15Глава 12. Феноменологическая школа: как научиться быть пациентом

В 1911 году тридцатилетний ассистент психиатрической клиники Гейдельбергского университета Карл Ясперс (Karl Jaspers, 1883–1969), страдавший с детства тяжелым врожденным пороком сердца и бронхоэктазами и знавший, что каждый его день — подарок, опубликовал небольшую статью. Называлась она скромно: «Феноменологический подход в психопатологии». Двадцать с небольшим страниц. Никто, включая самого автора, не ожидал, что эта статья перевернёт мировую психиатрию.

Но именно так и произошло.

Через два года — в 1913-м — Ясперс берет статью и раздувает её в толстую монографию: «Общая психопатология» (Allgemeine Psychopathologie). К последнему прижизненному изданию 1959 года книга разрослась почти до тысячи страниц. Цифра, от которой перехватывает дыхание: тысяча страниц от одного человека, одного ума, одной одержимости. Именно этот том — без преувеличения — стал самым влиятельным учебником психиатрии XX века в немецкоязычном мире. Его переводили на десятки языков. Его читали поколения психиатров. Его цитируют в академических журналах до сих пор.

И всё это — при одной любопытной детали. Ясперс никогда не был психиатром-клиницистом в строгом смысле слова. У него было медицинское образование, но работал он в психиатрии недолго — всего несколько лет в Гейдельберге, ассистентом. Потом перешёл в философию. Он был учителем Ханны Арендт, собеседником Хайдеггера, одним из крупнейших философов-экзистенциалистов XX века. Его философия была сформирована проблематикой смерти, пограничных ситуаций и коммуникации между личностями.

Но именно этот странный путь — через медицину, потом в философию, потом обратно в психопатологию — и позволил Ясперсу сделать то, чего не мог сделать ни один чистый клиницист.

Что именно он сделал?

Он задал простой, но революционный вопрос: а как мы, психиатры, вообще знаем то, что знаем о душевных болезнях?

До Ясперса психиатры описывали симптомы: галлюцинации, бред, тревогу, депрессию. Они классифицировали болезни: шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, истерию. Однако они редко задумывались о самом методе, которым получали эти знания. Что значит «описать» галлюцинацию? Что значит «понять» бред? Как мы отличаем одно от другого?

Ясперс взял методологию, разработанную немецким философом Эдмундом Гуссерлем (Edmund Husserl, 1859–1938), и применил её к психиатрии. Гуссерль учил: чтобы изучать сознание, надо подвергать сомнению все теории, все заранее принятые объяснения, все предсуждения — и вернуться к самому переживанию, как оно даётся. «Zu den Sachen selbst» — «К самим вещам».

Ясперс шагнул в психиатрию, как в темный лабиринт. И принёс с собой одно правило.Прежде чем объяснять психотические переживания — через либидо, через бессознательное, через неврологию, через что угодно, — нужно научиться верно их описывать.Почему? Ответ скрыт в самом пациенте.Подойти к нему. Без теории. Очистить разум от любых догм. Выслушать его. Попытаться проникнуть в то, как он сам переживает свой мир. Почувствовать кожей его искажённую реальность, увидеть его вселенную изнутри.И только после этого — после точного описания — задавать вопросы о причинах.

Это был революционный сдвиг. Он повернул психиатрию к пациенту.

Второй ключевой вклад Ясперса — его различение двух типов познания в психопатологии.

Первый тип он назвал «понятием» — Verstehen. Это способность одного сознания проникнуть сквозь броню в переживания другого. Представьте: человек перед вами говорит, что у него умерла мать. И вы ощущаете это горе. Не потому, что в вашем разуме выстроена теория горя, а потому, что вы сами — из плоти и крови. Ваше тело помнит по внутреннему опыту, что такое потеря. Это понимание не требует доказательств. Оно интуитивное, эмпатическое, непосредственное.

Второй тип Ясперс назвал «объяснением» (Erklären). Это каузальное установление связей между явлениями. Когда мы говорим: «У этого пациента депрессия, потому что у него снижен уровень серотонина в синапсах», — мы не понимаем его депрессию изнутри, а объясняем её извне через причинно-следственную цепочку, обоснованную исследованием.

