Müqəddimə (Preface)

Oxucuya müraciət

Hörmətli həkim, klinik psixoloq, psixoterapevt, psixiatriya rezidenti və tələbə!

Bu kitab mövcud boşluqdan doğulmuşdur. İyirmi üç illik klinik təcrübədə eyni maneə ilə dəfələrlə rastlaşmaq lazım gəlmişdir: diaqnoz aydındır — amma onu təsdiqləyən meyarlar bir mənbədə, müayinə ardıcıllığı başqasında, müalicə sxemi üçüncüsündə, proqnoz isə heç yerdə. Hər pasiyent üçün bu yolu yenidən keçmək lazım gəlirdi.

Axtarış vəziyyəti yüngülləşdirmək əvəzinə ağırlaşdırdı. Birinci səhifədə köhnəlmiş təsnifat, dərman şirkətinin bukleti və heç bir sübutu olmayan «müəllif metodu» yan-yana dayanır. Hansının arxasında tədqiqat var, hansının yalnız marketinq — bunu ayırd etmək üçün əlavə saatlar lazımdır. Kabinetdə isə o saatlar yoxdur: pasiyent qarşınızda oturmuşdur və cavabı elə indi gözləyir. Rezidentləri öyrədəndə bunu daha aydın gördüm — səhv qərar çox vaxt biliksizlikdən yox, ilk tapılan mənbəyə etibardan doğur.

Hazır həlli uzun müddət axtardım, tapmadım — və yazmalı oldum. Kitabın bütün quruluşu bir prinsipdən çıxır: hər pozuntu üçün vahid strukturlaşdırılmış bölmə. Meyarlar, differensial diaqnostika, müayinə, müalicə, proqnoz və ən yayılmış miflər bir yerdə, üç təsnifatın kodları ilə və hər iddianın arxasında adı çəkilən mənbə ilə. Buraya yalnız sübutu yoxlanıla bilən məlumat daxil edilmişdir; qalanı isə mifə çevrildiyi üçün ayrıca bölmədə açıq adlandırılır.

Sizin əlinizdəki «Klinik Psixiatriya: Diaqnostika və müalicə standartları» Azərbaycan dilində sistemli klinik psixiatriya istinad bələdçisidir. O, başdan-sona oxunmaq üçün deyil, işlənmək üçün yazılmışdır: pasiyent qarşınızda oturub, sizin isə on dəqiqəniz var. Bütün fəsillər eyni cür qurulub — dəyişməyən ardıcıllıqla 11 bölmə — ki, axtardığınız məlumatı uzun-uzadı axtarmaq lazım gəlməsin.

Kitab XBT-11 üzərində qurulmuşdur. 2022-ci ildə qüvvəyə minən bu təsnifat yalnız kodları dəyişmədi: şəxsiyyət pozuntusuna baxışı, travma anlayışını və üzvi ilə funksional arasındakı köhnə sərhədi yenidən yazdı. Bununla belə, postsovet klinik məktəbinin — Popov və Vid ənənəsinin — təsiri saxlanılmışdır. Beynəlxalq təlimatın güclü olduğu yerdə ona istinad edilir; klassik məktəbin daha dəqiq olduğu yerdə isə məhz onun yanaşması əsas götürülür. Fərqlər ört-basdır edilmir, açıq adlandırılır.

Buradakı iki protokol — uşaqlarda gecə enurezinin müalicəsi və psixogen depressiyada iki mərhələli strategiya — müəllifin öz klinik təcrübəsinə əsaslanır. Onlar beynəlxalq təlimatların modifikasiyasıdır və sübut səviyyələri IV-dür: ekspertin klinik təcrübəsi, randomizə olunmuş tədqiqat deyil. Bunu açıq yazıram ki, oxucu nəyə söykəndiyini bilsin. Yoxlayın, mübahisə edin, öz praktikanızda sınayın.

