HA00 EREKTİL DİSFUNKSİYA (ED)

1. Tərif və nozologiya

Erektil Disfunksiya (ED; XBT-11: HA00 Erectile Dysfunction; DSM-5-TR: 302.72) — cinsi əlaqə üçün kifayət edən erektion əldə etmə və ya saxlama davamlı çətinliyi. Müddət ≥ 6 ay, əksər cəhdlərdə.

2. Tarixçə

• 1998 — sildenafil (Viagra) FDA təsdiqi — ED müalicəsində inqilab.
• AUA (American Urological Association) Guideline (Burnett 2018, 2024 yenilənmə).
• EAU (European Association of Urology) Guidelines.

3. Epidemiologiya

• 40 yaşda 5–10%, 70 yaşda 50%+.
• Risk amilləri: diabet, kardiyovaskulyar xəstəlik (ED kardiyovaskulyar erkən marker), hipertenziya, hiperlipidemia, siqaret, obezite, depresiya, antidepresantlar.

4. Etiologiya

• Orqanik (~70%) — vaskulyar, neyrogenic, endokrin (hipoqonadizm), dərmana bağlı.
• Psixogen (~10%) — performans narahatlığı, münasibət problemləri, depresiya.
• Qarışıq (~20%).
• Princeton III Consensus (Nehra 2012) — ED kardiyovaskulyar erkən marker, kardiyak risk qiymətləndirməsi vacib.

5. Klinik təzahürlər

• Erektion əldə etmə və ya saxlama çətinliyi.
• Səhər və ya gecə erektionlarının olub-olmaması (psixogen vs orqanik diferensiasiyada).
• Münasibət və emosional yük.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (AUA 2018 · EAU)

A. Erektion əldə etmə və/və ya saxlama davamlı çətinliyi.

B. Müddət ≥ 6 ay, əksər cəhdlərdə.

C. Distress və ya münasibət pozulması.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• AUA 2018/2024 və EAU — pillə-pillə yanaşma.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (cinsi və tibbi anamnez, münasibətlər).
2. IIEF (International Index of Erectile Function) / SHIM.
3. Laborator — səhər testosteronu, qlükoza, HbA1c, lipid, prolaktin, tireoid.
4. Kardiyovaskulyar qiymətləndirmə.
5. Penil USG (vaskulyar şübhəsi) — selektiv.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• IIEF.
• Tibbi və laborator (yuxarıda).
• Kardiyak qiymətləndirmə (lazım olduqda EKG, stres test).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (AUA 2018/2024 · EAU pillə-pillə)

1. 1-ci sıra:
   • Yaşam tərzi — siqaretdən imtina, çəki, fiziki aktivlik, kardiyovaskulyar idarəsi;
   • PDE5 inhibitorları — sildenafil (25–100 mq), tadalafil (5–20 mq lazım olduqda və ya 2,5–5 mq gündəlik), vardenafil, avanafil; nitratla mütləq əkstərkib; α-blokatorla ehtiyat.
2. 1-ci sıra (hipoqonadizmdə): testosteron əvəzedici terapiya (TRT) — yalnız təsdiqlənmiş hipoqonadizmdə (≥ 2 səhər ölçüsü aşağı + simptomlar); PSA və hematokrit izləməsi.
3. 2-ci sıra:
   • İntrakavernozal alprostadil (PGE1);
   • İntrauretral alprostadil (MUSE);
   • Vakuum erektil cihaz.
4. 3-cü sıra: penil protez (yarımrigid və ya inflatable); yüksək məmnuniyyət.
5. Psixoterapiya — performans narahatlığında; cüt terapiyası.
6. Antidepresant induksiyalı ED — bupropion, mirtazapin, vortioksetin alternativ; sildenafil adjunkt (Nurnberg JAMA 2003).

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Burnett A.L. et al. AUA Guideline. J Urol 2018, 2024 yenilənmə.
• Salonia A. et al. EAU Guidelines 2023.

9. Metodikalar

PDE5 İnhibitorları

Fosfodiesteraza 5 inhibitor; nitratla mütləq əkstərkib.

İntrakavernozal Alprostadil

PGE1; PDE5 cavabsızlıqda.

Vakuum Cihaz

Qeyri-invaziv; antikoaqulyantda istifadə oluna bilər.

Penil Protez

Refrakter ED; yüksək məmnuniyyət.

İIEF

Şiddət şkalası.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "ED yaşlanmanın normal hissəsidir, müalicə tələb etmir"

Sübut: ED kardiyovaskulyar erkən marker; aktiv müdaxilə vacib.

Mif 2: "Reseptsiz "təbii" potensiya gücləndiriciləri təhlükəsizdir"

Sübut: FDA xəbərdarlıqları — bir çox "natural" preparatda deklarə olunmamış sildenafil/tadalafil — nitratla qarşılıqlı təsir, ölüm riski.

