6D30 EKSHİBİSİONİZM

1. Tərif və nozologiya

Ekshibisionizm (XBT-11: 6D30 Exhibitionistic Disorder; DSM-5-TR: 302.4) — razılığı olmayan şəxslərin qarşısında genital orqanların açılmasından davamlı və ya intensiv cinsi həyəcan; pasiyent bu fantaziyalara, impulslara və ya davranışa cavab olaraq əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma yaşayır, və/yaxud həqiqi razılığı olmayan insanlarda gerçəkləşdirir.

2. Tarixçə

• Lasègue C. (1877) — "exhibitionnistes" termini.
• DSM-III (1980) — rəsmi diaqnoz.
• DSM-5 (2013) — parafili (atypical cinsi maraq) ilə parafilik pozuntu (klinik distress və ya başqalarına zərər) fərqləndirilməsi.
• WFSBP 2020 (Thibaut F. et al.) — parafilik pozuntular üçün beynəlxalq tövsiyə.

3. Epidemiologiya

• Yayılma: kişilərdə 2–4%; qadınlarda nadir.
• Başlanğıc: yeniyetməlik və erkən yetkinlik.
• Komorbidlik: başqa parafili (50–80% paraphilik pozuntu pasiyentlərində), ASPD, maddə istifadəsi, MDD.

4. Etiologiya

• Çoxsaylı amillər — bioloji, davranış kondisionlaşması, psixososial.
• Komorbid impulsivlik və hiperseksuallıq.

5. Klinik təzahürlər

• Razılığı olmayan şəxslərin qarşısında genital orqanların açılması üçün təkrarlanan və intensiv cinsi həyəcan.
• Pasiyent fantaziya, impuls və ya davranışı icra edir və ya distres yaşayır.
• Tipik kontekst — küçə, ictimai nəqliyyat.
• Hüquqi və ictimai nəticələr (cinsi cinayət).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. ≥ 6 ay təkrarlanan və intensiv cinsi həyəcan razılığı olmayan şəxslərin qarşısında genital açılmasından.

B. Pasiyent fantaziya/impulsları icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres/funksional pozulma yaşayır.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni.
• WFSBP 2020 — parafilik pozuntular üçün pillə-pillə terapiya.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Komorbidlik (ASPD, maddə, başqa parafilik).
3. Risk qiymətləndirməsi (adli kontekst).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Klinik müsahibə.
• Risk şkalaları (Static-99R cinsi rectisivism üçün).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (WFSBP 2020 pillə-pillə)

1. KDT və koqnitiv-davranış intervensiya — birinci sıra; relapse prevention, koqnitiv distorsiya idarəsi.
2. SSRİ — yüksək dozada (fluoksetin 40–80 mq); impulsivlik və cinsi tələbatı azaldır.
3. Refrakter halda / ağır halda — antiandrogen (CPA siproteron, MPA medroksiprogesteron).
4. Ən ağır halda — GnRH agonist (leuprolid, triptorelin) — kimyəvi kastrasiya; davamlı izləmə.
5. Hüquqi-tibbi koordinasiya.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• WFSBP 2020 — pillə-pillə alqoritm.

9. Metodikalar

KDT (relapse prevention)

Tetikleyici idarəsi, koqnitiv distorsiya.

SSRİ Yüksək Doza

Birinci farmakoterapiya.

Antiandrogen (CPA, MPA)

Refrakter halda.

GnRH Agonist

Ən ağır halda.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Ekshibisionizm zərərsizdir"

Sübut: qurbana psixoloji travma; cinsi cinayət; daha ağır parafiliklərə inkişaf riski.

Mif 2: "Kimyəvi kastrasiya birinci sıra"

Sübut: WFSBP 2020 pillə-pillə — KDT və SSRİ əvvəl; GnRH ən ağır halda.

Mif 3: "Müalicə effektivsizdir"

Sübut: KDT və farmakoterapiya recidivism əhəmiyyətli azaldır.

Mif 4: "Yalnız hüquqi cəza tələb olunur"

Sübut: klinik müdaxilə residiv riskini azaldır.

11. Proqnoz

Sübutlu müalicə ilə residiv azalması; komorbid ASPD və maddə pis proqnoz.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D30 Exhibitionistic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Thibaut F. et al. WFSBP guidelines for the biological treatment of paraphilic disorders. World J Biol Psychiatry 2020.

