6A60 BİPOLYAR POZUNTU TİP I

1. Tərif və nozologiya

Bipolyar pozuntu Tip I (XBT-11: 6A60; DSM-5-TR: 296.4x–296.6x) — ən azı bir manik epizodla xarakterizə edilən, çox vaxt depresiv və/və ya hipomanik epizodlarla növbələnən residiv pozuntudur. Bir manik epizodun mövcudluğu diaqnoz üçün kifayətdir — depresiv epizod tələb edilmir.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Falret J.P. (1854) — "folie circulaire"; Baillarger J. (1854) — "folie à double forme".
• Kraepelin E. (1899) — "manic-depressive insanity" — şizofreniyadan (dementia praecox) ayrı vahid.
• Leonhard K. (1957) — unipolyar və bipolyar pozuntuları ilk dəfə ayırmışdır.
• DSM-III (1980) — "Bipolar Disorder" termini.
• DSM-IV / DSM-5 (2013) / XBT-11 (2019) — Tip I (tam manik epizod) və Tip II (hipomanik + major depresiv) ayrılması.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma Tip I: ~0,6–1% (Merikangas K.R. et al. Arch Gen Psychiatry 2011, WMH).
• Cins: təxminən bərabər.
• Başlanğıc: orta 20–25 yaş; ailə tarixçəsi ilə daha erkən.
• Suisid riski: ömürlük 6–7%; ən yüksək gənc və ilk illərdə.
• Komorbidlik: narahatlıq pozuntuları 60%, maddə istifadəsi 40%, ADHD, şəxsiyyət pozuntuları.
• Mortalite populyasiya ilə müqayisədə 2 dəfə yüksək — kardiovaskulyar, suisid.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 60–85% (Smoller J.W., Finn C.T. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003 ikiz meta-analiz).
• GWAS — 60+ risk lokusu (Mullins N. et al. Nat Genet 2021).
• Şizofreniya ilə geniş genetik üst-üstə düşmə (Cross-Disorder Group 2013).
• Neyrobioloji — monoaminerjik (dopamin, serotonin, noradrenalin) disregulasiya; sirkadian ritm pozulması; ikinci messenger (PI/cAMP) sistemində pozulma; mitokondrial disfunksiya.
• Risk amilləri — uşaqlıq travması, stress, yuxu pozulması, kannabis, antidepresant induksiya (bipolyar yatkınlıqda).

5. Klinik təzahürlər

5.1 Manik epizod

• Anormal yüksək və ya irritabel əhval + artmış enerji ≥ 7 gün (və ya istənilən müddətdə yatak yatma tələb olunduqda).
• Aşağıdakılardan ≥ 3 simptom (irritabel əhvalda ≥ 4): inflyasiya edilmiş özünə qiymət, yuxu tələbinin azalması, hədsiz danışıqcanlıq, fikirlərin uçuşu, distraktibilte, məqsədli aktivlik artımı, riskli davranışlar.
• Funksional pozulma və ya hospitalizasiya tələbi və ya psixotik xüsusiyyətlər.

5.2 Major depresiv epizod (bipolyar kontekstdə)

• Aşağı əhval və ya anhedoniya + ≥ 5 simptom × 2 həftə (DSM-5-TR).
• Bipolyar depresiv epizod atipik xüsusiyyətlərlə (hipersomniya, hiperfagiya, leaden paralysis) daha sıxdır — Tip II-yə bənzər.

5.3 Qarışıq xüsusiyyətlər (mixed features)

DSM-5-TR-də alt-tip ləğv olunmuşdur — kvalifikator kimi: manik epizod ərzində ≥ 3 depresiv simptom və ya depresiv epizod ərzində ≥ 3 manik simptom.

5.4 Sürətli sikllaşma (rapid cycling)

≥ 4 epizod 12 ay ərzində; pis proqnoz markeri.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11 konsensus nöqtələri)

A. Ən azı bir manik epizod (yuxarıdakı meyarlar).

B. Manik və depresiv epizodlar şizoaffektiv, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

Depresiv və hipomanik epizodlar Tip I diaqnozu üçün tələb deyil, lakin tipik mövcuddur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR: mixed features kvalifikatoru (DSM-IV mixed episode ləğv olunub); enerji artımı manik epizod meyarına əlavə edilib (DSM-IV-də yalnız əhval).
• XBT-11 (6A60): manik epizod sayı və hazırkı epizod tipinə görə alt-kvalifikatorlar; sürətli sikllaşma kvalifikator kimi.
• NICE CG185: diaqnoz strukturlaşdırılmış müsahibə və ailədən məlumat ilə dəstəklənir; antidepresantla tetiklənmiş hipomanik/manik epizod bipolyar diaqnozuna yol açır (DSM-5-TR-də meyar B kvalifikatoru ilə).

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + qohum/dost informasiyası — manik və hipomanik epizodları ailə üzvləri daha asan tanıya bilir.
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-5, MINI).
3. YMRS (Young Mania Rating Scale), HAM-D / MADRS.
4. MDQ (Mood Disorder Questionnaire) və ya HCL-32 — bipolyar skrining (özünüqiymətləndirmə).
5. Tibbi müayinə + laborator (tireoid, qaraciyər, böyrək, qlükoza, toksikoloji); litium başlanmazdan əvvəl spesifik testlər.
6. Beyin MRT — ilk epizod psixoz və ya atipik kontekst.
7. Komorbidlik və suisid riski (C-SSRS).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• YMRS, HAM-D / MADRS, MDQ, HCL-32, C-SSRS.
• Litium öncəsi: tam qan, kreatinin, TSH, kalsium, EKG, hamiləlik testi.
• Valproat öncəsi: tam qan, qaraciyər funksiyası, hamiləlik testi (qadın doğum yaşında — qəti tövsiyə etmə).
• Karbamazepin öncəsi: tam qan, qaraciyər, natriy.
• Beyin MRT — ilk psixotik epizod.

8. Müalicə və müdaxilə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG185 · CANMAT/ISBD 2018 · APA · WFSBP konsensusu)

1. Kəskin manik epizod: antipsixotik (olanzapin, risperidon, kvetiapin, aripiprazol, asenapin) ± əhval stabilizatoru (litium, valproat). Kəskin agitasiyada lorazepam adjunkt.
2. Kəskin bipolyar depresiv epizod: kvetiapin və ya lurasidon (FDA təsdiqi), olanzapin/fluoksetin kombinasiyası (Symbyax); litium və ya lamotrigin adjunkt. Tək antidepresant istifadəsi əkstərkib — manik dönüş və sürətli sikllaşma riski.
3. Saxlama (maintenance): litium birinci sıra — suisid azaltma effekti (Cipriani A. BMJ 2013); valproat, kvetiapin, lamotrigin (xüsusilə depresiv komponent dominant), olanzapin alternativlər.
4. Refrakter: klozapin; EKT.
5. Sürətli sikllaşma: antidepresanı kəs; litium və valproat kombinasiyası.
6. Psixososial müdaxilə: psixoeducation, KDT bipolyar üçün, IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy — Frank E.), ailə-fokuslu terapiya (Miklowitz D.).
7. Adhesiya və yan təsir monitorinqi — litium üçün 6 aylıq TSH, kreatinin, kalsium; valproat üçün qaraciyər və hematoloji.
8. Hamiləlik və doğum yaşında qadınlar: valproat qəti qadağa (neyral tüb defekti 4–6%, autizm və IQ defisit); lamotrigin və kvetiapin nisbi təhlükəsiz.

8.2 Farmakoterapiya (cədvəl)

8.3 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• CANMAT/ISBD 2018 (Yatham L.N. et al. Bipolar Disord 2018): birinci sıra manik üçün — litium, valproat, kvetiapin, aripiprazol, asenapin, paliperidon, risperidon; bipolyar depresiv üçün — kvetiapin, lurasidon (monoterapiya və ya litium/valproat ilə adjunkt).
• NICE CG185: litium birinci sıra saxlamada; antidepresanı yalnız əhval stabilizatoru ilə.
• Cipriani A. et al. BMJ 2013 meta-analiz: litium suicidi əhəmiyyətli azaldır (digər əhval stabilizatorlarından üstün).
• EMA və FDA xəbərdarlıqları: valproat doğum yaşında qadınlarda — neyral tüb defekti, autizm, IQ azalma.

9. Metodikalar — qısa təsvir və mənbə

Litium

Bipolyar pozuntuda qızıl standart; suisidi azaldır; ilkin göstəricilər kreatinin, TSH, kalsium, EKG; terapevtik səviyyə 0,6–1,0 mEq/L; toksiklik > 1,5 mEq/L. Cipriani BMJ 2013.

KDT — Bipolyar üçün uyğunlaşdırılmış

Psixoeducation, erkən marker tanınması, davranış aktivasiyası, kompliyans dəstəyi. Lam D.H. et al. Arch Gen Psychiatry 2003 RKİ.

IPSRT — Interpersonal and Social Rhythm Therapy (Frank E.)

Bipolyar pozuntuda sirkadian ritm və interpersonal stres idarəsi. Frank E. et al. Arch Gen Psychiatry 2005 RKİ — saxlama fazasında residiv azalması.

Ailə-Fokuslu Terapiya (Miklowitz D.)

Pasiyent + ailə birgə; psixoeducation, kommunikasiya, problem-həll. Miklowitz D.J. Am J Psychiatry 2003.