Mif 3: "Testosteron əvəzedici terapiya hər ED pasiyenti üçün lazımdır"

Sübut: AUA — yalnız təsdiqlənmiş hipoqonadizmdə; rutin TRT tövsiyə edilmir.

Mif 4: "Şok dalğa terapiyası (Li-ESWT) standart müalicədir"

Sübut: AUA 2024 — araşdırma mərhələsində; standart birinci sıra deyil.

Mif 5: "Yohimbine effektiv təbii alternativdir"

Sübut: Cochrane (Ernst, Pittler) — kiçik effekt, narahatlıq və hipertenziya yan təsirləri; PDE5 üstün.

11. Proqnoz

PDE5 ilə 70% effektivlik; refrakter halda 2–3-cü sıra; kardiyovaskulyar risk idarəsi mortalitenı azaldır.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. HA00 Erectile dysfunction. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Burnett A.L. et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol 2018;200(3):633–641.
4. Salonia A. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health 2023.
5. Nehra A. et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012;87(8):766–778.
6. Yuan J. et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol 2013;63(5):902–912.

HA01 ERKƏN EYAKULYASİYA (PE)

1. Tərif və nozologiya

Erkən Eyakulyasiya (PE; XBT-11: HA01 Early ejaculation; DSM-5-TR: 302.75) — eyakulyasiyanın istənmədən qısa müddət ərzində, çox vaxt penetrasiyadan əvvəl və ya ~1 dəq içində baş verməsi; nəzarət itkisi və distress.

Alt-tiplər: Lifelong (primary) — başlanğıcdan; Acquired (secondary) — sonradan inkişaf etmiş; Variable və Subjective — ISSM təsnifatı.

2. Tarixçə

• Semans J.H. (1956) — "squeeze" texnikası.
• Masters & Johnson (1970) — "start-stop" davranış metodu.
• ISSM (2014) — Althof S.E. beynəlxalq diaqnostik və müalicə göstərişi.
• 2009 — dapoxetin EU-da PE üçün ilk təsdiqlənmiş dərman.

3. Epidemiologiya

• Kişilərdə yayılma 20–30% (öz-özünə bildirilən); strikt ISSM meyarları ilə 4–5%.
• Yaşa bağlı dəyişkənlik az; bütün yaş qruplarında.
• Komorbidlik: ED, narahatlıq, depresiya, münasibət gərginliyi.

4. Etiologiya

• Neyrobioloji — serotonergic (5-HT2C, 5-HT1A balansı); genetik komponent (lifelong).
• Psixoloji — performans narahatlığı, erkən cinsi təcrübə, münasibət problemləri.
• Acquired — ED, prostatit, hipertireoz, narkotik istifadəsi.

5. Klinik təzahürlər

• İntravaginal eyakulyasiya gecikmə vaxtı (IELT) qısa (lifelong ~1 dəq; acquired ≤ 3 dəq).
• Nəzarət itkisi.
• Distress, qaçınma, münasibət gərginliyi.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (ISSM 2014 · DSM-5-TR)

A. Eyakulyasiya həmişə və ya demək olar ki, həmişə penetrasiyadan əvvəl və ya ~1 dəq içində (lifelong) və ya gecikmə vaxtının ≤ 3 dəq-ə qədər klinik mənalı azalması (acquired).

B. Bütün və ya demək olar ki, bütün penetrasiyalarda gecikdirə bilməmə.

C. Mənfi şəxsi nəticələr — distress, qaçınma.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ISSM (Althof S.E. et al. J Sex Med 2014).
• AUA və EAU guideline'ları.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (cinsi tarixçə, IELT, nəzarət, distress).
2. PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) — 5-bənd.
3. Komorbid ED qiymətləndirməsi (IIEF).
4. Endokrin və urologic (acquired forma).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• PEDT, IIEF.
• IELT (xronometraj — tövsiyə edilərkən).
• Endokrin və urologic (acquired şübhəsi).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ISSM 2014 · AUA · EAU)

1. Davranış metodları (1-ci sıra və ya kombinasiya):
   • Start-stop (Masters & Johnson);
   • Squeeze (Semans);
   • Pelvik döşəmə məşqləri (Pastore A. RKİ 2014).
2. Dapoxetin — qısa təsirli SSRİ; 30–60 mq cinsi əlaqədən 1–3 saat əvvəl; EU və bir çox ölkədə PE üçün təsdiqli; ABŞ FDA-da PE üçün təsdiq edilməyib.
3. SSRİ off-label gündəlik — paroksetin (10–40 mq) ən yüksək effektivlik (Waldinger meta-analiz); sertralin, fluoksetin, sitalopram alternativ; cinsi yan təsirlər mümkün.
4. Topik anestetiklər — lidocain/prilocain (EMLA, TEMPE/Fortacin sprey) penetrasiyadan 5–10 dəq əvvəl; partnyora keçidən qorunma (kondom və ya silmə).
5. Tramadol — selektiv hallarda (asılılıq riski nəzərə alınmalı).
6. PDE5 inhibitor — yalnız komorbid ED ilə.
7. Cüt terapiyası və CBT — performans narahatlığında.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Althof S.E. et al. ISSM Guideline. J Sex Med 2014.
• Waldinger M.D. et al. SSRİ meta-analiz.