6D31 VOYERİZM

1. Tərif və nozologiya

Voyerizm (XBT-11: 6D31 Voyeuristic Disorder; DSM-5-TR: 302.82) — razılığı olmayan şəxslərə soyunma, çılpaq olma, cinsi fəaliyyət zamanı gizlin baxmaqdan davamlı və intensiv cinsi həyəcan; pasiyent bu fantaziyalara cavab olaraq distres yaşayır və ya razılığı olmayan insanlarda gerçəkləşdirir.

2. Tarixçə

6D30 ekshibisionizmlə paralel inkişaf.

3. Epidemiologiya

• Yayılma: kişilərdə 5–10% subklinik fantaziyalar; klinik voyerizm pozuntusu ~1–3%.
• Komorbid başqa parafilik pozuntular.
• İnternet voyeurizm (skrytaya kamera, "upskirt") inkişaf etməkdə.

4. Etiologiya

Parafilik pozuntular üçün ümumi etiologiya.

5. Klinik təzahürlər

• Razılığı olmayan şəxslərə soyunmuş və ya cinsi fəaliyyət zamanı gizlin baxma.
• Tipik kontekst — pəncərə, soyunma otaqları, ictimai yerlər.
• "Upskirting" — sintetik formada.
• Hüquqi nəticələr.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. ≥ 6 ay razılığı olmayan şəxslərə baxmaqdan təkrarlanan cinsi həyəcan.

B. Pasiyent fantaziyani icra etmiş və ya distres yaşayır.

C. Yaş ≥ 18 (DSM-5-TR; yeniyetmələrdə normal kuriosity istisna).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni.
• WFSBP 2020.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Komorbidlik.
3. Risk qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Klinik müsahibə.
• Risk şkalaları.

8. Müalicə

1. WFSBP 2020 pillə-pillə alqoritm (6D30 ilə eyni):
   • KDT relapse prevention;
   • SSRİ yüksək doza;
   • Antiandrogen;
   • GnRH ən ağır halda.
2. Hüquqi-tibbi koordinasiya.

9. Metodikalar

6D30 ilə eyni.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Voyerizm zərərsizdir, kurban xəbərsiz qalır"

Sübut: qurban aşkar olduqda travma; razılıq pozulması cinsi cinayət.

Mif 2: "Pornoqrafiya istifadəsi voyerizmdir"

Sübut: razılıqlı istehsal və istehlak — voyerizm yox; klinik diaqnoz razılığı olmayanlara fokus.

Mif 3: "Yalnız internet voyerizmi yenidir, klinik əhəmiyyət yoxdur"

Sübut: "upskirting", gizli kamera — cinsi cinayət; klinik və hüquqi müdaxilə tələb olunur.

Mif 4: "Müalicə effektivsizdir"

Sübut: KDT və farmakoterapiya effektivdir.

11. Proqnoz

Sübutlu müalicə ilə residiv azalması.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D31 Voyeuristic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Thibaut F. et al. WFSBP. World J Biol Psychiatry 2020.

6D32 PEDOFİLİK POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Pedofilik Pozuntu (XBT-11: 6D32 Pedophilic Disorder; DSM-5-TR: 302.2) — prepubertat uşaqlara (tipik < 13 yaş) qarşı davamlı və intensiv cinsi həyəcan ≥ 6 ay; pasiyent fantaziyalara cavab olaraq uşaqlarla cinsi əlaqə icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres/funksional pozulma yaşayır. Pasiyent ən azı 16 yaşda və qurbanı ən az 5 yaş kiçik.

Vacib: "Pedofilik maraq" (paraphilia) və "Pedofilik Pozuntu" (klinik diaqnoz) fərqli — diaqnoz funksional pozulma və/yaxud uşağa zərər tələb edir.

2. Tarixçə

• Krafft-Ebing (1886).
• DSM-III (1980).
• WFSBP 2020 — beynəlxalq parafilik göstərişi.

3. Epidemiologiya

• Yayılma — dəqiq məlumat çətindir (stigmatik kateqoriya); kişilərdə 1–5%; klinik pozuntu ~1%.
• Cins: kişilərdə demək olar həmişə.
• Komorbidlik: başqa parafilik, ASPD, MDD, narahatlıq, maddə istifadəsi.

