреждения, которому нужна была покорность.

Леонид Плющ, математик и диссидент, писал в мемуарах: «Меня укололи тремя кубиками сульфозина. Я отключился от боли. Сульфозин оказывался эффективным, когда требовалось сломить волю человека, сделать его запуганным животным».

В 1984 году эти свидетельства были представлены на слушаниях Комиссии по безопасности и сотрудничеству в Европе (CSCE) в Вашингтоне. Американские психиатры, изучив советскую практику применения сульфозина, пришли к выводу: метод использовался скорее в карательных, чем в терапевтических целях. Они отмечали характерные последствия инъекций: «сильная боль, обездвиженность, высокая температура, некроз мышц».

В 1983 году Всесоюзное общество психиатров вынуждено было выйти из Всемирной психиатрической ассоциации — не дожидаясь неминуемого исключения после жёсткой критики со стороны мирового сообщества. Формально причиной стал злоупотребление психиатрией в политических целях. Фактически — за поколения репрессий, в которых сульфозин играл ключевую роль.

В 1989 году, в период перестройки, применение сульфозина в СССР было официально ограничено. В Советской России его официально убрали из списка рекомендованных методов.

Но, как я сам увидел в Баку в 2000-м, фактически он продолжал применяться.

И здесь нужно быть честным — это одна из самых деликатных сторон темы.

В 2017 году в академическом журнале Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture вышла статья израильского психиатра Романа Беккера и российского психиатра Юрия Быкова «Сульфозин — продукт психиатрической школы СССР: терапевтический агент или средство карательной психиатрии?». Авторы провели подробный исторический и литературный обзор. Их позиция такова: сульфозин, несмотря на свою тёмную репутацию, не только карательный инструмент, но и в определённых, узких клинических ситуациях — возможный метод преодоления терапевтической резистентности. Они приводят данные, что в постсоветских странах сульфозинотерапия продолжает применяться и по сей день, причём, по их утверждению, иногда с положительным эффектом.

Их работа — научная статья в рецензируемом журнале. Её нельзя отбросить как «пропаганду». Но и принять без критики тоже нельзя.И вот здесь — первая трещина. Авторы сами признают: плацебо-контролируемых исследований сульфозина не проводилось. Ни одного. Сравнительных испытаний с современными методами тоже не существует.Вся доказательная база — клинические наблюдения. Десятилетия советской психиатрии. Годы, палаты, тысячи пациентов. Но — ни одного контролируемого эксперимента. Ни одной рандомизированной выборки. Ни одного слепого протокола.Наблюдения. Только наблюдения.

С точки зрения строгой доказательной медицины это не является доказательством эффективности. Это — в лучшем случае — основание для предположения, которое необходимо проверять контролируемыми методами. Такой проверки не было.

Тогда возникает вопрос: если метод не имеет строгой доказательной базы, вызывает сильную боль, некроз мышц, высокую температуру, если пациенты его боятся и воспринимают как наказание, если его десятилетиями активно применяли как инструмент репрессии — на каком основании его продолжают вводить пациентам внутривенно в 2000-х и 2010-х годах?

Честный ответ такой: на инерции. На том, что «так учили». На том, что «мы видим, что помогает». На том, что у пациентов нет права голоса.

Это не научная психиатрия. Это — психиатрия, застрявшая в своём прошлом.

Я вернусь к воспоминанию, с которого начал эту главу.

Тот пациент, которому в Баку в 2000 году готовили инъекцию сульфозина, — я помню его лицо. Он был худым, ему было около тридцати. Он болел шизофренией уже десять лет и неоднократно лежал в этой же больнице. Он знал, что сейчас произойдёт. Когда медсестра пришла с ампулой, он молча лёг на живот и повернул голову к стене.

Он не кричал. Он не протестовал. Он не жаловался. Он знал, что ничего не изменится. Эта выученная беспомощность — возможно, самый характерный симптом пациентов с хронической шизофренией в советской и постсоветской психиатрической культуре. Они знали, что с ними будут делать. Они не могли это изменить. Они становились безгласными.

Я стоял у окна и смотрел. Молодой врач, интерн. Я знал достаточно, чтобы понимать, что происходящее не имеет научного обоснования. Я знал недостаточно, чтобы иметь право сказать «нет» — интерна никто бы не услышал. Я стоял и молчал.