Bu kitab son söz kimi qəbul edilməməlidir. Psixiatriya sürətlə dəyişdiyi üçün buradakı məlumat müntəzəm yenilənməlidir. Səhv görsəniz, mənə yazın. Növbəti nəşr sizin qeydlərinizlə daha yaxşı olacaq.

MÜƏLLİF HAQQINDA

Bu kitabın müəllifi Kənan Rəhimov — həkim-psixiatr və psixoterapevtdir, klinik təcrübəsi 23 ildir (2003-cü ildən). Azərbaycan Tibb Universitetini 2001-ci ildə bitirmişdir, həmin il Bakıdakı 2 saylı Klinik Psixiatriya Xəstəxanasında internaturanı keçmişdir. 2001–2003-cü illərdə Sankt-Peterburqdakı V.M. Bexterev adına Psixonevroloji Elmi-Tədqiqat İnstitutunda klinik ordinaturanı fərqlənmə diplomu ilə tamamlamışdır — Rusiya Federasiyasının Baş Psixoterapevti, professor B.D. Karvasarskinin rəhbərliyi altında nevrozların psixoterapiyası şöbəsində və Beynəlxalq Psixoanalitik Assosiasiyası (IPA) tərəfindən sertifikatlaşdırılmış postsovet məkanının ilk diplomlu psixoanalitiklərindən biri olan professor V.D. Vid-in rəhbərliyi altında psixozların psixoterapiyası şöbəsində tamamlanmışdır. 23 illik klinik praktika ərzində depressiv pozuntusu olan 1000-dən çox pasiyent və gecə enurezi diaqnozu qoyulmuş 1000-dən çox uşaq müalicə edilmişdir; 2025-ci ildə müəllifin klinik komandası 250-dən çox uşağı müalicə etmişdir. 2020-ci ildən RAGIMOFF Peşəkar Psixologiya Məktəbinin təsisçisi, 2021-ci ildən Sankt-Peterburqdakı Karvasarski adına İnstitutunun Azərbaycandakı səlahiyyətli nümayəndəsi və Klinik Psixologiya üzrə Əlavə Peşə Təhsili (ƏPT) proqramının rəhbəri, 2022-ci ildən Beynəlxalq Psixoterapiya Assosiasiyasının (IPAS) səlahiyyətli nümayəndəsidir. Bu kitabda təqdim olunan iki müəllif klinik protokolu — uşaqlarda gecə enurezinin müalicəsi və psixogen depressiyanın iki mərhələli müalicə strategiyası — beynəlxalq sübuta əsaslanan təlimatların (NICE, APA, WFSBP) müəllifin uzunmüddətli klinik təcrübəsi və retrospektiv klinik müşahidələri əsasında modifikasiyasını əks etdirir. Bu modifikasiyalar standart beynəlxalq protokollarla müqayisədə daha qısa müddətdə daha yüksək klinik effektivliyə nail olmaq imkanı verir; sübut səviyyəsi IV (klinik ekspert təcrübəsi) qəbul edilməlidir. Müəllifin tövsiyələri klinik ekspertizadan və 23 illik fasiləsiz praktikadan irəli gəlir; oxucu özü öz klinik təcrübəsində bu yanaşmaları yoxlaya, qiymətləndirə və lazım gələrsə uyğunlaşdıra bilər.

GİRİŞ

Bu kitab haqqında

Bu kitab klinik psixiatriyanın müasir standartları üzrə Azərbaycan dilində ilk sistematik təqdimatdır. Kitab Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatının 11-ci yenidən baxışı (XBT-11) əsasında qurulmuşdur və onun strukturunu, diaqnostik meyarlarını, müalicə yanaşmalarını Azərbaycan klinik ənənəsinə və postsovet psixiatrik məktəbinə uyğun şəkildə inteqrasiya edir.

Kitab praktik həkimlər üçün — psixiatr, psixoterapevt, nevroloq, ilkin səhiyyə həkimi, klinik psixoloq, tibbi təhsilin son kurs tələbələri və rezidentlər üçün — istinad bələdçisi kimi hazırlanmışdır.