4. Etiologiya

• Bioloji — neyroinkişaf anomaliyaları (Cantor J.M. icmalları — IQ, neyroanatomik fərqlər).
• Uşaqlıq travması və ya cinsi zorakılıq tarixçəsi (lakin əksər pedofilik pozuntulu şəxslər özləri qurban olmamışdır; "abused-abuser" yarımməktəblik konsepsiyadır).
• Komorbid impulsivlik və hiperseksuallıq.

5. Klinik təzahürlər

• Prepubertat uşaqlara qarşı davamlı və intensiv cinsi həyəcan.
• Pasiyent fantaziya icra edib (uşağa cinsi zorakılıq) və ya distres/funksional pozulma yaşayır.
• Alt-tiplər (DSM-5-TR): yalnız uşaqlara cəlb (exclusive type), həm uşaqlara həm yetkinlərə (nonexclusive); kişi/qadın/her ikisi.
• Hüquqi nəticələr (cinayət).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. ≥ 6 ay prepubertat uşaqlara (tipik ≤ 13) qarşı təkrarlanan və intensiv cinsi həyəcan.

B. Pasiyent fantaziyanı icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres/funksional pozulma yaşayır.

C. Pasiyent ≥ 16 yaş, qurbandan ≥ 5 yaş böyük.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni.
• WFSBP 2020.
• Adli psixiatriya kontekstində struktur risk qiymətləndirməsi.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (etiraf çətin; pasiyent gizlədə bilər).
2. Penil pletizmografiya — araşdırma və adli kontekst.
3. Adli risk qiymətləndirməsi (Static-99R, STABLE-2007).
4. Komorbidlik.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Adli klinik müsahibə.
• Static-99R, STABLE-2007.
• Penil pletizmografiya (araşdırma).
• Komorbidlik.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (WFSBP 2020 pillə-pillə)

1. KDT və relapse prevention — birinci sıra; tetikleyici idarəsi, koqnitiv distorsiya idarəsi, empati inkişafı.
2. SSRİ yüksək dozada — birinci farmakoterapiya — impulsivlik və cinsi tələbatı azaldır.
3. Antiandrogen (CPA, MPA) — orta-ağır halda; libido və cinsi fəaliyyət azalır.
4. GnRH agonist (leuprolid, triptorelin) — kimyəvi kastrasiya; ən ağır və ya yüksək risk halda; davamlı izləmə (osteoporoz, metabolik).
5. Adli müdaxilə və icma izləməsi paralel.
6. Multidisiplinarlı yanaşma — psixiatr, terapevt, sosial xidmət, hüquqi.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• WFSBP 2020 — Thibaut et al. — pillə-pillə farmakoterapiya.
• STABLE-2007 — dinamik risk amilləri.

9. Metodikalar

KDT və Relapse Prevention

Tetikleyici və kontekst idarəsi; koqnitiv distorsiya; empati təlimi.

SSRİ Yüksək Doza

Birinci farmakoterapiya.

Antiandrogen (CPA, MPA)

Libido azaltma.

GnRH Agonist

Kimyəvi kastrasiya; davamlı izləmə.

Static-99R, STABLE-2007

Adli risk qiymətləndirmə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Pedofilik maraq həmişə uşağa zorakılıq deməkdir"

Sübut: "pedofilik fantaziyaya malik olmaq" və "uşağa zorakılıq etmək" fərqli; bəzi pasiyentlər heç vaxt zorakılıq etmir və klinik dəstək axtarır ("Dunkelfeld" Almaniya proqramı kimi).

Mif 2: "Bütün uşaq cinsi zorakılığı törədənlər pedofilikdir"

Sübut: əksər uşaq cinsi zorakılığı törədənlər pedofilik DEYİL — situasional, başqa motivasiya. Pedofilik diaqnoz ≥ 6 ay davamlı cinsi həyəcan tələb edir.

Mif 3: "Kimyəvi kastrasiya bütün pasiyentlər üçün məcburi olmalıdır"

Sübut: WFSBP 2020 pillə-pillə yanaşma — GnRH ən ağır halda; KDT və SSRİ əvvəl. Etik və hüquqi ehtiyat.