Для Ясперса эти два метода не противоречили друг другу, но принадлежали разным областям знания. Понимание работает там, где речь идёт о смысловых связях в психике: как одно переживание приводит к другому, как мысль порождает эмоцию. Объяснение работает там, где речь идёт о телесных, биологических, нейрохимических процессах.

И вот здесь Ясперс сделал поразительное наблюдение о шизофрении. Он утверждал, что психотические переживания шизофренических пациентов — в их бредовой сути — не поддаются пониманию. То есть психиатр не может, простым усилием эмпатии, проникнуть в то, каково это — верить, что ФСБ передаёт вам сообщения через провода в стенах. Это не похоже на горе. Это не похоже на тревогу. Это нечто принципиально другое, что не имеет аналога в нормальной человеческой жизни. Шизофренический бред — ununderstandable, «непостижим».

Это утверждение Ясперса потом станет одной из самых обсуждаемых идей в философии психиатрии. Некоторые его ученики согласятся. Другие — в особенности Бинсвангер, о котором я ещё напишу, — будут с ним спорить. Спор продолжается до сих пор.

Но сам факт, что такой спор возможен, — заслуга Ясперса. Он вытащил психиатрию из позитивистской самоуверенности XIX века и поставил перед ней философские вопросы, которые она до сих пор продолжает разрабатывать.

Ясперс был первым, но не единственным. Феноменологический подход породил целое движение в психиатрии первой половины XX века.

Одним из самых ярких его представителей был Эжен Минковский (Eugène Minkowski, 1885–1972). Этот необычный человек родился в Варшаве в еврейской семье. Учился медицине в Германии, Швейцарии и Франции. Работал ассистентом Блейлера в Бургхольцли. В 1914 году, когда началась Первая мировая война, Минковский — несмотря на то, что являлся гражданином Российской империи, — добровольно записался во французскую армию в качестве военного врача. Позже он поселился во Франции, стал главным психиатром парижского госпиталя Сент-Анн и прожил там всю оставшуюся жизнь. Во время Второй мировой войны он вместе с женой участвовал в деятельности еврейского Сопротивления, спасая детей от депортации.

В 1927 году Минковский опубликовал книгу «Шизофрения» (La schizophrénie). А в 1933-м — ещё более знаменитую: «Жизненное время» (Le temps vécu). В этих работах он ввёл одно из самых глубоких понятий в истории психопатологии: «trouble générateur» — «основное, порождающее расстройство».

Идея Минковского — это детективная схема. Галлюцинации. Бред. Эмоциональная уплощённость. Странности поведения. Все эти симптомы шизофрении — не случайный набор осколков. Они вырастают из одного глубинного надлома. Но где корень? Что именно разрушено? Минковский нашёл брешь. У шизофренического пациента нарушено что-то фундаментальное в самой структуре его существования. В частности — то, что Минковский называл «жизненным контактом с реальностью» (contact vital avec la réalité). Звучит абстрактно. Но за этой формулой скрывается телесная катастрофа. Это способность спонтанно, дорефлексивно, всем своим существом находиться в мире. Вдыхать его, касаться его. Взаимодействовать с другими людьми. Чувствовать, как пульсирует течение времени. Иметь интуитивное, животное «присутствие». Они утратили эту связь. Они вырваны из ткани бытия.

При шизофрении, считал Минковский, этот жизненный контакт нарушается или утрачивается. Пациент как будто отрезан от потока реальности. Время для него останавливается или течёт странно. Интуитивное понимание других людей пропадает. Мир становится формальным, механическим, странным. Все остальные симптомы — следствия этого базового нарушения.

Это — очень красивая и глубокая идея. И она имела практическое значение: она помогала психиатру, общающемуся с пациентом с шизофренией, понимать, что перед ним не просто человек с набором странных симптомов, а человек, переживающий фундаментальное изменение самого способа быть в мире.