YMRS — Young Mania Rating Scale

11 maddə manik şiddət; ilkin göstəricilər və izləmə.

MDQ — Mood Disorder Questionnaire (Hirschfeld R.M.)

13 maddəlik özünüqiymətləndirmə bipolyar skrining.

EKT

Refrakter manik və ya depresiv epizodda, qarışıq xüsusiyyətlərdə, suicid riskində, hamiləlikdə təhlükəsiz alternativ. NICE TA59.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Bipolyar pozuntu sadə əhval dəyişmələridir — hər kəsdə var"

Klinik məntiq: bipolyar manik epizod həm müddət (≥ 7 gün), həm də funksional pozulma tələb edir; gündəlik əhval dəyişmələrindən fərqli klinik vəziyyətdir. Manik epizod psixotik xüsusiyyətlər və xəstəxana yatımı tələb edə bilər. Sübut: Merikangas Arch Gen Psychiatry 2011.

Mif 2: "Pis tərbiyə bipolyara səbəb olur"

Sübut: irsilik 60–85%; valideyn təcrübəsi etiologiya deyil. Smoller & Finn 2003.

Mif 3: "Bipolyar pasiyent yaradıcıdır və ya "dühalıq markeridir""

Sübut: bəzi tədqiqatlarda yaradıcılıq peşələrində bipolyar yayılması mülayim artır (Andreasen N.C. icmalları), lakin əksər pasiyent funksional pozulma yaşayır; "duhalıq" izahatı romantikləşdirmə və müalicədən imtinaya gətirir.

Mif 4: "Bipolyar pasiyentdə antidepresant həmişə kömək edir"

Sübut: NICE CG185, CANMAT — antidepresant tək başına bipolyarda əkstərkib; manik dönüş və sürətli sikllaşma riski.

Mif 5: "Litium "köhnəlmiş" və ya təhlükəli — atipik antipsixotik birinci sıra olmalıdır"

Sübut: Cipriani BMJ 2013 — litium suisidi digər əhval stabilizatorlarından əhəmiyyətli daha çox azaldır; NICE CG185 və CANMAT 2018 — saxlamada birinci sıra.

Mif 6: "Pasiyent öz əhvalını "iradi olaraq" idarə edə bilər"

Sübut: bipolyar epizod neyrobioloji pozuntudur; iradi idarə edilmir; farmakoterapiya və ya EKT tələb olunur.

Mif 7: "Maraqsız müşahidə kifayətdir — özü-özünə keçər"

Sübut: müalicəsiz epizodlar — uzun müddətli funksional pozulma, kardiovaskulyar mortalite, suisid (6–7% ömürlük).

Mif 8: "Bitki preparatları (St John's Wort, valerian) və ya omega-3 əhval stabilizatorunu əvəzləyir"

Sübut: St John's Wort sitoxrom P450 induksiyası ilə əhval stabilizatorlarının səviyyəsini azaldır və manik dönüşə səbəb ola bilər; omega-3 mülayim adjunkt effekt, əsas müalicə deyil.

Mif 9: "Kannabis əhval stabilizatorudur"

Sübut: kannabis bipolyar gedişini pisləşdirir, psixoz riskini artırır, kompliyansı azaldır.

Mif 10: "Hamiləlikdə əhval stabilizatoru tam dayandırılmalıdır"

Sübut: tam dayandırma residiv riskini 5 dəfə artırır (Viguera A.C. et al. Am J Psychiatry 2007). Valproat qəti qadağa, lakin lamotrigin və kvetiapin nisbi təhlükəsizdir; fərdi balans qiymətləndirilir (NICE CG192).

11. Proqnoz və izləmə

• Episodik gediş; residiv 80–90% (müalicəsiz); saxlama farmakoterapiyası ilə əhəmiyyətli azalma.
• Suisid riski yüksək (6–7% ömürlük); ilk illərdə xüsusilə.
• Kardiovaskulyar mortalite artmış (metabolik sindrom).
• Funksional bərpa orta — pasiyentlərin əksəriyyəti əhəmiyyətli sosial və peşə pozulması yaşayır.
• İzləmə — əhval şkalaları, suisid riski, metabolik göstəricilər, litium səviyyəsi, kompliyans.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A60 Bipolar type I disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management. 2014/2020.
4. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
5. Cipriani A., Hawton K., Stockton S., Geddes J.R. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders. BMJ 2013;346:f3646.
6. Merikangas K.R., Jin R., He J.P. et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68(3):241–251.
7. Smoller J.W., Finn C.T. Family, twin, and adoption studies of bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003;123C(1):48–58.
8. Mullins N. et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases. Nat Genet 2021;53(6):817–829.
9. Frank E., Kupfer D.J., Thase M.E. et al. Two-year outcomes for IPSRT in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62(9):996–1004.
10. Miklowitz D.J., George E.L., Richards J.A. et al. A randomized study of family-focused psychoeducation in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60(9):904–912.
11. Viguera A.C., Whitfield T., Baldessarini R.J. et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007;164(12):1817–1824.

6A61 BİPOLYAR POZUNTU TİP II

1. Tərif və nozologiya

Bipolyar pozuntu Tip II (XBT-11: 6A61; DSM-5-TR: 296.89) — ən azı bir hipomanik epizod və ən azı bir major depresiv epizodla xarakterizə olunan, lakin heç vaxt tam manik epizodu olmayan bipolyar pozuntu formasıdır. Tip I-dən "yüngül" forma deyil — pasiyentlər ömürlük daha çox depresiv vaxt keçirir; funksional pozulma və suisid riski Tip I ilə müqayisəli.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Dunner D.L., Gershon E.S., Goodwin F.K. (1976) — bipolyar pozuntu alt-tiplərini ayırmaq təklifi.
• DSM-IV (1994) — Bipolyar Tip II ayrı diaqnostik kateqoriya kimi rəsmiyyət.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 (2019) — Tip II saxlanılmış, "yüngül forma" kimi yanlış konsepsiyaya qarşı vurğu.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: ~0,4–1,1% (Merikangas K.R. Arch Gen Psychiatry 2011 WMH).
• Cins: qadınlarda nisbətən yüksək (~1,5:1 — Tip I-dən fərqli).
• Başlanğıc: orta 20–25 yaş, çoxsaylı depresiv epizodlar adətən hipomanik epizoddan əvvəl baş verir.
• Suisid riski Tip I ilə müqayisəli (ömürlük ~5–7%); daha çox depresiv vaxt səbəbi ilə.
• Komorbidlik: narahatlıq 60%+, maddə istifadəsi 30–40%, sərhəd şəxsiyyət pozuntusu.

4. Etiologiya və patogenez

• Genetik əsas Tip I ilə üst-üstə düşür — irsilik 60–80%; GWAS lokusları paralel.
• Klinik fenotipin bipolyar Tip I-dən müstəqil genetik vahidliyi mübahisəlidir — bəzi tədqiqatlarda hər iki tip eyni spektrum kimi qiymətləndirilir.
• Sirkadian ritm pozulması və ailə tarixçəsi.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Hipomanik epizod

• Anormal yüksək və ya irritabel əhval + artmış enerji ≥ 4 gün (Tip I-də ≥ 7).
• Manik epizodla eyni alt-simptomlar (azalmış yuxu, distraktibilte, məqsədli aktivlik artımı, və s.); ≥ 3 simptom (irritabəl əhvalda ≥ 4).
• Funksional pozulma əhəmiyyətli olmamalıdır (yəni hipomanik tərifi); psixotik xüsusiyyət olmamalıdır; xəstəxana yatımı tələb olunmamalıdır. Bu meyarlar müşahidə olunarsa — diaqnoz Tip I-ə dəyişir.

5.2 Major depresiv epizod

• 2 həftə ≥ 5 simptom (aşağı əhval və/və ya anhedoniya daxil).
• Bipolyar Tip II depresiv epizodları çox vaxt atipik xüsusiyyətlərlə — hipersomniya, hiperfagiya, leaden paralysis, rejection sensitivity.
• Pasiyent ömürlük 70%-dən çox vaxtı depresiv keçirir (Judd L.L. et al. Arch Gen Psychiatry 2003 izləmə).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Ən azı bir hipomanik epizod.

B. Ən azı bir major depresiv epizod.

C. Heç vaxt manik epizod olmamışdır.

D. Hipomanik və depresiv epizodlar şizoaffektiv, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

E. Simptomlar əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma yaradır (əsasən depresiv epizoddan).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11: hipomanik epizodda funksional pozulma əhəmiyyətli olmamalıdır; antidepresant induksiyalı hipomanik epizod bipolyar Tip II diaqnozuna yol açır (xüsusilə davam edən və ya təkrarlanan hallarda).
• Underdiagnosis problemi: Hirschfeld R.M. icmalları — depressiv epizodla müraciət edən pasiyentlərin ~25–50%-i əslində bipolyar Tip II-dir, lakin hipomanik epizodlar ailə tərəfindən "yaxşı dövrlər" kimi qəbul edilir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Hər depressiv pasiyentdə hipomanik epizodlar üçün strukturlaşdırılmış sorğu (SCID-5 mood module, MDQ, HCL-32).
2. Ailə üzvlərindən informasiya — hipomanik dövrlərin müşahidəsi vacibdir.
3. Klinik müsahibə + YMRS, HAM-D / MADRS.
4. Laborator: tireoid, qaraciyər, böyrək, toksikoloji, hamiləlik testi.
5. Komorbidlik və suisid riski qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• SCID-5 mood module — qızıl standart.
• MDQ (Mood Disorder Questionnaire) və HCL-32 (Hypomania Checklist) — skrining.
• YMRS, HAM-D / MADRS, C-SSRS.
• Litium öncəsi: kreatinin, TSH, kalsium, EKG.