Mif 4: ""Bir dəfə pedofilik — həmişə pedofilik""

Sübut: cinsi maraq stabil ola bilər, lakin davranış kontrolu KDT və farmakoterapiya ilə əhəmiyyətli yaxşılaşa bilər.

Mif 5: "Müalicə effektivsizdir"

Sübut: WFSBP 2020 və meta-analizlər — multimodal müdaxilə recidivism azaldır.

Mif 6: "Pasiyent uşaqlıq travmasının "qurbanı"-dır"

Sübut: "abused-abuser" konsepsiyası tam dəstəklənmir; əksər pasiyent uşaqlıqda zorakılığa məruz qalmamışdır; qurbanlığı törətmənin əsası deyil.

11. Proqnoz

• Sübutlu müalicə ilə davranış idarəsi yaxşılaşır.
• Komorbid ASPD və maddə istifadəsi — pis proqnoz.
• Davamlı izləmə kritik.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D32 Pedophilic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Thibaut F. et al. WFSBP guidelines for the biological treatment of paraphilic disorders. World J Biol Psychiatry 2020.
4. Cantor J.M. et al. Cerebral white matter deficiencies in pedophilic men. J Psychiatr Res 2008;42(3):167–183.
5. Beier K.M. et al. Encouraging self-identified pedophiles and hebephiles to seek professional help (Prevention Project Dunkelfeld). Child Abuse Negl 2009;33(8):545–549.

6D33 SADİSTİK CİNSİ POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Sadistik Cinsi Pozuntu (XBT-11: 6D33 Coercive Sexual Sadism Disorder; DSM-5-TR: 302.84 Sexual Sadism Disorder) — razılığı olmayan şəxsə fiziki və ya psixoloji əzab verməkdən davamlı və intensiv cinsi həyəcan. Pasiyent fantaziya icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres/funksional pozulma yaşayır.

Vacib fərq: razılıqla BDSM (Bondage/Discipline, Dominance/Submission, Sadism/Masochism) praktikası — klinik pozuntu DEYİL; XBT-11 bu fərqi vurğulayır.

2. Tarixçə

• Krafft-Ebing (1886) — sadizm termini Marquis de Sade-dən.
• DSM-5 (2013) — paraphilia və paraphilic disorder fərqi.
• XBT-11 (2019) — "Coercive" sözü razılıq vacibliyini vurğulayır.
• WFSBP 2020.

3. Epidemiologiya

• Klinik populyasiyada nadir; adli kontekstdə cinsi cinayət örnəklərində 5–15%.
• Demək olar həmişə kişilərdə.
• Yüksək komorbidlik ASPD, başqa parafilik pozuntular.

4. Etiologiya

• Bioloji və psixososial amillər; uşaqlıq travması, antisosial xüsusiyyətlər.
• Hiperseksuallıq və impulsivlik komorbid sıx.

5. Klinik təzahürlər

• Razılığı olmayan qurbana əzab vermədən cinsi həyəcan.
• Tipik kontekst — adli adli cinayət (zorlama-sadistik).
• Ağır halda — sadistik qətllər, ciddi fiziki yaralanma.
• Adli risk yüksək.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. ≥ 6 ay razılığı olmayan şəxsə fiziki və ya psixoloji əzabdan davamlı və intensiv cinsi həyəcan.

B. Pasiyent fantaziyani icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres yaşayır.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni.
• Razılıqlı BDSM klinik pozuntu deyil.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Adli klinik müsahibə.
2. Risk qiymətləndirməsi (Static-99R, SVR-20).
3. Komorbid pozuntular (ASPD, psixopatiya — PCL-R).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Adli klinik müsahibə.
• PCL-R (Psychopathy Checklist), Static-99R, SVR-20.

8. Müalicə

1. WFSBP 2020 pillə-pillə alqoritm:
   • KDT və relapse prevention;
   • SSRİ yüksək doza;
   • Antiandrogen;
   • GnRH agonist ən ağır halda.
2. Adli psixiatriya nəzarəti; hospitalize və ya cəza məkanında.
3. Psixopatiya komorbid hallarda standart psixoterapiya az effektivdir.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• WFSBP 2020 — ağır halda kombinasiya (KDT + antiandrogen + GnRH).