Это моё молчание. Точно такое же, о котором я говорил в предисловии. Молчаливое согласие. Невидимый механизм. Шестерёнка, без которой вся мерзость прошлого не могла бы срабатывать в настоящем. В тот день я стал его соучастником.Я стоял в ряду сотен молодых врачей. Рядом — шприцы, раскалённые жаром сульфозина. Рядом — пациенты, проваливающиеся в ледяную бездну инсулиновой комы. Рядом — электрошок без анестезии, обжигающий плоть. Мы стояли и молчали. Почему?Потому что так было принято. Потому что спорить было не с кем. Потому что никто не показал нам альтернативу.

Эта книга — в том числе — попытка нарушить это запоздалое молчание. Рассказать то, что я должен был сказать тогда. Хотя бы задним числом.

Середина 1950-х. Точка невозврата. В лабораториях синтезирован хлорпромазин — 1952 год. Первый нейролептик, действительно обрывающий хаос. И в этот самый миг пиротерапия, включая инъекции сульфозина, теряет смысл. Всякое научное основание рушится, как карточный домик. Зачем сжигать разум лихорадкой, если есть ключ к замку? У психиатрии наконец-то появляется оружие. Оно помогает большинству. Не всем. И не всегда. Но — помогает. Симптомы отступают, слабея на глазах. Бред теряет свою мучительную остроту, переставая терзать плоть. Галлюцинации становятся реже. И пациенты выходят из мрака. Они могут вернуться к жизни.

В странах Западной Европы и в США с появлением нейролептиков и электроконвулсивной терапии в современном виде сульфозин и другие формы пиротерапии тихо ушли из клинической практики. К концу 1960-х они практически исчезли.

В Советском Союзе и в некоторых постсоветских странах — не исчезли.

Вот одна из главных моих мыслей, и я хочу, чтобы она прозвучала чётко.Постсоветская психиатрия во многом ещё не стала психиатрией.Она — гибрид. Внутри неё есть всё, что есть в мировой психиатрии: современные антипсихотики, диагностика по МКБ, протоколы, этические комитеты. Всё на месте. Но под этим слоем — другой. Слои прошлого, которые никто не убрал.Сульфозин. В отдельных стационарах он используется до сих пор. Инсулиновые комы. Электрошок без должной анестезии. Длительные госпитализации, от которых мир давно отказался, заменив их амбулаторным ведением. Практики, немыслимые за пределами постсоветского пространства.Снаружи — современная клиника. Внутри — прошлое, которое не ушло.И это не где-то. Это здесь.

И здесь мы должны признать честно: это и есть ошибка психиатрии. Не психиатрии вообще. А конкретной региональной её формы, не сумевшей до конца отказаться от своего прошлого.

Путь к исправлению требует не только замены методов. Он требует смены культуры. Культуры, в которой молодому врачу нельзя молчать, когда он видит неэтичную практику. Культуры, в которой пациент имеет голос и право на отказ. Культуры, в которой сама идея «карательного лечения» — даже интонация её — вызывает немедленное отторжение.

Пока эта культура не утверждена — у нас будут и впредь появляться молодые врачи, стоящие у окна и молчащие. Как я. И будут впредь стареющие пациенты, лежащие на животе и ждущие инъекции, от которой они не могут отказаться.

След формулы. Щепотка истины — и взрыв. Жар действительно уничтожил возбудителя сифилиса. Но лишь у одной-единственной группы больных. Только у тех, кому ставили диагноз «прогрессивный паралич». И вот тут случилось роковое сверхобобщение: «жар лечит психозы вообще». Никаких доказательств. Только слепая вера. Метод? Малярийные прививки. Затем сульфазин. Жар ради жара. Ни единого контролируемого испытания. Индустрия пришла в движение: семь десятилетий «пиротерапии». Отделения. Ставки. Учебники. Всё как на конвейере. А кто платил по счетам? Пациенты. Целые поколения пациентов, обречённые на эту раскалённую пытку. Включая того, с кого началась эта книга.

В следующей главе мы рассмотрим ещё один метод, родившийся в ту же эпоху поисков лекарства от шизофрении. Метод, который тоже получил широкое применение, основывался на недоказанной теории и после появления нейролептиков был признан устаревшим. Однако в своё время он казался настолько многообещающим, что его изобретатель стал мировой знаменитостью.

Речь идёт о инсулиновой коматозной терапии Манфреда Закеля.