9. Metodikalar

Dapoxetin

Qısa təsirli SSRİ; lazım olduqda; EU təsdiqi.

Topik Anestetik

Lidocain/prilocain (EMLA, Fortacin); 5–10 dəq əvvəl.

SSRİ Gündəlik (off-label)

Paroksetin ən yüksək effektivlik.

Start-Stop və Squeeze

Davranış metodları; tək və ya kombinasiya.

Pelvik Döşəmə Məşqləri

Pastore RKİ — IELT artımı.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "PE yalnız psixoloji problemdir"

Sübut: lifelong PE serotonergic neyrobiologiya ilə bağlı; dapoxetin və SSRİ təsiri bunu təsdiqləyir.

Mif 2: "Dapoxetin ABŞ-da FDA tərəfindən təsdiqlənib"

Sübut: dapoxetin ABŞ FDA-da PE üçün təsdiq edilməyib; EU və bir çox ölkədə təsdiqli; ABŞ-da off-label gündəlik SSRİ ilə müalicə olunur.

Mif 3: "Topik anestetik təhlükəsiz və partnyora təsirsizdir"

Sübut: kondom və ya silmə partnyora keçidən qorunma üçün vacib; əks halda partnyor hissiyyat azalması yaşaya bilər.

Mif 4: "Reseptsiz "PE gücləndiriciləri" təhlükəsizdir"

Sübut: FDA xəbərdarlıqları — bir çox "natural" preparatda deklarə olunmamış SSRİ və ya anestetik komponentlər.

Mif 5: "Davranış terapiyası yalnız köhnə metoddur"

Sübut: ISSM start-stop, squeeze və pelvik döşəmə məşqlərini tövsiyə edir; farmakoterapi ilə kombinasiyada effektivlik artır.

11. Proqnoz

Dapoxetin və SSRİ ilə IELT 2–4 dəfə artır; davranış kombinasiyası uzunmüddətli effekti dəstəkləyir.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. HA01 Early ejaculation. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Althof S.E. et al. An update of the International Society of Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2014;11(6):1392–1422.
4. Waldinger M.D. et al. Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of PE: a systematic review and meta-analysis. Int J Impot Res 2004;16(4):369–381.
5. Pastore A.L. et al. Pelvic floor muscle rehabilitation for patients with lifelong premature ejaculation: a novel therapeutic approach. Ther Adv Urol 2014;6(3):83–88.

HA02 HİPOAKTİV CİNSİ İSTƏK POZUNTUSU (HSDD)

1. Tərif və nozologiya

Hipoaktiv Cinsi İstək Pozuntusu (HSDD; XBT-11: HA02 Hypoactive sexual desire dysfunction; DSM-5-TR qadınlarda Female Sexual Interest/Arousal Disorder 302.72, kişilərdə Male Hypoactive Sexual Desire Disorder 302.71) — cinsi fantaziya və əlaqəyə istəyin davamlı azalması və ya yoxluğu; distress ilə.

Müddət ≥ 6 ay; situativ və ya generalised; lifelong və ya acquired.

2. Tarixçə

• Kaplan H.S. (1977) — istək fazasının cinsi cavab modelinə daxil edilməsi.
• Basson R. (2000) — qadınlarda dövri (circular) istək-həyəcan modeli.
• 2015 — flibanserin FDA təsdiqi; 2019 — bremelanotid FDA təsdiqi.
• ISSWSH (International Society for the Study of Women's Sexual Health) Process of Care 2018 (Clayton A.H.).

3. Epidemiologiya

• Qadınlarda 8–10% distreslə (HSDD); kişilərdə 14–17%.
• Yaşa bağlı artım; perimenopoz risk dövrü.
• Komorbidlik: depresiya, antidepresant istifadəsi (SSRİ), münasibət problemləri.

4. Etiologiya

• Bioloji — hormonal (testosteron, östrogen), dərmana bağlı (SSRİ, OK, antihipertenziv), xronik xəstəliklər.
• Psixoloji — depresiya, narahatlıq, bədən obrazı, travma tarixçəsi.
• Münasibət — konflikt, partnyor cinsi disfunksiyası.
• Sosial-kulturel — qadağa, məlumatsızlıq.