Минковский ввёл ещё одно понятие. Опасное. Неуловимое. «Ощущение praecox» — sentiment de précocité, иногда praecox-Gefühl.Что это? Субъективное ощущение, которое возникает у опытного психиатра при встрече с пациентом, страдающим шизофренией. Трудноуловимое, почти неописуемое, но безошибочное. Врач смотрит на человека — и по коже бежит холодок. Спазм в горле. Инстинкт кричит об опасности. Психиатр чувствует странность этого человека. Чужеродность. Ещё до того, как сможет сформулировать это в клинических терминах. Словами. Диагнозом. Тело врача считывает то, что ещё не доступно разуму.Минковский называл это «диагностикой через проникновение» — diagnostic par pénétration. Интуитивное схватывание шизофренического склада.

В современной психиатрии эта идея часто игнорируется, потому что она «ненаучна» и «субъективна». Но многие опытные клиницисты — включая меня самого — вам скажут: praecox-Gefühl существует. Мы действительно чувствуем что-то особое при встрече с пациентом с шизофренией. Наука пока не знает, как это формализовать. Возможно, когда-нибудь узнает.

Третья крупная фигура феноменологической школы — швейцарский психиатр Людвиг Бинсвангер (Ludwig Binswanger, 1881–1966). Он был директором элитного санатория «Белльвью» в швейцарском Кройцлингене — того самого санатория, в котором лечилась Анна О., знаменитая пациентка Йозефа Брейера и ранняя фигура в истории психоанализа.

Бинсвангер прошёл путь от Фрейда к Хайдеггеру. Он начинал как психоаналитик, был близким другом Фрейда, переписывался с ним почти сорок лет. Но постепенно Бинсвангер стал чувствовать, что психоаналитический язык недостаточен для описания психотических пациентов. Нужно нечто более глубокое, более философское.

Он нашёл это в философии Мартина Хайдеггера (Martin Heidegger, 1889–1976) — и в частности, в знаменитой книге Хайдеггера «Бытие и время» (1927). Бинсвангер создал собственный метод, который назвал «дазайнанализ» (Daseinsanalyse) — «анализ присутствия», от хайдеггеровского Dasein, «бытие-здесь».

Представь: чтобы понять безумца, недостаточно изучить его мозг. Нужно понять, как устроено само его бытие в мире. Каждый из нас существует по-своему — у каждого свои отношения с пространством, временем, собственным телом, другими людьми. Это и есть способ быть. И если этот способ нарушен — рождается психопатология. Бинсвангер не просто лечил. Он вскрывал саму структуру человеческого существования. Шизофрения, мания, меланхолия — не болезни в привычном смысле. Это разные модусы искажённого бытия-в-мире. Вот в чём разгадка.

В 1957 году Бинсвангер опубликовал работу «Три формы неудавшегося присутствия» (Drei Formen missglückten Daseins), где анализировал три случая: тяжёлой депрессии с суицидом, шизофрении и крайнего чудачества. Каждый случай он описывал не через «симптомы», а через способ бытия пациента — через то, как он жил в пространстве, во времени и в отношениях.

Это — возможно, самый философский подход к психиатрии во всей истории. Его трудно применять «технически». Он требует от психиатра глубокого философского образования, литературной чуткости, терпения. Но — когда он применяется — он даёт понимание пациента глубже, чем любая другая школа.

Спор между Ясперсом и Бинсвангером был важным моментом в истории феноменологической психиатрии. Ясперс настаивал: шизофрения непостижима эмпатически. Бинсвангер возражал: шизофрения — это специфический модус бытия-в-мире, и если мы достаточно глубоко проанализируем структуры этого модуса, мы сможем её понять. Но не как отдельные симптомы, а как целостную жизненную форму.

Обе позиции — содержат зерно истины. Обе — остаются живыми в сегодняшней психиатрии.

Чем же феноменологическая школа ценна нам сегодня, в эпоху томографии, психофармакологии и больших данных?

Главное — она оставила психиатрии искусство слушать.

