6E20 POSTNATAL DEPRESSİYA

1. Tərif və nozologiya

Postnatal Depressiya (XBT-11: 6E20 Mental and Behavioural Disorders Associated with Pregnancy, Childbirth or the Puerperium; DSM-5-TR: 296.x Major Depressive Disorder with peripartum onset specifier) — doğuşdan sonra (tipik ilk 6 ay; bəzi göstərişlərdə 1 il) inkişaf edən major depresiv epizod. Qadınların 10–15%-ini təsir edir.

2. Tarixçə

• Marce L.V. (1858) — postpartum psixoz və depresiyanın ilk klinik təsviri.
• EPDS — Cox J.L. et al. (1987) — Edinburgh Postnatal Depression Scale.
• NICE CG192 (2014, 2018) — antenatal və postnatal mental sağlamlıq.
• FDA — brexanolone (2019), zuranolone (2023) — postpartum depresiya üçün ilk xüsusi təsdiqli preparatlar.

3. Epidemiologiya

• Yayılma: 10–15% (yüksək gəlirli ölkələr), 20–30% (aşağı və orta gəlirli ölkələrdə).
• "Baby blues" — daha yüngül, qısamüddətli (1–2 həftə) — 50–80% qadınlarda; klinik müdaxilə tələb etmir.
• Komorbidlik: narahatlıq, OKP, panik.
• Risk amilləri: əvvəlki depresiya, ailə tarixçəsi, hamiləlikdə depresiya, partnyor dəstəyi yoxluğu, sosial-ekonomik stres.

4. Etiologiya

• Hormonal — estrogen və progesteron kəskin enməsi doğuşdan sonra; allopreqnanolon disregulasiyası.
• Yuxu pozulması yenidoğulmuş baxım ilə.
• Psixososial stres, münasibətlər, sosial dəstək.
• Genetik və əvvəlki affektiv pozuntu tarixçəsi.

5. Klinik təzahürlər

• Major depresiv epizod simptomları (yuxu pozuntusu, iştahsızlıq, anhedoniya, dəyərsizlik, intihar fikirləri).
• Spesifik xüsusiyyətlər: körpəyə qarşı affektiv distans, uşaq bağlanmasında çətinlik, ana rolu öhdəsindən gələ bilmədiyinə inam, körpəyə zərər haqqında intruziv fikirlər (eqo-distonik — OKP-ə bənzər; postnatal psixozdan fərqli).
• Suicid riski və nadir hallarda infanticide (postnatal psixozda daha yüksək).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

Major depresiv epizod meyarları (DSM-5-TR 5+ simptom 2 həftə; XBT-11) + peripartum onset specifier (DSM-5-TR — hamiləlik və ya doğuşdan 4 həftə içində; XBT-11 — daha geniş, 6 ay-1 il-ə qədər).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG192 (2014, 2018) — diaqnoz və müalicə.
• ACOG Committee Opinion 757 (2018) — perinatal depresiya skrining.
• USPSTF — pregnant və postpartum qadınlarda skrining.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale, 10 maddə) — qızıl standart skrining; cut-off ≥ 10 (orta-ağır), ≥ 13 (klinik ehtimal yüksək).
2. Klinik müsahibə (yatak yatma və ya intihar riski qiymətləndirməsi).
3. Postnatal psixoz fərqi — psixotik simptomlar varsa təcili hospitalize.
4. Tibbi qiymətləndirmə — tireoid (postpartum tireoidit), anemiya.
5. Komorbid narahatlıq, OKP skrining.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• EPDS, PHQ-9.
• C-SSRS — suicid və körpəyə zərər riski.
• TSH, hemoqlobin.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG192 · ACOG · APA)