5. Klinik təzahürlər

• Spontan cinsi fantaziya və düşüncələrin azalması və ya yoxluğu.
• İnisiator olmama və partnyorun təşəbbüsünə cavab verməmə.
• Distress (kritik meyar — sadəcə aşağı istək kifayət deyil).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · ISSWSH)

A. Cinsi fantaziya və istəyin davamlı azalması və ya yoxluğu.

B. Müddət ≥ 6 ay.

C. Klinik mənalı distress.

D. Başqa psixi pozuntu, dərman və ya tibbi vəziyyət ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ISSWSH Process of Care (Clayton A.H. et al. Mayo Clin Proc 2018).
• DSM-5-TR qadınlarda istək və həyəcan birləşdirilib (FSIAD).

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (cinsi və münasibət tarixçəsi).
2. DSDS (Decreased Sexual Desire Screener) — 5-bənd qadınlarda.
3. Hormonal qiymətləndirmə (kişilərdə səhər testosteron; qadınlarda göstərilərkən).
4. Dərman və komorbidlik analizi.
5. Depresiya, narahatlıq skriningi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• DSDS, FSFI, IIEF.
• Hormonal panel.
• Depresiya/narahatlıq şkalaları.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ISSWSH 2018)

1. Bioloji-psixoloji-sosial yanaşma — etiologiyaya görə multimodal.
2. Psixoterapiya və cüt terapiyası — CBT, mindfulness, sensate focus (Masters & Johnson).
3. Dərman dəyişikliyi — SSRİ induksiyalı halda bupropion, mirtazapin, vortioksetin alternativ.
4. Qadınlarda farmakoterapi (premenopozal HSDD):
   • Flibanserin (100 mq gecə) — FDA 2015 təsdiqi; alkohol ilə ehtiyat (BPS-də modifikasiya);
   • Bremelanotid (1,75 mq s/c lazım olduqda) — FDA 2019 təsdiqi; melanocortin agonisti.
5. Qadınlarda postmenopozal: transdermal testosteron aşağı dozada (off-label, beynəlxalq konsensus Davis S.R. 2019) — diqqətli izləmə.
6. Kişilərdə: hipoqonadizm təsdiqlənmiş halda TRT (≥ 2 səhər ölçüsü aşağı + simptomlar).
7. Münasibət və kommunikasiya işi kritik.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Clayton A.H. et al. ISSWSH Process of Care. Mayo Clin Proc 2018.
• Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019.

9. Metodikalar

Flibanserin

Serotonin 1A agonist / 2A antaqonist; gündəlik gecə dozası; premenopozal qadınlarda.

Bremelanotid

Melanocortin agonisti; s/c lazım olduqda.

Testosteron Qadınlarda (off-label)

Postmenopozal; aşağı doza; monitoring.

CBT və Mindfulness

Brotto L.A. tədqiqatları — qadın cinsi disfunksiyasında effektiv.

Sensate Focus

Cüt terapiyası texnikası.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Aşağı istək həmişə pozuntudur"

Sübut: distress kritik meyar; distresssiz aşağı istək normal variasiya — patoloji deyil.

Mif 2: "Testosteron bütün qadınlar üçün istək gücləndiricisidir"

Sübut: Davis 2019 konsensus — yalnız postmenopozal HSDD-də aşağı doza off-label; ümumi vaxt qəbulu rəsmi tövsiyə deyil.

Mif 3: "Flibanserin "qadın Viagrasıdır""

Sübut: mexanizmi tamamilə fərqli (serotonergic, MSS); gündəlik istifadə; effekt mütəvazi (sildenafil ilə müqayisə yanlış).

Mif 4: "İstək disfunksiyası yalnız psixoloji səbəbdəndir"

Sübut: SSRİ, OK, antihipertenzivlər və hormonal dəyişikliklər güclü təsir göstərir; bioloji axtarış vacib.

Mif 5: "Reseptsiz "afrodiziaklar" effektivdir"

Sübut: Cochrane və sistematik icmallar — kiçik və ya yox effekt; FDA xəbərdarlıqları gizli komponent.

11. Proqnoz

Multimodal yanaşma ilə əksər pasiyent yaxşılaşır; xronik formada davamlı strategiya tələb olunur.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. HA02 Hypoactive sexual desire dysfunction. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Clayton A.H. et al. The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for Management of HSDD in Women. Mayo Clin Proc 2018;93(4):467–487.
4. Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(10):4660–4666.
5. Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000;26(1):51–65.

HA03 ANORGASMİYA

1. Tərif və nozologiya

Anorgasmiya (XBT-11: HA03 Anorgasmia; DSM-5-TR qadınlarda Female Orgasmic Disorder 302.73; kişilərdə Delayed Ejaculation 302.74) — kifayət edən cinsi həyəcandan sonra orgazma çatma davamlı çətinliyi, gecikmə və ya yoxluğu; və ya orgazm intensivliyinin azalması.