8. Müalicə və müdaxilə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG185 · CANMAT/ISBD 2018)

1. Bipolyar Tip II depresiv epizod (ən sıx təqdimat):
   • Birinci sıra — kvetiapin (FDA təsdiqi), lurasidon və ya kvetiapin + litium kombinasiyası.
   • Lamotrigin — saxlamada və depresiv profilaktikada birinci sıra (Tip II-də xüsusilə effektiv).
   • Litium — saxlama və suisid azaltma.
2. Hipomanik epizod: antidepresanı kəs; əhval stabilizatoru (litium, valproat) və ya atipik antipsixotik.
3. Antidepresant istifadəsi: bipolyar Tip II-də nisbətən təhlükəsiz hesab edilirdi, lakin son tövsiyələr (CANMAT 2018) yalnız əhval stabilizatoru ilə birlikdə (manik dönüş və sürətli sikllaşma riskini azaltmaq üçün).
4. Saxlama (maintenance): lamotrigin (depresiv komponent dominant olduqda) və ya kvetiapin; litium suicid azaltma effekti üçün.
5. Psixososial: KDT, IPSRT, ailə-fokuslu terapiya, psixoeducation.
6. Refrakter: klozapin, EKT.
7. Hamiləlik: valproat qəti qadağa; lamotrigin və kvetiapin nisbi təhlükəsiz.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• CANMAT/ISBD 2018: Tip II depresiv epizod birinci sıra — kvetiapin; lamotrigin saxlamada.
• NICE CG185: Tip I və II eyni əsas yanaşma, lakin Tip II-də lamotriginin xüsusi rolu vurğulanır.
• Calabrese J.R. RKİ-ləri — lamotriginin bipolyar Tip II saxlamada effekti.

9. Metodikalar — qısa təsvir və mənbə

Lamotrigin

Bipolyar Tip II saxlamada və depresiv epizod profilaktikasında effektiv; titrasiyası ləng (Stevens-Johnson sindromu riski) — başlanğıc 25 mq, 2 həftə artırma; hədəf 200 mq/gün. Calabrese J.R. et al. J Clin Psychiatry 2003.

Kvetiapin

FDA bipolyar depresiv epizod üçün təsdiqi; 300–600 mq/gün; metabolik yan təsirlər monitorinqi.

IPSRT (Frank E.) və KDT bipolyar üçün

Sirkadian ritm, kompliyans, residiv profilaktikası.

HCL-32 (Hypomania Checklist, Angst J.)

32 maddəlik özünüqiymətləndirmə hipomanik epizod skrininqi.

MDQ — Mood Disorder Questionnaire

13 sual; bipolyar skrining.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Tip II bipolyar "yüngül forma"dır, müalicəyə az ehtiyac var"

Sübut: Judd L.L. Arch Gen Psychiatry 2003 — Tip II pasiyent ömürlük 70%-dən çox vaxtı depresiv keçirir; funksional pozulma və suisid riski Tip I ilə müqayisəli.

Mif 2: "Hipomanik epizod "yaxşı dövrdür", müalicəyə ehtiyac yoxdur"

Sübut: hipomanik epizod riskli davranış, münasibət pozulması, məhsuldarlıq sonradan azalması və depresiv epizod tetikleyicisi ola bilər; ayrı-ayrı epizodlar saxlama farmakoterapiyasının lazımlılığını göstərir.

Mif 3: "Tip II pasiyentdə antidepresant tək başına istifadə edilə bilər"

Sübut: CANMAT 2018 — antidepresant yalnız əhval stabilizatoru ilə; manik dönüş və sürətli sikllaşma riski.

Mif 4: "Bipolyar Tip II yalnız sərhəd şəxsiyyət pozuntusunun bir formasıdır"

Sübut: əhəmiyyətli üst-üstə düşmə və komorbidlik var, lakin bunlar ayrı pozuntulardır; bipolyar Tip II episodik, BPD davamlı pattern.

Mif 5: "Lamotrigin manik epizodu sağaldır"

Sübut: lamotrigin depresiv komponentdə və saxlamada effektivdir; manik epizod üçün effektsiz — antipsixotik və ya valproat tələb olunur.

Mif 6: "St John's Wort təbii antidepresant olduğu üçün bipolyarda təhlükəsizdir"

Sübut: St John's Wort manik dönüşə səbəb ola bilər və əhval stabilizatorlarının səviyyəsini azaldır (CYP induksiyası); bipolyarda əkstərkib.

Mif 7: "Tip II-də EKT lazım deyil"

Sübut: refrakter depresiv epizod və ya yüksək suicid riskində EKT göstərişdir; Tip II pasiyentdə də effektiv.

11. Proqnoz və izləmə

• Episodik gediş; saxlama farmakoterapiyası ilə residiv əhəmiyyətli azalır.
• Tip II Tip I-dən "yüngül" deyil — yüksək funksional pozulma və depressiv yük.
• Suisid riski yüksək.
• Kvetiapin və lamotrigin saxlamada əsas.
• İzləmə — depresiv simptomlar, hipomanik tetikleyicilər, metabolik göstəricilər.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A61 Bipolar type II disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG185. 2014/2020.
4. Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
5. Judd L.L., Akiskal H.S., Schettler P.J. et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60(3):261–269.
6. Calabrese J.R. et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2003;64(9):1013–1024.
7. Cipriani A. et al. BMJ 2013;346:f3646.
8. Merikangas K.R. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68(3):241–251.
9. Angst J. et al. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms. J Affect Disord 2005;88(2):217–233.

6A62 SİKLETİMİK POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Sikletimik pozuntu (XBT-11: 6A62; DSM-5-TR: 301.13 Cyclothymic Disorder) — ən azı 2 il (yetkinlərdə; uşaq/yeniyetmələrdə 1 il) ərzində subthreshold hipomanik və depresiv simptomların davamlı dəyişməsi ilə xarakterizə olunan xronik affektiv pozuntudur. Tam major depresiv, manik və ya hipomanik epizodlara çatmır.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Kahlbaum K. (1882) — "cyclothymia" termini.
• Kraepelin (1899) — manik-depresiv pozuntunun yüngül forması.
• Akiskal H.S. (1977) — sikletimik temperamenti bipolyar spektrumun alt-mərhələsi kimi yenidən müəyyənləşdirməsi.
• DSM-III (1980), DSM-5 (2013), XBT-11 (2019) — affektiv pozuntu kateqoriyasında.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 0,4–1% (DSM-5-TR; geniş diapazon, dəqiq epidemioloji məlumat məhdud).
• Cins: təxminən bərabər.
• Başlanğıc: yeniyetməlik və erkən yetkinlik.
• Tip I və ya II bipolyara konversiya: ~15–50% (Akiskal H.S. icmalları).
• Komorbidlik: narahatlıq, maddə istifadəsi, ADHD, sərhəd şəxsiyyət pozuntusu.

4. Etiologiya və patogenez

• Bipolyar spektri ilə paylaşılan genetik yük (Akiskal).
• Ailə tarixçəsində bipolyar və major depresiv pozuntu sıxlığı artmışdır.
• Neyrobioloji — bipolyar pozuntudakı kimi monoaminerjik və sirkadian disregulasiya, lakin daha az ifadə edilmiş.

5. Klinik təzahürlər

• Çoxsaylı subthreshold hipomanik dövrlər — qısa, az intensiv enerji və əhval yüksəlmələri.
• Çoxsaylı subthreshold depresiv dövrlər — az intensiv depresiv simptomlar.
• "Stabil dövr" 2 aydan az.
• Əhval dəyişmələri günlər və ya həftələr; pasiyent özünü "öz təbiətim belədir" kimi izah edə bilər.
• İnterpersonal və peşə pozulması ortadır, ancaq dağıdıcı deyil.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11)

A. Ən azı 2 il (yetkinlər) / 1 il (uşaq/yeniyetmələr) ərzində çoxsaylı hipomanik və depresiv subthreshold dövrlər.

B. Bu müddət ərzində simptomlar zamanın ≥ yarısında mövcuddur və simptomsız dövr 2 aydan çox deyil.

C. Tam major depresiv, manik və ya hipomanik epizod meyarları heç vaxt qarşılanmamışdır.

D. Şizoaffektiv, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

E. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

F. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

6.2 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (əhval gündəliyi 4–6 həftə tövsiyə edilir — pasiyentin öz patternlərinin sənədləşdirilməsi).
2. SCID-5, MDQ, HCL-32.
3. Komorbidlik və ailə tarixçəsi qiymətləndirməsi.
4. Tibbi və laborator (tireoid mütləq).

6.3 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Əhval gündəliyi.
• MDQ, HCL-32, YMRS, HAM-D.
• Tireoid funksiyası.