1. Yüngül-orta: psixoterapiya birinci sıra — KDT, İPT (xüsusilə peripartum kontekstə uyğunlaşdırılmış).
2. Orta-ağır: psixoterapiya + SSRİ. Əmizdirmə kontekstində:
   • Sertralin (ən az süd-keçən) və paroksetin — birinci sıra;
   • Fluoksetin — uzun yarımömrü, ehtiyatla;
   • Citalopram, esitalopram — uyğun.
3. Refrakter ağır PPD:
   • Brexanolone (Zulresso) — IV 60 saat infuziya; FDA 2019 təsdiqi; REMS proqramı altında klinikada nəzarət; sürətli effekt.
   • Zuranolone (Zurzuvae) — oral 14 gün; FDA 2023 təsdiqi; daha əlverişli.
4. EKT — psixotik depresiya, ağır suicid riski, qida qəbulu pozulması, hamiləlikdə də təhlükəsiz.
5. Ailə dəstəyi, peer support (məs. PND helpline).
6. Sosial xidmət və ana-uşaq bonding dəstəyi.
7. Yuxu hijyeni və ailə üzvlərinin gecə baxımına cəlb olunması.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG192 — sertralin və paroksetin əmizdirmədə birinci sıra.
• Wisner K.L. et al. Am J Psychiatry 2013 — SSRİ hamiləlikdə kardiyak malformasiyalar (paroksetin diqqətlə).
• Meltzer-Brody S. et al. Lancet 2018 — brexanolone RKİ.

9. Metodikalar

İPT Perinatal (Stuart S., Robertson M.)

Ana rolu keçidləri, partnyor münasibətləri, sosial dəstək sistemi.

KDT Perinatal Uyğunlaşdırılmış

Koqnitiv pozulmalar, davranış aktivasiyası.

Brexanolone (Zulresso)

IV 60 saat; REMS proqramı; klinikada nəzarət.

Zuranolone (Zurzuvae)

Oral 50 mq × 14 gün; FDA 2023.

EPDS

10 maddəlik özünüqiymətləndirmə.

EKT

Hamiləlikdə və əmizdirmədə təhlükəsiz; ağır refrakter halda.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "PPD adi "baby blues"-dir, keçici"

Sübut: baby blues ≤ 2 həftə, yüngül; PPD klinik depresiv epizod, müdaxilə tələb edir; uzun davam edə bilər.

Mif 2: "Antidepresant əmizdirmədə təhlükəlidir"

Sübut: sertralin və paroksetin əmizdirmədə qəbul ediləndir; süd-keçmə minimal; klinik məsləhət.

Mif 3: "Anan zəifdir, "öz-özünü düzəltməlidir""

Sübut: PPD klinik vəziyyətdir; suicid və infanticide riski mövcuddur; müdaxilə tələb edir.

Mif 4: "Brexanolone PPD-ni sağaldır"

Sübut: sürətli effekt göstərir, lakin xərc və klinikada nəzarət tələbi əhəmiyyətlidir; standart yanaşma SSRİ + psixoterapiya.

Mif 5: "PPD körpəyə təsir etmir"

Sübut: PPD ana-körpə bonding, uşağın koqnitiv və emosional inkişafına təsir göstərir; erkən müdaxilə vacibdir.

Mif 6: "İntruzive fikirlər (körpəyə zərər) hər zaman psixoz əlamətidir"

Sübut: postnatal OKP-də intruzive fikirlər EQO-DİSTONİK (pasiyent çəkir, qaçınma davranışı); postnatal psixozda eqo-sintonik və davranışa keçə bilir — fərqli müdaxilə.

11. Proqnoz

• Adekvat müalicə ilə 70-80% remisya.
• Sonrakı hamiləliklərdə residiv riski (~25%).
• Müalicəsiz xronikləşmə və komorbidlik.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6E20 Mental and behavioural disorders associated with pregnancy, childbirth and the puerperium. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG192. Antenatal and postnatal mental health. 2014, 2018 update.
4. ACOG Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. 2018.
5. Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782–786.
6. Meltzer-Brody S. et al. Brexanolone injection in post-partum depression. Lancet 2018;392(10152):1058–1070.
7. Deligiannidis K.M. et al. Effect of zuranolone vs placebo in postpartum depression. JAMA Psychiatry 2021;78(9):951–959.
8. Wisner K.L. et al. SSRI use in pregnancy and risk of cardiac malformations. Am J Psychiatry 2013;170(4):380–387.