Müddət ≥ 6 ay; situativ və ya generalised; lifelong və ya acquired.

2. Tarixçə

• Masters & Johnson (1970) — orgazm fazasının pozuntusunun klassik təsviri.
• ISSWSH və ISSM göstərişləri.

3. Epidemiologiya

• Qadınlarda 5–10% klinik mənalı anorgasmiya; kişilərdə delayed eyakulyasiya 1–4%.
• Antidepresant (SSRİ) istifadəsində 30–70% cinsi yan təsir.

4. Etiologiya

• Dərmana bağlı (SSRİ, antipsixotik, opioid).
• Neyroloji (pelvik cərrahiyyə, MS, diabetik neyropatiya).
• Endokrin (hipotireoz, hiperprolaktinemiya).
• Psixoloji — narahatlıq, travma, bilgi çatışmazlığı.
• Yaş və hormonal dəyişikliklər.

5. Klinik təzahürlər

• Orgazma çatma çətinliyi və ya yoxluğu.
• Orgazm intensivliyinin azalması.
• Distress, qaçınma.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR)

A. Kifayət edən cinsi həyəcandan sonra orgazm gecikməsi, yoxluğu və ya intensivliyinin azalması — bütün və ya demək olar ki, bütün hallarda (75–100%).

B. Müddət ≥ 6 ay.

C. Distress.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ISSM Delayed Ejaculation Guideline.
• ISSWSH qadınlarda orgazm disfunksiyası.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (cinsi tarixçə, masturbasiyada orgazm, partnyorla orgazm).
2. FSFI (qadınlarda) / IIEF (kişilərdə).
3. Dərman və komorbidlik təhlili.
4. Endokrin (testosteron, prolaktin, tireoid).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• FSFI, IIEF.
• Hormonal panel.
• Neyroloji və urologic (acquired şübhəsi).

8. Müalicə

1. Etioloji yanaşma — dərman, endokrin, neyroloji səbəblərin idarəsi.
2. SSRİ induksiyalı anorgasmiya:
   • Dərman keçidi — bupropion, mirtazapin, vortioksetin alternativ;
   • Doza azaltma; "drug holiday" (SSRİ-də ehtiyatla);
   • Bupropion adjunkt;
   • Sildenafil adjunkt qadınlarda SSRİ induksiyalı disfunksiya — Nurnberg JAMA 2008 RKİ.
3. Psixoterapiya və davranış — orgazm-yönəlmiş terapiya (Heiman & LoPiccolo); CBT, mindfulness (Brotto L.A.).
4. Qadınlarda istiqamətli masturbasiya təhsili — directed masturbation; vibratör.
5. Kişilərdə Delayed Eyakulyasiya — psixoterapiya, masturbasiya nümunəsinin modifikasiyası; spesifik FDA təsdiqli farmakoterapi yoxdur.
6. Hormonal terapiya yalnız təsdiqlənmiş çatışmazlıqda.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Nurnberg H.G. et al. JAMA 2008 — sildenafil SSRİ induksiyalı qadın seksual disfunksiyada.
• Brotto L.A. mindfulness araşdırmaları.

9. Metodikalar

Bupropion

SSRİ induksiyalı anorgasmiyada adjunkt və ya keçid.

İstiqamətli Masturbasiya

Heiman & LoPiccolo proqramı; qadınlarda primary anorgasmiyada effektiv.

Mindfulness-CBT

Brotto araşdırmaları; qadın cinsi disfunksiyasında.

Sildenafil Qadınlarda (off-label)

SSRİ induksiyalı disfunksiyada Nurnberg JAMA 2008.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Qadın penetrasiya ilə orgazma çatmalıdır"

Sübut: əksər qadınlar (~70%) klitoral stimulyasiya tələb edir; tək penetrasiya ilə orgazm normal variasiyadır, anatomik norma deyil.

Mif 2: "Anorgasmiya qadında "soyuqluq" əlamətidir"

Sübut: anorgasmiya çox vaxt bilgi, texnika, narahatlıq və ya dərman bağlıdır; xarakter xüsusiyyəti deyil.

Mif 3: "SSRİ-induksiyalı anorgasmiya keçicidir, müalicə tələb etmir"

Sübut: davamlıdır; dərman keçidi və ya adjunkt strategiyalar effektivdir; davam edən distress klinik mənalı.

Mif 4: "Reseptsiz "orgazm gücləndiriciləri" effektivdir"

Sübut: sübut zəif; FDA xəbərdarlıqları gizli komponent.