8. Müalicə

1. Psixoterapiya birinci sıra — KDT, IPSRT, psixoeducation, davranış aktivasiyası, sirkadian ritm idarəsi.
2. Farmakoterapiya — sübut bazası məhduddur:
   • Litium və ya valproat — bipolyar spektri kontekstdə adekvat hesab olunur.
   • Lamotrigin — depresiv komponent dominant olduqda.
   • Atipik antipsixotik (kvetiapin) — orta-ağır hallarda.
3. Antidepresant tək başına — manik dönüş və sürətli sikllaşma riski; əkstərkibdir.
4. Stress idarəsi və sosial-sirkadian ritmin saxlanması — vacib.
5. Bipolyara konversiya monitorinqi — ailə tarixçəsi və klinik markerlər varsa daha sıx izləmə.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG185, CANMAT 2018 — sikletimik pozuntu üçün ayrıca alqoritm məhduddur; bipolyar spektri prinsipləri tətbiq olunur; psixoterapiya birinci sıra.

9. Metodikalar

IPSRT (Frank E.)

Sirkadian ritm və interpersonal stres idarəsi.

KDT bipolyar spektri üçün

Psixoeducation, davranış aktivasiyası, residiv markerləri.

Əhval gündəliyi

Pasiyentin öz əhval dəyişmələrinin sənədləşdirilməsi — diaqnostik və terapevtik vasitə.

Litium və lamotrigin

Bipolyar spektri farmakoterapiyası adekvat.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Sikletimik temperament normal şəxsiyyət xüsusiyyətidir, müalicə tələb etmir"

Klinik məntiq: sikletimik temperament normal variant olduqda funksional pozulma yoxdur; klinik diaqnoz funksional pozulma tələb edir. Lakin bir çox pasiyent illərlə "yaratıcı təbiət" kimi izah edib müdaxiləyə müraciət etmir, halbuki həyat keyfiyyəti pisləşir.

Mif 2: "Sikletimik pozuntu bipolyara çevrilməyəcək"

Sübut: Akiskal — 15–50% bipolyar Tip I və ya II-yə konversiya; ailə tarixçəsi varsa daha yüksək risk.

Mif 3: "Antidepresant tək başına bütün əhval dəyişmələrini idarə edər"

Sübut: manik dönüş və sürətli sikllaşma riski; əhval stabilizatoru ilə birlikdə tələb olunur.

Mif 4: "Sikletimik pasiyent yaradıcılığını müalicəyə görə itirəcək"

Sübut: uyğun müalicə (psixoterapiya + əhval stabilizatoru) yaradıcılığı saxlamağa və artırmağa yardım edir (stabilize fəaliyyət); romantikləşdirilmiş "duhalıq" izahatı müdaxilədən qaçınmaya gətirir.

Mif 5: "Bitki preparatları və ya pəhriz sikletimik pozuntunu sağaldır"

Sübut: St John's Wort manik dönüş riski; omega-3 mülayim adjunkt, əsas müalicə deyil.

11. Proqnoz və izləmə

• Xronik; spontan remisya nadir.
• Bipolyar Tip I/II-yə konversiya riski — illik klinik qiymətləndirmə.
• Komorbid maddə istifadəsi və BPD risk amilləri.
• Adekvat müalicə ilə funksional səviyyə yaxşılaşır.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A62 Cyclothymic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG185. 2014/2020.
4. Yatham L.N. et al. CANMAT/ISBD 2018. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170.
5. Akiskal H.S., Khani M.K., Scott-Strauss A. Cyclothymic temperamental disorders. Psychiatr Clin North Am 1979;2(3):527–554.

6A70 TƏK EPİZODLU DEPRESİV POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Tək epizodlu depresiv pozuntu (XBT-11: 6A70 Single Episode Depressive Disorder; DSM-5-TR: Major Depressive Disorder, Single Episode — 296.2x) — ən azı 2 həftə ərzində aşağı əhval və/və ya anhedoniya ilə birlikdə əhəmiyyətli koqnitiv, somatik və psixomotor simptomların müşayiət olunduğu, funksional pozulma yaradan affektiv pozuntudur. Pasiyentin tarixçəsində yalnız bir major depresiv epizod müşahidə olunur (residiv halında 6A71 kodlanır).

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Hippokrat — "melanxoliya" termini, IV əsr e.ə.
• Kraepelin (1899) — manik-depresiv insanity daxilində depresiv epizod.
• DSM-III (1980) — "Major Depressive Disorder" rəsmi diaqnoz; bipolyar pozuntudan ayrılma.
• DSM-5 (2013) — "bereavement exclusion" (yas istisnası) ləğv olunmuşdur — pasiyent yaxınını itirdikdən sonra da major depresiv epizod diaqnoz oluna bilər.
• XBT-11 (2019) — Tək epizodlu (6A70) və Təkrarlanan (6A71) ayrı kodlanır.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 15–20% (Kessler R.C. NESARC-III, Hasin D.S. et al. JAMA Psychiatry 2018).
• İllik yayılma: ~6–8%.
• Cins: qadınlarda 1,5–2 dəfə yüksək.
• Başlanğıc: orta 20–30 yaş; lakin istənilən yaşda mümkündür.
• Suisid: depresiv pozuntu suicid ölümlərinin ~50%-i ilə əlaqəli.
• Komorbidlik: narahatlıq pozuntuları 60%, maddə istifadəsi 25%, ağrı, kardiovaskulyar, diabet.
• Mortalite: ümumi mortalite 1,5 dəfə artmış (kardiovaskulyar, suicid).

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 35–40% (Sullivan P.F. et al. Am J Psychiatry 2000 meta-analiz); bipolyardan az.
• GWAS — 100+ risk lokusu (Howard D.M. et al. Nat Neurosci 2019, n>800 000).
• Neyrobioloji — monoaminerjik (serotonin, noradrenalin, dopamin) hipotezi; HPA oxu disregulasiyası, kortizol yüksəkliyi; hippokamp həcm azalması; inflamasion hipotezi (CRP, IL-6).
• Risk amilləri: uşaqlıq travması, ailə tarixçəsi, kəskin stress, xronik tibbi xəstəlik, sosial təcrid, maddə istifadəsi, doğum sonrası dövr, hipotireoid.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Əsas simptomlar (DSM-5-TR — ≥ 5 simptom × 2 həftə, ən azı 1-i 1 və ya 2)

1. Davamlı aşağı əhval.
2. Anhedoniya — maraq və zövqün itirilməsi.
3. Çəki və ya iştah dəyişmələri.
4. Yuxu pozulması (insomniya və ya hipersomniya).
5. Psixomotor agitasiya və ya ləngləmə (başqaları tərəfindən müşahidə oluna bilən).
6. Yorğunluq və ya enerji itkisi.
7. Dəyərsizlik və ya hədsiz günah hissi.
8. Konsentrasiya çətinliyi və qərarvermə pozulması.
9. Suisid fikirləri və ya plan.

5.2 Kvalifikatorlar (DSM-5-TR)

• Şiddət: yüngül, orta, ağır.
• Psixotik xüsusiyyətlərlə (sayıqlama və ya halusinasiya).
• Atipik xüsusiyyətlər (hipersomniya, hiperfagiya, leaden paralysis).
• Melanxolik xüsusiyyətlər.
• Katatonik xüsusiyyətlər.
• Peripartum başlanğıc.
• Mövsümi pattern.
• Mixed features (manik komponentlər).
• Narahatlıqla.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11 konsensus nöqtələri)

A. Yuxarıdakı 5+ simptom ≥ 2 həftə; ən azı biri aşağı əhval və ya anhedoniya.

B. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

C. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

D. Heç vaxt manik və ya hipomanik epizod olmamışdır.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR: "bereavement exclusion" ləğv (DSM-IV-də yas dövründə 2 ay diaqnoz qoyulmurdu); yas və depresiv epizod birgə baş verə bilər.
• XBT-11 (6A70): tək epizod ayrı kod; severity və psixotik xüsusiyyət kvalifikatorları.
• NICE NG222 (2022): şiddət təsnifi: az ağır, daha ağır (DSM-də yüngül/orta/ağır əvəzinə); müalicə şiddətə görə alqoritmlər.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-5, MINI).
3. Şkalalar — PHQ-9 (skrining və izləmə), HAM-D, MADRS, BDI-II.
4. Suisid riski (C-SSRS).
5. Bipolyar skrining (MDQ, HCL-32) — bipolyar epizodları istisna etmək.
6. Tibbi və laborator (tireoid, B12, folat, ferritin, qaraciyər, böyrək, hamiləlik) — somatik səbəbi istisna.
7. Toksikoloji skrining (maddə istifadəsi şübhəsi).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• PHQ-9 — birinci tibbi yardımda standart; ≥ 10 ölçü orta-ağır depressiya.
• HAM-D-17 (Hamilton), MADRS — klinik və araşdırma.
• BDI-II — özünüqiymətləndirmə.
• C-SSRS — suicid riski.
• Laborator: tam qan, tireoid, B12, folat, ferritin, qaraciyər/böyrək, qlükoza.
• EKG — TCA və ya QT-uzadan preparatlar başlanmazdan əvvəl.