9. Metodikalar

KDT və Relapse Prevention

Sınırlı effektiv; psixopatiya kontekstində məhdud.

SSRİ + Antiandrogen + GnRH

WFSBP 2020 pillə-pillə.

PCL-R, Static-99R, SVR-20

Adli risk qiymətləndirmə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "BDSM = sadistik pozuntu"

Sübut: razılıqlı BDSM klinik pozuntu DEYİL; XBT-11 "coercive" termini ilə dəqiq fərqləndirir. APA və başqa peşəkar birliklər razılıqlı BDSM-i patologiya hesab etmir.

Mif 2: "Sadistik pozuntu müalicə oluna bilməz"

Sübut: WFSBP 2020 — multimodal müdaxilə residiv riskini azaldır; psixopatiya komorbid halda effekt daha az.

Mif 3: "Yalnız hüquqi cəza tələb olunur"

Sübut: klinik müdaxilə hüquqi nəzarətlə birgə tövsiyə olunur.

Mif 4: "Bütün cinsi qatillər sadistik pozuntuludur"

Sübut: əksər cinsi cinayət ASPD və ya başqa motivasiyalıdır; sadistik klinik diaqnoz konkret fantaziya patterni tələb edir.

11. Proqnoz

Ağır halda yüksək residiv riski; multimodal müdaxilə və davamlı izləmə vacibdir.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D33 Coercive sexual sadism disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Thibaut F. et al. WFSBP. World J Biol Psychiatry 2020.
4. Hare R.D. Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). 2nd ed. 2003.

6D34 FROTTEURİZM

1. Tərif və nozologiya

Frotteurizm (XBT-11: 6D34 Frotteuristic Disorder; DSM-5-TR: 302.89) — razılığı olmayan şəxsə toxunma və ya öz cinsiyyət orqanlarını sürtməkdən davamlı və intensiv cinsi həyəcan. Pasiyent fantaziya icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres/funksional pozulma yaşayır. Tipik kontekst — sıxılı ictimai nəqliyyat və izdiham.

2. Tarixçə

• "Frotteur" — fransız sözündən "sürtən".
• DSM-IV (1994) — "Other Specified Paraphilia"; DSM-5 (2013) — ayrı kateqoriya.

3. Epidemiologiya

• Yayılma: kişilərdə 7–8% (subklinik fantaziyalar daxil); klinik pozuntu az.
• Komorbid başqa parafilik pozuntular.

4. Etiologiya

Parafilik ümumi etiologiya; komorbid hiperseksuallıq və impulsivlik.

5. Klinik təzahürlər

• Sıxılı ictimai yerlərdə (avtobus, metro, izdiham) razılığı olmayan şəxsə toxunma.
• Pasiyent qaçır — qurban dərhal şikayət edə bilmir.
• Hüquqi nəticələr (sexual harassment, cinsi cinayət).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. ≥ 6 ay razılığı olmayan şəxsə toxunma və ya sürtməkdən davamlı və intensiv cinsi həyəcan.

B. Pasiyent fantaziyani icra etmiş və ya əhəmiyyətli distres yaşayır.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

DSM-5-TR / XBT-11 — eyni; WFSBP 2020.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. Risk qiymətləndirməsi.
3. Komorbidlik.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• Adli klinik müsahibə.
• Risk şkalaları.

8. Müalicə

1. WFSBP 2020 pillə-pillə:
   • KDT və relapse prevention;
   • SSRİ yüksək doza;
   • Antiandrogen / GnRH ağır halda.
2. Hüquqi-tibbi koordinasiya.

9. Metodikalar

KDT və SSRİ + WFSBP 2020 protokol

6D30/6D31/6D32 ilə eyni pillə-pillə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Frotteurizm zərərsizdir"

Sübut: qurban üçün travmadır; cinsi cinayət və hüquqi nəticələr.

Mif 2: "Sadəcə impuls — klinik müdaxilə tələb etmir"

Sübut: təkrarlanan paterni klinik diaqnoz tələb edir.

Mif 3: "Yalnız hüquqi cəza"

Sübut: klinik müdaxilə residiv azaldır.

11. Proqnoz

WFSBP müdaxiləsi ilə residiv azalması.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6D34 Frotteuristic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Thibaut F. et al. WFSBP. World J Biol Psychiatry 2020.