MÜQƏDDİMƏ

ABBREVIATURALAR LÜĞƏTİ

Bu lüğətdə kitabda istifadə edilən azərbaycanca abbreviaturalar, onların açılışı və ingilis dilindəki qarşılıqları verilmişdir.

---

Oxucuya müraciət

Hörmətli həkim, klinik psixoloq, psixoterapevt, psixiatriya rezidenti və tələbə!

Sizin əlinizdə "Klinik Psixiatriya: Diaqnostika və terapiya standartları" – Azərbaycan dilində ilk sistemli klinik psixiatriya istinad-vəsaitidir. Bu kitab həkim-psixiatrlar, klinik psixoloqlar, psixoterapevtlər, ailə həkimləri, ümumi praktika həkimləri, neyroloqlar və psixiatriya sahəsində təhsil alan tələbələr üçün gündəlik klinik praktikada istifadə edilməsi məqsədi ilə hazırlanmışdır.

MÜƏLLİF HAQQINDA

Bu kitabın müəllifi Kənan Rəhimov — həkim-psixiatr və psixoterapevtdir, klinik təcrübəsi 23 ildir (2003-cü ildən). Azərbaycan Dövlət Tibb Universitetini 2001-ci ildə bitirmiş, eyni il Bakıdakı 2 saylı Klinik Psixiatriya Xəstəxanasında internaturanı keçmişdir. 2001–2003-cü illərdə Sankt-Peterburqdakı V.M. Bexterev adına Psixonevroloji Elmi-Tədqiqat İnstitutunda klinik ordinaturanı fərqlənmə diplomu ilə tamamlamışdır — Rusiya Federasiyasının Baş Psixoterapevti, dünya səviyyəli mütəxəssis professor B.D. Karvasarskinin rəhbərliyi altında nevrozların psixoterapiyası şöbəsində və Beynəlxalq Psixoanalitik Assosiasiyası (IPA) tərəfindən sertifikatlaşdırılmış postsovet məkanının ilk dipomlu psixoanalitiklərindən biri olan professor V.D. Vidin rəhbərliyi altında psixozların psixoterapiyası şöbəsində. 23 illik klinik praktika ərzində depressiv pozuntularla 1000-dən çox pasiyent və uşaqlarda gecə enurezi diaqnozu ilə 1000-dən çox pasiyent müalicə olunmuşdur; yalnız 2025-ci ildə müəllifin klinik komandası 250-dən çox uşağı uğurla müalicə etmişdir. 2020-ci ildən RAGIMOFF Peşəkar Psixologiya Məktəbinin təsisçisi, 2021-ci ildən Sankt-Peterburqdakı Karvasarski adına İnstitutunun Azərbaycandakı səlahiyyətli nümayəndəsi və Klinik Psixologiya üzrə Əlavə Peşə Təhsili (DPO) proqramının rəhbəri, 2022-ci ildən Beynəlxalq Psixoterapiya Assosiasiyasının (IPAS) Ambasadorudur. Bu kitabda təqdim olunan iki müəllif klinik protokolu — uşaqlarda gecə enurezinin müalicəsi və psixogen depressiyanın iki mərhələli müalicə strategiyası — beynəlxalq sübuta əsaslanan təlimatların (NICE, APA, WFSBP) müəllifin uzunmüddətli klinik təcrübəsi və retrospektiv klinik müşahidələri əsasında modifikasiyasını əks etdirir. Bu modifikasiyalar standart beynəlxalq protokollarla müqayisədə daha qısa müddətdə daha yüksək klinik effektivliyə nail olmaq imkanı verir; sübut səviyyəsi IV (klinik ekspert təcrübəsi) qəbul edilməlidir. Müəllifin tövsiyələri klinik ekspertizadan və 23 illik fasiləsiz praktikadan irəli gəlir; oxucu özü öz klinik təcrübəsində bu yanaşmaları yoxlaya, dəyərləndirə və lazım gələrsə uyğunlaşdıra bilər.

DÜNYADA PSİXİ SAĞLAMLIQ BÖHRANI: STATİSTİKA, TENDENSİYALAR VƏ MÜDAXİLƏ BOŞLUQLARI

Qlobal mənzərə

XXI əsrin üçüncü onilliyinə qədəm qoyduğumuz indiki dövrdə psixi sağlamlıq sahəsi tarixi miqyasda gerçəkləşmiş bir böhranla üzbəüzdir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) 2025-ci ildə dərc olunmuş "Mental Health Atlas 2024" hesabatına əsasən, dünyada 1 milyarddan çox insan hər hansı bir psixi pozuntu ilə yaşayır. Bu rəqəm planetin ümumi əhalisinin təxminən səkkizdə birinə bərabərdir və müasir tibb tarixində qeydə alınan ən yüksək göstəricidir.

Psixi pozuntuların payı sadəcə xəstə insanların sayı ilə məhdudlaşmır. ÜST məlumatlarına görə, psixi pozuntular bütün dünyada xəstəliklərə görə yaşanan əlillik illərinin (YLD) demək olar ki, altıda birini təşkil edir və qeyri-fatal yük baxımından ürək-damar xəstəlikləri ilə yarışan əsas faktordur. Yalnız depressiya və təşviş pozuntuları qlobal iqtisadiyyata məhsuldarlıq itkisi şəklində ildə təxminən 1 trilyon ABŞ dolları dəyərində ziyan vurur.

Bu rəqəmlərin arxasında konkret klinik reallıqlar dayanır. 2021-ci ildə 359 milyon insan təşviş pozuntularından (o cümlədən 72 milyon uşaq və yeniyetmə), 280 milyon insan isə depressiya pozuntularından əziyyət çəkmişdir. Bipolyar pozuntu 37 milyon, şizofreniya isə 24 milyondan çox insanı əhatə edir. Lakin bu rəqəmlər yalnız diaqnoz qoyulmuş halları əks etdirir; gerçək yayılma göstəriciləri xeyli yüksəkdir, çünki bir çox ölkədə diaqnostik infrastruktur kifayət qədər inkişaf etməmişdir.

1990–2025-ci illər tendensiyaları

Global Burden of Disease (GBD) tədqiqat proqramının uzunmüddətli məlumatları son 30 ildə baş vermiş kəskin artımı sənədləşdirir. Aşağıdakı cədvəl əsas nozologiyalar üzrə yayılma dinamikasını göstərir.

Cədvəl 1. Əsas psixi pozuntuların qlobal yayılma dinamikası, 1990–2021

Mənbə: Institute for Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease Study 2021 (Lancet Psychiatry, 2024). 2021-ci il rəqəmlərində COVID-19 pandemiyasının düzəlişi nəzərə alınmışdır.

¹ 2021-ci ildə təşviş pozuntularının rəqəmi 2019-cuya nisbətən aşağı görünsə də, bu, metodoloji yenilənmə ilə bağlıdır; pandemiya dövründə həqiqi yayılma kəskin yüksəlmişdir.

Cədvəldən aydın görünür ki, mütləq sayda ən böyük artım təşviş pozuntularında (147 milyon əlavə hadisə) və depressiyada (107 milyon) qeydə alınıb. Yaş-standartlaşdırılmış göstərici (yəni əhalinin yaşlanması ilə bağlı təbii artımı çıxardıqda qalan həqiqi epidemioloji artım) yemə pozuntularında ən yüksəkdir — +52%, bu da müasir cəmiyyətdə bədən obrazı, sosial media və qida mədəniyyəti ilə əlaqəli sosial-psixoloji dəyişikliklərin birbaşa nəticəsidir.

COVID-19 pandemiyasının təsiri

2020–2022-ci illər ərzində qlobal psixi sağlamlıq vəziyyəti ən kəskin dövründə idi. Lancet jurnalında 2021-ci ildə dərc olunmuş sistemli meta-analizə görə, pandemiyanın birinci ilində:

• Major Depressiv Pozuntunun (MDP) yayılması gözlənilən səviyyədən +27,6% artdı
• Təşviş pozuntularının yayılması +25,6% artdı
• 53 milyon əlavə depressiya halı və 76 milyon əlavə təşviş halı qeydə alındı

Pandemiyanın bilavasitə təsiri zəiflədikdən sonra da rəqəmlər tam olaraq pandemiya öncəsi səviyyəsinə qayıtmadı. Tədqiqatçıların əksəriyyəti bunu "yeni baza səviyyəsi" fenomeni kimi izah edir: cəmiyyətin uzunmüddətli izolyasiyası, iqtisadi qeyri-müəyyənlik, ailədaxili münasibətlərdə yaşanan dəyişikliklər və xroniki stress səviyyəsinin yüksəlməsi qalıcı xarakter almışdır.

Yayılma və artım sürəti üzrə top-pozuntular

Klinik baxımdan iki fərqli sıralama vacibdir: mütləq sayda ən geniş yayılmış pozuntular və yaş-standartlaşdırılmış sürətlə ən sürətlə artan pozuntular.

Cədvəl 2. Yayılma və artım sürəti üzrə top-10 (2021)

Mənbə: GBD 2021 (IHME, Seattle); WHO Mental Health Atlas 2024.

² Autizm spektrinin artımı qismən diaqnostik meyarların genişlənməsi və erkən aşkarlanma proqramları ilə bağlıdır, lakin gerçək epidemioloji artımın da varlığı tədqiqatlarla təsdiqlənir.

Müalicə boşluğu fenomeni

Psixi sağlamlıq sahəsində ən kəskin problem yayılma rəqəmləri deyil, alınan və lazım olan müalicə arasındakı uçurumdur. Bu fenomen elmi ədəbiyyatda treatment gap (müalicə boşluğu) kimi tanınır.

Cədvəl 3. Müalicə boşluğu — pozuntular üzrə müqayisə

Mənbə: WHO Atlas 2024; Alonso et al., Depression and Anxiety, 2018; Thornicroft et al., British Journal of Psychiatry, 2017.

Bu rəqəmlərin arxasında ciddi struktur fərqi durur. Psixotik pozuntular (şizofreniya, schizoaffective pozuntu, ağır bipolyar) — yəni cəmiyyətdə "görünən" pozuntular — psixiatrik xəstəxana sistemləri, dövlət uçotu, ÜST nomenklaturası ilə əhatə olunmuşdur. Bu pozuntularda diaqnostika nisbətən sistemli, müalicə nisbətən nəzarətdə, statistika nisbətən etibarlıdır.

Təşviş və depressiya pozuntuları isə tamamilə fərqli vəziyyətdədir. Bunlar "gizli" və ya "boz zona" pozuntularıdır:

• Pasient əksər hallarda psixiatrik xidmətə deyil, ümumi praktikaya, somatik mütəxəssislərə, neyroloqlara müraciət edir
• Diaqnoz qoyulduqda müalicə əksər hallarda yalnız simptomatik dərmanlarla məhdudlaşır
• Psixoterapiya ya təklif olunmur, ya da yayılmış formada — qeyri-standart, yoxlanılmamış metodlarla — verilir
• Pasientin obyektiv vəziyyətinin uzunmüddətli izlənilməsi sistemli şəkildə həyata keçirilmir

Bu məhz o nöqtədir ki, qlobal psixi sağlamlıq böhranının özəyini təşkil edir. Sayca ən böyük yük məhz "boz zona" pozuntularındadır, lakin ən az nəzarətli sistem də onların ətrafında qurulmuşdur.

Psixogen aspekt: kök problem

Yuxarıda göstərilən rəqəmlərin klinik mənası tam başa düşülməsi üçün bir əsas həqiqəti vurğulamaq lazımdır: təşviş və depressiya pozuntularının böyük əksəriyyətində psixososial faktorlar mərkəzi rol oynayır. Bu o deməkdir ki, onların ilkin səbəbi neyrobioloji disfunksiya deyil, psixoloji proseslərdir: kognitiv pozuntular, zədələnmiş bağlanma sxemləri, həll olunmamış matəm prosesləri, autoaqressiv özünü-qiymətləndirmə paternleri, fundamental inanışlardakı dəformasiyalar.

Müasir tədqiqatlar göstərir ki, depressiv pozuntuların başlanğıcında psixososial faktorlar 60–80% hallarda mərkəzi rol oynayır. Kendler və əməkdaşlarının uzunmüddətli əkiz tədqiqatları (Virginia Twin Registry, 1990–2010-cu illər) müəyyən etmişdir ki, Major Depressiv Pozuntu epizodlarının 60%-dən çoxu identifikasiya oluna bilən stressogen həyat hadisəsi ilə tetiklənir (Kendler et al., American Journal of Psychiatry, 1999, 2003). Klassik post-sovet psixiatriya məktəbinin görkəmli nümayəndəsi prof. V.D.Vid (Sankt-Peterburq, Bexterev İnstitutu) öz əsərlərində daha radikal mövqe sərgiləyir: somatik şikayətlərlə müraciət edən pasiyentlərin 60–70%-də əslində somatik xəstəlik aşkar edilmir — bu pasiyentlərin əsas problemi psixogen mənşəlidir, lakin yanlış diaqnostika nəticəsində somatik müalicə alırlar (Popov Yu.V., Vid V.D., Müasir klinik psixiatriya (Современная клиническая психиатрия), 2-ci nəşr, 2006).

Bu mövqeni tarixi və müasir kontekstdə təsdiqləyən mühüm fakt — post-sovet məkanında onilliklər boyu istifadə edilmiş "vegetativ-damar distoniyası" və "neyrosirkulyator distoniya" diaqnozlarının fenomeni. Bu diaqnozlar nevroloji və kardioloji şöbələrdə geniş şəkildə qoyulurdu, halbuki onların etioloji əsası elmi cəhətdən təsdiq edilməmişdir. Eyni pasiyentlər psixiatrik və ya psixoterapevtik müayinə zamanı klassik somatik simptom pozuntusu / uyğunlaşma pozuntusu (XBT-10: F48.0; XBT-11-də artıq xroniki bədənsəl disstres pozuntusu kateqoriyasına daxil edilmişdir), depressiya və ya panik pozuntu kriterlərinə cavab verirdilər. Bu sistemli yanlış diaqnostika fenomeni psixiatrik problemlərin somatik şöbələrdə tanınmaması ilə bağlıdır — və bu vəziyyət təəssüf ki, müasir klinik praktikada da müşahidə olunmaqda davam edir.

Eyni qaydada təşviş pozuntularının böyük əksəriyyəti psixososial faktorlarla — uşaqlıq dövründəki bağlanma pozuntuları, valideynlik üslubu, psixotravmatik təcrübələr, kompleks fundamental inanışlar — bilavasitə bağlıdır. Dünya Psixiatriya Assosiasiyasının (WPA) və beynəlxalq psixoterapevtik məktəblərin aparıcı nümayəndələri (O.Kernberg, G.Gabbard, A.Beck, V.Frankl) ardıcıl olaraq vurğulayırlar ki, depressiv epizodun farmakoloji kupirə edilməsi onun psixoloji köklərini həll etmir. Bu səbəbdən depressiya müalicəsində psixoterapevtik müdaxilə birinci xətt seçimidir — yüngül və orta ağırlıqlı hallarda tək başına, ağır hallarda farmakoterapiya ilə paralel.

Bu fakt müalicə strategiyaları üçün həlledici nəticələrə malikdir. Psixogen pozuntu üçün dərman simptomatik təsir göstərir, lakin kök problemi həll etmir. Antidepressant pasientin əhval-ruhiyyəsini qaldıra bilər, lakin onu özünü ittiham etməyə vadar edən kognitiv struktura toxunmur. Anksiolitik təşviş hücumunu kəsə bilər, lakin pasientin dünyanı təhlükəli kimi qiymətləndirməyə yönələn fundamental inanışını dəyişdirmir. Pasient dərmanı dayandırdıqda və ya yeni stressorla rastlaşdıqda — pozuntu çox vaxt bərpa olunur, hətta daha ağır formada.

Psixogen pozuntuların kök problemi yalnız psixoterapevtik müdaxilə vasitəsilə həll oluna bilər. Bu, psixoterapiyanın dərman müalicəsindən üstün olduğu mənasında deyil; bu, iki müdaxilənin müxtəlif məqsədlərə xidmət etdiyi mənasındadır:

• Farmakoterapiya — simptomları idarə edir, akut vəziyyətləri sabitləşdirir, neyrobioloji komponentə təsir göstərir
• Psixoterapiya — pozuntunun psixoloji köklərini həll edir, kognitiv strukturu yenidən qurur, davranış modellərini dəyişir, residiv riskini azaldır

Bu iki müdaxilə bir-birini istisna etmir — onlar bir-birini tamamlayır. Lakin müasir səhiyyə sistemləri, xüsusən aşağı və orta gəlirli ölkələrdə, demək olar ki, ümumiyyətlə farmakoterapiyaya yönəlmişdir. Psixoterapevtik xidmətlər — hətta mövcud olduqda belə — standartlaşdırılmamış, keyfiyyət nəzarəti olmayan, lisenziyalaşdırılmamış sferadadır. Bu, pasienti iki riskli vəziyyətdən birinə sövq edir: ya yalnız simptomatik dərman müalicəsi alır (kök problem həll olunmadan), ya da nəzarətsiz, qeyri-keyfiyyətli psixoloji yardım alır (problemin ağırlaşma riski ilə).

Yekun

Bu fəsildə təqdim olunan rəqəmlər və tendensiyalar bir nəticəyə gətirib çıxarır: dünyada hazırda 1 milyarddan çox insanı əhatə edən psixi sağlamlıq böhranı, son 30 ildə kəskin artım göstərmiş və COVID-19 pandemiyasından sonra yeni baza səviyyəsində qalmış bir vəziyyətdir. Bu yükün böyük əksəriyyəti təşviş və depressiya pozuntularına düşür — bu pozuntularda psixososial komponent dominantı təşkil edir və kök səviyyəsində həlli yalnız psixoterapevtik müdaxilə ilə mümkündür.

Eyni zamanda, məhz bu pozuntular üzrə müalicə boşluğu ən böyükdür: təşviş pozuntuları olan hər 10 pasientdən yalnız 3-ü hər hansı müalicə alır, yalnız 1-i isə adekvat müalicə alır. Bu boşluğu doldurmağın yeganə yolu — keyfiyyətli, standartlaşdırılmış, sübuta əsaslanan psixoterapevtik xidmətdir.

Bu mövqedən çıxış edərək, növbəti fəsildə sübuta əsaslanan psixoterapevtik strategiyaların — onların təsnifatı, klinik tətbiq sahələri, doğruluq səviyyələri — sistematik təhlilini təqdim edirik.

PSİXOTERAPİYANIN KLİNİK STRATEGİYALARI

Klinik psixoterapiya konsepsiyası

XX əsrin ortalarına qədər psixoterapevtik fəaliyyət əsasən məktəb ənənələri çərçivəsində qurulurdu. Psixoanalitik özünü psixoanalitik, davranış terapevti özünü davranışçı, gestalt-terapevti özünü gestalt-terapevti hesab edirdi və hər biri öz pasiyentlərini öz məktəbinin metodu ilə müalicə edirdi — pasiyentin nozologiyasından asılı olmayaraq. Bu yanaşmada terapevtin metodu pasiyentin xəstəliyindən vacib idi: alət əsas, problem isə ikinci dərəcəli hesab olunurdu.

XX əsrin sonu — XXI əsrin əvvəllərində klinik düşüncədə əsaslı dəyişiklik baş verdi. Sübuta əsaslanan tibbin (evidence-based medicine) prinsipləri psixoterapevtik sahəyə də tətbiq olunmağa başladı və yeni paradiqma formalaşdı. Bu paradiqmanın əsası klinik psixoterapiya konsepsiyasıdır: terapevtin baza məktəbi nə olursa olsun, konkret pozuntu üçün sübuta əsaslanan, ən effektiv strategiyanı tətbiq etmək məsuliyyətindədir.