8. Müalicə və müdaxilə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE NG222 · APA 2019 · CANMAT 2016 konsensusu)

1. Şiddətə görə pillə-pillə yanaşma:
   • Yüngül (PHQ-9 5–9) — guided self-help, KDT-əsaslı internet müdaxilələr, fiziki aktivlik, müşahidə.
   • Orta (PHQ-9 10–14) — KDT və ya İPT, və ya farmakoterapiya (SSRİ); pasiyent seçimi.
   • Ağır (PHQ-9 ≥ 20 və ya psixotik xüsusiyyətlər) — farmakoterapiya + psixoterapiya kombinasiyası; ağır psixotik / suicid riski — yatak yatma və EKT.
2. Birinci sıra farmakoterapiya: SSRİ — sertralin, esitalopram, fluoksetin, paroksetin, sitalopram. Effekt 4–6 həftə; titrasiya tələb olunur.
3. SNRİ — venlafaksin, duloksetin — alternativ və ya komorbid ağrı/narahatlıq.
4. Digər — mirtazapin (yuxu və iştah problemləri), bupropion (cinsi yan təsir az, ADHD komorbid), agomelatin, vortioksetin (koqnitiv komponent).
5. Refrakter: SSRİ + lityum və ya kvetiapin və ya aripiprazol; SSRİ kombinasiyaları; ketamin/esketamin (intranazal — FDA təsdiqi 2019, ağır refrakter); EKT.
6. Psixoterapiya birinci sıra alternativ — KDT, İPT (Interpersonal Therapy, Klerman G., Weissman M.), davranış aktivasiyası, MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy — residiv profilaktikası).
7. Suisid riski idarəsi — aktiv qiymətləndirmə; risk yüksəkdirsə yatak yatma; vasitələrə (silah, dərman) məhdudlaşdırılmış əlçatanlıq; psixososial dəstək.
8. Müalicə müddəti: ilk epizodda remisyadan sonra 6–12 ay davam; rezidiv hallarda uzunmüddətli.

8.2 Farmakoterapiya

8.3 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE NG222 (2022): şiddətə görə pillə-pillə alqoritm; "less severe" — KDT və ya guided self-help birinci sıra; "more severe" — kombinasiya.
• APA Practice Guideline (2010, 2019 yenilənmə): SSRİ birinci sıra; KDT / İPT birinci sıra alternativ.
• CANMAT 2016: şiddət və hadisə əsasında 4 pilləli alqoritm.
• Cipriani A. et al. Lancet 2018 network meta-analiz: 21 antidepresant müqayisəsi — agomelatin və amitriptilin ən yüksək effekt; fluoksetin və reboxetin ən aşağı; fluoksetin və reboxetin uyğunlaşmada (acceptability) ən yüksək. Effekt fərqləri klinik baxımdan mülayimdir.

9. Metodikalar — qısa təsvir və mənbə

KDT — depresiya üçün (Beck A.)

Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma, davranış aktivasiyası; 12–20 seans. Sübut: Cuijpers P. et al. Cochrane meta-analizləri — orta effekt, farmakoterapiya ilə müqayisəli; kombinasiya monoterapiyadan üstün ağır halda.

İPT — Interpersonal Therapy (Klerman G., Weissman M.)

4 problem sahəsi — yas, rol keçidi, rol konflikti, interpersonal defisit. 12–16 seans. RKİ-lərdə KDT ilə müqayisəli effekt.

Davranış Aktivasiyası (Jacobson N., Martell C.)

Müsbət fəaliyyətlərin sistematik artırılması, qaçınmanın azaldılması. Dimidjian S. et al. J Consult Clin Psychol 2006 RKİ — KDT-yə müqayisəli effekt.

MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy (Segal Z., Williams M., Teasdale J.)

Residiv profilaktikasında; xüsusilə ≥ 3 epizod tarixçəsi varsa effekti antidepresant saxlamadan üstün ola bilər (Kuyken W. et al. Lancet 2015).

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9, Kroenke K., Spitzer R.L.)

Birinci tibbi yardımda qızıl standart skrining və izləmə vasitəsi.

HAM-D / MADRS

Klinikçi-rated depresiv şiddət şkalaları.

EKT

Ağır psixotik depressiya, refrakter, suicid riski, qida qəbulu pozulması, hamiləlik. UK ECT Review Group Lancet 2003 — EKT farmakoterapiyadan üstün ağır halda.

Esketamin / Ketamin

FDA 2019 intranazal esketamin (Spravato) ağır refrakter depressiya üçün; sürətli antidepresant effekt (saatlar-günlər); klinikada nəzarət altında administrasiya. Daly E.J. et al. JAMA Psychiatry 2018.

rTMS — repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

Refrakter depressiyada FDA təsdiqi (2008); 4–6 həftə kursu, sol DLPFC hədəfi.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Depressiya — sadəcə "kədər"; iradi olaraq aradan qaldırılır"

Sübut: depressiya kompleks neyrobioloji pozuntudur — HPA disregulasiyası, monoamin disbalansı, struktur dəyişikliklər (hippokamp); "iradi" idarə edilmir. APA, WHO, NICE — tibbi xəstəlik kimi.

Mif 2: "Antidepresant asılılıq yaradır"

Sübut: SSRİ və SNRİ-lər asılılıq (addiction) yaratmırlar — sui-istifadə və ya tolerans yaratmırlar. Lakin kəsmə sindromu mövcuddur (xüsusilə qısa yarımömrü paroksetin, venlafaksin) — bu asılılıq deyil, fizioloji uyğunlaşma; tədricən kəsmə ilə həll olunur.

Mif 3: "Antidepresant pasiyentin şəxsiyyətini dəyişdirir"

Sübut: antidepresant simptomları azaldır, şəxsiyyəti dəyişmir. Pasiyent "özüm hiss etməyirəm" şikayət edirsə — yan təsir (emosional düzləşmə, emotional blunting) — preparat dəyişdirilməsi və ya doza azaldılması.

Mif 4: "Antidepresantlar plasebodan üstün deyil"

Sübut: Cipriani Lancet 2018 — 21 antidepresant plasebodan əhəmiyyətli üstün; lakin effekt mülayimdir, xüsusilə yüngül depressiyada. Orta-ağır depresiyada effekt klinik baxımdan əhəmiyyətlidir.

Mif 5: "Pəhriz (omega-3, B vitaminləri, magnezium) antidepresantı əvəzləyir"

Sübut: bəzi əlavələrin (omega-3, vitamin D çatışmazlıqda) mülayim adjunkt effekti ola bilər, lakin orta-ağır depressiyada əsas müalicəni əvəzləmir. SMILES tədqiqatı (Jacka F.N. BMC Med 2017) — Mediterranean tipli pəhriz mülayim adjunkt.

Mif 6: "St John's Wort təbii antidepresantdır, antidepresantı əvəzləyə bilər"

Sübut: St John's Wort yüngül depresiyada effekt göstərir (Cochrane Linde K. 2008), lakin orta-ağır depresiyada sübut bazası məhduddur; CYP induksiyası ilə bir çox preparatın (kontraseptiv, antikoagulant, antidepresant, antiretroviral) səviyyəsini azaldır — ciddi qarşılıqlı təsir.

Mif 7: "Yalnız idman və ya psixoterapiya kifayətdir, dərman lazımsızdır"

Sübut: yüngül depressiyada psixoterapiya və idman bəzən kifayətdir, lakin orta-ağır depressiyada və xüsusilə suicid riskində farmakoterapiya zəruridir; NICE NG222 və APA 2019.

Mif 8: "EKT köhnəlmiş və ya travmatik müalicədir"

Sübut: müasir EKT (anesteziya altında, əzələ relaksantları ilə) təhlükəsiz və yüksək effektivdir; ağır refrakter və psixotik depressiyada qızıl standart. UK ECT Review Group Lancet 2003.

Mif 9: "Antidepresantlar suicid yaradır"

Sübut: FDA black box uşaq və yeniyetmələrdə (xüsusilə ilk həftələrdə) suicid fikirlərinin artma riski — bu klinikalrı monitor etmək tələbidir, lakin uzunmüddətli effektdə antidepresantlar suicid riskini azaldır (Stone M. et al. BMJ 2009).

Mif 10: "Yaslı dövrdə depressiya diaqnozu qoyula bilməz"

Sübut: DSM-5 "bereavement exclusion"-u ləğv etmişdir; yas və major depressiv epizod birgə baş verə bilər; yasın patoloji formaları (uzanmış yas pozuntusu — 6B43) ayrıdır.

Mif 11: "Sağlam pasiyentlərdə depressiya psixoloji "zəiflik" markeridir"

Sübut: depressiya istənilən şəxsdə baş verə bilər; "psixoloji güc" konsepsiyası stigmatik və yanlışdır; tibbi vəziyyət kimi qiymətləndirilməlidir.

11. Proqnoz və izləmə

• Spontan remisya 50% bir ildə (lakin əksər remisya antidepresant qulaq olmadan); residiv riski yüksək.
• Hər sonrakı epizoddan sonra növbəti epizod riski artır.
• Suicid riski xüsusilə ilk həftələrdə yüksəkdir.
• İzləmə — PHQ-9 / MADRS, suicid riski, yan təsirlər, kompliyans; ilk 12 həftə daha sıx.
• Müalicə müddəti — ilk epizodda remisyadan sonra 6–12 ay.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A70 Single episode depressive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. Depression in adults: treatment and management. 2022.
4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 2010 (with 2019 update).
5. Kennedy S.H., Lam R.W., McIntyre R.S. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder. Can J Psychiatry 2016;61(9):540–560.
6. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391(10128):1357–1366.
7. Hasin D.S., Sarvet A.L., Meyers J.L. et al. Epidemiology of adult DSM-5 major depressive disorder and its specifiers in the United States. JAMA Psychiatry 2018;75(4):336–346.
8. Howard D.M. et al. Genome-wide meta-analysis of depression identifies 102 independent variants. Nat Neurosci 2019;22(3):343–352.
9. Cuijpers P., Karyotaki E., de Wit L., Ebert D.D. The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychother Res 2020;30(3):279–293.
10. Kuyken W., Hayes R., Barrett B. et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse. Lancet 2015;386(9988):63–73.
11. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606–613.
12. Daly E.J. et al. Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression. JAMA Psychiatry 2018;75(2):139–148.
13. Jacka F.N. et al. A randomised controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the 'SMILES' trial). BMC Med 2017;15(1):23.
14. UK ECT Review Group. Lancet 2003;361(9360):799–808.
15. Stone M., Laughren T., Jones M.L. et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009;339:b2880.