Bu kitab nədir və nə üçün yazıldı

Bu kitab klinik istinad bələdçisidir, nəzəri psixiatriya dərsliyi deyil. Burada hər bir psixi pozuntu üzrə diaqnostik meyarlar, klinik təzahürlər və müalicə protokolları standartlaşdırılmış formatda təqdim olunur. Hər bir mövzunun ətraflı patofizioloji, neyrobioloji və ya tarixi izahı — bu kitabın hədəfi deyil; məqsəd — həkimə xəstə qarşısında lazımi məlumatı tez və dəqiq tapmağa imkan verməkdir.

Kitabın yazılma səbəbləri:

• Azərbaycan dilində müasir psixiatriya istinad bələdçisi yoxdur. Mövcud azərbaycandilli ədəbiyyat — əksərən tərcümə işləri və ya XX əsrin sonu məktəbinə əsaslanan dərsliklərdir. XBT-11 (2022-ci ildən qüvvədə) və DSM-5-TR (2022) yenilikləri Azərbaycan dilində sistemli şəkildə əks olunmamışdır.

• Diaqnostik təsnifatların vahid sistemə gətirilməsi. Klinik təcrübədə həkimlər həm XBT-10 (Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən hələ də rəsmi statistika üçün istifadə olunan), həm XBT-11 (yeni standart), həm də DSM-5-TR (beynəlxalq elmi nəşrlərdə üstünlük təşkil edən təsnifat) ilə qarşılaşırlar. Bu kitabda hər üç sistem paralel şəkildə təqdim olunur ki, həkim müxtəlif kontekstlərdə düzgün koddan və terminologiyadan istifadə edə bilsin.

• Azərbaycan rəsmi klinik protokollarının inteqrasiyası. Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi (İSİM) tərəfindən hazırlanmış və Səhiyyə Nazirliyinin kollegiyasının qərarları ilə təsdiq edilmiş rəsmi klinik protokollar (Şizofreniya, 2009; Təşviş pozuntuları, 2013; OKP, 2015; Depressiya) bu kitabın yerli klinik bazasını təşkil edir. Beynəlxalq tövsiyələr (Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Sosial Xidmətlər üzrə Milli İnstitutu — NICE, Amerika Psixiatriya Assosiasiyası — APA, Ümumdünya Bioloji Psixiatriya Cəmiyyətləri Federasiyası — WFSBP, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı — ÜST) və Azərbaycan rəsmi protokolları arasındakı uyğunluqlar və fərqlər ayrıca qeyd edilmişdir.

• Hüquqi-etik istiqamətləndirmə. «Psixiatriya yardımı haqqında» Azərbaycan Respublikasının 12 iyun 2001-ci il tarixli Qanunu və «Psixoloji yardım haqqında» Qanunu çərçivəsində həkimin hüquq və vəzifələri — həm həkim-psixiatr, həm də klinik psixoloq üçün — ayrıca bölmədə təqdim olunmuşdur. İntihar fikri olan pasiyentlə davranış, qeyri-könüllü xəstəxanaya yerləşdirmə əsasları, məcburi tibbi tədbirlərin tətbiqi qaydaları — cavab tələb edən real klinik vəziyyətlərdir. Bu kitab onlara cavab verir.

Niyə XBT-11?