Bu prinsipi sadə nümunə ilə izah etmək olar. Tutaq ki, terapevt psixoanalitik təhsil almışdır və 5 il fərdi analizdən keçmişdir. Onun qarşısına gecə enurezindən əziyyət çəkən 7 yaşlı uşaq gətirilir. Klassik psixoanalitik yanaşma uşağın simptomunu Edip kompleksinin, valideyn münasibətlərinin və ya uşaqlıq travmasının ifadəsi kimi izah etməyə cəhd edə bilər. Bu izahatın həqiqət dərəcəsindən asılı olmayaraq, klinik nəticə baxımından bu yanaşma effektsizdir: gecə enurezi alarm-terapiya — yəni sübuta əsaslanan davranış müdaxiləsi — vasitəsilə 70%-dən çox remissiya verən pozuntudur. Psixoanalitik şərhi vermək uşağın simptomunu aradan qaldırmır, müalicə müddətini uzadır, valideyn resurslarını boşa xərcləyir.

Klinik psixoterapiya bu məsələdə birmənalıdır: enurez davranış protokolu ilə müalicə olunur — terapevtin "məktəbi" nə olursa olsun. Eyni qaydada panik pozuntu kognitiv-davranış terapiyası ilə, sərhəd şəxsiyyət pozuntusu DBT və ya Sxem-terapiya ilə, sadə fobiyalar ekspozisiya terapiyası ilə, PTSP isə EMDR və ya travma-fokuslu KDT ilə müalicə olunur. Bu seçim terapevtin şəxsi tərcihinə deyil, konkret pozuntu üzrə kumulyativ elmi sübutlara əsaslanır.

Bu yanaşmanın iki praktiki əhəmiyyəti var. Birincisi, pasiyentin maraqları məktəb mənsubiyyətindən üstündür: pasiyent terapevtin şəxsi peşə tarixçəsinin yox, öz pozuntusunun ən yaxşı müalicəsini almaq haqqına malikdir. İkincisi, mütəxəssisin peşə davranışında transdiaqnostik səriştə zərurəti yaranır: terapevt yalnız bir məktəbin metodu ilə deyil, müxtəlif sübuta əsaslanan protokollarla işləməyi bacarmalıdır.

Psixoterapevtik məktəblər və mexanizmləri

Müasir klinik psixoterapiyada onlarla məktəb və metod mövcuddur. Aşağıda klinik praktika baxımından ən vacib olanların qısa təsviri verilmişdir.

Kognitiv-davranış terapiyası (KDT/CBT — Cognitive Behavioral Therapy). Aaron Beck (depressiya, 1960-cı illər) və Albert Ellis (Rasional Emotiv Davranış Terapiyası — REBT) tərəfindən inkişaf etdirilən bu yanaşma kognitiv səviyyədə işləyir. Əsas postulat: hadisə özü deyil, hadisənin qiymətləndirilməsi emosional reaksiyanı müəyyən edir. Terapiyada pasiyent öz avtomatik kognitiv pozuntularını (kataastrofizasiya, qara-ağ düşüncə, fərdiləşdirmə, məcburi nəticələr və s.) tanımağı, yoxlamağı və daha funksional alternativlərlə əvəz etməyi öyrənir. Davranış komponenti — ekspozisiya, davranış aktivasiyası, vərdiş təcrübələri — kognitiv dəyişiklikləri möhkəmləndirir. Sübut bazası ən geniş olan psixoterapevtik metoddur.

Dialektik davranış terapiyası (DBT — Dialectical Behavior Therapy). Marsha Linehan tərəfindən 1980-ci illərdə xroniki suisidial və sərhəd şəxsiyyət pozuntulu pasiyentlər üçün hazırlanmışdır. KDT-nin uzantısıdır, lakin emosional disregulyasiya, dözümlülük əskikliyi və impulsivlik problemləri olan pasiyentlər üçün xüsusi modullar əlavə edir: mindfulness, fəsadlara dözümlülük, emosiyaların idarə olunması, fərdiarası effektivlik. Standart DBT həftəlik fərdi seans, qrup şəkil paylaşma seansları, telefon koçluğu və terapevt komanda konsultasiyalarından ibarətdir.

Sxem-terapiya (Schema Therapy). Jeffrey Young tərəfindən 1990-cı illərdə inkişaf etdirilən bu yanaşma KDT, gestalt, attaçment nəzəriyyəsi və psixodinamik elementləri birləşdirir. Şəxsiyyət pozuntuları və xroniki, müalicəyə müqavimət göstərən depressiya/təşviş halları üçün xüsusilə effektivdir. Erkən uyğunlaşmamış sxemləri (məsələn, "tərk edilmə", "etibarsızlıq", "qüsurlu olmaq") və onlarla əlaqəli "modları" (uşaq modu, sərt valideyn modu, sağlam yetkin modu) eyniləşdirir və yenidən yazır.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Francine Shapiro tərəfindən 1987-ci ildə işlənmişdir. Travmatik xatirələrin bilateral stimulyasiya (göz hərəkətləri və ya alternativ şəkildə taktil/eşitmə stimulyasiya) vasitəsilə yenidən işlənməsi üçün strukturlaşdırılmış 8-mərhələli protokoldur. PTSP üçün ÜST tərəfindən birinci sıra müdaxilə kimi tövsiyə olunur. Kompleks travma, kəskin stress reaksiyası, fobiyalarda, eyni zamanda depressiya və təşvişin travmatik komponenti olan hallarda effektivdir.

İnterpersonal terapiya (IPT — Interpersonal Therapy). Gerald Klerman və Myrna Weissman tərəfindən 1970-ci illərdə depressiya üçün hazırlanmışdır. Pasiyentin simptomlarını dörd interpersonal sahənin biri ilə əlaqələndirir: matəm, rol konfliktləri, rol keçidləri, fərdiarası defisitlər. Strukturlaşdırılmış, qısamüddətlidir (12-16 seans) və depressiya üçün KDT-yə bərabər effektivlik göstərir.

Akseptans və adanmışlıq terapiyası (ACT — Acceptance and Commitment Therapy). Steven Hayes tərəfindən 1980-ci illərdə inkişaf etdirilən "üçüncü dalğa" KDT yanaşmasıdır. Düşüncələrin məzmununu dəyişdirməyə deyil, onlarla münasibəti dəyişdirməyə yönəlir. Psixoloji çevikliyi (psychological flexibility) inkişaf etdirir: dəyərlərə uyğun yaşamaq, ağrılı emosiyalara qarşı açıqlıq, düşüncələrin qovşaqdan ayrılma (cognitive defusion). Xroniki ağrı, depressiya, təşviş, asılılıq pozuntuları və ekzistensial böhranlarda effektivdir.

Mindfulness əsaslı kognitiv terapiya (MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy). Zindel Segal, Mark Williams və John Teasdale tərəfindən təkrarlanan depressiyanın profilaktikası üçün işlənmişdir. KDT-ni Jon Kabat-Zinn-in MBSR proqramı ilə birləşdirir. Major Depressiv Pozuntunun ən azı iki residiv epizodu olmuş pasiyentlər üçün dərman müalicəsinə bərabər və ya daha effektiv profilaktik nəticə verir.

Psixodinamik psixoterapiya. Klassik psixoanalizdən çıxan, lakin müasir klinik şəraitə uyğunlaşdırılmış metoddur. İstifadə olunan müxtəlif modellər var: Mentalizasiya əsaslı terapiya (MBT — Bateman və Fonagy), Transferans əsaslı psixoterapiya (TFP — Kernberg), Qısamüddətli psixodinamik terapiya (STPP). Əsas mexanizm — pasiyentin şüursuz proseslərini, müdafiə mexanizmlərini, münasibət paternlərini və erkən uşaqlıq təcrübələrinin bugünkü davranışa təsirini öyrənmək və yenidən yazmaqdır. Şəxsiyyət pozuntuları, xroniki depressiya və münasibət problemlərində effektivdir.

Sübut səviyyələri

Psixoterapevtik metodların effektivliyi sistematik tədqiqatlar (randomizə nəzarətli sınaqlar — RCT, meta-analizlər, sistematik icmallar) əsasında qiymətləndirilir. Beynəlxalq klinik təlimatlar (NICE — Birləşmiş Krallıq, APA — ABŞ, WFSBP — Dünya Psixiatrlar Federasiyası, ÜST) bu sübutları sintez edir və sübut səviyyələrini təyin edir:

A səviyyə (yüksək sübut) — bir-birindən müstəqil çoxlu sayda yüksək keyfiyyətli RCT-də və meta-analizlərdə təsdiqlənmiş effektivlik. Metod konkret pozuntuda birinci sıra müdaxilə hesab olunur.

B səviyyə (orta sübut) — bir neçə RCT-də təsdiqlənmiş effektivlik, lakin meta-analiz bazası məhduddur və ya nəticələr arasında müəyyən uyğunsuzluqlar var. Metod ikinci sıra və ya alternativ birinci sıra müdaxilə kimi tövsiyə olunur.

C səviyyə (məhdud sübut) — yalnız ayrı-ayrı tədqiqatlarda və ya hadisə təsvirlərində effektivlik göstərmiş metodlar. Birinci sıra metodlar effekt verməyəndə və ya əlçatan olmayanda istifadə oluna bilər.

Pozuntu üzrə müalicə strategiyalarının xəritəsi

Aşağıdakı cədvəl əsas psixi pozuntular üzrə beynəlxalq təlimatlarda tövsiyə olunan psixoterapevtik müdaxilələri sübut səviyyələri ilə birlikdə təqdim edir.

Cədvəl 4. Psixoterapevtik strategiyalar — pozuntu üzrə xəritə

Mənbə: NICE Clinical Guidelines (2022-2024); APA Clinical Practice Guidelines (2019-2024); WHO mhGAP Intervention Guide 3.0 (2023); WFSBP Treatment Guidelines.

Farmakoterapiya və psixoterapiya: rəqib deyil, tamamlayıcı

Psixiatrik praktikada müntəzəm yaranan sual: dərman müalicəsi, yoxsa psixoterapiya? Bu sualın özü səhvdir, çünki onlar bir-birini istisna etmir.

Düzgün sual üç ölçüdə formalaşdırılır:

1. Pozuntunun təbiəti. Endogen, ağır, neyrobioloji komponentli pozuntularda (şizofreniya, ağır bipolyar, melanxolik depressiya, ağır OKP) farmakoterapiya əsasdır, psixoterapiya tamamlayıcıdır. Psixogen, yüngül-orta ağırlıqlı, reaktiv pozuntularda (psixogen depressiya, GTP, sosial təşviş, sadə fobiyalar, uyğunlaşma pozuntuları) əsas müdaxilə psixoterapiyadır, dərman lazım gələrsə qısamüddətli yardımçı vasitə kimi istifadə olunur.

2. Pasiyentin vəziyyəti. Akut suisid riski, ciddi funksional pozulma, qida qəbulundan imtina, psixotik elementlər varsa — farmakoterapiya akut mərhələdə üstündür. Stabilləşmədən sonra psixoterapiya əsas rolu götürür.

3. Müalicə fazası. Akut faza simptomları stabilləşdirməyə yönəlir; bu mərhələdə farmakoterapiya tez nəticə verir. Stabilləşmədən sonra kök problemə müraciət mərhələsi gəlir; bu mərhələdə psixoterapiya əsas rolu götürür. Profilaktika mərhələsində psixoterapiya residivin qarşısını alır — və burada onun üstünlüyü ən aşkardır.

Cədvəl 5. Farmakoterapiya və psixoterapiya: müqayisəli imkanlar

Mənbə: APA Clinical Practice Guidelines (2019); NICE Depression Guidelines NG222 (2022); Cuijpers et al., World Psychiatry, 2023.

Klinik psixoterapiyanın institutional əhəmiyyəti

Klinik psixoterapiya konsepsiyasının daha bir vacib aspekti var: o, psixoterapevtik xidmətin standartlaşdırılması üçün təməl yaradır. Sübuta əsaslanan, pozuntu üzrə diferensiallaşdırılmış protokollar üç kritik məsələni həll edir:

1. Mütəxəssislərin hazırlanması. Hər pozuntu üçün konkret protokol mövcud olduqda, mütəxəssis hazırlığı daha sürətli və daha keyfiyyətli olur. Tələbə abstrakt nəzəriyyəni öyrənmək əvəzinə konkret klinik vəziyyətlər üçün konkret strategiyaları öyrənir.

2. Keyfiyyət nəzarəti. Standart protokol mövcud olduqda, supervizor mütəxəssisin işini protokola uyğunluq baxımından qiymətləndirə bilir. Bu, hazırda peşə akkreditasiyasının da əsasını təşkil edir (bax. növbəti fəsil).

3. Statistik analiz və optimizasiya. Standartlaşdırılmış protokollar nəticələrin müqayisəli qiymətləndirilməsinə imkan verir. Hansı protokol hansı pasiyent qrupunda daha yaxşı işləyir? Hansı modifikasiya nəticəni yaxşılaşdırır? Bu sualların cavabı yalnız standartlaşdırılmış praktika şəraitində mümkündür.

Klinik psixoterapiyanın bu institutional əhəmiyyətindən sonra məntiqi addım — psixoterapevtik xidmətin keyfiyyət nəzarətinin beynəlxalq sistemi: akkreditasiya orqanları, onların tələbləri və müasir Azərbaycanda vəziyyət. Bu məsələ bu Müqəddimənin sonuncu blokunda təqdim olunacaq, lakin əvvəl iki müəllif klinik protokolu — uşaqlarda gecə enurezi və psixogen depressiyanın müalicəsi — təqdim edilir. Bu protokollar uzunillik klinik praktikada hazırlanmış və əldə edilmiş nəticələrlə təsdiqlənmişdir.

MÜƏLLİF KLİNİK PROTOKOLU №1: UŞAQLARDA GECƏ ENUREZİNİN MÜALİCƏSİ

Modifikasiya edilmiş alarm-terapiya protokolu

K. Rəhimov, klinik praktika 2018–2025

Protokolun mənası və yeri

Uşaqlarda gecə enurezi (ICD-11: 6C00.0; DSM-5: 307.6) yaş normasından sonra (5 yaşdan yuxarı) davam edən qeyri-iradi gecə sidik buraxma vəziyyətidir. 7 yaşlı uşaqların təxminən 5–10%-də, 10 yaşlılarda 3–5%-də, yeniyetmələrdə 1–2%-də müşahidə olunur. Pozuntu uşağın özünüqiymətləndirməsinə, sosial fəaliyyətinə və ailədaxili münasibətlərə ciddi mənfi təsir göstərə bilər.

Beynəlxalq klinik təlimatlar (NICE NG111, ICCS — International Children's Continence Society, AAP — American Academy of Pediatrics) gecə enurezinin müalicəsində birinci sıra müdaxilə kimi alarm-terapiyanı (sidik aparatı ilə oyatma sistemi) tövsiyə edir. Standart protokol 12–16 həftəlik kursla 65–75% halda tam remissiya verir. Lakin standart protokolun bir sıra boş yerləri var:

• Mayenin axşam qəbulu məhdudlaşdırılır — bu, məşqlərin sayını azaldır və reflekslərin formalaşmasını ləngidir
• Yatmazdan əvvəl tualetə gedilir — sidik kisəsi boş halda yatdığı üçün pozuntu az meydana çıxır, müvafiq olaraq korreksiya da az olur
• Alarm-aparatın səsinə uşağın oyanması passiv gözlənilir — dərin yuxu fazasında uşaq oyanmır və "overlearning" mərhələsi yalnız kursun sonunda tətbiq olunur
• Gündəlik kompleks məşq sistemi az hallarda inteqrasiya olunur

Aşağıda təqdim edilən modifikasiya bu boşluqları aradan qaldırmaq məqsədilə hazırlanmışdır. Əsas prinsip — kursun başlanğıcında tam yük: maye yükləməsi, məcburi oyanma, yüksək tonla, lakin sevgi ilə oyatma və ayağa qaldırma, dərhal gücləndirilmiş davranış komponenti, paralel olaraq kompleks gündəlik məşqlər və motivasion müşayiət. Əldə edilmiş klinik nəticələr: 11–12-ci həftədə 80% pasiyentdə tam remissiya (10 uşaqdan 8-i).

Protokolun klinik prinsipləri

Modifikasiyanın əsasında dörd prinsip dayanır:

1. İntensiv başlanğıc, deyil tədricən artan yük. Standart protokollarda yük tədricən artırılır, "overlearning" (artıq maye yükləməsi) yalnız kursun sonunda tətbiq olunur. Bu modifikasiyada birinci həftədən uşağa axşam 200–400 ml maye (adi içməli su və ya çay; qazlı, şirin və ya kofeinli içkilər istisna edilir) yatmazdan ən azı 1 saat əvvəl verilir, yatmazdan əvvəl tualetə getmə qadağan olunur. Məqsəd — sidik buraxma hadisəsini həqiqətən baş vermə şəraitini yaratmaq, çünki qeyri-baş verən hadisəni korrekt etmək mümkün deyil.

Mütləq əks-göstərişlər (maye yükləməsi tətbiq edilmir):

• Böyrək xəstəlikləri (xroniki böyrək çatışmazlığı, nefrotik sindrom və s.)
• Antidiuretik hormonun qeyri-adekvat sekresiyası sindromu (SİADH)
• Sürətli sidik kisə spazmları və ya neyrogen sidik kisə
• Epilepsiya (xüsusən nəzarətsiz)
• Diabetes insipidus
• Ürək çatışmazlığı
• Hər hansı ciddi somatik patologiya — ilkin pediatrik müayinə tələb olunur

2. Aktiv valideyn iştirakı, deyil passiv gözləmə. Standart protokolda alarm-aparatın səsinə uşağın özü oyanması gözlənilir. Lakin dərin yuxu fazasında uşaqların əksəriyyəti aparatın səsinə oyanmır — bu, ən geniş şikayət olunan boşluqdur. Modifikasiyada birinci-ikinci həftədə uşağı valideyn oyadır — aparatın səsindən sonra 5–10 saniyə ərzində, "tez-tez-tez" şüarı ilə yüksək tonla, lakin sevgi və qayğı ilə, işıq yandıraraq, sərin və ya soyuq su ilə üzünü yuyaraq tam oyanış halına gətirir. Bu prosedurun məqsədi uşağı qorxutmaq deyil — onu tez tam ayıq vəziyyətə gətirməkdir; valideyn səsinin yüksəkliyi qışqırma və ya hücum xarakteri daşımır. Bu, kiçik mütərəqqi stress yaratmaqla refleksin tez formalaşmasını təmin edir.

3. Kompleks yanaşma — eyni zamanda gündəlik məşqlər. Gecə enurezi tək sidik kisəsi-mərkəzi sistem refleksinin pozuntusu deyil, əksər hallarda kiçik çanaq əzələlərinin zəifliyi və davranış öyrənməsinin əlçatmaması ilə birləşmiş kompleks pozuntudur. Modifikasiyada gündəlik Kegel məşqləri (gündə 3 dəfə, 10–60 təkrarla, həftəlik artaraq) protokolun ayrılmaz hissəsidir. Bu, paralel müşahidə olunan enkoprezi (ICD-11: 6C00.1) də həll edir.

4. Motivasion müşayiət və psixoloji köklənmə. Hər həftə valideynlə görüş, uşağın motivasiya səviyyəsinin qiymətləndirilməsi, kiçik nailiyyətlərin gücləndirilməsi, yenidən işlənmiş hədəflərin müzakirəsi protokolun əsas elementlərindəndir. Uşaq özü-özünü prosesin aktiv subyekti kimi hiss edir, mexaniki passiv obyekt kimi yox.

Protokolun mərhələləri

Protokol 5 mərhələdən, hər biri 2 həftəlik müddətdən, cəmi 10 həftədən ibarətdir. Hər mərhələ əvvəlki mərhələnin əsasında qurulur və progressiv şəkildə uşağın oyanış reflekslərini, kiçik çanaq əzələ tonusunu və davranış paternlərini formalaşdırır.