6A71 TƏKRARLANAN DEPRESİV POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Təkrarlanan depresiv pozuntu (XBT-11: 6A71 Recurrent Depressive Disorder; DSM-5-TR: Major Depressive Disorder, Recurrent — 296.3x) — ən azı iki major depresiv epizodun mövcudluğu, epizodlar arasında 2 aydan az davam etməyən qismən və ya tam remisya. Manik və ya hipomanik epizod tarixçəsi yoxdur (varsa diaqnoz bipolyar pozuntudur).

Tək epizodlu depresiv pozuntudan (6A70) yalnız epizod sayı ilə fərqlənir; klinik təzahürlər, diaqnostik meyarlar və müalicə prinsipləri eynidir, lakin uzunmüddətli saxlama farmakoterapiyası rolu burada daha vacibdir.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Kraepelin (1899) — manik-depresiv pozuntu çərçivəsində residiv depresiv epizodlar.
• Leonhard K. (1957) — unipolyar depressiya konsepsiyası.
• DSM-III (1980), DSM-5 (2013) — Major Depressive Disorder, Recurrent rəsmiyyət.
• XBT-11 (2019) — Tək (6A70) və Təkrarlanan (6A71) ayrı kodlanır.

3. Epidemiologiya

• Major depressiv pozuntu ömürlük yayılması 15–20%; bunun ~50–80%-i residiv gediş.
• Hər sonrakı epizoddan sonra növbəti epizod riski artır (Solomon D.A. et al. Am J Psychiatry 2000) — 1-ci epizoddan sonra ~50%, 2-ci sonra ~70%, 3-cü sonra ~90%.
• Suisid riski tək epizoddan yüksək, xüsusilə müalicəsiz epizodlarda.

4. Etiologiya və patogenez

• Tək epizodlu (6A70) ilə eyni — irsilik ~35–40% (Sullivan 2000); GWAS lokusları.
• Residiv predisposisiya — daha çox koqnitiv yatkınlıq, neyrobioloji "kindling" (Post R.M.) konsepsiyası — hər epizoddan sonra növbəti üçün astana azalır.
• Risk amilləri — uşaqlıq travması, ailə tarixçəsi, xronik stress, komorbid narahatlıq, somatik xəstəliklər.

5. Klinik təzahürlər

Tək epizodla eyni (bax 6A70 §5). Residiv pasiyentlərdə əlavə xüsusiyyətlər:

• Epizod mənzərəsi əvvəlki epizodlardan dəyişə bilər (atipik xüsusiyyətlər, mövsümi pattern).
• Residiv epizodlar tipik olaraq əvvəlkilərdən tezliklə başlayır (kindling konsepsiyası — Post R.M. Am J Psychiatry 1992).
• Komorbid narahatlıq pozuntuları artan tezliklə.
• Xronik koqnitiv defisitlər müşahidə oluna bilər (xüsusən çoxsaylı epizoddan sonra).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11)

A. Ən azı 2 major depresiv epizod (6A70 §6.1 meyarlarına uyğun).

B. Epizodlar arasında ≥ 2 ay qismən və ya tam remisya.

C. Heç vaxt manik və ya hipomanik epizod olmamışdır.

D. Şizoaffektiv, şizofreniya və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• XBT-11: hazırkı epizod şiddəti (yüngül, orta, ağır) və psixotik xüsusiyyət kvalifikatorları; remisya statusu (qismən, tam).
• DSM-5-TR: kvalifikatorlar 6A70 ilə eyni.
• NICE NG222: ≥ 3 epizod olan pasiyentlərdə MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) residiv profilaktikasında xüsusi tövsiyə.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Tarixçə — əvvəlki epizodların sayı, müddət, tetikleyicilər, remisya keyfiyyəti.
2. Bipolyar skrining (MDQ, HCL-32) — hipomanik epizodları istisna etmək.
3. PHQ-9 / HAM-D / MADRS — hazırkı epizod şiddəti.
4. C-SSRS — suicid riski (residiv pasiyentlərdə yüksək).
5. Laborator (tireoid, B12, folat, ferritin); somatik komorbidlik qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

6A70 ilə eyni (bax tək epizod). Xüsusi diqqət — bipolyar epizodları istisna etmək.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

6A70 ilə eyni. Xüsusi diqqət — koqnitiv defisitlərin qiymətləndirilməsi (çoxsaylı epizoddan sonra).

8. Müalicə və müdaxilə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE NG222 · APA 2019 · CANMAT 2016)

1. Kəskin epizod müalicəsi — 6A70 ilə eyni (SSRİ, KDT, kombinasiya).
2. Saxlama (maintenance) farmakoterapiyası — uzunmüddətli:
   • 2 epizoddan sonra — remisyadan sonra 1–2 il davam.
   • ≥ 3 epizoddan sonra — uzunmüddətli (illər) və ya ömürlük saxlama.
   • Effektiv olan antidepresant remisyadan sonra eyni dozada saxlanılır (doza azaldılması residiv riskini artırır).
3. MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) — ≥ 3 epizod tarixçəsi olan pasiyentlərdə residiv profilaktikasında antidepresant saxlama ilə müqayisəli effekt (Kuyken W. et al. Lancet 2015).
4. Litium adjunkt — refrakter və ya yüksək residiv riskli pasiyentlərdə; suicid azaltma effekti (Cipriani BMJ 2013).
5. Residiv markerlərinin tanınması — pasiyent və ailə üçün psixoeducation (yuxu pozulması, irritabellik, sosial geri çəkilmə, anhedoniya).
6. Komorbidlik müalicəsi — narahatlıq pozuntuları, maddə istifadəsi, kardiovaskulyar — paralel.
7. Suisid riski izləməsi — yüksək, xüsusilə yeni epizod başlanğıcında.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE NG222 (2022): ≥ 3 epizod tarixçəsi varsa — MBCT və ya antidepresant saxlama; ikisi müqayisəli effektiv.
• APA 2019: saxlama farmakoterapiyası ≥ 2 epizoddan sonra; ≥ 3 epizoddan sonra uzunmüddətli.
• Geddes J.R. et al. Lancet 2003 meta-analiz: antidepresant saxlama placebodan əhəmiyyətli üstün residiv azaltmada (NNT 5).

9. Metodikalar — qısa təsvir və mənbə

MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy

8 həftəlik qrup proqramı; 2,5 saat seans + ev praktikası. Residiv profilaktikasında ≥ 3 epizod tarixçəsi olan pasiyentlərdə effektiv. Kuyken W. et al. Lancet 2015 RKİ. mbct.com.

Antidepresant Saxlama (Maintenance)

Eyni preparat və doza ilə uzunmüddətli istifadə; ən az 2 il (≥ 3 epizoddan sonra); kəsmə zamanı tədricən (4–8 həftə).

KDT və İPT saxlama formaları

Aylıq və ya 2 həftədə bir seans; residiv profilaktikası.

Litium adjunkt

Yüksək suicid riski olan refrakter unipolyar depresiyada; Cipriani BMJ 2013.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Antidepresant ömürlük istifadə edilə bilməz, "asılılıq" yaradır"

Sübut: SSRİ/SNRİ asılılıq yaratmırlar; ≥ 3 epizod tarixçəsi olan pasiyentlər üçün ömürlük saxlama tövsiyə edilir (NICE NG222, APA 2019). Saxlama dozasının azaldılması residiv riskini artırır.

Mif 2: "Remisyadan sonra antidepresanı dərhal kəsmək lazımdır"

Sübut: remisyadan sonra ən azı 6–12 ay (tək epizod) və ya illər (residiv) davam edilir; erkən kəsmə residiv riskini əhəmiyyətli artırır (Geddes Lancet 2003).

Mif 3: "Hər epizodda preparat dəyişdirilməlidir"

Sübut: əvvəlki epizodda effektiv olan preparat növbəti epizodda yenidən istifadə edilməlidir (pasiyent-spesifik effektivlik).

Mif 4: "Təkrarlanan depresiv pozuntu "şəxsiyyət zəifliyi"-dir, müalicə uzun olmamalıdır"

Sübut: neyrobioloji "kindling" konsepsiyası — hər epizod yeni epizod riskini artırır; uzunmüddətli müalicə beyni "qoruyur".

Mif 5: "Yalnız MBCT residiv profilaktikası üçün kifayətdir, farmakoterapiya lazımsızdır"

Sübut: Kuyken Lancet 2015 — MBCT və antidepresant saxlama müqayisəli; lakin individual seçim — pasiyent dəyərləri, əlçatanlıq, əvvəlki effekt cavabı əsasında.

