6D50 ÖZÜNƏ TƏTBİQ EDİLMİŞ FAKTİTİOZ POZUNTU (MÜNXAUZEN SİNDROMU)

1. Tərif və nozologiya

Özünə tətbiq edilmiş faktitioz pozuntu (XBT-11: 6D50; DSM-5-TR: 300.19 Factitious Disorder Imposed on Self) — pasiyentin özündə fiziki və ya psixoloji simptomları və ya zədəni qəsdli yaratması, bu simptomları başqalarına təqdim etməsi; aşkar maddi gain yoxdur (bunda malingering-dən fərqi). Pasiyentin əsas motivasiyası tibbi role və ya xəstə kimi qəbul olunmaqdır.

2. Tarixçə

• Asher R. (1951) — "Munchausen syndrome" termini (Baron Munchausen-in fantastik hekayələrindən).
• DSM-III (1980) — Factitious Disorder rəsmiyyət.
• DSM-5 (2013) — "Imposed on Self" və "Imposed on Another" alt-tiplər.
• Eisendrath S.J. icmalları — diaqnoz və klinik yanaşma.

3. Epidemiologiya

• Klinik populyasiyada nadir (1–2% xəstəxana yatımı); klinik yanaşmada underdiagnosis.
• Cins: qadınlarda nisbətən yüksək (tibbi peşə fonunda).
• Komorbidlik: BPD, depresiv pozuntular, travma anamnezi.

4. Etiologiya

• Psixoloji — tibbi rolda dərin emosional ehtiyac; uşaqlıq travması, neglect.
• Tibbi sistemə yaxınlıq (sağlamlıq peşəkar olmaq).
• BPD komorbid sıx.

5. Klinik təzahürlər

• Çoxsaylı tibbi müraciətlər və yoxlamalar; çoxsaylı klinika ziyarəti ("hospital shopping").
• Çoxsaylı cərrahi prosedurlar.
• Simptom və ya zədənin qəsdli yaradılması (qan tökmə, infeksiya yaratma, dərmanla zəhərlənmə, somatik şikayət uydurma).
• Klinik təqdim "imkansız" və ya atipik; laborator nəticələr pasiyent əksinə.
• Pasiyent müsahibədə yalan ola bilər; tibbi tarixçə yanlış.
• Aşkar maddi gain yox (sığorta, məhkəmə, iş).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Özündə fiziki və ya psixoloji simptom və ya zədənin qəsdli yaradılması (induksiyalı və ya yalan).

B. Pasiyent özünü xəstə, yaralı kimi təqdim edir.

C. Aldatma davranışı aşkar maddi gain yoxdur.

D. Davranış başqa psixi pozuntu (sayıqlama pozuntusu, başqa psixotik) ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni.
• Diaqnoz çətindir — sübut tələb edir (sığorta sənədləri, başqa klinikadan məlumat, video).

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik şübhə — atipik klinik təzahürlər, çoxsaylı klinika, "imkansız" simptom.
2. Başqa klinikalardan tibbi tarixçə əldə etmə (pasiyentin razılığı ilə).
3. Sığorta və əczaçılıq qeydləri.
4. Müşahidə — laborator nümunələrin yaradılma yolu.
5. Komorbid BPD, MDD, travma anamnezi.
6. Hüquqi və etik koordinasiya.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Tibbi tarixçə (başqa klinikalardan).
• Sığorta qeydləri.
• Psixiatrik müsahibə komorbid pozuntular üçün.

8. Müalicə

1. Yumşaq konfrontasiya ("soft confrontation" — Eisendrath) — diaqnoz pasiyentə cəza əvəzinə qayğı çərçivəsində izah edilir; "sizin distresiniz reallıdır, başqa yolla kömək edə bilərik".
2. Tək həkim modeli — bütün şikayətlər həmin həkim vasitəsi ilə.
3. İnvaziv prosedurların və lazımsız yoxlamaların məhdudlaşdırılması.
4. Psixoterapiya — supportiv, KDT; uzunmüddətli izləmə.
5. Komorbid BPD, MDD, travma müalicəsi.
6. Konfrontasiya birdən-birə pasiyenti "qovur"; yumşaq və qayğı kontekstində daha yaxşı.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Eisendrath S.J. — soft confrontation və terapevtik ittifaq.
• APA Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry (Levenson).

9. Metodikalar

Soft Confrontation (Eisendrath)

Diaqnozun cəza əvəzinə qayğı çərçivəsində izahı.