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) XBT-11-i 2019-cu ildə qəbul etdi və 2022-ci ildən onun rəsmi tətbiqi başladı. XBT-11 psixi pozuntular fəslində dərin paradiqma dəyişiklikləri gətirmişdir:

• Kompleks posttravmatik stress pozuntusu (KPTSP) (6B41) — yeni rəsmi diaqnoz;
• Uzanmış yas pozuntusu (6B42) — XBT-11-ə əlavə edilmiş müstəqil diaqnoz;
• Şəxsiyyət pozuntularının kateqoriyalar üzrə sistemdən ölçülü (dimensiyal) sistemə keçid — əsas konseptual yenilik;
• Somatoform pozuntuların bədən distressi pozuntusu (ing. bodily distress disorder, BDD) ilə əvəzlənməsi;
• Cinsiyyət uyğunsuzluğunun (ing. gender incongruence) psixiatrik fəsildən çıxarılması;
• Oyun pozuntusu (ing. gaming disorder) rəsmi diaqnoz kimi müəyyən edilmişdir;
• Kompulsiv cinsi davranış pozuntusu (ing. compulsive sexual behaviour disorder, CSBD) yeni kateqoriya kimi əlavə edilmişdir;
• Diqqət əskikliyi və hiperaktivlik pozuntusunun (DƏHP) neyroinkişaf pozuntuları qrupuna köçürülməsi;
• İpoxondriyanın obsessiv-kompulsiv və əlaqəli pozuntular qrupuna yerləşdirilməsi;
• Üzvi və funksional ikili bölgünün ləğvi.

Bu dəyişikliklər həm nozologiyada, həm də müalicə standartlarında yenidən qiymətləndirmə tələb edir.

Kitabın strukturu

Kitab iki əsas hissədən ibarətdir:

I HİSSƏ — Giriş bölmələri:

• Müqəddimə (bu bölmə)
• Mündəricat — XBT-11 strukturuna uyğun iyerarxiya əsasında qurulmuşdur
• Psixopatologiyaya giriş — simptomlar və sindromların təsviri (idrak, qavrayış, təfəkkür, əhval, davranış, yaddaş, iradə, şüur)
• Klinik müsahibə və psixi statusun qiymətləndirilməsi — klinik protokol qaydası, psixi statusun təsviri standartları
• Hüquqi-etik aspektlər — Azərbaycan qanunvericiliyi əsasında həkim-psixiatr və klinik psixoloq üçün praktik istiqamətləndirmə, sənəd nümunələri

II HİSSƏ — Psixi pozuntular (XBT-11 strukturuna uyğun):

XBT-11-in 6-cı fəslindəki bütün əsas qruplar ayrı bölmələrdə təqdim olunur. Hər bölmə üçün eyni standart struktur saxlanılır (əsas elementlərin qısa icmalı; fəslin tam 11 bölməli sxemi «Fəsillərin təşkili» bölməsində verilir):

• Tərif və nozologiya (qısa)
• Etiologiya
• Epidemiologiya
• Klinik təzahürlər
• Diaqnoz (XBT-11 → XBT-10 → Psixi pozuntuların diaqnostik və statistik təlimatı, DSM-5-TR — paralel müqayisə)
• Differensial diaqnoz
• Müayinə üsulları (klinik, laboratoriya və instrumental)
• Müalicə (sübuta əsaslanan tövsiyə dərəcələri ilə)
• Proqnoz
• Mənbələr

Sonda — Mənbələr və Əlavələr:

• İstifadə olunmuş bütün mənbələrin tam siyahısı (Azərbaycan, Müstəqil Dövlətlər Birliyi (MDB) ölkələri, beynəlxalq mənbələr)
• Klinik şkalalar və anketlər (Sağlamlıq sorğusu anketi — PHQ-9, Ümumi təşviş pozuntusu şkalası — ÜTP-7, PTSP yoxlama siyahısı — PCL-5, Edinburq postnatal depressiya şkalası — EPDS, Yeyl-Braun obsessiv-kompulsiv şkalası — Y-BOCS, Kolumbiya İntihar Şiddəti Şkalası (C-SSRS) və digərləri)
• Psixiatrik təcili vəziyyətlər (alqoritm)
• Hərbi-tibbi qiymətləndirmə qaydaları (Azərbaycanda)

Fəsillərin təşkili və xüsusiyyətləri

Fəsillərin təşkili

Hər klinik fəsil 11 bölmədən ibarətdir:

• Tərif və qısa təsvir — pozuntunun mahiyyəti, XBT-11 yenilikləri;
• Tarixçə — klassik anlayışlardan müasir yanaşmaya keçid;
• Epidemiologiya — yayılma, cins, yaş, komorbidlik;
• Etiologiya və patogenez — bioloji, psixoloji, sosial amillər, Popov-Vid yanaşması;
• Klinik təzahürlər — klinik formalar (lazım olduqda) və ya təzahürün xüsusiyyətləri;
• Diaqnoz — diaqnostik meyarlar: XBT-11 Klinik təsvirlər və diaqnostik tələblər (KTTD), XBT-10, DSM-5-TR — müqayisəli; differensial diaqnostika — cədvəl formatında;
• Müayinə və qiymətləndirmə — klinik müsahibə, skrininq şkalaları, laboratoriya;
• Müalicə — ümumi strategiya, fazalı yanaşma, psixoterapiya, farmakoterapiya, xüsusi klinik vəziyyətlər;
• İzləmə və proqnoz;
• Miflər və yanlış inanclar — etiologiya mifləri, zərərli və ya səmərəsiz «müalicə» üsulları;
• Mənbələr — XBT-11 KTTD 2024, APA, NICE, WFSBP, ISTSS, ISSTD və digər beynəlxalq klinik tövsiyələr;

Terminologiya

Psixiatrik terminologiya Azərbaycan dilində sistemləşdirilmişdir. Bir çox termin klassik rus-sovet psixiatriyasından gələn uyğunlaşmaları əks etdirir, çünki Azərbaycanda psixiatrik təhsil ənənəvi olaraq rus dilində formalaşmışdır. Beynəlxalq terminlər ingilis dilində, mötərizədə «ing.» qeydi ilə verilir (terminoloji aydınlıq məqsədi ilə).

Popov-Vid məktəbinin inteqrasiyası

Yu.V. Popov və V.D. Vid «Müasir klinik psixiatriya» (Sankt-Peterburq: Reç, 2006, 2-ci nəşr) — postsovet klinik psixiatriyasının klassik dərsliyidir. Onların metodu — klassik nozologiya, biopsixososial model və praktik klinik təcrübə — müasir beynəlxalq tövsiyələrlə uyğun olduğu yerlərdə bu kitaba inteqrasiya edilmişdir. Fərqlər olan yerlərdə (məs. XBT-11-in ölçülü (dimensiyal) şəxsiyyət modeli) bu açıq şəkildə göstərilir.

Müalicə standartları

Hər pozuntu üçün müalicə beynəlxalq klinik tövsiyələrə istinad edilir:

• Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA) klinik təcrübə tövsiyələri;
• Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Sosial Xidmətlər üzrə Milli İnstitutu (NICE);
• Ümumdünya Bioloji Psixiatriya Cəmiyyətləri Federasiyası (WFSBP);
• Kanada Əhval və Təşviş Pozuntularının Müalicəsi Şəbəkəsi (CANMAT)/Beynəlxalq Bipolyar Pozuntular Cəmiyyəti (ISBD) — bipolyar affektiv pozuntu;
• Travmatik Stressin Öyrənilməsi üzrə Beynəlxalq Cəmiyyət (ISTSS);
• Travma və Dissosiasiyanın Öyrənilməsi üzrə Beynəlxalq Cəmiyyət (ing. International Society for the Study of Trauma and Dissociation, ISSTD);
• Amerika Uşaq və Yeniyetmə Psixiatriyası Akademiyası (AACAP);
• Milli dərman siyahıları və təlimatlar.

Dərman adları həm beynəlxalq qeyri-patent adı (BQPA; ing. international nonproprietary name — INN), həm də ticari (ing. brand) adda verilir, çünki Azərbaycan bazarında dərmanlar əksərən ticari adla tanınır.