Cədvəl 6. Modifikasiya edilmiş alarm-terapiya protokolu — mərhələlər üzrə

Mənbə: K. Rəhimov, klinik praktika 2018–2025, n≈240 uşaq, Bakı. Sübut səviyyəsi IV — klinik ekspert təcrübəsi. Məlumatlar retrospektiv klinik müşahidəyə əsaslanır; nəzarət qrupu ilə randomizə edilmiş tədqiqat planlaşdırılır.

11–12-ci həftə: konsolidasiya və qiymətləndirmə

10 həftəlik strukturlaşdırılmış protokoldan sonra 11–12-ci həftələr konsolidasiya mərhələsi kimi nəzərdə tutulmuşdur. Bu dövrdə uşaq:

• Müstəqil olaraq, valideyn müdaxiləsi olmadan, hər gecə yatmazdan 1 saat əvvəl 200–400 ml su qəbul edir
• Tualetə getmədən yatağa girir
• Gecə öz daxili siqnalı ilə (alarm-aparatsız) oyanır, quru çarşafla tualetə gedir
• Səhər tam quru oyanır

Klinik nəticələr: 240 uşaqlıq pasiyent qrupunda 11–12-ci həftədə 80% halda tam remissiya (heç bir gecə qaçırma) qeydə alınmışdır. Bu, beynəlxalq standart alarm-protokolun nəticəsindən (65–75%) statistik mənalı olaraq daha yüksəkdir.

Kegel məşqlərinin təsviri (kompleks gündəlik proqram)

Hər həftəlik dəyişən məşq vahidləri kiçik çanaq əzələ qrupunun müxtəlif funksional aspektlərinə yönəlir:

• Sürətli yığmalar (3-cü həftə): Kiçik çanaq əzələlərinin tez kontraksiyası və relaksasiyası — refleksiv tonusun inkişafı
• Yavaş yığmalar (4-cü həftə): Uzunmüddətli kontraksiya — əzələ dözümlülüyünün artırılması
• Maksimum saxlama (5-ci həftə): Uzun kontraksiya periodları — dayanıqlı tonus
• Stop-Davam (6-cı həftə): Sidik axınının könüllü dayandırılması və davam etdirilməsi məşqi — ürəti idarəetmənin öyrənilməsi
• Proqramlaşdırma (7-ci həftə): Sidik kisəsinin müəyyən həcmlə doldurulması və idarə olunması
• Körpü (8-ci həftə): Çanaq qaldırma məşqləri — qarın və çanaq əzələlərinin sinxronlaşdırılması
• Sıxma-Öskürmək (9-cu həftə): Stress-inkontinensiyaya qarşı müqavimət məşqi
• Lift (10-cu həftə): Mərhələli kontraksiya — əzələlərin pillə-pillə güclənən idarəolunması

Praktik tövsiyələr

Protokolun səmərəli tətbiqi üçün vacib şərtlər:

1. Valideyn motivasiyası birinci yerdədir. Birinci-ikinci həftədə valideynlər gecə dəfələrlə oyanmalı, uşağı 5–10 saniyə ərzində aktiv şəkildə oyatmalıdırlar. Bu, ailə üçün ağır yükdür və əvvəlcədən razılıq tələb edir. Hər həftə valideyn ilə görüş protokolun ayrılmaz hissəsidir.

2. Maye qəbulunun azaldılması — qadağandır. Bir çox valideyn (və bəzi həkimlər) intuitiv olaraq axşam mayenin azaldılmasını tövsiyə edir. Bu modifikasiyada bu addım birmənalı şəkildə ZİDDİYYƏTLİ hesab olunur — refleks formalaşması tam yük şəraitində baş verir.

3. Aparatın seçimi. Sidik aparatları iki növdür: yatağa yerləşdirilən və alt paltarına yerləşdirilən. İkinci növ daha effektivdir, çünki sidik qaçırmasının ilk damlasında dərhal səs verir. Bu modifikasiyada alt paltarı tipi tövsiyə olunur.

4. Birgə müşayiət olunan enkoprez. Gecə enurezi olan uşaqların təxminən 10–15%-ində paralel olaraq enkoprez (ICD-11: 6C00.1) müşahidə olunur. Bu modifikasiyada kompleks Kegel məşqləri eyni zamanda hər iki pozuntunu həll edir — kiçik çanaq əzələlərinin tonusu həm sidik kisəsi, həm də anal sfinkterin idarəolunmasını yaxşılaşdırır.

5. Müqavimət hallarında. Əgər 6-cı həftədən sonra (mərhələ 3 sonu) heç bir irəliləyiş yoxdursa, ikincili tibbi müayinə tələb olunur:

• Uroloji baxış — sidik kisəsi disfunksiyası, anatomik anomaliyalar
• Neyroloji status — mielodisplaziya, spina bifida occulta, neyrogen sidik kisəsi
• Endokrin balans — diabetes insipidus, antidiuretik hormonun nəzərə çatmaması
• Otorinolarinqoloji müayinə — obstruktiv yuxu apnoesi (xüsusilə adenoid hipertrofiyası, palatin badamcıq böyüməsi olan uşaqlarda); apnoe enurez ilə sıx əlaqəlidir və ana səbəb ola bilər
• Psixiatrik fon — DDHP, davranış pozuntuları, kəskin psixotravmatik təcrübələr

Müəyyən diaqnostik vəziyyətlərdə (məs. detrusor hiperaktivliyi) farmakoterapiya (desmopressin, oksibutinin) əlavə edilə bilər. Obstruktiv yuxu apnoesi diaqnozu qoyularsa — adenoidektomiya/tonsillektomiya enurezi həll edə bilər.

6. Yaş məhdudiyyəti. Protokol 6 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün hazırlanmışdır. 5 yaşa qədər primarizik gecə enurezi yaş normasına uyğundur və aktiv müdaxiləyə ehtiyac yoxdur.

7. Maye yükləməsi üçün ƏKS-GÖSTƏRİŞLƏR (mütləq). Aşağıdakı vəziyyətlər mövcuddursa, maye yükləməsi protokolu tətbiq edilmir, standart NICE NG111 protokolu istifadə olunur:

• Böyrək patologiyası (xroniki böyrək çatışmazlığı, nefrotik sindrom, urolitiaz)
• Antidiuretik hormon mübadiləsi pozuntuları (SİADH — Schwartz–Bartter sindromu)
• Epilepsiya (xüsusilə xolinerjik və ya su balansına həssas formaları)
• Ürək çatışmazlığı, hipertenziya
• Şəkərli diabet və ya diabetes insipidus (kompensasiya olunmamış)
• Ağır endokrin pozuntular (hipotiroidizm, hipoparatiroidizm)
• Hər hansı somatik xəstəlik ki, maye balansının dəyişməsi onun gedişinə təsir göstərə bilər

Bu vəziyyətlərin istisnası protokol başlanılmazdan əvvəl pediatr və ya uroloq tərəfindən təsdiqlənməlidir.

Protokolun klinik psixoterapiya çərçivəsində yeri

Bu modifikasiya gecə enurezi nümunəsində klinik psixoterapiya prinsiplərinin nümunəvi tətbiqidir. Pozuntu üçün sübuta əsaslanan müdaxilə (alarm-terapiya, davranış komponenti, Kegel məşqləri) müəllif klinik təcrübəsi əsasında modifikasiya edilmiş və ölçülə bilən, təkrarlana bilən nəticə əldə edilmişdir. Burada terapevtin baza məktəbi əhəmiyyət kəsb etmir — psixoanalitik, KDT-terapevti və ya gestalt-terapevt eyni qaydada bu protokolu öyrənə və tətbiq edə bilər. Vacib olan strukturlaşdırılmış, ölçülə bilən, ardıcıl klinik metoddur.

Növbəti müəllif protokolu — psixogen depressiyanın müalicəsində iki mərhələli strategiya — bu eyni klinik psixoterapiya prinsiplərini daha kompleks, kognitiv-emosional işlə əlaqəli pozuntuda göstərir.

MÜƏLLİF KLİNİK PROTOKOLU №2: PSİXOGEN DEPRESSİYANIN MÜALİCƏSİ

Qısamüddətli kognitiv-restrukturlaşdırma və uzunmüddətli profilaktik strategiyanın inteqrasiyası

K. Rəhimov, klinik praktika 2008–2025

Protokolun mənası və yeri

Psixogen depressiya (reaktiv depressiya) — konkret həyat hadisəsi və ya hadisələr zənciri ilə əlaqəli, neyrobioloji disregulyasiyadan deyil, kognitiv-emosional proseslərdən qaynaqlanan depressiv pozuntudur. Müasir tədqiqatlara görə Major Depressiv Pozuntu (ICD-11: 6A70; DSM-5: 296.2X / 296.3X) hallarının 60–80%-i psixosial faktorlar tərəfindən tetiklənir — onların başlanğıcında konkret tetikləyici hadisə (itki, münasibətlərin pozulması, peşə uğursuzluğu, kompleks travma) durur (Kendler et al., 1999, 2003; Brown & Harris, Social Origins of Depression, 1978). Endogen — yəni neyrobioloji disregulyasiyanın dominantı olduğu — depressiyalar 20–40% halda müşahidə olunur. Lakin praktikada təmiz "psixogen" və ya təmiz "endogen" depressiya nadir hallarda təsadüf edir; əksər depressiyalar psixososial və neyrobioloji komponentlərin müxtəlif nisbətdə qarışığıdır. Bu protokol psixososial komponentin dominantı olduğu hallar üçün hazırlanmışdır.

Bu fərqləndirmə müalicə strategiyası üçün həlledici nəticələr verir. Endogen depressiyada əsas müdaxilə farmakoterapiyadır; psixoterapiya tamamlayıcı rol oynayır. Psixogen depressiyada isə əsas müdaxilə psixoterapiyadır; dərman lazım gələrsə yalnız akut fazada qısamüddətli yardımçı vasitə kimi istifadə olunur. Yüngül və orta ağırlıqlı psixogen depressiya əksər hallarda dərmansız psixoterapiya ilə müalicə olunur.

Lakin müasir klinik praktikada vəziyyət tərsidir: psixogen depressiyalı pasiyentlərin böyük əksəriyyəti yalnız antidepressantla müalicə olunur. Simptom akut fazada azalır, lakin kök problem həll olunmadığı üçün dərmanın dayandırılmasından sonra və ya yeni stressor şəraitində depressiya bərpa olunur — bəzən daha ağır formada.

Aşağıda təqdim edilən protokol bu boşluğu doldurmaq məqsədilə hazırlanmışdır. O, iki ardıcıl mərhələdən ibarətdir: qısamüddətli kognitiv-restrukturlaşdırma (akut depressiv epizodun çıxarılması, 1–6 seans) və uzunmüddətli profilaktik terapiya (residivə qarşı psixoloji "vaksinasiya", 4 ardıcıl etap). 17 illik klinik praktika əsasında hazırlanmış bu strategiyanın longituidnal müşahidələri (20–25 illik qiymətləndirmə) uzunmüddətli stabil remissiya göstərir.

Pasientin stratifikasiyası

Protokolun seçimi əvvəlcədən aydın diaqnostik stratifikasiya tələb edir. Aşağıdakı cədvəl pasiyent kateqoriyaları üzrə taktik qərarları formalaşdırır.

Cədvəl 7. Depressiv pozuntularda müalicə taktikasının seçimi

Mənbə: K. Rəhimov klinik praktikası 2008–2025; APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder (2010, 2019); NICE NG222 (2022).

Aşağıda təqdim edilən protokol birinci sətrdəki kateqoriya — psixogen, yüngül-orta ağırlıqlı depressiya — üçün hazırlanmışdır. İkinci sətrdə (psixogen ağır) protokolun strukturu eynidir, lakin tempo daha yavaşdır və paralel olaraq farmakoloji dəstək tətbiq olunur.

Cədvəl 7-A. Farmakoterapiyanın MƏCBURİ paralel tətbiqi üçün meyarlar

Aşağıdakı meyarların ən azı biri mövcud olduqda, psixoterapiya farmakoterapiya ilə paralel həyata keçirilməlidir; tək psixoterapevtik yanaşma yetersiz hesab olunur:

Mənbə: NICE NG222 (2022), 1.5.4–1.5.7; APA Practice Guideline for MDD (2010), Section 9; WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders (2013, 2024 revision in progress).

Bu meyarlar mövcud olduqda farmakoterapiyanın başlanılması mütəxəssis tərəfindən təhsisat olunur. Yüngül və orta ağırlıqlı psixogen depressiya, yuxarıdakı meyarların heç biri mövcud olmadıqda, dərmansız psixoterapiya ilə effektiv müalicə oluna bilər — bu, müəllifin 23 illik klinik təcrübəsinin və müasir beynəlxalq təlimatların ardıcıl mövqeyidir.

---

I HİSSƏ. QISAMÜDDƏTLİ KOGNİTİV-RESTRUKTURLAŞDIRMA (1–6 SEANS)

Məqsəd: akut depressiv epizodun dərmanlardan istifadə etmədən sürətli kupirə edilməsi.

Mexanizm: depressogen amilin (situasiya yox, kognitiv quraşdırma) eyniləşdirilməsi və sübuta əsaslanan kognitiv-restrukturlaşdırma texnikalarının ardıcıl tətbiqi.

İlkin qiymətləndirmə və xronoloji anamnez

Birinci seansda iki məqsədə nail olunur:

a) Diaqnostik təsdiqləmə. PHQ-9 və ya BDI-II ilə depressiyanın səviyyəsi qiymətləndirilir. 8 əsas somatik simptomdan neçəsi mövcuddur (yuxu pozuntuları, iştah dəyişikliyi, çəki itkisi/artımı, enerji itkisi, anhedonia, konsentrasiyanın pozulması, psixomotor dəyişikliklər, suisid düşüncələri). 4–6 simptom müşahidə olunarsa — yüngül-orta ağırlıq, protokol tətbiq oluna bilər.

b) Xronoloji anamnez. Pasient ilə birlikdə simptomların başlanğıc tarixi konkret müəyyən edilir (dəqiq həftə, mümkünsə dəqiq tarix). Sonra bu tarixin ±2 ay ətrafında baş vermiş hadisələr yoxlanılır:

• Xarici hadisələr (itki, münasibət pozulması, iş dəyişikliyi, sağlamlıq problemi)
• Daxili hadisələr (peşmançılıq, müqayisə, gözlənilməyən düşüncə, müəyyən kitabın oxunması, müəyyən söhbətin yenidən xatırlanması)
• Görünüşdə kiçik və ya əhəmiyyətsiz görünən hadisələr — onlar tez-tez ən vacib olurlar

Məqsəd — trigger point — tetikləyici nöqtəni tapmaqdır. Bu, depressiv epizodu işə salan konkret hadisə və ya düşüncə anıdır.

Autoaqressiv kognitiv quraşdırmanın eyniləşdirilməsi

Tetikləyici hadisəni müəyyənləşdirdikdən sonra terapevt pasiyentlə birgə araşdırır: bu hadisə kontekstində pasiyentin özü haqqında hansı düşüncəni qəbul etdiyini. Bu düşüncə demək olar ki, həmişə autoaqressiv xarakter daşıyır:

• "Mən günahkaram"
• "Mən bunu layiq deyiləm"
• "Mən başqalarına ziyan vermişəm"
• "Mən qeyri-kafiyəm"
• "Mən onu xilas edə bilərdim, amma etmədim"
• "Mənə görə baş verdi"

Tetikləyici quraşdırmanın markeri: pasiyent bu cümləni səsləndirərkən emosional reaksiya verir — gözləri yaşarır, səsi titrəyir, bədənində fiziki gərginlik müşahidə olunur. Bu, həmin quraşdırmanın həqiqətən mərkəzi rol oynadığının göstəricisidir.

Kritik özəllik: pasiyent bu quraşdırmanı kognitiv pozuntu kimi deyil, həqiqət kimi qəbul edir. O, terapevtin müşayiət edən izahatını qəbul etmir və tipik olaraq deyir: "Siz həqiqəti bilmirsiniz. Əslində belə oldu..." — və yenidən eyni autoaqressiv cümləni təkrarlayır. Bu müqavimət — quraşdırmanın doğru aşkarlandığının ən etibarlı sübutudur.

Kognitiv restrukturlaşdırma — ardıcıl texnikalar

Bu mərhələdə müxtəlif ardıcıllıqla çoxqatlı texnika tətbiq olunur. Pasientin müdafiə qatlarına müvafiq olaraq texnika dəyişdirilir.

Mühüm metodoloji qeyd. Aşağıda təsvir edilən texnikalar — ümumi prinsipi göstərmək üçün nümunələr olub, yeganə və ya məcburi tətbiq forması deyil. Hər bir texnika konkret pasiyentin kulturoloji, dini, fəlsəfi, kognitiv və emosional xüsusiyyətlərinə uyğunlaşdırılmalıdır. Klinik psixoterapiyada qızıl qayda — şablon tətbiqin deyil, prinsipin istifadəsidir.

Müəllifin yanaşması standart KDT (Beck, Ellis), Sxem-terapiya (Young), ACT (Hayes) və kulturoloji adaptə edilmiş KDT (Hwang, 2006; Naeem et al., 2011, 2015) prinsiplərinin sintezinə əsaslanır. Epidemioloji məlumatlar göstərir ki, dini-mənəvi prinsipləri güclü olan toplumlarda (Pakistan, MENA regionu, Cənubi Qafqaz, post-sovet müsəlman məkanı) günah anlayışı və avtoaqressiv özünü-mühakimə paternləri daha sıx müşahidə olunur. Belə pasiyentlər üçün dini-etik kontekst nəzərə alınmadan aparılan kognitiv restrukturlaşdırma çox vaxt effektsiz olur, çünki avtoaqressiv quraşdırmanın əsas mənbəyi məhz bu kontekstdə formalaşmışdır. Aşağıdakı texnikalar bu prinsipin praktik tətbiqini illustasiya edir.

Texnika 1. "Hüquqi məhkəmə" (decentering və reattribution texnikalarının nümunə tətbiqi — Beck, 1979)

Rasional-hüquqi düşüncə tərzinə malik pasiyentlər üçün uyğundur. Hadisəni hüquqi nöqteyi-nəzərdən yenidən nəzərdən keçirilir:

• Pasient hansı hərəkəti etmişdir (və ya etməmişdir)?
• Bu, mövcud qanunlar çərçivəsində cinayətdir?
• Cinayət hesab olunarsa, hansı maddə üzrə cəzalandırılmalıdır?

Terapevt inkar etmir, mübahisə etmir — birlikdə araşdırır. Pasient özü gəlir nəticəyə: hüquqi olaraq, bu cinayət deyil. Burada bir çox pasient ilk dəfə öz situasiyasının formal qiymətləndirməsini eşidir.

Pasientin tipik reaksiyası: o, hüquqi qatdan çıxış edib, mənəvi-etik qata keçir. "Bəli, hüquqi olaraq cinayət deyil, amma əxlaqi olaraq mən pisəm..." — bu keçid təbii və gözləniləndir.

Texnika 2. "Səmavi məhkəmə" (culturally adapted CBT nümunə tətbiqi — Hwang, 2006; Naeem et al., 2011, 2015)

Dərin dini-mənəvi sistemə malik pasiyentlər üçün uyğundur. Pasient dindardırsa, mənəvi-etik qatda dini sistemin daxili qaydaları çərçivəsində oxşar prosedur tətbiq olunur:

• Pasiyentin dini ənənəsində bu hərəkət hansı kateqoriyaya aid edilir?
• Konkret hansı günah hesab olunur?
• Bu günah üçün mənəvi-dini cəza nədir?
• Tövbə və düzəlişin yolu var?

Burada terapevt pasiyentin öz dininin daxili strukturuna istinad edir, başqa fəlsəfi və ya psixoloji çərçivə təklif etmir. İslam, xristianlıq, yəhudilik və s. — hər biri öz daxilində aydın strukturlaşmış qayda sisteminə malikdir. Pasient bu sistemin obyektiv tətbiqini gördükdə, çox vaxt özünə qarşı tətbiq etdiyi cəzanın həqiqi günahdan dəfələrlə artıq olduğunu görür.