Mif 5: "Vibratör istifadəsi pasiyenti partnyorla orgazmdan məhrum edir"

Sübut: əksinə, primary anorgasmiya təhsilində effektivdir; partnyorla intim əlaqəyə inteqrasiya etmək olar.

11. Proqnoz

Qadınlarda primary anorgasmiya üçün istiqamətli masturbasiya 60–90% effektivlik; SSRİ induksiyalı halda dərman strategiyası yaxşılaşma verir.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. HA03 Anorgasmia. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Nurnberg H.G. et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction. JAMA 2008;300(4):395–404.
4. Brotto L.A. et al. Psychological and Interpersonal Dimensions of Sexual Function and Dysfunction. J Sex Med 2016;13(4):538–571.
5. Heiman J.R., LoPiccolo J. Becoming Orgasmic. Prentice Hall, 1988.

HA04 GENİTO-PELVİK AĞRI / PENETRASİYA POZUNTUSU (VAGİNİSMUS)

1. Tərif və nozologiya

Genito-pelvik ağrı / penetrasiya pozuntusu (XBT-11: HA04; DSM-5-TR Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder 302.76) — penetrasiya cəhdində: (a) çətinlik, (b) genital və ya pelvik ağrı, (c) ağrı qorxusu, (d) pelvik döşəmə əzələlərinin tensiyası. Klassik vaginismus və disparoniya bu vahiddə birləşdirilib.

Müddət ≥ 6 ay; lifelong və ya acquired.

2. Tarixçə

• Sims J.M. (1861) — vaginismus təsviri.
• Masters & Johnson (1970) — pelvik döşəmə tensiyası.
• DSM-5 (2013) — vaginismus və disparoniya birləşdirilərək GPPPD.
• ISSWSH və ACOG göstərişləri.

3. Epidemiologiya

• Qadınlarda 5–17% yayılma (klinik və qeyri-klinik nümunələrdə).
• Lifelong vaginismus — gənc qadınlarda, ilk penetrasiya cəhdində.
• Acquired — travma, infeksiya, atrofik vaginit, cərrahiyyə sonrası.

4. Etiologiya

• Bioloji — atrofik vaginit (postmenopozal), vulvodiniya, endometrioz, infeksiya, cərrahiyyə yara.
• Psixoloji — cinsi travma, narahatlıq, qadağa təhsil, ağrı qorxusu.
• Münasibət və partnyor amilləri.

5. Klinik təzahürlər

• Penetrasiya zamanı pelvik döşəmə əzələlərinin reflektor tensiyası.
• Ağrı (yandırıcı, kəsici).
• Penetrasiya qaçınması.
• Ginekoloji müayinə də çətin və ya mümkün deyil.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR)

A. Aşağıdakılardan ən azı biri:

• Penetrasiya çətinliyi;
• Penetrasiya cəhdində və ya zamanı vulvovaginal və ya pelvik ağrı;
• Penetrasiya gözləntisi ilə ağrı qorxusu;
• Penetrasiya cəhdində pelvik döşəmə əzələlərinin tensiyası.

B. Müddət ≥ 6 ay.

C. Distress.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ISSWSH və ACOG.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (cinsi tarixçə, ağrı xarakteri, travma).
2. Diqqətli ginekoloji müayinə — ehtiyatla, pasiyent razılığı ilə.
3. Vulvodiniya skrining (Q-tip test).
4. İnfeksiya, atrofik vaginit, endometrioz istisnası.
5. Pelvik döşəmə qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Ginekoloji müayinə.
• Pelvik döşəmə qiymətləndirməsi.
• FSFI; ağrı şkalaları.

8. Müalicə

1. Multidisiplinarlı yanaşma — pelvik döşəmə fizioterapiyası + CBT + təhsil.
2. Pelvik döşəmə fizioterapiyası — biofeedback, manual terapiya, dilator terapiyası (tədrici ölçü artımı).
3. CBT və ekspozisiya terapiyası — ağrı qorxusu və qaçınma; ter Kuile M.M. RKİ.
4. Sensate focus və cüt terapiyası.
5. Topik anestetik (lidocain) — provoked vulvodyniyada (Goldstein A.T.).
6. Atrofik vaginitdə lokal östrogen.
7. Botulinum toxin A — refrakter vaginismusda; sübut bazası artmaqdadır.
8. Antidepresant/antikonvulsant (amitriptilin, qabapentin) — neyropatik komponentdə.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ter Kuile M.M. et al. CBT vaginismus.
• Goldstein A.T. et al. ISSWSH vulvodyniya konsensus.

9. Metodikalar

Dilator Terapiyası

Tədrici ölçü artımı; relaksasiya ilə birlikdə.

Pelvik Döşəmə Fizioterapiyası

Biofeedback, manual terapiya.

CBT/Ekspozisiya

Ağrı qorxusu və qaçınma.

Lokal Östrogen

Atrofik vaginitdə.