Tək Həkim Modeli

Bütün şikayətlər həmin həkim vasitəsi ilə.

Supportiv Psixoterapiya

Pasiyentin emosional ehtiyaclarına qayğı.

Multidisiplinarlı Yanaşma

Tibbi və psixiatrik birgə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Pasiyent "yalançı"-dır, hüquqi cəza tələb olunur"

Sübut: faktitioz pozuntu psixiatrik pozuntudur — emosional ehtiyaca cavab; "soft confrontation" və psixoterapiya tövsiyə edilir.

Mif 2: "Birbaşa "yalan deyirsən" deyilməsi pasiyenti "düzəldər""

Sübut: sərt konfrontasiya pasiyenti "qovur" və başqa klinikaya keçirir; yumşaq yanaşma terapevtik ittifaq qurur.

Mif 3: "Faktitioz pozuntu = somatik simptom pozuntusu"

Sübut: faktitioz şüurlu yalan; somatik simptom — pasiyentin gerçək hissi.

Mif 4: "Bütün invaziv prosedurları davam etdirməyimiz lazımdır"

Sübut: lazımsız invaziv prosedurlar zərərlidir; diaqnoz qoyulduqdan sonra məhdudlaşdırılmalıdır.

Mif 5: "Faktitioz pozuntu müalicə oluna bilməz"

Sübut: sübut bazası məhduddur, lakin uzunmüddətli terapevtik ittifaq və multidisiplinarlı qayğı ilə yaxşılaşma mümkündür.

11. Proqnoz

• Xronik gediş; "hospital shopping" davam edir.
• Uzunmüddətli terapevtik ittifaq və komorbidlik müalicəsi proqnozu yaxşılaşdırır.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D50 Factitious disorder imposed on self. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Eisendrath S.J. Factitious physical disorders: treatment with the soft confrontation. Psychosomatics 1989;30(4):383–387.
4. Levenson J.L. (ed.). APA Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. 3rd ed. 2018.
5. Asher R. Munchausen's syndrome. Lancet 1951;1(6650):339–341.

6D51 BAŞQASINA TƏTBİQ EDİLMİŞ FAKTİTİOZ POZUNTU (MÜNXAUZEN BY PROXY)

1. Tərif və nozologiya

Başqasına tətbiq edilmiş faktitioz pozuntu (XBT-11: 6D51 Factitious Disorder Imposed on Another; DSM-5-TR: 300.19) — pasiyentin başqa şəxsdə (tipik öz uşağında, yaşlı və ya əlilli qulluqçuda) fiziki və ya psixoloji simptom yaratması və ya yalanı; o şəxsi qurban kimi xəstəxanaya gətirir. Əvvəlcə "Münxauzen by proxy" (Meadow R. 1977) adlandırılırdı.

Diaqnoz pasiyentə qoyulur, qurbana yox. Bu pozuntu eyni zamanda uşaq istismarıdır — uşaq qoruma və hüquqi müdaxilə mütləqdir.

2. Tarixçə

• Meadow R. (1977) — "Munchausen syndrome by proxy" Lancet.
• DSM-IV (1994) — araşdırma kategoriyasında.
• DSM-5 (2013) — rəsmi diaqnoz.
• APSAC, AAP — uşaq qoruma protokolları.

3. Epidemiologiya

• Nadir — illik insidens ~2/100 000 uşaq (Sheridan M.S. Child Abuse Negl 2003 icmal); underdiagnosis.
• Tipik fail — biroloji ana (>90%); qurban — uşaq (tipik < 5 yaş).
• Qurbanların mortalite 6–9% (Sheridan); morbidlik yüksək.

4. Etiologiya

• Failin psixoloji ehtiyacları — tibbi rolda diqqət, münasibətlər, "qəhrəman" obrazı.
• Tibbi peşə fonunda sıxlıq.
• Failin tarixçəsində travma və ya neglect.

5. Klinik təzahürlər

• Uşağın simptomları yalnız anasının yanında baş verir; yatak yatdırıldıqda və ana ayrı olduqda yaxşılaşır.
• Çoxsaylı klinika, atipik simptomlar, "imkansız" tibbi tarixçə.
• Ana — tibbi peşəkar və ya tibbi məlumat zəngin.
• Ana həddən artıq nəzakətli və "ideal qulluqçu" görünür.
• Tipik induksiya metodları: dərmanla zəhərlənmə, qida və ya hava yolu mexaniki bağlanması, qan toplanması, infeksiya yaratma.
• Qurban uşaqda izahsız təkrarlanan tutmalar, apnoea, hipoglikemiya, infeksiya, dəri zədəsi.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Pasiyentin başqasında (qurban) fiziki və ya psixoloji simptom və ya zədənin qəsdli yaradılması.