11. Proqnoz və izləmə

• Residiv riski hər epizoddan sonra artır (Solomon 2000).
• Adekvat saxlama müalicəsi ilə residiv riski əhəmiyyətli azalır (NNT 5).
• Komorbid narahatlıq, somatik xəstəliklər, kompliyans pozulması — pis proqnoz.
• İzləmə — PHQ-9 monitor; residiv markerləri; antidepresant səviyyəsi və yan təsirlər; suicid riski.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A71 Recurrent depressive disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. 2022.
4. APA. Practice Guideline for MDD. 2010/2019.
5. Kennedy S.H. et al. CANMAT 2016. Can J Psychiatry 2016;61(9):540–560.
6. Solomon D.A. et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000;157(2):229–233.
7. Post R.M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992;149(8):999–1010.
8. Geddes J.R. et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361(9358):653–661.
9. Kuyken W. et al. Lancet 2015;386(9988):63–73.
10. Cipriani A. et al. BMJ 2013;346:f3646.

6A72 DİSTİMİK POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Distimik pozuntu (XBT-11: 6A72 Dysthymic Disorder; DSM-5-TR: Persistent Depressive Disorder — 300.4) — ən azı 2 il (yetkinlərdə; uşaq/yeniyetmələrdə 1 il) ərzində davam edən, major depresiv epizodun şiddətinə çatmayan xronik depresiv simptomlardır. Pasiyent öz halını "həmişə belə olmuşam" kimi izah edə bilər.

DSM-5-TR-də "Persistent Depressive Disorder" termini distimiya və xronik major depressiv pozuntunu birləşdirir; XBT-11-də distimik və xronik depresiv epizod ayrı kodlanır.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Kahlbaum (1882) — "dysthymia" termini.
• Akiskal H.S. (1980-ci illər) — distimik temperamenti depressiv spektrumun alt-mərhələsi kimi.
• DSM-III (1980) — "Dysthymic Disorder" rəsmi diaqnoz.
• DSM-5 (2013) — "Persistent Depressive Disorder" — distimiya və xronik MDD birləşdirilməsi.
• XBT-11 (2019) — distimik pozuntu ayrı saxlanılmışdır.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 0,5–6% (geniş diapazon; metoda asılı).
• Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək.
• Başlanğıc: erkən (uşaq/yeniyetməlik — early-onset; ≥ 21 yaş — late-onset).
• "İkili depresiya" (double depression) — distimik pozuntu fonunda major depresiv epizod — 75% pasiyentdə baş verir (Klein D.N. et al. J Clin Psychiatry 2006).
• Komorbidlik: narahatlıq, BPD, maddə istifadəsi.

4. Etiologiya və patogenez

• Major depressiv pozuntu ilə paylaşılan genetik və neyrobioloji yatkınlıq.
• Uşaqlıq travması və xronik psixososial stress əsas mühit risk amilləri.
• Yaxın qohumlarda depresiv pozuntu və ya distimiya tezliyi artmışdır.

5. Klinik təzahürlər

• Davamlı aşağı əhval — vaxtın əksər hissəsində mövcuddur (zamanın ≥ yarısı, 2 il ərzində 2 aydan çox simptomsuz dövr yoxdur).
• Aşağıdakılardan ən azı 2-si: aşağı və ya yüksək iştah, insomniya və ya hipersomniya, aşağı enerji, aşağı özünə qiymət, konsentrasiya çətinliyi, ümidsizlik.
• Pasiyent çoxsaylı funksional kompromislərə uyğunlaşmışdır — "həmişə belə olmuşam" izahatı tipikdir; klinikaya çox vaxt major depresiv epizod fonunda müraciət edir.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Davamlı depresiv əhval ≥ 2 il (uşaqlarda ≥ 1 il), günün böyük hissəsində, vaxtın əksər hissəsində.

B. Depresiv dövrlərdə ≥ 2 simptom (yuxarıda).

C. 2 il (1 il) ərzində 2 aydan çox simptomsuz dövr yoxdur.

D. Bu müddət ərzində major depresiv epizod meyarları müttəsil mövcud ola bilər (DSM-5 — yeni "ikili depresiya" sintezi).

E. Heç vaxt manik və ya hipomanik epizod olmamışdır.

F. Şizoaffektiv və ya digər psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

G. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

H. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR: "Persistent Depressive Disorder" — distimiya + xronik MDD birləşdirilmiş; kvalifikatorlar — early/late onset, with/without anxious distress, melanxolik, atipik, peripartum, mövsümi və s.
• XBT-11: distimik pozuntu (6A72) ayrı; xronik depresiv epizod 6A70/71 daxilində kvalifikator.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + uzunmüddətli tarixçə (pasiyent dəqiq başlanğıcı xatırlamaya bilər).
2. SCID-5; PHQ-9, HAM-D, MADRS.
3. Bipolyar skrining.
4. Şəxsiyyət qiymətləndirməsi — BPD ilə diferensial.
5. Tibbi və laborator (tireoid, anemiya, B12).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• PHQ-9, HAM-D, MADRS.
• Cornell Dysthymia Rating Scale — distimik-spesifik.
• Tibbi və laborator.

8. Müalicə

1. Farmakoterapiya: SSRİ (sertralin, fluoksetin) — birinci sıra; effekt 6–8 həftə çəkə bilər (major depresiyadan ləng).
2. Psixoterapiya: CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy — McCullough J.) — xüsusi olaraq xronik depressiya üçün hazırlanıb; KDT, İPT.
3. Kombinasiya — distimik pozuntuda monoterapiyadan üstün (Keller M.B. et al. NEJM 2000 — sertralin + CBASP RKİ).
4. "İkili depresiya"da — kəskin epizodu major depresiv kimi müalicə + uzunmüddətli saxlama.
5. Refrakter — preparat dəyişimi, augmentasiya (litium, atipik antipsixotik).

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE NG222 — persistent depression üçün uzunmüddətli müalicə; CBASP qeyd edilir.
• APA 2019 — kombinasiya üstün.
• Keller M.B. et al. NEJM 2000 — sertralin + CBASP kombinasiyası monoterapiyadan əhəmiyyətli üstün.

9. Metodikalar

CBASP — Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (McCullough J.)

Xronik depressiya üçün xüsusi hazırlanmış yanaşma — situasiya analizi, interpersonal davranış öyrətmə, terapevtik münasibətin əsas vasitə kimi istifadəsi. Keller M.B. et al. NEJM 2000 RKİ.

SSRİ uzunmüddətli

Sertralin, fluoksetin, esitalopram; ləng cavab; uzun saxlama.

KDT və İPT

Standart depresiv terapiyalar; xronik formada modifikasiyalı.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Distimiya — sadəcə "qəmli xarakter", tibbi pozuntu deyil"

Sübut: davamlı funksional pozulma, suicid riski, "ikili depressiya" inkişafı; tibbi pozuntu kimi qiymətləndirilməlidir.

Mif 2: "Distimik pasiyent antidepresanta cavab verməz"

Sübut: cavab ləngdir (6–8 həftə), lakin SSRİ-lər effektivdir; CBASP ilə kombinasiya üstün.

Mif 3: "Xronik depressiya yalnız psixoterapiya tələb edir, dərmanlar köməksizdir"

Sübut: Keller NEJM 2000 — sertralin + CBASP kombinasiyası monoterapiyadan üstün; farmakoterapiya əsas komponentdir.

Mif 4: "Pasiyentin "həmişə belə olmuşam" izahı diaqnoz əsası deyil — adaptasiya kimi qəbul edilməlidir"

Sübut: bu pasiyent perspektivi underdiagnosis problemi yaradır — uzunmüddətli funksional kompromis tibbi vəziyyət markeri ola bilər.

Mif 5: "Bitki preparatları distimik üçün təhlükəsiz alternativdir"

Sübut: St John's Wort yüngül depresiyada bəzi effekt göstərir, lakin CYP induksiya qarşılıqlı təsir; standart antidepresant üstün.

11. Proqnoz və izləmə

• Xronik gediş; spontan remisya azdır.
• "İkili depresiya" — 75% pasiyentdə inkişaf edir.
• Uzunmüddətli müalicə ilə funksional səviyyə yaxşılaşır.
• İzləmə — periodik şkalalar, kompliyans, komorbidlik.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A72 Dysthymic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE NG222. 2022.
4. Keller M.B., McCullough J.P., Klein D.N. et al. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. NEJM 2000;342(20):1462–1470.
5. Klein D.N., Shankman S.A., Rose S. Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. Am J Psychiatry 2006;163(5):872–880.
6. McCullough J.P. Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford Press; 2000.

6A73 PREMENSTRUAL DİSFORİK POZUNTU (PMDD)

1. Tərif və nozologiya

Premenstrual Disforik Pozuntu (XBT-11: 6A73; DSM-5-TR: 625.4 / N94.3) — menstrual sikldən əvvəlki son həftədə (luteal faza) əhəmiyyətli emosional və davranış simptomları, menses başlandıqdan sonra bir neçə gün ərzində tam keçən residiv pozuntudur. Premenstrual Sindromdan (PMS) klinik şiddət və funksional pozulmanın əhəmiyyətli olması ilə fərqlənir.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Frank R.T. (1931) — "premenstrual tension" termini.
• DSM-IV (1994) — "Premenstrual Dysphoric Disorder" Section III araşdırma kateqoriyasında.
• DSM-5 (2013) — depresiv pozuntular kateqoriyasında rəsmi diaqnoz olaraq qəbul edilmişdir.
• XBT-11 (2019) — əhval pozuntuları daxilində ayrı kateqoriya kimi.