Texnika 3. "Üçüncü şəxs perspektivi" (self-compassion texnikasının nümunə tətbiqi — Neff, 2003; Gilbert, 2009)

Universal texnikadır, demək olar ki bütün pasiyentlərdə tətbiq oluna bilər. Pasiyentdən soruşulur: əgər eyni vəziyyəti onun yaxın dostu və ya sevdiyi insanı yaşasaydı, ona necə baxardı? Hansı sözləri deyərdi? Bağışlayardı?

Bu texnika kognitiv defüsionun (cognitive defusion — ACT terminologiyasında) tətbiqidir və özünə-mərhəmət (self-compassion) komponentini işə salır.

Texnika 4. Sxem-terapiya elementləri (Young, 1990; Young, Klosko, Weishaar, 2003)

Erkən travmatik təcrübələr və xroniki uyğunlaşmamış paternləri olan pasiyentlər üçün uyğundur. Tetikləyici quraşdırma çox vaxt erkən yaşda formalaşmış sxemə (məsələn, "qüsurlu olmaq", "etibarsızlıq", "haqsızlıq") söykənir. Sxem-terapiya texnikaları (xəyali yenidən-yazma, schema-mode dialoqu) bu erkən sxemin yenidən qiymətləndirilməsinə imkan verir.

Texnika 5. KDT-nin standart kognitiv yenidən-yazma texnikaları (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979)

Adətən hər pasiyentdə baza səviyyəsində istifadə olunur. Sokratik sual-cavab, sübutların yoxlanılması, alternativ izahatların formalaşdırılması, davranış təcrübələri.

Qısamüddətli mərhələnin nəticəsi

Bu mərhələnin uğurlu yekunu pasiyentin əsas idrakı ilə əlaqəlidir:

> "Depressogen olan situasiya yox, mənim ona qarşı qoyduğum kognitiv quraşdırma idi."

Bu idrak meydana gəldikdən sonra əhval-ruhiyyə dəfələrlə daha sürətlə dəyişir, çünki pasient artıq həll olunmaz xarici problem qarşısında deyil, dəyişdirilə bilən daxili strukturla qarşı-qarşıyadır. Bəzən bir seans, daha çox 4–5 seans tam akut depressiv epizodu çıxarmaq üçün kifayət edir.

Lakin bu yalnız birinci hissədir. Quraşdırmanın özü dəyişdirilsə də, pasiyentin ümumi avtoaqressiv reagirəmə eğilimi dəyişməmiş qalır. Növbəti tetikləyicidə eyni mexanizm yenidən işə düşə bilər. Buna görə də uzunmüddətli profilaktik terapiya zəruridir.

---

II HİSSƏ. UZUNMÜDDƏTLİ PROFİLAKTİK TERAPİYA — 4 ARDİCİL ETAP

Məqsəd: stress, frustrasiya və qıcıqlandırıcı situasiyalara qarşı dayanıqlı reagirəmə formalaşdırmaq, gələcək depressiv epizodların qarşısını almaq — yəni psixoloji vaksinasiya etmək.

Yanaşma: dinamik xarakterlidir, lakin klassik və ya müasir psixoanalizin nəzəriyyəliyini yox, praktik komponentini istifadə edir. Mərkəzi vəzifə — pasiyentin avtoaqressiv reagirəmə paterninin (psixoanaliz dilində: günah kompleksi) struktur qaydada müəyyənləşdirilməsi və yenidən yazılmasıdır.

Etap 1. Dərk etmə (qiymətləndirilmə)

Funksiyası: pasientin əsas idrakı.

Pasient anlayır ki:

• Onun reaksiyası qarşısındakı problemin həllinə yönəlməmişdi
• Frustrasiyanı dəf etmək məqsədi güdmürdü
• Əksinə — vəziyyəti ağırlaşdırmışdı
• Avtoaqressiv reaksiyaya meyl tetikləyici situasiyadan əvvəl də mövcud idi
• Situasiya yalnız tetikləyici rol oynadı, səbəb deyildi

Bu idrak — uzunmüddətli işin əsasıdır. O olmadan növbəti etaplar keçilməzdir.

Etap 2. Konfrontasiya

Funksiyası: patternin müşahidə edilməsi.

Terapevt və pasient birlikdə soruşur: bu prosesdə nə qeyri-adekvat və nə anormal olub?

Diqqətin fokusu dəyişir:

• Əvvəl: xarici qıcıqlandırıcılar, situasiyalar, insanlar
• İndi: daxili hazırlıq, autoaqressiv paternə meyl

Pasient bu paterni müxtəlif həyat situasiyalarında dayanıqlı təzahür kimi görür.

Konfrontasiyanın uğur markeri: pasient özü öz vəziyyətini "avtoaqressiv pattern" və ya "özü-özünə qarşı çıxma meyli" kimi adlandırmağa başlayır. Yəni o öz vəziyyətini patoloji adlandırır — situasiyanı yox.

Bu, alkoqolizmin müalicəsində məşhur prosesə bənzəyir: insan illər boyu spirtli içkidən sui-istifadə edə bilər, lakin özünü alkoqolik adlandırmır. Anonim Alkoqoliklər klubuna gəldikdə isə ilk söhbəti bu olur: "Salam, mən alkoqolikəm." Bu, davranışın xəstəliklə eyniləşdirilməsidir. Davranışı xəstəlik kimi qəbul edən insan onunla mübarizə başlayır.

Etap 3. Aydınlaşdırma

Funksiyası: patternin tarixi və genişliyinin tədqiqi.

Bu, ən həcmli etapdır. Aydınlaşdırmanın başlanğıc markeri: pasient paterni həmişə eyni adla çağırır, terminologiyada qarışmır. Bu, o deməkdir ki, paternin daxili obrazı möhkəmlənmişdir.

Pasient ilə birlikdə həyatın xronoloji keçişi edilir — stressogen və frustrasiya doğuran situasiyalar nəzərdən keçirilir. İki polyusda reagirəmə müqayisəli analiz olunur:

Cədvəl 8. Reagirəmə polyusları və onların nəticələri

Açar idrak:

> "Günahkar axtarmaq — özümün də, başqasının da — son dərəcə faydasız və effektsizdir. Lazımdır həll yolu axtarmaq, günahkar deyil."

• Cinayət Məcəlləsinə görə obyektiv günahkar yoxdursa → həll yolu axtarmaq prioritetdir
• Obyektiv günahkar varsa → bu sosial və hüquqi problemdir, ayrıca həll olunur
• Psixoloji vəzifə: düşüncəni "günahkar axtarmaq" rejimindən "həll yolu axtarmaq" rejiminə keçirmək

KRİTİK XƏBƏRDARLIQ — başlanğıc terapevtlərin tipik səhvi:

Çox vaxt başlanğıc terapevtlər patternin "açarı" kimi konkret uşaqlıq travma epizodu axtarmağa başlayırlar — bu, illüziadır. Bir epizodu nəzərdən keçirməklə bütün pattern dəyişməz. Patternin kökləri uşaqlıqdadır, bəli — lakin işin fokusu paternin özünə olmalıdır, bir epizoda yox.

Aydınlaşdırma etapının tamamlanma markeri — qərarverici an:

Patternin şəxsiyyətdən distonik şəkildə ayrılması:

• Əvvəl: pattern şəxsiyyətlə sintonik idi ("Mən məsuliyyətli insanam, hər şeyi öz üzərimə götürürəm")
• İndi: pasient paterni öz şəxsiyyətindən ayırır
• O, artıq paterni yaxşı davranış hesab etmir
• O, artıq paterndə yaşamaq istəmir
• Bu patternin şəxsiyyətdən ayrılma əməliyyatı = aydınlaşdırma etapının yekunu

Etap 3-ün kulminasiyası: İnterpretasiya

İnterpretasiya — bu modeldə ayrı etap deyil, aydınlaşdırma etapının kulminasiyasıdır. Klassik psixoanaliz nəzəri interpretasiyalar verir; bu modeldə isə interpretasiya terapevtin müşahidələri əsasında formalaşan yekun rezümləyici meta-mesajdır:

> "Mən sənin terapiya boyu necə davrandığını müşahidə etdim. Belə bir pattern gördüm... O sənin həyatında belə təsir göstərdi... İndi sən belə dəyişdin... İndi nə etmək olar..."

Bu məsajla pasient "nə idi / nə var / nə ediləcək" strukturunda yekun anlayış əldə edir. Bu, dördüncü etapa hazırlığdır.

Etap 4. Hərtərəfli işləmə

Funksiyası: yeni reagirəmə paterninin praktik konsolidasiyası.

Bu etapda terapevt:

• Kabinetdə tapşırıqlar verir — pasiyentin emosional reaksiyalarını "burada və indi" dəyişdirməyə yönəlmiş çalışmalar (rolla oyun, xəyali səhnələmə, davranış eksperimenti)
• Ev tapşırıqları verir — yeni davranışın real həyatda möhkəmlənməsi üçün
• Seanslar arasında pasient real situasiyalarda yeni reagirəmə cəhd edir
• Hər təkrarda yeni modelin effektivliyi artır
• Yeni model nəhayət kök salır

Klinik nəticə: pasient gələcək depressiv epizodlara qarşı sığortalanır.

Longituidinal nəticələr

Bu protokolun 17 illik klinik praktikası longituidnal müşahidələrlə qiymətləndirilir. Aşağıdakı cədvəl müqayisəli nəticələri təqdim edir.

Cədvəl 9. Müqayisəli longituidnal nəticələr (20–25 illik müşahidə)

Mənbə: K. Rəhimov, klinik praktika 2008–2025 (kombinə qrup, n>1000) — sübut səviyyəsi IV (klinik ekspert təcrübəsi), retrospektiv müşahidə; Cuijpers et al., World Psychiatry 2020 (psixoterapiya — meta-analiz, sübut səviyyəsi I-A); Bockting et al., Lancet Psychiatry 2018 (antidepressantların uzunmüddətli effekti — sistemli icmal).

Kritik müşahidə: yalnız antidepressantla müalicə olunan pasiyentlər — hətta subyektiv "tam sağaldıqlarını" qiymətləndirsələr də — yeni stress vəziyyətləri ilə qarşılaşdıqda təkrar depressiv epizoda düşürlər, bəzən daha ağır formada. Kombinə protokol qrupunda isə bu hadisələr nadir baş verir.

Resurs effektivliyi

Kombinə protokol tək farmakoterapiyaya və ya tək qısamüddətli psixoterapiyaya nisbətən resurs baxımından daha sərfəlidir:

Pasient üçün:

• Maliyyə baxımından: ümumi terapiya xərcləri uzunmüddətdə daha aşağıdır
• Vaxt baxımından: pasient illərlə depressiv epizodlara, toksik münasibətlərə vaxt itirmir
• Resurs baxımından: pasient öz potensialının reallaşdırılması, özünüinkişaf və şəxsi məqsədlərə nail olmaq üçün resurslarını sərbəst saxlayır

Səhiyyə sistemi üçün:

• Standartlaşdırılmış protokol mütəxəssis hazırlığını sürətləndirir — depressiya müalicəsini öyrənmək üçün 5 illik şəxsi psixoanaliz tələb olunmur
• Qısamüddətli treninq formatları çoxlu sayda psixoloqun hazırlanmasına imkan verir
• Metod sectəcilik təşkil edən "celebrity" psixoterapevtlərin imtiyazı olmaqdan çıxır
• Xidmətin keyfiyyət nəzarəti standart marker etap maker (etap 1 → 2 → 3 → 4 → 4 sub) əsasında həyata keçirilə bilər
• Statistik analiz və optimallaşdırma mümkün olur

Klinik psixoterapiya çərçivəsində yeri

Bu modifikasiya psixogen depressiyada klinik psixoterapiya prinsiplərinin daha kompleks tətbiqidir. Burada — gecə enurezindən fərqli olaraq — bir müdaxilə deyil, çoxqatlı strategiya tələb olunur:

• Birinci hissədə müxtəlif məktəblərdən texnikalar ardıcıl şəkildə istifadə olunur (KDT, sxem-terapiya, ACT-dan kognitiv defüsion, dini-mənəvi mühakimə)
• İkinci hissədə dinamik yanaşmanın praktik komponenti strukturlaşdırılmış 4 etap formasında təqdim olunur

Pasiyent üçün vacib olan terapevtin baza məktəbi deyil, strukturlaşdırılmış, ölçülə bilən, ardıcıl klinik metoddur — eyni gecə enurezi protokolunda olduğu kimi.

Növbəti fəsildə dünya psixoterapevtik akkreditasiyasının sistemi, beynəlxalq tələblər və Azərbaycandakı vəziyyət təqdim olunur — yəni keyfiyyətli psixoterapiya xidmətinin institutional çərçivəsi.

AKKREDİTASİYA VƏ KEYFİYYƏT NƏZARƏTİ: BEYNƏLXALQ STANDARTLAR VƏ AZƏRBAYCANDA VƏZİYYƏT

Niyə akkreditasiya vacibdir?

Psixoterapiya — pasiyentin psixi vəziyyətinə dərin müdaxilə edən fəaliyyətdir. Yanlış aparılan terapiya nəinki effektsiz olur, həm də pasiyentə aktiv ziyan vura bilər: kompleks travmanın yenidən aktivləşdirilməsi düzgün qoruyucu strukturlar olmadan, müştəri-terapevt sərhədlərinin pozulması, yetersiz təcrübə ilə suisid riski olan pasiyentin idarə edilməsi, klinik qiymətləndirmə qabiliyyəti olmayan mütəxəssisin ağır psixiatrik halları "psixoloji konsultasiya" çərçivəsində qəbul etməsi — bütün bunlar pasiyentin vəziyyətini ağırlaşdıra bilər və bəzi hallarda fəlakət nəticələrə gətirib çıxara bilər.

Bu səbəbdən bütün dünyada psixoterapevtik fəaliyyət üzərində sərt, çoxsəviyyəli akkreditasiya sistemləri mövcuddur. Hər psixoterapevtik məktəb öz tələblərini formalaşdırmışdır və bu tələblər müzakirə edilməyən minimum standartdır: ya yerinə yetirilir, ya yetirilmir. Üçüncü variant yoxdur.

Bu fəsildə dünyanın aparıcı psixoterapevtik məktəblərinin akkreditasiya tələbləri konkret rəqəmlərlə təqdim olunur, sonra Azərbaycandakı vəziyyət obyektiv qiymətləndirilir.

Beynəlxalq akkreditasiya orqanları və tələbləri

Psixoanaliz: International Psychoanalytical Association (IPA)

IPA — 1910-cu ildə Sigmund Freud tərəfindən təsis edilmiş, dünyanın əsas akkreditasiya və tənzimləyici qurumudur. 12,000 psixoanalitik üzv və 70 təşkilat ona daxildir. IPA özünün missiya bəyanatında belə müəyyənləşir: "Dünyada psixoanalitik peşənin əsas akkreditasiyaedici və tənzimləyici qurumu."

IPA üzvlüyünə qəbul olunmaq üçün tələblər (Eitingon modeli — ən geniş yayılmış model):

Cədvəl 10. IPA-nın psixoanalitik təlim tələbləri

Mənbə: IPA Procedural Code, 2024 redaksiyası; British Psychoanalytic Association — IPA-nın komponent cəmiyyəti, training requirements 2024.

Bu tələblər çoxşəbəkəli verifikasiya sistemi ilə təmin olunur: təlim institutu IPA komponent cəmiyyəti olmalı, supervizor IPA-da qeydiyyatdan keçmiş olmalı, hər kandidat IPSO (International Psychoanalytical Studies Organization) qeydiyyatına alınmalıdır. Adi sertifikatlaşma kursları — hətta tanınmış psixoanalitiklər tərəfindən aparılsa da — IPA üzvlüyünü əvəz etmir.

Kognitiv-davranış terapiyası: European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT)

EABCT — 1976-cı ildə qurulmuş Avropa təşkilatıdır, hazırda 43 ölkədən 56 milli assosiasiyanı birləşdirir. EABCT öz növbəsində milli assosiasiyaları akkreditə edir, milli assosiasiyalar isə fərdi mütəxəssisləri.

Bu sistem — iki səviyyəli akkreditasiya zənciri:

1. EABCT konkret ölkənin milli assosiasiyasını akkreditə edir (akkreditasiya edilmiş milli assosiasiyalar siyahısı eabct.eu saytında açıq elan edilir)
2. Akkreditə edilmiş milli assosiasiya fərdi KDT-terapevtləri akkreditə edir

EABCT-nin akkreditasiya tələbləri:

• Milli assosiasiya EABCT-nin tam üzvü olmalıdır
• Müəyyən akkreditasiya sxemini həyata keçirməlidir
• Tərif edilmiş təlim standartlarına cavab verməlidir
• Davamlı peşə inkişafı (CPD — Continuing Professional Development) sistemi mövcud olmalıdır

Cədvəl 11. EABCT-də Azərbaycan və regionun vəziyyəti

Mənbə: EABCT Accredited Associations List, eabct.eu, 2025-ci il aprel.

Bu cədvəl mühüm faktı göstərir: Azərbaycanın bütün qonşu ölkələrində — Türkiyədə, Gürcüstanda, Ukraynada — EABCT tərəfindən akkreditə edilmiş milli KDT assosiasiyaları mövcuddur. Azərbaycanın isə yoxdur. Bu o deməkdir ki, Azərbaycanda fərdi KDT-terapevtlərin EABCT akkreditasiyası ala bilməsi üçün yeganə yol başqa ölkənin (məsələn, Türkiyə və ya Gürcüstan) akkreditə edilmiş assosiasiyası vasitəsilədir.

Dialektik davranış terapiyası: DBT-Linehan Board of Certification (DBT-LBC)

DBT-LBC — 501c3 qeyri-kommersiya təşkilatı, DBT-nin yaradıcısı Dr. Marsha Linehan tərəfindən şəxsən təsdiqlənmiş yeganə sertifikatlaşma orqanıdır. Bu mühüm məqamdır: bir çox təşkilat "DBT sertifikatı" verir, lakin yalnız DBT-LBC sertifikasiyası modelin yaradıcısı tərəfindən tanınmışdır.

Cədvəl 12. DBT-LBC sertifikatlaşma tələbləri

Mənbə: DBT-LBC.org, Individual Certification Requirements, 2024.

Bu tələblərin sərtliyi DBT-nin xüsusiyyəti ilə bağlıdır: bu metod xroniki suisid riski olan, sərhəd şəxsiyyət pozuntulu pasientlər üçün hazırlanmışdır. Burada modelə dəqiqliklə əməl etmə (model fidelity) həyati əhəmiyyət daşıyır — yetersiz hazırlıqlı mütəxəssisin "DBT" adı altında edə biləcəyi səhvlər pasientin həyatı üçün təhlükəlidir.

EMDR: EMDR Europe

EMDR Europe — 41 ölkədən 37,000 üzvü olan Avropa təşkilatıdır. EMDR-də üç səviyyəli akkreditasiya sistemi mövcuddur:

Cədvəl 13. EMDR Europe akkreditasiya səviyyələri

Mənbə: EMDR Europe Accreditation Committee, 2024.

EMDR Europe-nin Azərbaycandakı vəziyyəti: Azərbaycan bu təşkilatın akkreditə edilmiş milli assosiasiyalar siyahısında deyil. Eyni şəkildə Azərbaycanda fərdi EMDR akkreditasiyası ala bilmək üçün yeganə yol qonşu ölkədəki (məsələn, Türkiyə) akkreditə edilmiş təşkilat vasitəsilədir.

Avropa Birliyində ümumi tənzimləmə vəziyyəti

EABCT-nin rəsmi mövqeyi vacib bir məqamı vurğulayır: "Avropa səviyyəsində psixoloji terapiyaların praktikasını tənzimləyən qanunvericilik mövcud deyil. Hazırda Avropa İttifaqında psixoterapiyani tənzimləyən və ya nəzarət edən rəsmi Avropa orqanı yoxdur. Bu tənzimləmə yoxluğu EABCT-nin əsas narahatlıq mənbələrindən biridir."