B. Pasiyent qurbanı xəstə, yaralı kimi başqalarına təqdim edir.

C. Aldatma davranışı aşkar maddi gain yoxdur.

D. Davranış başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

Diaqnoz failə qoyulur, qurbana yox.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni.
• APSAC, AAP — uşaq qoruma protokolları; bu klinik vəziyyət eyni zamanda uşaq istismarı kateqoriyasıdır.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik şübhə — atipik simptom paterni, anaya bağlı.
2. Pediatr, psixiatr, sosial işçi multidisiplinarlı qrup.
3. Tibbi sənədləşmənin başqa klinikalardan əldə edilməsi.
4. Separation test — ana qurbandan ayrı olduqda simptomların izlənməsi.
5. Video monitorinq (uşaq qoruma və hüquqi müdaxilə altında).
6. Toksikoloji və biokimyəvi testlər (yaradılma sübutu).
7. Uşaq qoruma müraciəti və hüquqi koordinasiya MÜTLƏQDIR.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Pediatr klinik qiymətləndirmə.
• Tibbi tarixçə qrup ilə.
• Sosial xidmət və uşaq qoruma müraciəti.
• Hüquqi koordinasiya.

8. Müalicə

1. Qurbanın təhlükəsizliyi birinci prioritet — uşağın ayrılması (ana və ya qulluqçudan).
2. Uşaq qoruma müraciəti — hüquqi protokollar.
3. Pasiyentin (failin) psixiatrik müalicəsi:
   • Psixoterapiya (uzunmüddətli);
   • Komorbid pozuntular (BPD, MDD, travma);
   • Tibbi peşə fonunda — peşə qadağası nəzərdən keçirilə bilər.
4. Ailə müdaxiləsi və qardaş-bacıların qoruma qiymətləndirməsi.
5. Qurban uşağın psixoterapiyası — travma müdaxiləsi.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• APSAC — uşaq qoruma protokolları.
• AAP — pediatr rolu.
• Hüquqi sistemin koordinasiyası mütləqdir.

9. Metodikalar

Uşaq Qoruma Müraciəti

Şübhə olduqda mütləq; APSAC, AAP protokolları.

Multidisiplinarlı Qrup

Pediatr + psixiatr + sosial işçi + adli mütəxəssis.

Separation Test

Ana qurbandan ayrılır; simptomlar izlənir.

Video Monitorinq

Hüquqi və etik nəzarət altında.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Ana həqiqətən qayğıkeşdir, diaqnoz səhvdir"

Sübut: klinik xüsusiyyətlər (anaya bağlı simptomlar, atipik tibbi tarixçə) ciddi sübut tələb edir; klinik şübhə uşaq qorumaya müraciət etmək üçün kifayətdir.

Mif 2: "Bu vəziyyət psixiatrik problem yoxdur, sadəcə uşaq istismarıdır"

Sübut: hər iki yanaşma vacibdir — uşaq qoruma + failin psixiatrik müalicəsi.

Mif 3: "Failin müalicəsi qurbana qayğı dayandırılmasını gecikdirir"

Sübut: qurbanın təhlükəsizliyi birinci prioritet; psixiatrik müalicə ayrıca davam etdirilir.

Mif 4: "Yalnız anada baş verir"

Sübut: əksər hallarda ana, lakin başqa qulluqçular (atalar, qulluqçular, sağlamlıq peşəkarları) da fail ola bilər.

Mif 5: "Konfrontasiya pasiyenti "müalicə edər""

Sübut: konfrontasiya başqa klinikaya keçidə səbəb ola bilər; pasiyent davam edir; uşaq qoruma və adli koordinasiya mütləqdir.

11. Proqnoz

• Qurban üçün — yüksək mortalite (6–9%) və morbidlik müdaxiləsiz.
• Fail üçün — psixoterapiya ilə yaxşılaşma; uzunmüddətli izləmə.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D51 Factitious disorder imposed on another. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Meadow R. Munchausen syndrome by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet 1977;2(8033):343–345.
4. Sheridan M.S. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse Negl 2003;27(4):431–451.
5. APSAC Task Force. Munchausen by Proxy: Identification, Intervention, and Case Management. 2018.