6E21 POSTNATAL PSİXOZ

1. Tərif və nozologiya

Postnatal Psixoz (PPP; XBT-11: 6E21; DSM-5-TR: peripartum onset specifier ilə Brief Psychotic Disorder və ya Bipolar I) — doğuşdan sonra (tipik ilk 2 həftə) kəskin başlanğıclı psixotik epizod; halüsinasiyalar, sayıqlamalar, koqnitiv dezorqanizasiya, əhval dəyişkənliyi. Tibbi təcili haldır — infanticide (~4%) və ana suicid riski yüksək.

2. Tarixçə

• Marce L.V. (1858) — postpartum psixoz klassik təsviri.
• Bergink V. et al. (2015) — 4-pilləli müalicə alqoritmi.
• NICE CG192 — peripartum psixiatrik vəziyyətlər.

3. Epidemiologiya

• İnsidens: 1–2/1000 doğum.
• Bipolyar pozuntu tarixçəsi olan qadınlarda 25–50%; əvvəlki PPP tarixçəsində 30%.
• Komorbidlik: əksər hallarda bipolyar əsas.
• Mortalite: infanticide 4%, suicid 5%-ə qədər (müalicəsiz).

4. Etiologiya

• Hormonal — doğuşdan sonra estrogen və progesteron kəskin enməsi.
• Yuxu məhrumiyyəti.
• Bipolyar pozuntu yatkınlığı (əksər PPP — bipolyar epizod təzahürü).
• Ailə tarixçəsi.

5. Klinik təzahürlər

• Sürətli başlanğıc (24–72 saat, tipik ilk 2 həftə).
• Polimorf psixotik simptomlar — sayıqlamalar (xüsusilə körpə haqqında — körpənin "şeytan" və ya "tələb olunmuş" olması; ana "qurtarmalı"), halusinasiyalar.
• Əhval dəyişkənliyi — manik və ya depresiv komponentlər.
• Koqnitiv dezorqanizasiya, qarışıqlıq.
• Yuxu pozulması ağır.
• Davranış — bizar, ifrat, körpə baxımı pozulması.
• Yüksək risk: ana suicid, körpəyə zərər (infanticide).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

Klinik diaqnoz: doğuşdan sonra kəskin başlanğıclı psixotik epizod; bipolyar manik və ya kəskin psixotik kateqoriyasında kodlanır + peripartum onset specifier.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG192 — təcili tibbi vəziyyət.
• RCPsych (Royal College of Psychiatrists) — perinatal psixiatrik xidmət standartları.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — sürətli başlanğıc, simptom təbiəti.
2. Tibbi qiymətləndirmə — postpartum tibbi (tireoidit, infeksiya, ensefalopatiya, eklampsiya, B12 çatışmazlığı) istisna.
3. Laborator — TSH, tam qan, elektrolitlər, qaraciyər, böyrək, ammonyak, qlükoza, infeksiya markerləri.
4. Beyin MRT və EEQ — atipik təqdimat və ya neyroloji əlamətlər varsa (autoimmun ensefalit — anti-NMDA-R xüsusilə!).
5. Toksikoloji.
6. Suicid və infanticide riski qiymətləndirməsi (C-SSRS, körpə təhlükəsizliyi).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Klinik psixiatrik və neyroloji.
• Yuxarıdakı tibbi panel.
• Anti-NMDA-R antikorlar (CSF) — atipik halda.
• C-SSRS, körpə təhlükəsizliyi.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG192 · Bergink 2015)