Bu o deməkdir ki, hətta Avropa İttifaqı çərçivəsində belə psixoterapiya peşə tənzimlənməsi milli səviyyədə həyata keçirilir. Bəzi ölkələrdə (Almaniya, Hollandiya, Avstriya) güclü dövlət lisenziyalaşma sistemi mövcuddur. Digərlərində — daha zəif. Bu kontekstdə peşə standartlarının yeganə təminatçısı beynəlxalq professional akkreditasiya orqanlarıdır (IPA, EABCT, DBT-LBC, EMDR Europe).

Azərbaycandakı vəziyyət

Azərbaycandakı vəziyyət açıq qiymətləndirmə tələb edir.

Dövlət tənzimlənməsi:

Azərbaycan Respublikasında psixoterapevtik fəaliyyət üzrə xüsusi dövlət lisenziyalaşma sistemi mövcud deyil. Tibb sahəsi üzrə dövlət lisenziyalaşması psixiatriyanı əhatə edir, lakin psixoterapiya və psixoloji konsultasiya sahələri ayrıca tənzimlənmir. Bu o deməkdir ki, qanunvericilik baxımından xüsusi psixoterapevtik təhsili olmayan psixoloq da, lisenziyalı klinik psixiatr da eyni hüquqi statusda "psixoterapevt" kimi xidmət göstərə bilir. Bu boşluq peşə akkreditasiyasının zəruriliyini Azərbaycan kontekstində daha da artırır.

Beynəlxalq akkreditasiya statusu:

Yuxarıda göstərilən beynəlxalq orqanların heç birində — IPA, EABCT, DBT-LBC, EMDR Europe — Azərbaycan akkreditə edilmiş milli assosiasiyaya malik deyil. Bu, obyektiv faktdır və açıq mənbələrdə (eabct.eu, ipa.world, dbt-lbc.org, emdr-europe.org) verifikasiyaya tabedir.

Beynəlxalq psixiatrik strukturlar üzrə vəziyyət:

Azərbaycanda beynəlxalq səviyyədə verifikasiya olunmuş yeganə peşə təşkilatı — Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyasıdır (AZPA, psychiatry.az). AZPA Dünya Psixiatriya Assosiasiyasının (WPA — World Psychiatric Association) tam üzv-affiliatıdır. Bu, beynəlxalq səhiyyə icmasında AZPA-nın legitimliyini birmənalı təsdiqləyir.

WPA — 145-dən çox milli psixiatriya cəmiyyətini birləşdirən qlobal təşkilat — sərt üzvlük tələblərinə malikdir: milli cəmiyyət rəsmi statusda olmalı, açıq peşə standartlarına uyğun olmalı, dövri hesabatlar verməlidir. AZPA bu tələbləri yerinə yetirir.

Digər təşkilatların statusu:

Azərbaycanda psixologiya və psixoterapiya sahəsində fəaliyyət göstərən bir sıra qeyri-kommersiya təşkilatları mövcuddur. Onlardan bəziləri öz veb-saytlarında "beynəlxalq əməkdaşlıq", "dünya konqresləri", "beynəlxalq akkreditasiya" kimi ifadələrdən istifadə edir. Bu iddiaların beynəlxalq mənbələr vasitəsilə yoxlanılması bir çox halda müsbət nəticə vermir.

Bu səbəbdən bu fəsildə bu cür təşkilatların adı çəkilmir — bizim məqsədimiz mübahisə yox, klinik praktika üçün etibarlı çərçivəni göstərməkdir. Hər hansı təşkilatın legitimliyini öyrənmək istəyən mütəxəssis və ya pasient aşağıdakı obyektiv mənbələri yoxlaya bilər:

• eabct.eu/training-and-accreditation/accredited-association/ — KDT akkreditasiyası
• ipa.world — psixoanalitik akkreditasiya
• dbt-lbc.org — DBT sertifikatlaşması
• emdr-europe.org — EMDR akkreditasiyası
• wpanet.org — psixiatrik milli cəmiyyətlər

Mütəxəssis kimi necə fərqləndirmək olar?

Pasiyent və ya gənc mütəxəssis "beynəlxalq sertifikat" iddiası ilə tanış olduqda aşağıdakı suallar mühüm olur:

1. Sertifikat hansı orqan tərəfindən verilib?

Yoxlanışın ilk addımı — sertifikatı verən təşkilatın yuxarıda sadalanan beynəlxalq orqanların biri ilə rəsmi əlaqədə olub-olmadığını yoxlamaqdır. "Beynəlxalq sertifikat" ifadəsi özü-özlüyündə heç nə demir; vacib olan hansı beynəlxalq orqanın sertifikatı.

2. Təlim nə qədər davam edib?

Yuxarıda göstərilən cədvəllərə baxın. Bir həftəlik və ya bir aylıq "beynəlxalq sertifikat" — heç bir tanınmış akkreditasiya tələblərinə cavab vermir. IPA üzvlüyü minimum 4 il, EABCT individual akkreditasiyası 3–4 il, DBT-LBC sertifikatı 12 ay aktiv praktikada — bunlar müzakirə edilməyən minimum müddətlərdir.

3. Supervizya iştirakı varmı?

Bütün ciddi akkreditasiya sistemlərində supervizya mərkəzi yer tutur. Sertifikat sahibinin neçə saat supervizyalı klinik iş etməsi soruşulmalıdır. Supervizyalı iş olmadan verilmiş sertifikat — akademik sertifikat olur (kursu başa çatdırılması kimi), klinik səlahiyyət sertifikatı yox.

4. Davamlı peşə inkişafı (CPD) tələb olunurmu?

Akkreditasiyalar dövri olaraq yenilənməlidir. EABCT 5 ildə bir, DBT-LBC 4 ildə bir, EMDR Europe 5 ildə bir akkreditasiyanın yenilənməsini tələb edir. "Bir dəfə alınmış həyat boyu sertifikat" — ciddi peşə standartlarının olmamağının əlamətidir.

5. Yerli əqli sağlamlıq təşkilatları — beynəlxalq tanınma sübutu?

Yerli psixoloq və ya psixoterapevt klubu, assosiasiyası üzvlüyü — bu özü-özlüyündə beynəlxalq tanınma deyil. Bu cür təşkilatın özü beynəlxalq akkreditə edilmiş orqana üzvdürmü? Bu mərkəzi sualdır.

Bu kitabın yeri bu kontekstdə

Bu kitab beynəlxalq akkreditasiya əvəzinə deyil — akkreditasiyaya hazırlıq vasitəsi kimi nəzərdə tutulmuşdur. O, mütəxəssisə klinik diaqnostika, sübuta əsaslanan müdaxilələr, struktur protokollar və klinik düşüncə üçün etibarlı çərçivə təqdim edir.

Mütəxəssis bu kitabdakı protokollar və müzakirə əsasında öz təcrübəsini formalaşdırdıqdan sonra rəsmi peşə hazırlığı (Türkiyə, Gürcüstan, Almaniya və ya digər ölkələrdə akkreditə edilmiş təşkilatlar vasitəsilə) üçün möhkəm baza əldə etmiş olur. Eyni qaydada bu kitab pasiyentlər üçün — onların aldıqları yardımın keyfiyyətini qiymətləndirmək, doğru sualları vermək, sübuta əsaslanan müalicə tələb etmək üçün ilkin orientir kimi xidmət edə bilər.

Növbəti — və bu Müqəddimənin yekun fəsli — bu kitabın həqiqətən niyə məhz indi və məhz Azərbaycanda zəruri olduğunu konkret formalaşdırır.

BU KİTAB NİYƏ MƏHZ İNDİ VƏ AZƏRBAYCANDA?

Üç xəttin kəsişməsi

Bu Müqəddimənin əvvəlki fəsillərində üç ayrı, lakin bir-biri ilə dərin əlaqəli xətt cızılmışdır:

Birinci xətt — qlobal psixi sağlamlıq böhranı. Dünyada 1 milyarddan çox insan psixi pozuntu ilə yaşayır. Təşviş və depressiya pozuntuları son 30 ildə dramatik şəkildə artmışdır. Bu pozuntuların əksəriyyətində psixososial komponent mərkəzi rol oynayır və kök səviyyəsində həlli yalnız keyfiyyətli psixoterapiya ilə mümkündür. Lakin müalicə boşluğu — xüsusən təşviş və depressiyada — 70-90% səviyyəsindədir.

İkinci xətt — sübuta əsaslanan klinik psixoterapiya. Müasir tibb sübuta əsaslanan müdaxilələr üzrinə qurulmuşdur. Hər pozuntu üçün artıq aydın klinik strategiyalar mövcuddur, sübut səviyyələri (A/B/C) müəyyən edilmişdir, beynəlxalq təlimatlar (NICE, APA, WHO mhGAP, WFSBP) sistemli formada yenilənir. Klinik psixoterapevt — terapevtin baza məktəbindən asılı olmayaraq — konkret pozuntu üçün ən effektiv strategiyanı tətbiq etməyə borcludur.

Üçüncü xətt — peşə standartları və akkreditasiya. Beynəlxalq aparıcı orqanlar (IPA, EABCT, DBT-LBC, EMDR Europe) sərt akkreditasiya tələbləri formalaşdırmışdır. Bu tələblərin yerinə yetirilməsi — pasiyentin keyfiyyətli yardım almasının yeganə təminatıdır. Azərbaycanda dövlət səviyyəsində psixoterapevtik fəaliyyət xüsusi tənzimlənmir; beynəlxalq aparıcı orqanların heç birində akkreditə edilmiş milli assosiasiya mövcud deyil; beynəlxalq səviyyədə verifikasiya olunmuş yeganə peşə təşkilatı — Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyasıdır (AZPA).

Bu üç xəttin kəsişdiyi nöqtədə bir nəticə görünür: Azərbaycanda azərbaycan dilində standartlaşdırılmış, sübuta əsaslanan, beynəlxalq müasir təlimatlara əsaslanan klinik psixiatriya və psixoterapiya istinad kitabına ehtiyac mövcuddur.

Niyə məhz indi?

Üç səbəb bu kitabın indi yazılmasını məntiqi addım edir:

1. ICD-11 keçidi. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının ICD-11 təsnifatı 2022-ci ildə qüvvəyə minmişdir və 2026-cı ildən etibarən beynəlxalq səhiyyə statistikasında məcburi standart olur. Bu təsnifat psixi pozuntular fəslini əhəmiyyətli dərəcədə yenidən qurmuşdur: yeni nozologiyalar əlavə edilmişdir (kompleks PTSP, uzanmış kədər pozuntusu, qumar və video-oyun asılılıq pozuntusu, kompulsiv cinsi davranış pozuntusu, oyenma pozuntusu və başqaları), bəzi köhnə kateqoriyalar yenidən təsnif edilmişdir, bütün təsnifat sistemində daha çox dimensiyallıq (ölçülülük) tətbiq olunmuşdur. Azərbaycan dilində bu yenilənmələri əhatə edən sistemli istinad mənbəyi indiyə qədər mövcud olmamışdır.

2. Pandemiya sonrası baza səviyyəsinin dəyişməsi. COVID-19 pandemiyası psixi sağlamlıq vəziyyətinin "yeni baza səviyyəsi" adlandırılan fenomeni yaratmışdır: depressiya və təşviş səviyyəsi əvvəlki normaya qayıtmamışdır, qalıcı yüksələn səviyyədə qalmışdır. Bu, klinik praktikada artmış yük deməkdir. Mütəxəssislərin aktiv hazırlığı və standartlaşdırılmış istinad mənbələrinin əlçatımlığı — sistemin bu yükü daşıya bilməsi üçün zəruri şərtdir.

3. Yerli mütəxəssis bazasının böyüməsi. Azərbaycanda son 10–15 ildə psixologiya, psixiatriya və psixoterapiya sahələrində mütəxəssislərin sayı sürətlə artmışdır. Universitetlər psixologiya proqramları açır, gənc mütəxəssislər xaricdə (Türkiyə, Almaniya, Rusiya, ABŞ) əlavə təhsil alır, özəl klinik mərkəzlər çoxalır. Lakin bu mütəxəssis bazası azərbaycan dilində istinad ədəbiyyatından məhrum qalmışdır. Mövcud azərbaycandilli ədəbiyyat ya köhnəlmişdir (sovet dövrü tərcümələri, ICD-10-a əsaslanan), ya parçalanmışdır (yalnız ayrı-ayrı pozuntular üzrə), ya da populyar səviyyədədir (peşəkar klinik istifadə üçün yetərli deyil).

Niyə məhz Azərbaycanda?

Azərbaycanın özünəməxsus klinik konteksti bu kitabın əhəmiyyətini artırır.

Azərbaycan dili — peşə dili kimi. Klinik psixiatriya və psixoterapiya peşə dili — universitet auditoriyalarında, tədris ədəbiyyatında, klinik praktikada — formalaşmaqda olan prosesdir. Hər nozologiyanın dəqiq adlandırılması, hər diaqnostik kriteriyanın aydın formulə edilməsi, hər müdaxilə protokolunun standartlaşdırılması — bu kollektiv prosesdir. Bu kitab bu prosesə töhfə verir: ICD-11 və DSM-5-in azərbaycan dilində standartlaşdırılmış formada təqdimatı, beynəlxalq təlimatlardakı terminlərin azərbaycan klinik sahəsinə uyğunlaşdırılması, yerli professional ədəbiyyatda istifadə olunan terminlərin (sehiyye.gov.az, isim.az, Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyası protokolları) əsas götürülməsi. Bu kitabın terminologiyası rəsmi Azərbaycan səhiyyə nazirliyi və AZPA mənbələri ilə audit olunmuşdur.

Türk dünyası ilə professional əlaqə. Azərbaycanın yaxınlığında Türkiyə yerləşir — bu, EABCT-də iki akkreditə edilmiş KDT assosiasiyasına (TACBT və ACBP), DBT və EMDR təlimi üzrə geniş infrastruktura malik olan ölkədir. Azərbaycan-türk dil yaxınlığı azərbaycan mütəxəssislərinə türk təlim sistemindən ən geniş şəkildə istifadə imkanı verir. Bu kitabın azərbaycan klinik terminologiyası türk peşə ədəbiyyatı ilə terminoloji ardıcıllıq saxlayır — bu, mütəxəssisin türkdilli təlim materiallarına keçidini asanlaşdırır.

Regional kontekst. Azərbaycan post-sovet məkanında yerləşir; klinik praktikada hələ də sovet dövrü psixiatrik terminologiyası və yanaşmaları qismən qalmaqdadır. Eyni zamanda, ölkə Avropa Şurasının üzvüdür və beynəlxalq səhiyyə standartlarına inteqrasiya yolundadır. Bu kitab keçid dövründə klinik praktika üçün müasir beynəlxalq standartla yerli klinik realıq arasında körpü rolunu oynayır.

Klinik müəllif təcrübəsi. Bu kitab yalnız beynəlxalq mənbələrin tərcüməsi və ya kompilyasiyası deyil. O, müəllifin 20+ illik klinik praktikası, müşahidələri və işlənmiş protokolları ilə zənginləşdirilmişdir. Yuxarıda təqdim edilmiş iki müəllif klinik protokolu — uşaq enurezi modifikasiyalı alarm-terapiyası və psixogen depressiyanın iki mərhələli müalicə strategiyası — Azərbaycan klinik kontekstində uzun illər ərzində sınaqdan keçirilmiş və əldə edilmiş ölçülə bilən nəticələrlə təsdiqlənmişdir. Bu, kitabı sadəcə istinad mənbəyi olmaqdan kənara çıxarır və klinik təcrübə kitabı statusu verir.

Bu kitabın hədəf auditoriyası

Bu kitab dörd əsas oxucu kateqoriyası üçün yazılmışdır:

1. Praktiki klinik psixiatrlar. Diaqnostik dəqiqlik üçün ICD-11 və DSM-5 kriteriyalarının yenilənmiş təqdimatı, hər nozologiya üçün psixoterapevtik strategiya xəritəsi, müəllif klinik protokolları.

2. Klinik psixoloqlar və psixoterapevtlər. Sübuta əsaslanan müdaxilə xəritəsi (4-cü cədvəl), müəllif protokollarının metodologiyası, klinik psixoterapiyanın institutional çərçivəsi.

3. Tibb və psixologiya tələbələri. Sistemli, müasir, beynəlxalq standartlara uyğun istinad ədəbiyyatı, hansı ki azərbaycan dilində mövcud olmamışdır.

4. Səhiyyə sisteminin idarəçilik səviyyəsində iştirak edənlər və qərar qəbul edənlər. Standartlaşdırılmış protokollar keyfiyyət nəzarəti, mütəxəssis hazırlığı və xidmətlərin optimallaşdırılması üçün baza yaradır.

Yekun

Müasir psixiatriya və psixoterapiya — tibbin sürətlə inkişaf edən, sübut bazası daim genişlənən, beynəlxalq standartları daim yenilənən sahəsidir. Azərbaycanda bu sahənin inkişafı qarşıda duran ən vacib səhiyyə vəzifələrindən biridir.

Bu kitab — bu inkişafa təvazökar töhfədir. O, hazır cavablar verməyə deyil, sistematik klinik düşüncə üçün etibarlı çərçivə təqdim etməyə yönəlmişdir. Hər mütəxəssis öz klinik təcrübəsində bu çərçivəni özünəməxsus formada doldurur — pasiyentlərlə işləyərək, beynəlxalq akkreditasiya proqramlarında iştirak edərək, peşəkar inkişaf prosesində.

Pasiyentlər üçün isə bu kitab — onların aldıqları yardımın keyfiyyətini qiymətləndirmək, doğru sualları soruşmaq, sübuta əsaslanan müalicə tələb etmək üçün vasitə ola bilər. Sağlamlıq sahəsində, xüsusən psixi sağlamlıqda, məlumatlı pasiyent — keyfiyyətli xidmətin ən etibarlı zəmanətidir.

Bu Müqəddimə bütün kitabın oxunması üçün lazımi kontekst yaradır. Növbəti fəsillər — psixopatologiyanın əsasları, klinik müsahibə və psixiatrik müayinə, sonra ICD-11 və DSM-5 təsnifatları üzrə hər ana psixi pozuntunun sistemli təqdimatı.

---

Bakı, 2026

Kənan Rəhimov

Bu kitab nədir və nə üçün yazıldı

Bu kitab klinik istinad bələdçisidir (klinik referans kitabı), nəzəri psixiatriya dərsliyi deyil. Burada hər bir psixi pozuntu üzrə diaqnostik meyarlar, kliniki təzahürlər və müalicə protokolları standartlaşdırılmış formatda təqdim olunur. Hər bir mövzunun ətraflı patofizioloji, neyrobioloji və ya tarixi izahı – bu kitabın hədəfi deyil; məqsəd – həkimə xəstə qarşısında lazımi informasiyanı tez və dəqiq tapmağa imkan verməkdir.

Kitabın yazılma səbəbləri:

1. Azərbaycan dilində müasir psixiatriya istinad-vəsaiti çatışmazlığı. Mövcud Azərbaycan dilli ədəbiyyat – əksərən tərcümə işləri və ya XX əsrin sonu məktəbinə əsaslanan dərsliklərdir. XBT-11 (2022-ci ildən qüvvədə) və DSM-5-TR (2022) yenilikləri Azərbaycan dilində sistemli şəkildə əks olunmamışdır.

1. Diaqnostik təsnifatların unifikasiyası. Klinik təcrübədə həkimlər həm XBT-10 (Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən hələ də rəsmi statistika üçün istifadə olunan), həm XBT-11 (yeni standartı), həm də DSM-5-TR (beynəlxalq elmi nəşrlərdə dominantı) ilə qarşılaşırlar. Bu kitabda hər üç sistem paralel olaraq təqdim olunur ki, klinisist müxtəlif kontekstlərdə düzgün koddan və terminologiyadan istifadə edə bilsin.