Botox (off-label)

Refrakter vaginismus; selektiv.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Vaginismus partnyora qarşı emosional rəddir"

Sübut: reflektor əzələ tensiyası — şüurlu nəzarətdən kənar; ittiham etmək zərərlidir.

Mif 2: "Vaginismus müalicə oluna bilməz"

Sübut: CBT + dilator + fizioterapiya kombinasiyası 70–90% effektivlik; ter Kuile RKİ-ləri.

Mif 3: "Müalicə penetrasiya tezliyini artırmaq üçün edilməlidir"

Sübut: hədəf pasiyentin distresini azaltmaq, kontrol və seçim hissi qaytarmaq; performans göstəricisi deyil.

Mif 4: "Lokal anestetik bütün cinsi ağrılarda effektivdir"

Sübut: provoked vulvodyniyada effektiv; ümumi vaginismusda istifadə məhdud — əsas problem əzələ tensiyasıdır.

Mif 5: "Penetrasiya cəhdini "məcburi məşq" etmək kömək edir"

Sübut: tələskən, ağrılı təkrarlama qaçınmanı və qorxunu artırır; tədrici, kontrollu ekspozisiya effektivdir.

11. Proqnoz

Multidisiplinarlı yanaşma ilə proqnoz yaxşı (70–90%); refrakter halda botox və ya dərinləşdirilmiş psixoloji müdaxilə.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. HA04 Genito-pelvic pain/penetration disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. ter Kuile M.M. et al. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a RCT. J Consult Clin Psychol 2013;81(6):1127–1136.
4. Goldstein A.T. et al. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med 2016;13(4):572–590.
5. Bergeron S. et al. Genital pain in women and men: It can hurt more than your sex life. Sex Med Rev 2020.

HA05 DİGƏR XƏSTƏLİK VƏ POZUNTU İLƏ ƏLAQƏLİ CİNSİ DİSFUNKSİYALAR

1. Tərif və nozologiya

Digər cinsi disfunksiyalar (XBT-11: HA05) — başqa fiziki xəstəlik, dərman, maddə və ya psixi pozuntu kontekstində ortaya çıxan cinsi disfunksiyalar (istək, həyəcan, orgazm, ağrı sahələrini əhatə edə bilər). Spesifik HA00–HA04 kateqoriyalarına uyğunlaşmayan və ya birlikdə olan hallar.

Alt-tiplər: dərmana/maddəyə bağlı (HA05.0), tibbi xəstəliyə bağlı (HA05.1), digər (HA05.Y), qeyri-müəyyən (HA05.Z).

2. Tarixçə

• DSM-5 (2013) — "Substance/Medication-Induced Sexual Dysfunction" rəsmiləşdirilməsi.
• 2000-ci illər — SSRİ induksiyalı seksual disfunksiya geniş təsvir edildi (Montejo A.L. araşdırmaları).
• PSSD (Post-SSRI Sexual Dysfunction) — Bahrick A. (2008), EMA 2019 təsdiqi.

3. Epidemiologiya

• SSRİ istifadəsində cinsi disfunksiya 30–70%.
• Diabetik kişilərdə ED 35–75%.
• Kardiyovaskulyar xəstəliklərdə yüksək yayılma.
• Antipsixotik (xüsusilə risperidon, paliperidon) — hiperprolaktinemiya nəticəsində.

4. Etiologiya

• Dərmanlar: SSRİ, SNRİ, antipsixotik (D2 blokadası, hiperprolaktinemiya), antihipertenziv (β-blokator, tiazid), opioid, 5α-reduktaza inhibitorlar (finasterid — Post-Finasteride Syndrome şübhəsi), antikonvulsant.
• Maddələr: alkohol, opioid, kannabis xronik, stimulyantlar.
• Tibbi xəstəliklər: diabet, kardiyovaskulyar, neyroloji (MS, Parkinson, spinal travma), endokrin (hipoqonadizm, hiperprolaktinemiya, tireoid), pelvik cərrahiyyə və radioterapiya, xroniki böyrək çatışmazlığı.
• Psixi pozuntular: depresiya, narahatlıq, PTSD, şizofreniya.

5. Klinik təzahürlər

• İstək azalması, həyəcan/erektion pozuntusu, anorgasmiya, ağrı — etiologiyaya görə.
• Zaman əlaqəsi — dərman/maddə başlanğıcı ilə.
• PSSD — SSRİ dayandırılmasından sonra davam edən cinsi disfunksiya, genital uyuşma.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR)

A. Klinik mənalı cinsi disfunksiya simptomatikası.

B. Anamnez, fiziki müayinə və ya laborator nəticələrdən sübut: simptomlar dərman, maddə və ya tibbi xəstəliyin birbaşa nəticəsidir.