3. Epidemiologiya

• Reproduktiv yaşda qadınlarda yayılma: 3–8% (Yonkers K.A. et al. Lancet 2008 icmal).
• PMS — daha yumşaq forma — qadınların 30–80%-də.
• Komorbidlik: major depresiv pozuntu, narahatlıq, bipolyar pozuntu — riski artırır.
• Suicid fikirləri luteal fazada əhəmiyyətli artır.

4. Etiologiya və patogenez

• Genetik: irsilik ~30–50% (Treloar S.A. et al. Psychol Med 2002 ikiz tədqiqatları).
• Hormonal həssaslıq: PMDD pasiyentlərinin ovariy hormonları (estrogen, progesteron) normal səviyyədədir; lakin həssaslıq artmışdır — allopreqnanolon (progesteron metaboliti) GABA-A reseptorlarına anomal təsir göstərir (Schmidt P.J. et al. NEJM 1998 ovariy süpressiya və hormon əlavə tədqiqatı).
• Serotonergic disregulasiya: SSRİ-lərin sürətli effekti (1–2 gün, klassik depresiyadan fərqli) bu mexanizmi dəstəkləyir.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Affektiv və davranış simptomları (luteal fazada)

• Affektiv labilliyə (kəskin dəyişən əhval, ağlamaqlıq, rejection sensitivity).
• İrritabellik və qəzəbli partlayışlar (interpersonal konflikt).
• Aşağı əhval, ümidsizlik, özünə tənqid.
• Narahatlıq, gərginlik.

5.2 Davranış və somatik simptomları

• Adi fəaliyyətlərdə maraq azalması.
• Konsentrasiya çətinliyi.
• Letarji və yorğunluq.
• İştah dəyişməsi (xüsusilə carbohydrate ehtiyacı), aşma.
• Yuxu pozulması (insomniya və ya hipersomniya).
• Nəzarət itkisi hissi.
• Somatik — bədənin şişməsi, bel ağrısı, başağrısı, döşlərin həssaslığı.

5.3 Müddət və ritm

Simptomlar luteal fazada (menses öncəsi 1 həftə) başlayır, menses başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində tam keçir; follikulyar fazada (menses sonrası) tam remisya.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11)

A. Əksər menstrual sikllərdə luteal fazanın son həftəsində 5+ simptom; menses başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində azalır; postmenstrual fazada tam remisya.

B. Aşağıdakılardan ən azı 1-i:

1. Affektiv labilliyə;
2. İrritabellik və ya qəzəb;
3. Aşağı əhval və ya özünə tənqid;
4. Narahatlıq və gərginlik.

C. Aşağıdakılardan əlavə simptomlar (B + C cəmi 5+):

5. Maraq azalması;
6. Konsentrasiya çətinliyi;
7. Letarji, yorğunluq;
8. İştah dəyişməsi, aşma;
9. Yuxu pozulması;
10. Nəzarət itkisi hissi;
11. Somatik (şişmə, ağrı və s.).

D. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

E. Prospektiv əhval gündəliyi ≥ 2 sikl — diaqnoz təsdiqi üçün məcburi.

F. Başqa psixiatrik pozuntunun (MDD, panik, distimik) simptom artımı deyil (PMDD ayrı diaqnozdur; lakin bu pozuntular fonunda da baş verə bilər — "premenstrual exacerbation").

6.2 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — sikl-bağlı simptomların ritmi.
2. Prospektiv əhval gündəliyi 2 sikl — DRSP (Daily Record of Severity of Problems, Endicott J.) və ya PRISM (Premenstrual Record of Impact and Severity of Menstruation) — diaqnozu retrospektiv anamnezdə təsdiqləmək olmaz.
3. Komorbidlik skrining (depressiya, narahatlıq, bipolyar).
4. Tibbi (tireoid, anemiya, polikistik over).

6.3 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• DRSP və ya PRISM əhval gündəliyi.
• PHQ-9, GAD-7 — komorbidlik.
• Pelvic müayinə (ginekoloq) və TSH — somatik səbəblər istisna.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ACOG · ISPMD · APA 2019)

1. SSRİ birinci sıra: fluoksetin, sertralin, paroksetin (FDA təsdiqi PMDD üçün), esitalopram. İki rejim mümkündür:
   • Davamlı (gündəlik): bütün siklda.
   • Luteal faza intermitent: ovulyasiyadan menses başladığında (14 gün) — eyni effektiv (Steiner M. et al. NEJM 1995 RKİ).
2. Hormon supresiyası — kombinə oral kontraseptivlər (xüsusilə drospirenon-tərkibli — Yaz, Beyaz; FDA təsdiqli); GnRH agonistləri (leuprolid) refrakter hallarda.
3. Ooforektomiya — son seçim, refrakter ağır hallarda; estrogen əvəzedici terapiya ilə.
4. KDT — adjunkt; Lustyk M.K. et al. icmalları mülayim effekt göstərmişdir.
5. Yaşam tərzi: fiziki aktivlik, kafein və alkohol azaltma — adjunkt.
6. Kalsium əlavəsi (1200 mq/gün) — Thys-Jacobs S. et al. Am J Obstet Gynecol 1998 RKİ — mülayim effekt; adjunkt rolda.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Practice Bulletin: SSRİ birinci sıra; oral kontraseptiv ikinci.
• ISPMD (International Society for Premenstrual Disorders) konsensus: davamlı və ya luteal SSRİ eyni effektivlik; GnRH refrakter.

9. Metodikalar

DRSP — Daily Record of Severity of Problems (Endicott J.)

21 simptom, gündəlik 1–6 bal qeydiyyatı; PMDD diaqnozu üçün prospektiv 2 sikl tələb olunur.

SSRİ — Luteal Faza Rejimi

Ovulyasiyadan (14-cü gün) menses başladığa qədər; davamlı istifadə kimi effektiv. Steiner M. et al. NEJM 1995.

Drospirenon-tərkibli Oral Kontraseptiv

Yaz, Beyaz — FDA təsdiqi PMDD üçün; hormonal stabilizasiya.

GnRH Agonist (Leuprolid)

Refrakter hallarda ovariy süpressiya; uzunmüddətli istifadədə osteoporoz riski.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "PMDD — "qadın iradi zəifliyi"-dir, tibbi pozuntu deyil"

Sübut: Schmidt P.J. NEJM 1998 — ovariy hormonlarının supresiyası simptomları aradan qaldırır, hormon yenidən başlaması simptomları geri qaytarır; neyrobioloji əsaslı pozuntudur. DSM-5 və XBT-11 rəsmi diaqnoz.

Mif 2: "PMDD həm də PMS-dir, fərq yoxdur"

Sübut: PMS qadınların 30–80%-də yumşaq formada; PMDD klinik şiddət və funksional pozulma ilə xarakterizə olunur — 3–8% qadınlar.

Mif 3: "SSRİ PMDD-də əhəmiyyətli effekt göstərmir, depresiya kimi gözləmək lazımdır"

Sübut: SSRİ PMDD-də sürətli (1–2 gün ərzində) effekt göstərir — major depresiyadan fərqli farmakokinetik mexanizm; serotonergic sistem birbaşa təsir.

Mif 4: "Yalnız hormonal müalicə (hamiləlik, hormon əvəzedici) effektivdir"

Sübut: SSRİ və hormonal müalicə hər ikisi effektivdir; SSRİ birinci sıra (əksər pasiyent üçün); hormonal — ginekoloji komorbidlik və ya pasiyent seçimi ilə.

Mif 5: "Bitki preparatları (chasteberry, evening primrose oil, St John's Wort) PMDD-ni sağaldır"

Sübut: chasteberry (Vitex agnus-castus) bəzi tədqiqatlarda PMS üçün mülayim effekt; PMDD üçün sübut bazası məhduddur. Evening primrose oil — Cochrane mənfi nəticələr. St John's Wort — SSRİ-yə qarşılıqlı təsir riski.

Mif 6: "Kraniosakral terapiya, homeopatiya, akupunktura PMDD-ni keçirər"

Sübut: bu komplementar müdaxilələrin PMDD üçün effekti sübut edilməmişdir.

Mif 7: "PMDD diaqnozu retrospektiv anamnezdən qoyula bilər"

Sübut: retrospektiv qeydlər etibarsızdır; prospektiv 2 sikl gündəliyi diaqnoz üçün məcburidir — bu ən sıx underdiagnosis səbəbidir.

11. Proqnoz və izləmə

• SSRİ və ya hormonal müalicə ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Reproduktiv dövr ərzində davam edir; menopozadan sonra remisya.
• İzləmə — sikl simptomları, kompliyans, yan təsirlər, komorbidlik.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6A73 Premenstrual dysphoric disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Yonkers K.A., O'Brien P.M., Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371(9619):1200–1210.
4. Schmidt P.J., Nieman L.K., Danaceau M.A., Adams L.F., Rubinow D.R. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. NEJM 1998;338(4):209–216.
5. Steiner M., Steinberg S., Stewart D. et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. NEJM 1995;332(23):1529–1534.
6. Thys-Jacobs S., Starkey P., Bernstein D., Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179(2):444–452.
7. ACOG Practice Bulletin No. 15. Premenstrual syndrome. 2000 (reviewed).
8. Treloar S.A., Heath A.C., Martin N.G. Genetic and environmental influences on premenstrual symptoms. Psychol Med 2002;32(1):25–38.