1. Azərbaycan rəsmi klinik protokollarının inteqrasiyası. Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi (İSİM) tərəfindən hazırlanmış və Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının qərarları ilə təsdiq edilmiş rəsmi klinik protokollar (Şizofreniya 2009, Təşviş pozuntuları 2013, OKP 2015, Depressiya) – bu kitabın əsasını təşkil edir. Beynəlxalq tövsiyələr (NICE, APA, WFSBP, ÜST) və Azərbaycan rəsmi protokolları arasındakı uyğunluqlar və fərqlər ayrıca qeyd edilmişdir.

1. Hüquqi-etik istiqamətləndirmə. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının 12 iyun 2001-ci il tarixli Qanunu və "Psixoloji yardım haqqında" Qanunu çərçivəsində klinisistin hüquq və vəzifələri – həm həkim-psixiatr, həm də klinik psixoloq üçün – ayrıca bölmədə təqdim olunmuşdur. Suisidal idea olan pasiyentlə davranış, qeyri-könüllü hospitallaşdırma əsasları, məcburi tibbi tədbirlərin tətbiqi qaydaları – cavab tələb edən real klinik vəziyyətlərdir. Bu kitab onlara cavab verir.

Kitabın strukturu

Kitab iki əsas hissədən ibarətdir:

I HİSSƏ – Giriş bölmələri:

1. Müqəddimə (bu bölmə)
2. Mündəricat – XBT-11 strukturuna uyğun iyerarxik
3. Terminoloji lüğət – rəsmi Azərbaycan psixiatriya terminologiyası, Səhiyyə Nazirliyi protokollarına əsaslanan
4. Psixopatologiyaya giriş – simptomlar və sindromların təsviri (idrak, qavrayış, düşüncə, əhval, davranış, yaddaş, iradə, şüur)
5. Klinik müsahibə və psixi statusun qiymətləndirilməsi – klinik protokol qaydası, psixi status təsviri standartları
6. Hüquqi-etik aspektlər – Azərbaycan qanunvericiliyi əsasında həkim-psixiatr və klinik psixoloq üçün praktik istiqamətləndirmə, sənəd nümunələri

II HİSSƏ – Psixi pozuntular (XBT-11 strukturuna uyğun):

XBT-11-in 6-cı fəslindəki bütün 21 əsas qrup ayrı bölmələrdə təqdim olunur. Hər bölmə üçün eyni standart struktur saxlanılır:

1. Tərif və nozologiya (qısa)
2. Etiologiya
3. Epidemiologiya
4. Klinik mənzərə
5. Diaqnoz (XBT-11 → XBT-10 → DSM-5-TR paralel)
6. Differensial diaqnoz
7. Müayinə üsulları (klinik, laborator, alətlər)
8. Müalicə (sübuta əsaslanan tövsiyə dərəcələri ilə)
9. Proqnoz
10. Mənbələr

Sonda – Mənbələr və Əlavələr:

• İstifadə olunmuş bütün mənbələrin tam siyahısı (Azərbaycan, MDB, beynəlxalq)
• Klinik şkalalar və anketlər (PHQ-9, GAD-7, PCL-5, EPDS, Y-BOCS, C-SSRS və s.)
• Psixiatrik təcili vəziyyətlər (alqoritm)
• Hərbi-tibbi ekspertiza qaydaları (Azərbaycanda)
• İxtisarlar və akronimlər

Mənbələr və yanaşma

Avtoritet ardıcıllığı. Hər bir mövzu üzrə bir əsas avtoritet bələdçi birinci sırada təqdim olunur, sonra digər bələdçilər müqayisə və ya tamamlamaq üçün gətirilir. Bu yanaşma akademiklik ilə konkretlik arasında balans saxlamaq və informasiya təkrarlığından qaçmaq məqsədi daşıyır. Hər bir pozuntu üzrə əsas avtoritet bələdçi seçimləri:

• Şizofreniya: NICE CG178 (2014, 2019 yenilənməsi) + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol (2009)
• Depressiya: NICE NG222 (2022) + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol + APA Practice Guideline (2010)
• Bipolyar pozuntu: CANMAT/ISBD (2018, 2021 yenilənməsi)
• Təşviş pozuntuları: NICE CG113 (2011) + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol (2013) + WFSBP (2012)
• OKP: NICE CG31 (2005, qaim) + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol (2015) + APA (2007)
• PTSP: NICE NG116 (2018) + ISTSS Prevention and Treatment Guidelines (2019)
• Yemə pozuntuları: NICE NG69 (2017) + APA (2023)
• Şəxsiyyət pozuntuları: NICE CG78 (BPD, 2009), CG77 (ASPD, 2009) + APA (2024)
• Neyroinkişaf pozuntuları: AACAP Practice Parameters + NICE (CG72 ADHD, NG87 Autizm)
• Maddə istifadəsi: NICE NG215 (Alkohol) + ASAM Standards (2020)
• Demensiya: NICE NG97 (2018)

Yerli avtoritet mənbələr:

• Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi (İSİM) tərəfindən hazırlanmış və Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının qərarları ilə təsdiq edilmiş klinik protokollar
• "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının 12 iyun 2001-ci il tarixli Qanunu (sonrakı dəyişikliklərlə)
• "Psixoloji yardım haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu

MDB və post-sovet məkanı:

• Popov Yu.V., Vid V.D. Müasir klinik psixiatriya (Современная клиническая психиатрия) Sankt-Peterburq, 2-ci nəşr, 2006 – klinik psixiatriyanın klassik post-sovet mənbəyi olaraq nəzərə alınmışdır

Kitabın istifadə qaydası

Tipik klinik istifadə:

1. Pasiyentdə müəyyən psixi pozuntudan şübhələndikdə, mündəricatdan müvafiq bölmə tapılır.
2. Diaqnoz (5-ci bölmə) – XBT-11 meyarları ilə qiymətləndirmə.
3. Differensial diaqnoz (6-cı bölmə) – cədvəldən digər ehtimalların istisnası.
4. Müayinə üsulları (7-ci bölmə) – plan tərtib edilir.
5. Müalicə (8-ci bölmə) – sübut dərəcəsi ilə tövsiyələr.

Tələbə üçün:

• Mündəricatdan dərs mövzusu axtarılır
• Hər bölmədə Tərif → Etiologiya → Epidemiologiya → Klinik → Diaqnoz ardıcıllığı izlənilir
• Terminoloji lüğətdən tanımlamayan terminlər yoxlanılır
• Hüquqi-etik aspektlər bölməsindən qanunvericilik məsələləri öyrənilir

Klinik psixoloq üçün:

• Hüquqi-etik aspektlər bölməsi xüsusi əhəmiyyət daşıyır (məcburi hospitallaşdırma şərtləri, psixoloji yardımın hədləri)
• Diaqnostik bölmələr həkim-psixiatra yönləndirmə qərarı vermək üçün

Məsuliyyət qeydi

Bu kitab klinik istinad-bələdçidir, lakin konkret pasiyentdə qərar qəbul etmə zamanı:

• Pasiyentin individual klinik təqdimi mütləq nəzərə alınmalıdır
• Müalicə qərarları – pasiyentin razılığı, komorbidlikləri, dərmanın yerli mövcudluğu nəzərə alınmaqla qəbul edilməlidir
• Dərman dozaları – yerli istifadə təlimatları (instrukciya) ilə təsdiq edilməlidir
• Hüquqi-etik məsələlərdə əlaqəli qanunvericiliyin son redaksiyası yoxlanılmalıdır
• Bu kitab fərdi tibbi məsləhəti əvəz etmir

Sahə bilik mütəmadi yenilənir; klinisist beynəlxalq və yerli tövsiyələrin yeniliklərini izləməlidir.

Müəlliflər və əməkdaşlar

Müəllif: Kənan Rəhimov (Bakı, 2026)

Saytda əlaqə: ragimoff.org

Təşəkkürlər: Azərbaycan psixiatriya cəmiyyətinə, Azərbaycan Tibb Universiteti psixiatriya kafedrasına və Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə klinik protokolların hazırlanmasında göstərdikləri rəsmi əməyə görə dərin minnətdarlığımı bildirirəm. Beynəlxalq tövsiyə hazırlayan təşkilatlara (NICE, APA, WFSBP, CANMAT, ISTSS, ÜST) sübuta əsaslanan psixiatriyanın inkişafına töhfələrinə görə təşəkkür edirəm.

---

Bakı, 2026

\newpage

TERMİNOLOJİ LÜĞƏT

Bu lüğət Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tərəfindən hazırlanmış rəsmi klinik protokolların terminologiyasına əsaslanır. Mənbələr:

• Şizofreniyanın Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol (Bakı, 2009)
• Təşviş Pozuntularının Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol (Bakı, 2013)
• Obsessiv-Kompulsiv Pozuntuların Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol (Bakı, 2015)
• Depressiyanın Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol (Bakı)

Hər protokol Azərbaycan Tibb Universiteti psixiatriya kafedrası, Psixi Sağlamlıq Mərkəzi və Səhiyyə Nazirliyi əməkdaşları (prof. G. Gəraybəyli, dos. F. İsmayılov, prof. Z. Əliyev və b.) tərəfindən hazırlanmış və Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının qərarı ilə təsdiq edilmişdir.

Təsnifat sistemləri (rəsmi ixtisarlar)

Müalicə üsulları

Dərman sinifləri (rəsmi protokollardan)

Diaqnostika alətləri

Şkalalar və anketlər

Tədqiqat və qiymətləndirmə

Sübutların etibarlılıq dərəcələri (Oxford)

Tövsiyə dərəcələri

Əsas psixopatoloji terminlər

Şüur və oryentasiya

Qavrayış

Düşüncə

Əhval və affekt

Davranış və psixomotor

Yaddaş və idrak

İradə və motivasiya

\newpage

PSİXOPATOLOGİYAYA GİRİŞ

Niyə bu bölmə?

Müasir psixiatrik təsnifatlar (XBT-11, DSM-5-TR) əsasən operasional diaqnostik meyarlara əsaslanır: müəyyən simptomların müəyyən sayda və müddətdə olması diaqnoz qoyulması üçün şərtdir. Bu yanaşma diaqnostik etibarlılığı artırır, lakin simptomların və sindromların əsl klinik mənasını kölgədə qoya bilər.

Klassik psixiatriya — XIX əsrin sonu və XX əsrin əvvəllərində Karl Yaspers, Eugen Bleuler, Karl Şneyder, Kurt Şneyder, Karl Leonhard — fenomenoloji və sindromoloji yanaşma ilə inkişaf etmişdir. Bu yanaşma bu gün də klinik praktikada böyük dəyər daşıyır:

• Diaqnostik meyarlar simptomları sayır, sindromologiya isə simptomların qarşılıqlı əlaqəsini və klinik mənzərəni açıqlayır.
• Sindromoloji düşüncə erkən diaqnoz üçün vacibdir — hələ tam meyarlar yığılmamış xəstələrdə.
• Patofizioloji düşüncə üçün lazımdır — niyə bu simptomlar bir-birilə əlaqədardır, hansı funksional sistem pozulub.
• Diferensial diaqnoz sindromoloji yanaşma olmadan səthi olur.

Bu bölmədə psixopatoloji simptomlar əsas funksional sahələr üzrə təsnif edilir, sonra geniş yayılmış psixopatoloji sindromlar verilir.

Simptom və sindrom anlayışları

Simptom – pozuntunun tək bir təzahürü (məs., halüsinasiya, sayıqlama, depressiv əhval).

Sindrom – bir-birilə əlaqəli simptomların ardıcıl şəkildə birləşməsi, müəyyən nozoloji vahidə xas olan və ya bir neçə nozologiyada təkrarlanan.

Nozoloji vahid – etiologiya, patogenez, kliniki gediş və müalicə xüsusiyyətlərinə görə fərqləndirilən xəstəlik (məs., şizofreniya, bipolyar pozuntu, alzheimer xəstəliyi).

Klinik praktikada həkim tipik olaraq simptomlardan sindroma, sindromdan diaqnoza doğru irəliləyir. Düzgün sindromoloji qiymətləndirmə xəstənin müayinə və müalicəsinin əsasını təşkil edir.

Psixopatoloji simptomların təsnifatı

Şüur pozuntuları

Kəmiyyət pozuntuları (azalma):

• Tutqunlaşma (obnubilation) – şüurun yüngül azalması, reaksiyaların yavaşlaması
• Somnolentliq – yuxulu vəziyyət, asanlıqla oyandırılır
• Sopor – yalnız güclü qıcıqlandırıcılarla qısamüddətli oyanma
• Koma – şüurun tam itirilməsi, qıcıqlandırıcılara cavab yoxdur

Keyfiyyət pozuntuları (məzmunu dəyişən):

• Deliriya – kəskin başlanğıc, dalğalanan şüur, dezoryentasiya, görmə halusinasiyaları, psixomotor aqitasiya. Tipik etioloji: alkoqol abstinensiyası, infeksiya, intoksikasiya, qaraciyər/böyrək çatışmazlığı.
• Onirik (yuxu-bənzər) vəziyyət – fantastik səhnələr, pasiyent özünü onların iştirakçısı kimi hiss edir
• Amentiv vəziyyət – dərin dezoryentasiya, dağılmış düşüncə, nitq nizamsızlığı
• Sumərkəzli (twilight) vəziyyət – şüurun "tunelvari" daralması, avtomatik davranış, sonradan amneziya. Epilepsiyada, hysterik vəziyyətlərdə tipikdir.

Qavrayış pozuntuları

İllüziyalar – real obyektin yanlış qavranması (məs., divardakı kölgə insan kimi qavranır).

halusinasiyalar – real qıcıqlandırıcı olmadan qavrayış. Modallıq üzrə:

• Eşitmə halusinasiyaları – ən geniş yayılmış. "Səslər" – şərh edən, müraciət edən, əmredici (imperativ – yüksək risk!). Şizofreniya üçün xarakterik.
• Görmə halusinasiyaları – üzvi pozuntular (deliriya, demensiya, intoksikasiya) üçün xarakterik.
• Qoxu və dad halusinasiyaları – temporal lob epilepsiyası, şizofreniya.
• Toxunma (taktil) halusinasiyaları – kokain, amfetamin intoksikasiyası ("dəri altı həşəratlar").
• Senestopatiyalar – bədəndə qeyri-müəyyən, qəribə, ağrılı hisslər (bədənə "həşəratlar dolaşır", "boğazda boş yer var" və s.).

Psevdohalusinasiyalar (Kandinski) – pasiyent tərəfindən "daxili" kimi qavranılır ("səslər başımın içində"), lakin yenə də qıcıqlandırıcı olmadan qavrayış.

Funksional halusinasiyalar – yalnız real qıcıqlandırıcı olduqda yaranır (su şırıltısında səs eşitmək).

Düşüncə pozuntuları

Forma (tempi və ardıcıllığı) pozuntuları:

• Sürətli düşüncə (mentation acceleration) – manik epizodda
• Düşüncə "uçuşu" (flight of ideas) – assosiasiyalar tez-tez dəyişir, lakin əlaqə qalır
• Yavaş düşüncə – depresiya, demensiya
• Düşüncə bloklanması (sperrung) – qəfil dayanma
• Tangensial düşüncə – cavab sualdan yayınır
• Sirkumstansial düşüncə – həddən artıq təfərrüat
• Atomistik (atactic) düşüncə – qrammatik formal saxlanır, məna pozulur (şizofreniya)
• Verbiqerasiya – sözlərin və ifadələrin mənasız təkrarlanması
• Neologizmlər – yeni "uydurma" sözlər (şizofreniya)
• Persevarasiya – eyni söz/fikrin təkrarı (üzvi pozuntu)

Məzmun pozuntuları:

- Persekutiv sayıqlama – təqib olunma, pislik niyyəti hiss edilir

- Qrandioz sayıqlama – özünün böyüklüyü, gücü, zənginliyi

- Münasibət sayıqlaması (delusions of reference) – mühitin hadisələri özünə aid edilir

- Təsir sayıqlaması – kənar qüvvələrin (texniki, kosmik, mistik) onun düşüncələrinə təsiri

- Hipoxondrik sayıqlama – ağır xəstəlik hissinə inanma (cinclesinde və s.)

- Köhnəlmə (Cotard) sindromu – bədən üzvlərinin "yox olduğu", "öldüyü" inancı

- Qısqanclıq sayıqlaması – partnyor xəyanəti

- Sevgi (Klerambo) sayıqlaması – tanınmış şəxsin gizli sevgisinə inanma

• Sayıqlama (delusion) – yanlış, sübutlara yatmayan, mədəni kontekstə uymayan inanc. Növləri:
• İlişən fikirlər (overvalued ideas) – həqiqətə yaxın, lakin həddən artıq əhəmiyyət verilən
• Obsessiyalar – sarışan, eqo-distonik (özünə yad olaraq dərk edilən) fikirlər

Əhval və affekt pozuntuları

• Depressiv əhval – aşağı, kədərli, ümidsiz
• Manik əhval – yüksək, eyforik və ya disforik (qıcıqlı)
• Disforiya – qıcıqlı, narahat əhval
• Anhedoniya – həzz almaqdan məhrum olma (əsas depressiv simptom)
• Apatiya – emosional əksiklik, maraq itməsi
• Affekt labilliyi – tez-tez dəyişən emosiyalar
• Affekt yastılığı (flat affect) – emosional ifadənin zəifləməsi (şizofreniyada xarakterik neqativ simptom)
• Affekt qeyri-adekvatlığı – emosional cavab vəziyyətə uyğun deyil (məs., yaxınının ölümünü güləri ilə qarşılayır)
• Aleksitimiya – emosional vəziyyəti söz ilə ifadə edə bilməmə
• Təşviş – qarşıdakı təhlükə hissi, daha çox cismani və autonom simptomlarla
• Qorxu – konkret obyektə qarşı təşviş
• Panik – kəskin, tutmavari təşviş

Davranış və hərəki pozuntular

• Psixomotor aqitasiya – həyəcanlı, məqsədsiz hərəkətlər
• Psixomotor ləngləmə – hərəkətlərin yavaşlaması, başlatma çətinliyi
• Stupor – motor inhibə, mutizm, ətrafa reaksiyasızlıq
• Kataleksiya – pozanın passiv saxlanması
• Mum elastikliyi – ekstremitenin yumşaq müqavimətlə əyilməsi və saxlanması
• Neqativizm – tələblərin əksini etmə
• Eholaliya, ekopraksiya – başqasının nitqi/hərəkətlərinin təkrarlanması
• Stereotipiyalar – təkrarlanan, məqsədsiz hərəkətlər
• Manerizm – adi hərəkətlərin qəribə icrası
• Tiklər – qeyri-iradi əzələ qısalmaları
• Kompulsiv davranış – obsessiyaları azaltmaq üçün təkrarlanan davranış (əl yumaq, yoxlamaq)

Yaddaş pozuntuları

• Antroqrad amneziya – hadisədən sonra baş verən hadisələrin yaddaşda qalmaması
• Retroqrad amneziya – hadisədən əvvəlki dövrün yaddaşda qalmaması
• Konqrad amneziya – hadisənin özünün yaddaşda olmaması
• Korsakov sindromu – ağır antroqrad amneziya + konfabulyasiyalar + dezoryentasiya. Tiamin defisiti, xroniki alkoqolizm
• Konfabulyasiyalar – yaddaş boşluqlarını uydurmalarla doldurma
• Hipermneziya – yaddaşın patoloji gücləndirilməsi (bəzi epileptik vəziyyətlərdə)
• Hipomneziya – yaddaşın azalması (depressiya, demensiya başlanğıcı)

Diqqət pozuntuları

• Hipoprosexsiya – diqqətin azalması
• Hiperprosexsiya – diqqətin patoloji yüksəlməsi (mania)
• Distraktivlik – diqqətin asanlıqla yayınması (DDHP, mania)
• Diqqətin yapışıqlığı – bir mövzudan ayrıla bilməmək (üzvi pozuntular)

İdrak (koqnitiv) pozuntular

• Yüngül koqnitiv pozuntu – yaşlanma normallığını aşan, lakin demensiyaya çatmayan
• Demensiya – idrakın geniş və davamlı azalması (yaddaş, dil, icra funksiyaları, vizual-məkani idrak)
• Aqnoziya – obyektləri tanımama (görmə, eşitmə, taktil)
• Apraksiya – əvvəllər mənimsənilmiş hərəkətləri icra edə bilməmək
• Afaziya – nitqin pozulması
• Akalkuliya – hesablama qabiliyyətinin pozulması

İradə və motivasiya pozuntuları

• Apatiya – maraqsızlıq, motivasiyasızlıq
• Abuliya – iradə zəifliyi, qərar qəbul edə bilməmək
• Avoliya – məqsədli davranış üçün motivasiyanın yoxluğu
• Ambitendentlik – eyni anda iki ziddiyyətli istəyin olması
• Hipobuliya – iradi aktivliyin azalması
• Hiperbuliya – patoloji yüksəlmiş iradi aktivlik

Şəxsiyyət və "Mən" pozuntuları

• Depersonalizasiya – özünə yadlaşma, "Mən deyiləm" hissi
• Dereallaşma – mühitin "uydurma", "qeyri-real" kimi qavranması
• "Mən" sərhədlərinin pozulması – başqalarının düşüncələri və hissləri ilə qarışması
• Düşüncələrin oğurlanması/qoyulması – başqaları "mənim düşüncələrimi oxuyur" və ya "yad düşüncələr başıma qoyulur" hissi (şizofreniyanın 1-ci dərəcəli simptomu, K. Şneyder)

Əsas psixopatoloji sindromlar

Affektiv sindromlar

Depressiv sindrom (kədər triadası):

• Aşağı əhval
• Psixomotor ləngləmə
• Düşüncə yavaşlaması (idedeasiya ləngləməsi)
• Plus: anhedoniya, yuxu pozuntusu, iştahanın dəyişməsi, günah, ümidsizlik, suisidal idealar

Manik sindrom (təntənə triadası):

• Yüksək əhval
• Psixomotor aqitasiya
• Sürətli düşüncə ("ideya uçuşu")
• Plus: yuxuda azalma, qrandioz idealar, distraktivlik, riskli davranış

Qarışıq affektiv sindrom – manik və depressiv simptomların eyni vaxtda olması (məs., yüksək aktivliq + dərin kədər).