C. Distress.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Montejo A.L. et al. — SSRİ induksiyalı disfunksiya.
• EMA (2019) — PSSD-ni SSRİ etiketinə daxil etdi.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Tam dərman və maddə anamnezi.
2. Tibbi və endokrin qiymətləndirmə (testosteron, prolaktin, qlükoza, HbA1c, lipid, tireoid).
3. Cinsi funksiya şkalaları (FSFI, IIEF, ASEX).
4. Psixi komorbidlik skrining.
5. Pelvik müayinə (qadınlarda).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Hormonal panel, qlükoza, lipid.
• FSFI, IIEF, ASEX (Arizona Sexual Experience Scale).
• Pelvik və ya urologic müayinə göstərilərkən.

8. Müalicə

1. Etioloji yanaşma — birinci sıra:
   • Dərmana bağlı — doza azaltma, dərman keçidi (bupropion, mirtazapin, vortioksetin, aripiprazol — antidepresant və ya antipsixotik strategiyalarda);
   • Tibbi vəziyyət idarəsi (diabet, hipertenziya, hipoqonadizm).
2. Adjunkt farmakoterapi — sildenafil (PDE5) ED-də və SSRİ induksiyalı qadın disfunksiyasında (Nurnberg JAMA 2008); bupropion adjunkt.
3. Hiperprolaktinemiyada — antipsixotik keçid (aripiprazol, kvetiapin) və ya doza modifikasiyası; dofamin agonisti yalnız endokrin köməyi ilə.
4. Psixoterapiya və cüt terapiyası — psixogen komponentdə.
5. Pasiyent təhsili və informed consent — antidepresant və antipsixotik başlamadan əvvəl cinsi yan təsirlər haqqında məlumat vacibdir.
6. PSSD — spesifik təsdiqlənmiş müalicə yoxdur; klinik dəstək və izləmə; araşdırma davam edir.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Montejo A.L. et al. — antidepresant cinsi yan təsir alqoritmləri.
• EMA 2019 — PSSD risk məlumatı.
• NICE və APA göstərişləri — antidepresant cinsi yan təsirlərin idarəsi.

9. Metodikalar

Dərman Keçidi

SSRİ → bupropion/mirtazapin/vortioksetin; risperidon → aripiprazol.

Sildenafil Adjunkt

SSRİ induksiyalı disfunksiya (kişi və qadın); Nurnberg JAMA RKİ.

Bupropion Adjunkt

İstək və orgazm pozuntularında.

Antipsixotik Keçidi (aripiprazol)

Hiperprolaktinemiya halda.

Pasiyent Təhsili

İnformed consent; uzunmüddətli riskin müzakirəsi.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Antidepresant cinsi yan təsirləri "müvəqqəti"dir və müdaxilə tələb etmir"

Sübut: Montejo araşdırmaları — yan təsirlər davamlıdır (30–70%); aktiv idarə tələb edir.

Mif 2: "PSSD klinik vahid deyil"

Sübut: EMA 2019 — PSSD risk SSRİ etiketinə daxil edildi; klinik tanınmış vahiddir.

Mif 3: "Antipsixotik cinsi disfunksiyası hamı üçün eynidir"

Sübut: risperidon və paliperidon yüksək hiperprolaktinemiya riski; aripiprazol və kvetiapin daha az; keçid effektivdir.

Mif 4: "Tibbi xəstəliyə bağlı cinsi disfunksiya yalnız xəstəliyin nəticəsidir, müdaxilə yoxdur"

Sübut: diabetik ED-də PDE5 effektivdir; kardiyovaskulyar reabilitasiyada cinsi funksiya yaxşılaşır; aktiv müdaxilə vacibdir.

Mif 5: "Antidepresanta başlamadan əvvəl cinsi yan təsirləri müzakirə etmək lazım deyil"

Sübut: informed consent etik və klinik tələbdir; sonradan ortaya çıxan yan təsirlər pasiyent etibarsızlığı və müalicə uyğunluğunun azalmasına səbəb olur.

11. Proqnoz

Etioloji idarə və dərman keçidi ilə əksər hal yaxşılaşır; PSSD nadir hallarda davamlı qala bilər.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. HA05 Sexual dysfunction associated with disorder/disease classified elsewhere. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Montejo A.L. et al. Frequency of sexual dysfunction and other reproductive side-effects in patients treated with psychotropic drugs. J Sex Marital Ther 2018;44(4):361–371.
4. EMA. PRAC recommends new product information warnings on sexual dysfunction after SSRI/SNRI treatment. 2019.
5. Nurnberg H.G. et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction. JAMA 2008;300(4):395–404.
6. Bahrick A.S. Persistence of sexual dysfunction side effects after discontinuation of antidepressant medications. Open Psychol J 2008;1:42–50.