В современной медицине, всё больше построенной на короткой консультации, стандартных вопросниках, быстрой постановке диагноза по МКБ или DSM, есть большая опасность. Опасность превратить психиатра в оператора, который расставляет галочки в клинических формулярах, не вслушиваясь в конкретный, единичный, странный опыт человека перед ним.

Феноменологическая традиция напоминает нам: пациент — не совокупность симптомов. Пациент — это человек, переживающий мир по-своему. Этот его уникальный способ переживания — сам по себе клинически значим. Если врач не слушает, врач не видит болезнь. Он видит только то, что отметил в опросниках.

Каждый раз, когда современный психиатр в беседе с пациентом задаёт вопросы не из стандартной клинической шкалы, а из живого интереса: «А как это для вас?», «Опишите, пожалуйста, что вы чувствуете в этот момент?», «А время течёт для вас обычно или как-то иначе?», — он работает в традиции, заложенной Ясперсом, Минковским и Бинсвангером.

В этом смысле феноменологическое наследие живёт. Не как отдельная школа, а как совесть психиатрии. Как напоминание о том, что за клиническими категориями стоят живые, переживающие люди.

Но и здесь — как с Фрейдом, как с Юнгом — надо сказать чётко. Феноменологическая школа не решила задачу лечения шизофрении. Ни Ясперс, ни Минковский, ни Бинсвангер не разработали метод, который бы давал терапевтические результаты, сопоставимые с антипсихотическими препаратами. Их вклад — в понимании, а не в лечении.

И здесь я хочу сделать одно очень важное замечание, возвращающееся к главной теме этой книги.

Феноменологический подход — это серьёзная академическая дисциплина, требующая многолетнего философского и клинического образования. Когда Бинсвангер анализировал случаи «Эллен Вест» или «Лолы Фосс», он опирался на глубокое знание работ Хайдеггера, Гуссерля, Шелера и Бергсона. Он читал философию в оригинале, писал и редактировал свои работы годами.

Это — не современные коммерческие «экзистенциальные психотерапевты», прочитавшие пару переводных книг и ведущие платные мастер-классы «по Хайдеггеру для бизнеса».Это — не эзотерические «расстановщики», которые время от времени поминают Бинсвангера как своего предшественника.Это — не школы, где слово «экзистенциальный» служит рекламной вывеской.Нет. Всё это — подделка. И подделка опасная. Потому что за ней — настоящая история. Другая. Страшная. Та, где философия не продаётся, а спасает. Или не спасает — тогда человек платит собой.

Настоящая феноменологическая психиатрия — редкая, требующая подготовки, не очень «продаваемая». Именно поэтому в современном коммерческом пространстве её почти нет. Зато есть её имитации, которые используют слова «феноменология», «присутствие», «бытие в мире», «аутентичность» — без их философской и клинической основы.

Когда вы слышите эти слова в рекламе «терапевтического ретрита», спросите себя: знает ли ведущий, что такое epoché по Гуссерлю? Читал ли он Ясперса в оригинале или в академическом переводе? Проходил ли он клиническую подготовку? В девяти случаях из десяти ответ будет отрицательным. Перед вами — не феноменологическая традиция. Перед вами — коммерческое использование её терминологии.

Это один из самых распространённых механизмов современной пандемии безумия: заимствование языка серьёзных академических дисциплин для прикрытия методологически бессодержательных практик.

Таким образом, к середине XX века психиатрия имела три мощные теоретические традиции — крепелиновскую клиническую, фрейдовско-юнгианскую глубинно-психологическую и феноменологическую философскую. Они дополняли друг друга, спорили между собой и обогащали друг друга. Вместе они составляли тот корпус идей, с которым психиатрия подошла к моменту появления первых антипсихотиков в 1950-х годах.

Но была и четвёртая традиция, которая в первой половине века ещё слабо развивалась, а к концу века стала, по существу, доминирующей в психиатрии. Это биологический подход — попытка понять шизофрению через нейрохимию, генетику, нейровизуализацию, иммунологию. Этот путь был долгим, мучительным, полным ложных надежд и тупиков. Именно о нём — о «биологическом повороте» психиатрии и его результатах на сегодняшний день — мы поговорим в следующей главе.