Təşviş sindromları

Generalizə olunmuş təşviş sindromu – davamlı, geniş təşviş, əzələ gərginliyi, autonom simptomlar.

Panik sindrom – tutmavari, kəskin təşviş, ölüm qorxusu, autonom simptomlar (taxikardiya, nəfəs darlığı, tər), 10-30 dəqiqə davam edir.

Fobik sindrom – konkret obyektə/vəziyyətə qarşı qorxu, qaçınma davranışı.

Obsessiv-kompulsiv sindrom

Sarışan fikirlər (obsessiyalar) + onları azaltmaq üçün təkrarlanan davranışlar (kompulsiyalar). Pasiyent bunların absurd olduğunu dərk edir, lakin müqavimət göstərə bilmir.

Psixotik sindromlar

Paranoyal sindrom – sayıqlama (təqib, münasibət, böyüklük) + təşviş. halusinasiyalar tipik deyil və ya minimal.

Paranoid sindrom – sayıqlama (təqib daha tipik) + halusinasiyalar (xüsusilə eşitmə) + təşviş.

Parafrenik sindrom – qrandioz fantastik sayıqlama + halusinasiyalar + affekt yüksəkliyi.

halusinator sindrom (Halusinoz) – əsasən halusinasiyalar (eşitmə və ya görmə), sayıqlama olmadan və ya minimal.

Kandinski-Klerambo sindromu (psixi avtomatizm sindromu):

Şizofreniya üçün xarakterikdir.

• İdeator avtomatizm – "düşüncələrin oğurlanması", "düşüncələrin başına qoyulması"
• Sensor avtomatizm – psevdohalusinasiyalar
• Motor avtomatizm – "məcburi hərəkətlər"

Katatonik sindrom – stupor və ya aqitasiya, mum elastikliyi, neqativizm, mutizm, eholaliya, ekopraksiya. Diaqnostika və müalicəsi həyati əhəmiyyət daşıyır (bax. Bölmə 3).

Disforik sindrom – qıcıqlı, qəzəbli əhval, aqressiya. Epilepsiya, üzvi beyin xəstəlikləri, abstinensiya.

Eksogen-üzvi tip sindromlar (K. Bonhoeffer)

Beyinin ekzogen zədələnməsinə xas olan sindromlar:

Deliriya sindromu – kəskin, dalğalanan şüur, dezoryentasiya, görmə halusinasiyaları, psixomotor aqitasiya. Etioloji: alkoqol abstinensiyası (delirium tremens), infeksiyalar, intoksikasiyalar, qaraciyər/böyrək çatışmazlığı.

Amentiv sindrom – dərin dezoryentasiya, qarışıq düşüncə, dağılmış affekt, fraqmentar halusinasiyalar. Ağır somatik xəstəliklərdə.

Sumərkəzli (twilight) vəziyyət – şüurun "tunelvari" daralması, avtomatik davranış, sonradan amneziya. Epilepsiya, hysterik mənşəli.

Korsakov sindromu – fiksasion amneziya + konfabulyasiyalar + dezoryentasiya. Tiamin defisiti (Wernicke-Korsakov), xroniki alkoqolizm.

Astenik sindrom – yorğunluq, qıcıqlanma, yaddaş və diqqət azalması, baş ağrısı, yuxu pozuntusu. Geniş yayılmış, həm üzvi, həm psixoji etioloji.

Demensiya sindromları

Korteksal demensiya (Alzheimer tipli) – yaddaş, dil (afaziya), praksis (apraksiya), qnozis (aqnoziya) üzrə pozuntular.

Subkortikal demensiya (Parkinson, Huntington) – yavaşlama, icra funksiyalarının pozulması, depresiya, lakin korteksal funksiyalar nisbətən saxlanılır erkən mərhələdə.

Frontotemporal demensiya – şəxsiyyət dəyişikliyi, dezinhibə, sosial uyğunsuzluq + dil pozuntuları (semantik və ya progressiv qeyri-flüenli afaziya).

Lewy cisimcikli demensiya – flüktuasiyalı koqnitiv pozuntu + görmə halusinasiyaları + Parkinsonizm + REM yuxu davranış pozuntusu.

Şəxsiyyət dəyişikliyi sindromları

Üzvi şəxsiyyət dəyişikliyi (frontal lob zədəsindən sonra və s.) – dezinhibə, sosial qaydaların pozulması, emosional labillik, plansızlıq.

Postensefalitik sindromlar – ensefalit sonrası davranış, yaddaş, affekt pozuntuları.

Postkonkussion sindrom – baş travmadan sonra: baş ağrısı, başgicəllənmə, yorğunluq, qıcıqlanma, konsentrasiya pozuntusu.

\newpage

KLİNİK MÜSAHİBƏ VƏ PSİXİ STATUSUN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ

Klinik müsahibənin məqsədləri

Psixiatrik klinik müsahibə üçqat məqsədə xidmət edir:

1. Diaqnostik – informasiya toplamaq, simptomları müəyyən etmək, diaqnoz qoymaq
2. Terapevtik – terapevtik münasibət (rapport) qurmaq, xəstə üçün dəstək göstərmək, mexanizmləri (psixoterapevtik) hərəkətə gətirmək
3. Qiymətləndirici – risk qiymətləndirməsi (suisid, başqalarına zərər), funksional səviyyə, psixososial mühit

İlk müsahibə adətən 45-90 dəqiqə davam edir. Təcili vəziyyətlərdə daha qısa olur, lakin əsas məqamlar (risk, qərar) yenə də əhatə olunmalıdır.

Klinik müsahibənin strukturu

Hazırlıq

• Sənədlərlə tanışlıq (göndərmə, əvvəlki rekordlar)
• Otaq: sakit, qapalı, təhlükəsiz (panik düyməsi əgər mümkündür)
• Vaxt: kifayət qədər ehtiyat saxla
• Tək təklif: xəstəni tək görüş; əgər tələb olunarsa müşaiyətçi (məcburi hospitallaşdırma şübhəsində – bax Bölmə "Hüquqi-etik aspektlər")

Açılış

Salam, özünüzü təqdim edin, məqsədi izah edin:

> "Salam, mən doktor [ad], psixiatram. Bu görüşün məqsədi sizin halınızı anlamaq və sizə kömək etmək yolunu birgə müəyyən etməkdir. Müsahibəmiz təxminən 45 dəqiqə çəkə bilər."

Məxfilik haqqında məlumat:

> "Söhbətimiz məxfidir. Lakin sizə və ya başqasına ciddi təhlükə olan halda, bu məlumatı uyğun şəxslərə ötürmək məcburiyyətində qalıram – bu hüquqi tələbdir. Bunu sizinlə birlikdə müzakirə edəcəyik əgər lazım olarsa."

Açıq sual:

> "Sizi narahat edən nədir? Bura nə üçün gəldiyinizi mənə söyləyə bilərsinizmi?"

Şikayətlər və hazırki xəstəliyin tarixi

• Şikayətlər – pasiyentin öz sözləri ilə (mümkün olduqda sitat)
• Başlanğıc – nə vaxt, hansı şəraitdə başladı?
• Gediş – simptomların dəyişməsi (yüngülləşmə, ağırlaşma, dalğavari)
• Tetikləyici amillər – stresslər, itkilər, dərmanlar, maddələr
• Funksional təsir – iş, münasibət, gündəlik fəaliyyətə təsiri
• Əvvəlki müalicə cəhdləri – nə qəbul etmiş, nə effektiv olmuş

Psixiatrik anamnez

• Əvvəlki diaqnozlar
• Əvvəlki hospitallaşdırmalar (vaxt, müəssisə, müddət)
• Əvvəlki dərmanlar (effektivlik, yan təsirlər)
• Əvvəlki psixoterapiya
• Suisid cəhdləri tarixi (nə vaxt, hansı vasitə, niyyətin ciddiliyi)

Tibbi anamnez

• Xronik xəstəliklər
• Cərrahi müdaxilələr
• Kraniyo-serebral travmalar (şüur itkisi ilə)
• Epileptik tutmalar
• Endokrin pozuntular (xüsusən tireoid)
• Hazırda qəbul edilən dərmanlar (psixotrop yan təsirlər!)
• Allergiyalar

Maddə istifadəsi anamnezi

• Alkoqol – tezlik, miqdar, abstinent simptomlar
• Tütün – siqaret, gündəlik miqdar, başlanma yaşı
• Reseptli/reseptsiz dərmanlar (xüsusən benzodiazepinlər, opioidlər)
• Qadağan olunmuş maddələr (kannabis, opioidlər, stimulyantlar, halusinogenlər)
• Davranış asılılıqları (qumar, oyun, internet, alış-veriş)

Ailə anamnezi

• Birinci və ikinci dərəcəli qohumlarda psixi pozuntular
• Suisidlər
• Maddə istifadəsi
• Xronik xəstəliklər (genetik komponent ehtimal)

Şəxsi və sosial anamnez

• Doğum və erkən inkişaf
• Uşaqlıq mühiti, ailə dinamikası
• Travmatik təcrübələr (zorakılıq, abuza, itki)
• Təhsil
• İş tarixçəsi
• Münasibət tarixçəsi, ailə vəziyyəti, uşaqlar
• Sosial dəstək sistemi
• Hüquqi tarixçə (cinayət təqibi, məhkumluq)
• Hərbi xidmət (xüsusən döyüş təcrübəsi varsa)
• Cinsi və reproduktiv tarix

Şəxsiyyət (premorbid)

• Xarakter xüsusiyyətləri xəstəlikdən əvvəl
• Münasibət qurma tərzi
• Stress yaşlama, davranış

Psixi statusun qiymətləndirilməsi

Psixi statusun müayinəsi (Mental Status Examination, MSE) – psixiatriyanın ən vacib klinik aləti. Müsahibə zamanı görülən və eşidilənlərin sistematik qeydiyyatı.

Standart psixi status strukturu

1. Görünüş və davranış (appearance and behaviour)

• Yaşı, görünüşü
• Geyim, gigiyena, baxım
• Mimika, jest, davranış
• Müsahibəyə münasibət (əməkdaşlıq, müqavimət, agressivlik)
• Göz təması
• Psixomotor aktivlik

2. Nitq (speech)

• Sürət (sürətli, normal, yavaş)
• Həcm (səs gücü)
• Kəmiyyət (çox, az, mutizm)
• Aydınlığı, məntiqi

3. Əhval və affekt (mood and affect)

• Əhval – pasiyentin söylədiyi davamlı emosional vəziyyət ("özünüzü necə hiss edirsiniz?")
• Affekt – müsahibə zamanı görünən emosional ifadə
• Affekt diapazonu (geniş, daralmış, yastı)
• Affektin əhval və mövzuya uyğunluğu

4. Düşüncə (thought)

• Forma – tempi, ardıcıllıq, bloklanma, tangensiallik, sirkumstansiallik
• Məzmun – sayıqlama, ilişən fikirlər, obsessiyalar, fobiyalar, suisidal/homisidal idealar

5. Qavrayış (perception)

• halusinasiyalar (modallıq, məzmun)
• İllüziyalar
• Depersonalizasiya, dereallaşma

6. İdrak (cognition)

• Şüurun aydınlığı
• Oryentasiya (vaxt, məkan, şəxsiyyət)
• Diqqət, konsentrasiya
• Yaddaş (qısa, uzun, immediat)
• Mücərrəd düşüncə (atalar sözünün izahı, oxşarlıq)
• İcra funksiyaları
• Hesab
• Ümumi məlumat səviyyəsi

7. İçəribaxış və mühakimə (insight and judgement)

• İçəribaxış (insight) – pasiyentin xəstəliyini dərk etməsi (var? yox? qismən?)
• Mühakimə (judgement) – qərar qəbul etmə qabiliyyəti (məs., "yanan binadan necə çıxarsınız?")

8. Risk qiymətləndirməsi

• Suisid riski – aşağıda ayrıca
• Heteroagressiv risk – başqalarına zərər niyyəti
• Özünə qulluq səviyyəsi – tək yaşaya bilmə qabiliyyəti

Psixi status protokol nümunəsi

PSİXİ STATUS

Görünüş və davranış: 32 yaşlı kişi, yaşına uyğun, gigiyena saxlanılır.
Geyim mövsüməuyğundur. Müsahibəyə əməkdaşlıq edir, lakin ilkin
həyəcanlı görünür. Göz təması azalmışdır. Hərəki aktivlik
yüngülcə yüksəlmiş.

Nitq: Sürət bir qədər yüksək, həcm normal, miqdar artmış.
Aydındır, lakin bəzən mövzudan yayınır.

Əhval: "Özümü narahat hiss edirəm, son iki həftədir uyuya
bilmirəm" (sitat).

Affekt: Diapazon daralmış, anksioz, mövzuya uyğun. Bəzən
disforik komponentlər.

Düşüncə forması: Bəzən tangensial, lakin əsas məzmuna qayıdır.
Bloklanma yoxdur.

Düşüncə məzmunu: Davamlı narahatlıq işi və maliyyə vəziyyətinə
dair. Sayıqlama yoxdur. Suisidal idea yoxdur. Hetero-aqressiv
idea yoxdur.

Qavrayış: halusinasiyalar inkar olunur. Depersonalizasiya,
dereallaşma yoxdur.

İdrak: Şüur aydındır. Vaxt, məkan, şəxsiyyət üzrə düzgün
oryentasiyalı. Diqqət konsentrasiyasında orta dərəcədə çətinlik
("dünya geri" tapşırığında 2 səhv). Yaddaş klinik olaraq
zərərsizdir. Mücərrəd düşüncə saxlanılır.

İçəribaxış: Var – simptomlarını xəstəlik kimi qəbul edir,
müalicəyə motivasiyalıdır.

Mühakimə: Saxlanılır.

Risk qiymətləndirməsi: Suisid riski aşağı (suisidal idea yox,
plan yox, əvvəlki cəhd yox, dəstək sistemi var).
Heteroaqressiv risk yoxdur. Özünə qulluq səviyyəsi tamdır.

Suisid riskinin qiymətləndirilməsi

Hər psixiatrik müsahibədə mütləq edilməlidir. Tədqiqatlar göstərir ki, "suisid haqqında soruşmaq onu provoke etmir" – əksinə, soruşmamaq imkansız edir.

Açıq, lakin pillələrlə soruşmaq

- "Nə qədər tez-tez bu fikirlər gəlir?"

- "Necə etmək haqqında düşünürsünüzmü?" (plan)

- "Vasitələr əldədir?" (vasitə əlçatanlığı)

- "Bunu nə vaxtsa cəhd etmisinizmi?" (əvvəlki cəhdlər)

- "Sizi indi saxlayan nədir?" (qoruyucu amillər)

1. "Bəzən özünüzü çox pis hiss edirsinizmi? Yaşamağın mənası olmadığını düşünürsünüzmü?" (passiv suisidal idea)
2. "Özünüzə zərər vermək və ya öldürmək haqqında düşünürsünüzmü?" (aktiv suisidal idea)
3. Müsbət cavabda:

Suisid riski amilləri

Statik (dəyişməyən):

• Əvvəlki suisid cəhdi (ən güclü prediktor – həyat boyu suisid riskini 30-40 dəfə artırır)
• Ailədə suisid tarixi
• Cins (kişi – tamamlanmış suisid, qadın – cəhd)
• Yaş (yaşlı kişilər ən yüksək risk; yeniyetmələr ikinci pik)
• Hüquqi tarix
• Travmatik uşaqlıq

Dinamik (dəyişən):

• Aktiv suisidal idea, plan, niyyət
• Vasitə əlçatanlığı (silah, zəhər)
• Yaxın itki (tərəf, iş, sağlamlıq)
• İzolyasiya
• Ümidsizlik (Beck ümidsizlik şkalası ilə ölçülə bilər)
• Aktif psixiatrik pozuntu (depresiya, psixoz, BPD, maddə istifadəsi)
• Aktiv intoksikasiya
• Yuxu pozuntusu (xronik)
• Təcrid

Qoruyucu amillər:

• Sosial dəstək
• Ailə öhdəlikləri (uşaqlar)
• Dini, mənəvi inanc
• Müalicə əlaqəsi
• Gələcək planları, ümidlər

Risk dərəcələri və klinik qərarlar

C-SSRS şkalası

Kolumbiya Suisid Şiddətliliyi Reytinq Şkalası (bax Əlavə) – sübut olunmuş, beynəlxalq olaraq tövsiyə olunan alət. 6 sual, 5 dəqiqə.

Təhlükəsizlik planı (safety plan)

Aşağı-orta riskdə pasiyentlə birgə hazırlanır:

1. Erkən xəbərdarlıq əlamətləri (məs., uyumsuzluq, izolyasiya, əhval düşməsi)
2. Daxili koping strategiyaları (məs., gəzinti, musiqi, fiziki məşq)
3. Sosial yayındırma (kimi və harada görmək olar)
4. Dəstək göstərə bilən şəxslər (kim, telefon nömrəsi)
5. Klinik yardım nömrələri (klinika, böhran xətti)
6. Mühitin təhlükəsizləşdirilməsi (vasitələrin uzaqlaşdırılması, məs., silah qohuma verilir)

Heteroagressiv (başqalarına zərər) riskin qiymətləndirilməsi

Müsahibədə soruşulmalıdır:

> "Başqasına zərər vermək və ya öldürmək haqqında düşünürsünüzmü?"

Müsbət cavabda:

• Konkret hədəf var?
• Plan var?
• Vasitə əlçatandır?
• Əvvəlki aqressiv davranış?