1. Təcili xəstəxana yatımı MÜTLƏQDIR — ana və körpə üçün; mümkünsə Mother-Baby Unit (ana-körpə müştərək yatım xidməti).
2. Bergink 4-pilləli alqoritm (Am J Psychiatry 2015):
   • Pillə 1: Benzodiazepin (lorazepam) kəskin stabilizasiya;
   • Pillə 2: Atipik antipsixotik (olanzapin, kvetiapin, risperidon);
   • Pillə 3: Litium əlavə;
   • Pillə 4: EKT refrakter və ya katatonik xüsusiyyətlərdə.
3. Bipolyar əsas əksər halda — litium və ya valproat (valproat doğum yaşında qadınlarda diqqətlə; lakin əmizdirməyən və daha yaxşı kontrasepsiyada nəzərdə tutulur).
4. Əmizdirmə qərarı — litium əmizdirmədə nisbi əkstərkib (süd-keçər); olanzapin və kvetiapin nisbətən təhlükəsiz; pasiyent və ailə ilə müzakirə.
5. Sonrakı hamiləliklərdə residiv riski yüksək (~50–80%) — profilaktik litium peri-postpartum dövründə nəzərdə tutulur.
6. EKT — hamiləlikdə və postpartum dövründə təhlükəsiz; sürətli effekt.
7. Multidisiplinarlı koordinasiya — psixiatr, mama-ginekoloq, pediatr, sosial işçi.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG192 — Mother-Baby Unit tövsiyəsi.
• Bergink V. et al. Am J Psychiatry 2015 — 4-pilləli alqoritm sübut bazası.

9. Metodikalar

Bergink 4-Pilləli Alqoritm

Benzodiazepin → antipsixotik → litium → EKT.

Mother-Baby Unit (MBU)

Ana və körpənin müştərək hospitalize; bonding qoruma və təhlükəsizlik.

EKT Postpartum

Hamiləlikdə və əmizdirmədə təhlükəsiz; sürətli effekt; katatonik xüsusiyyətlərdə birinci sıra.

Profilaktik Litium Sonrakı Hamiləliklərdə

Bergink V. et al. Lancet 2018 — peri-postpartum dövründə residiv profilaktikası.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "PPP "ana hisslərinin" güclü ifadəsidir"

Sübut: klinik psixotik vəziyyət; infanticide və suicid riski yüksək; təcili müdaxilə.

Mif 2: "Ev şəraitində izləmək kifayətdir"

Sübut: NICE CG192 — xəstəxana yatımı mütləq; MBU üstündür.

Mif 3: "Əmizdirmə üçün antipsixotik və litium qadağandır"

Sübut: olanzapin və kvetiapin əmizdirmədə nisbətən təhlükəsiz; litium süd-keçər, lakin uşaq monitorinqi ilə tövsiyə oluna bilər; fərdi balans.

Mif 4: "Sonrakı hamiləlikdə təkrar olmayacaq"

Sübut: əvvəlki PPP tarixçəsində residiv 50–80%; profilaktik plan vacibdir.

Mif 5: "Anti-NMDA-R ensefalit nadir, axtarma lazım deyil"

Sübut: gənc qadında atipik psixoz + hərəki simptomlar + tutmalar Anti-NMDA-R ensefalit klassik təqdimatıdır; antikor testi həyat xilas edir.

11. Proqnoz

• Adekvat müalicə ilə əksər pasiyentdə tam bərpa.
• Sonrakı hamiləliklərdə residiv yüksək (~50–80%).
• Uzun müddətli bipolyar idarəsi vacibdir.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6E21 Puerperal psychosis. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG192. 2014/2018.
4. Bergink V. et al. Treatment of psychosis and mania in the postpartum period. Am J Psychiatry 2015;172(2):115–123.
5. Bergink V. et al. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012;169(6):609–615.
6. Graus F. et al. Lancet Neurol 2016 (autoimmun ensefalit).