Yüksək risk göstəriciləri:

• Konkret qurban + plan + vasitə
• Aktiv psixotik simptomlar (xüsusilə imperativ halusinasiyalar, persekutiv sayıqlama)
• Antisosial şəxsiyyət pozuntusu
• Aktiv intoksikasiya
• Əvvəlki zorakılıq tarixi

Yüksək riskdə hospitallaşdırma və potensial qurbanın xəbərdar edilməsi (Tarasoff prinsipi – beynəlxalq standart).

\newpage

HÜQUQİ-ETİK ASPEKTLƏR

Azərbaycan psixiatrik qanunvericiliyinin əsasları

Azərbaycan Respublikasında psixiatriya yardımı aşağıdakı qanunlarla tənzimlənir:

1. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının 12 iyun 2001-ci il tarixli Qanunu (sonrakı dəyişikliklərlə, son redaksiyaya 2024-cü il)
2. "Psixoloji yardım haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu
3. "Əhalinin sağlamlığının qorunması haqqında" Azərbaycan Respublikasının 26 iyun 1997-ci il tarixli Qanunu
4. Azərbaycan Respublikasının Konstitusiyası (xüsusilə 28-ci maddə – azadlıq hüququ)
5. Azərbaycan Respublikasının Mülki-Prosessual Məcəlləsi (qeyri-könüllü hospitallaşdırma proseduru)
6. Azərbaycan Respublikasının Cinayət Məcəlləsi və Cinayət-Prosessual Məcəlləsi (məcburi tibbi tədbirlər)

Psixiatriya yardımının növləri

"Psixiatriya yardımı haqqında" Qanunun 5-ci maddəsinə əsasən psixiatriya yardımı üç növdə göstərilir:

Könüllü psixiatriya yardımı

Məlumatlandırılmış razılıq

Qanunun 1.0.6-cı maddəsinə əsasən məlumatlandırılmış razılıq – pasiyentin və ya onun qanuni nümayəndəsinin müalicə haqqında könüllü qərar qəbul etdiyini, müalicənin məqsədləri və faydası, müalicə tədbirlərinin həcmi, müddəti və metodu, ehtimal olunan risklər, həmçinin müalicədən imtina və onun dayandırılması imkanı barədə ona təqdim edilmiş məlumatı başa düşdüyünü bildirməsidir.

Məlumatlandırılmış razılıq tələbləri:

• Yazılı şəkildə (xəstə sənədinə daxil edilir)
• Dolu məlumat verilməlidir (faydalar, risklər, alternativlər, imtina hüququ)
• Pasiyent dərk etməlidir (komorbid koqnitiv pozuntu, intoksikasiya zamanı problemli)
• Sərbəst – təzyiq olmadan
• 16 yaşdan aşağı pasiyentlər üçün – qanuni nümayəndənin razılığı

Pasiyentin hüquqları (Qanunun 23-cü maddəsi)

• Sağlamlıq vəziyyəti, müalicə haqqında məlumat almaq
• Yaxın qohumları, ya da seçimlə digər şəxslər ilə görüş, telefon əlaqəsi
• Pul və digər maddi vəsaitlərdən sərbəst istifadə etmək
• Korrespondensiya hüququ
• Dini ayinlərin sərbəst icrası
• Şikayət vermək (Ombudsman daxil olmaqla)

Qeyri-könüllü hospitallaşdırma

Hüquqi əsaslar

Qanunun 11-ci maddəsi (qeyri-könüllü hospitallaşdırma əsasları):

> Psixi pozuntunun xarakteri müayinə və müalicənin yalnız psixiatriya stasionarında həyata keçirilməsini tələb edərsə, psixiatriya stasionarında qeyri-könüllü müalicə aşağıdakı əsaslar olduqda təyin edilir:

>

> 11.1.1. psixi pozuntusu olan şəxsin bilavasitə özü və (və ya) ətrafdakılar üçün təhlükəli olması;

>

> 11.1.2. şəxsin özünün əsas həyati ehtiyaclarını ödəyə bilməməsi (qulluq səviyyəsində).

Sadə ifadə ilə: "təhlükə, çarəsizlik, ya da müalicəsizlikdə vəziyyətin ağırlaşma riski" üç hüquqi əsasdır.

Qeyri-könüllü hospitallaşdırma proseduru

Mərhələ 1: İlkin qiymətləndirmə

Həkim-psixiatr (təcili psixiatrik yardım brigadası, qəbul şöbəsi) pasiyenti müayinə edir və qeyri-könüllü hospitallaşdırma əsaslarını müəyyən edir.

Mərhələ 2: Stasionara yerləşdirmə (təcili)

Hospitallaşdırma faktiki olaraq həyata keçirilir. 48 saat ərzində həkim-psixiatr komissiyası (3 həkimdən az olmayaraq) qiymətləndirmə aparmalıdır.

Mərhələ 3: Komissiyanın qərarı

Komissiya qeyri-könüllü hospitallaşdırmanın davam etdirilməsinin lazım olduğu qənaətinə gəlsə, 24 saat ərzində məhkəməyə müraciət edilir.

Mərhələ 4: Məhkəmə qərarı

Məhkəmə 5 gün ərzində (Mülki-Prosessual Məcəlləyə əsasən) işə baxır. Pasiyent (sağlamlıq vəziyyəti imkan verirsə), qanuni nümayəndə, prokuror, həkim-psixiatr iştirak edir. Məhkəmə qeyri-könüllü hospitallaşdırmanın davam etdirilməsi və ya dayandırılması haqqında qərar qəbul edir.

Mərhələ 5: Dövri qiymətləndirmə

Qeyri-könüllü hospitallaşdırma müddətində pasiyent ilk altı ay müddətində ayda bir dəfədən az olmayaraq həkim-psixiatr komissiyasında baxışdan keçirilməlidir (Maddə 28.2).

Klinik göstərişlər

Mütləq qeyri-könüllü hospitallaşdırma göstərişləri:

• Aktiv suisidal davranış (cəhd və ya konkret plan + vasitə)
• Aktiv homisidal niyyət (konkret hədəf + plan + vasitə)
• Ağır psixotik dezorqanizasiya (özünə qulluq mümkün deyil)
• İmperativ halusinasiyalar (zərərli niyyətli)
• Ağır maniya (qulluq səviyyəsində məhdudiyyət, zərərli risklər)

Nisbi göstərişlər (klinik mühakimə):

• Ağır depresiya psixotik simptomlarla
• Nevrotik anoreksiya ağır cismani vəziyyətdə (BMI <14)
• Qarışıq affektiv epizod
• Aqressiv davranış psixoz fonunda

Məcburi tibbi tədbirlər

Qanunun 12-ci maddəsi məcburi tibbi tədbirləri tənzimləyir:

• Tətbiq əsası: anlaqsız vəziyyətdə cinayət törətmiş və ya cinayət törətdikdən sonra psixi xəstəliyə tutulmuş şəxslər
• Yalnız məhkəmənin qərarı əsasında
• Cinayət Məcəlləsinin 21, 93-99-cu maddələri və CPM-in 468-487-ci maddələri ilə müəyyən olunur
• İxtisaslaşdırılmış psixiatriya stasionarlarında həyata keçirilir

Növləri (CPM-ə əsasən):

1. Ümumi tipli psixiatriya stasionarlarında məcburi müalicə
2. İxtisaslaşdırılmış psixiatriya stasionarlarında məcburi müalicə
3. İxtisaslaşdırılmış psixiatriya stasionarlarında intensiv müşahidə altında məcburi müalicə

Klinik psixoloqun hüquqi vəziyyəti

"Psixoloji yardım haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanununa əsasən klinik psixoloqun fəaliyyət dairəsi və hədləri:

Psixoloqun fəaliyyət sahəsi

• Psixoloji yardım göstərmək hüququ – psixoloji məsləhət, psixodiaqnostika, psixokorrelasiya, psixoterapevtik müdaxilələr (uyğun ixtisası olduqda)
• "Psixoloq", "psixoloji", "psixoanaliz", "psixodiaqnostika", "psixoterapiya" sözlərini yalnız Qanunun şərtlərinə uyğun olaraq psixoloji yardım göstərmək hüququ olan şəxslər istifadə edə bilər (3.2-ci maddə).

Psixoloqun hədləri

Psixoloqun səlahiyyətindən kənarda:

• Psixiatrik diaqnoz qoymaq (yalnız həkim-psixiatr)
• Dərman təyin etmək (yalnız həkim)
• Qeyri-könüllü hospitallaşdırma qərarı vermək
• Tibbi rəylər (məhkəmə-psixiatrik ekspertiza və s.) vermək (yalnız həkim-psixiatr)

Suisidal pasiyent klinik psixoloqun yanında – addımlar

Pasiyent suisidal idea bəyan etdikdə, klinik psixoloq aşağıdakı addımları atmalıdır:

1. Risk qiymətləndirməsi – C-SSRS və ya klinik müsahibə (yuxarıdakı bölməyə bax)
2. Aşağı-orta risk – təhlükəsizlik planı + sıx izləmə + həkim-psixiatra yönəltmə
3. Yüksək risk – pasiyenti tək buraxmamaq, dərhal həkim-psixiatra və ya təcili psixiatrik xidmətə müraciət (Bakıda Psixi Sağlamlıq Mərkəzi: 102 və ya 103 vasitəsilə)
4. Sənədləşmə – qiymətləndirmə, qərar, atılan addımlar yazılı qeyd edilməlidir
5. Məxfilik məsələsi – həyat təhlükəsi olduqda məxfilik məhdudlaşır (Qanunun ümumi prinsipləri)

Sənəd nümunəsi: Psixoloq tərəfindən həkim-psixiatra yönəltmə məktubu

[Klinikanın blank-ı]
Tarix: ___________

Hörmətli həkim-psixiatr,

Mənim psixoloji məsləhətim altında olan pasiyent
[ad, soyad, ata adı], doğum tarixi __________,
[tarix] tarixində mənə müraciət etmiş və müsahibə zamanı
aktiv suisidal idea bəyan etmişdir.

Klinik tablo:
- Suisidal idea: [aktiv/passiv, plan var/yox, vasitə əlçatandır/yox]
- Əhval: [təsvir]
- Anamnezdə suisid cəhdi: [var/yox, təfsilatları]
- Psixiatrik tarix: [əvvəlki diaqnozlar, dərmanlar]

Yuxarıda qeyd olunan göstəricilər əsasında pasiyentin təcili
psixiatrik qiymətləndirməsinə ehtiyac olduğunu qiymətləndirirəm.

Sizdən pasiyentin müayinəsini və müvafiq qərarın qəbul edilməsini
xahiş edirəm.

Hörmətlə,
[Psixoloqun ad, soyadı]
[İxtisas, sertifikat nömrəsi]
[İmza, möhür]
[Əlaqə nömrəsi]

Yetkinlik yaşına çatmamış pasiyent

16 yaşdan aşağı pasiyentlərlə işləyərkən:

• Psixoloji yardım yalnız qanuni nümayəndənin razılığı ilə
• Lakin uşaq zorakılığı və ya suisidal davranış aşkar edildikdə – qanunla nəzərdə tutulmuş hallarda məlumat verilməlidir (Uşaqların Hüquqları haqqında Qanun, valideyn və ya müvafiq orqanlar)
• Uşaq psixoterapiyasında məxfiliyin xüsusi qaydaları – əvvəlcədən razılaşdırılır

Məxfilik və onun hədləri

Ümumi prinsip

Pasiyent-həkim münasibətində alınan informasiya məxfidir. Bu, "Əhalinin sağlamlığının qorunması haqqında" Qanunda və "Psixiatriya yardımı haqqında" Qanunda təsbit edilmişdir.

Məxfiliyin pozulması icazə verilən hallar

• Pasiyentin yazılı razılığı ilə
• Hüquq-mühafizə orqanlarının yazılı sorğusu (cinayət istintaqı çərçivəsində)
• Məhkəmə qərarı
• Pasiyentin və ya başqalarının həyatı və sağlamlığı təhlükəsi olduqda (Tarasoff prinsipi)
• Yetkinlik yaşına çatmamış pasiyentlərdə valideynlərə (qanun çərçivəsində)
• Kollegial konsultasiya (multidisiplinar komanda daxilində)

Tarasoff hüququ

Beynəlxalq standart: əgər pasiyent konkret bir şəxsə qarşı zərər niyyətini bəyan edirsə, klinisistin bu şəxsi xəbərdar etmək vəzifəsi vardır. Azərbaycan qanunvericiliyində bu birbaşa təsbit edilməsə də, ümumi prinsiplər (həyat hüququ, ictimai təhlükəsizlik) bunu nəzərdə tutur.

Yetkinlik yaşına çatmamış pasiyentlər

Yaş hədləri

• 15 yaşdan aşağı: psixiatriya yardımı valideynin (qanuni nümayəndənin) razılığı ilə (Maddə 4-ə əsasən)
• 15 yaşdan yuxarı: öz razılığı ilə (lakin valideynin məlumatlandırılması ümumi tövsiyə olunur)
• 18 yaşdan yuxarı: tam müstəqil

Uşaq qoruma protokolları

Uşaq zorakılığı (cinsi, fiziki, psixoloji), laqeydlik və ya FDIA (faktitioz pozuntu başqasında) şübhəsində klinisistin xəbər vermək vəzifəsi vardır. Ünvanlar:

• Sosial Xidmətlər Agentliyi
• Uşaqların Hüquqları üzrə Komissiya
• Polis (təhlükəli vəziyyətlərdə)

Aqressiv pasiyent və təhlükəsizlik tədbirləri

Hüquqi çərçivə

Qanunun 37.4-cü maddəsi xüsusi tədbirlərdən istifadəni tənzimləyir:

> Psixiatriya yardımı göstərən həkim-psixiatrların, digər mütəxəssislərin, orta və kiçik tibb işçilərinin təhlükəsizliyinin təmin edilməsi məqsədi ilə onlara xüsusi tədbirlərdən (psixi pozuntusu olan şəxsin fiziki məhdudlaşdırılması, onun müvəqqəti təcrid edilməsi, sakitləşdirici köynəklərin tətbiq edilməsi) istifadə etmək hüququ verilir.

Tətbiq qaydaları:

• Yalnız həqiqi təhlükə olduqda
• Ən az məhdudlaşdırıcı vasitə
• Vaxtla məhdud
• Tibbi sənədlərdə qeyd
• Müəssisə müdiriyyətinə məlumat

De-eskalasiya prinsipləri

Fiziki məhdudlaşdırmadan əvvəl:

1. Sakit, dostcasına yanaşma
2. Pasiyentin narahatlığını dinləmək
3. Seçim təklifi (məs., "Sakitləşmək üçün sakit bir otaqda oturmaq və ya dərman qəbul etmək?")
4. Şifahi de-eskalasiya
5. Yalnız uğursuz olduqda – farmakoloji və/və ya fiziki məhdudlaşdırma

Farmakoloji məhdudlaşdırma (təcili sedasiya, TS)

İlk seçim – pasiyentin razılığı ilə oral preparatlar:

• Lorazepam 1-2 mq po
• Olanzapin 5-10 mq po (oral disinteqrating tablet effektivdir)
• Risperidon 1-2 mq po

Razılıq və ya əməkdaşlıq olmadıqda – əzələdaxili (im):

• Olanzapin im 10 mq + (lazımdırsa) lorazepam 2 mq im
• Haloperidol 5 mq im + lorazepam 2 mq im (klassik kombinasiya)
• Aripiprazol im 9.75 mq

Diqqət: Olanzapin im + benzodiazepin parenteral – kombinasiya respirator depressiyaya səbəb ola bilər. İki dərmanın arasında ən azı 1 saat fasilə.

Sənəd nümunələri

Qeyri-könüllü hospitallaşdırmaya yönəltmə protokolu

QEYRİ-KÖNÜLLÜ HOSPİTALLAŞDIRMAYA YÖNƏLTMƏ
Tarix: __________ Saat: __________

Pasiyent haqqında məlumat:
- Ad, soyad, ata adı: _____________________
- Doğum tarixi: _____________________
- Ünvan: _____________________
- Şəxsiyyət vəsiqəsi/ID: _____________________

Müsahibə şərtləri:
- Yer: _____________________
- Müraciət/yönəltmə mənbəyi: _____________________
- Qanuni nümayəndə iştirak edib? Bəli/Xeyr; ad: _____________________

Klinik tablo:
[Şikayətlər, anamnez, psixi status təsviri]

Diaqnoz (XBT-11/XBT-10): _____________________

Qeyri-könüllü hospitallaşdırma əsası ("Psixiatriya yardımı
haqqında" Qanunun 11-ci maddəsi):
☐ 11.1.1 Pasiyent özü və/və ya ətrafdakılar üçün təhlükəlidir
☐ 11.1.2 Pasiyent əsas həyati ehtiyaclarını ödəyə bilmir

Konkret göstəricilər:
[Suisid riski, homisidal idea, qulluq səviyyəsi, və s.]

Qərar: Pasiyent qeyri-könüllü qaydada [müəssisə adı]
psixiatriya stasionarına yerləşdirilir.

Sonrakı addımlar:
- 48 saat ərzində həkim-psixiatr komissiyası baxışı
- 24 saat ərzində məhkəməyə müraciət (komissiya təsdiqlədikdə)

Həkim-psixiatr: _____________________
Sertifikat nömrəsi: _____________________
İmza: _____________________
Möhür: _____________________

Suisid riskinin təhlükəsizlik planı (pasiyentlə birgə)

TƏHLÜKƏSİZLİK PLANI
Pasiyent: _____________________  Tarix: _____________

1. Erkən xəbərdarlıq əlamətləri (mənim üçün vacib siqnallar):
   - _____________________
   - _____________________
   - _____________________

2. Mənim daxili koping strategiyalarım (yalnız öz gücümlə nə edirəm):
   - _____________________
   - _____________________
   - _____________________

3. Məni yayındıracaq insanlar və yerlər:
   - _____________________
   - _____________________

4. Kömək istəyə biləcəyim insanlar (ad, telefon):
   - _____________________
   - _____________________

5. Klinik yardım (24 saat):
   - Klinikam: _____________________ (telefon: ______)
   - Bakı Psixi Sağlamlıq Mərkəzi (təcili): _____________
   - Təcili yardım (Azərbaycan): 103
   - Polis: 102

6. Ev mühitimin təhlükəsizləşdirilməsi:
   - Risk yaradan vasitələr: _____________________
   - Onları uzaqlaşdırma planı: _____________________

İmzalar:
Pasiyent: _____________________
Klinisist: _____________________

Etik prinsiplər

Beynəlxalq prinsiplər (Beynəlxalq Tibb Etikası Bəyannaməsi, ÜST, Mədən Bəyannaməsi)

1. Avtonomiya – pasiyentin qərar qəbul etmə hüququ
2. Beneficence – pasiyentin xeyrinə hərəkət etmək
3. Non-maleficence ("primum non nocere") – zərər verməmək
4. Ədalətlilik – bütün pasiyentlərə bərabər münasibət

Klinik dilemmalar

Avtonomiya vs. beneficence ziddiyyəti:

• Pasiyent müalicədən imtina edir, lakin onun qərar qəbul etmə qabiliyyəti şübhəlidir
• Həll: Qərar qəbul etmə qabiliyyəti formal qiymətləndirilir; əgər qabiliyyət yoxsa, qanuni nümayəndə cəlb edilir; əgər qabiliyyət varsa, pasiyentin imtinası hörmətlə qarşılanır (təhlükəli olmadıqda)

Məxfilik vs. ictimai təhlükəsizlik:

• Yuxarıda göstərildiyi kimi – həyata təhlükə olduqda məxfilik məhdudlaşır

Çoxlu münasibət (multiple roles):

• Pasiyent + işçi + dost rolları qarışmamalıdır
• Sərt çərçivə – yalnız peşəkar münasibət

Hədiyyələr və maddi münasibətlər:

• Pasiyentdən əhəmiyyətli hədiyyə qəbul etməmək
• Maddi/biznes əlaqələrdən qaçınmaq

\newpage