Azərbaycan klinik konteksti

Hər uyğun yerdə Azərbaycan kontekstinə spesifik qeydlər verilir:

• İlkin səhiyyədə tətbiq məsələləri;
• Mədəni xüsusiyyətlər və damğalama (ing. stigma);
• Hüquqi-etik çərçivələr;
• Mövcud resursların məhdudluğu;
• İkinci Qarabağ müharibəsi veteranlarında travma pozuntuları;
• Azərbaycan dilində etibarlılığı təsdiqlənmiş alətlər.

Şkalalar və alətlər

Əlavə B-də ən çox istifadə olunan skrininq və qiymətləndirmə alətləri tam mətn şəklində (açıq lisenziyalı) və ya təsvir olaraq (kommersiya məqsədli) təqdim olunur.

Mənbələr və yanaşma

Nüfuzlu mənbələrin prioritet ardıcıllığı. Hər bir mövzu üzrə bir əsas avtoritet bələdçi birinci sırada təqdim olunur, sonra digər bələdçilər müqayisə və ya tamamlama üçün gətirilir. Bu yanaşma akademik dəqiqliklə konkretlik arasında tarazlıq saxlamaq və məlumat təkrarlığından qaçmaq məqsədi daşıyır. Hər bir pozuntu üzrə əsas avtoritet bələdçi seçimləri:

• Şizofreniya: NICE CG178 (2014) + Azərbaycan Respublikası (AR) Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolu (2009)
• Depressiya: Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Sosial Xidmətlər üzrə Milli İnstitutu (NICE) NG222 (2022) — «Böyüklərdə depressiyanın müalicəsi və idarə olunması» təlimatı + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol + APA Practice Guideline (2010)
• Bipolyar pozuntu: CANMAT/ISBD (2018, 2021 yenilənməsi)
• Təşviş pozuntuları: NICE Clinical Guideline 113 (2011/2020). «Böyüklərdə ümumiləşmiş təşviş pozuntusu və panik pozuntu: idarəetmə». NICE CG113 (2011) + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol (2013) + WFSBP (2012)
• OKP: NICE Clinical Guideline 31 (2005). «Obsessiv-kompulsiv pozuntu və bədən dismorfik pozuntusu». NICE CG31 (2005, qüvvədə) + AR Səhiyyə Nazirliyi Klinik Protokol (2015) + APA (2007)
• PTSP: NICE NG116 (2018) + ISTSS Prevention and Treatment Guidelines (2019)
• Yemə pozuntuları: NICE Guideline 69 (2017). «Yemə pozuntuları: tanınma və müalicə». NICE NG69 (2017) + APA (2023)
• Şəxsiyyət pozuntuları: NICE Clinical Guideline 78 (2009). «Sərhəd şəxsiyyət pozuntusu: tanınma və idarəetmə». NICE CG78 (sərhəd şəxsiyyət pozuntusu, 2009), CG77 (antisosial şəxsiyyət pozuntusu, 2009) + APA (2024)
• Neyroinkişaf pozuntuları: AACAP Practice Parameters + NICE (NG87 — DƏHP, 2018; CG128/CG170/CG142 — autizm spektri pozuntusu)
• Psixoaktiv maddələrin istifadəsi pozuntuları: NICE CG115 (alkoqol) + Amerika Asılılıq Tibb Cəmiyyəti (ASAM) standartları (2020)
• Demensiya: NICE Guideline 97 (2018). «Demensiya: demensiyalı şəxslərin və onlara qulluq edənlərin qiymətləndirilməsi, idarə edilməsi və dəstəyi». NICE NG97 (2018)

Yerli avtoritet mənbələr:

1. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi (İSİM) tərəfindən hazırlanmış və Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının qərarları ilə təsdiq edilmiş klinik protokollar
2. «Psixiatriya yardımı haqqında» Azərbaycan Respublikasının 12 iyun 2001-ci il tarixli Qanunu (sonrakı dəyişikliklərlə)
3. «Psixoloji yardım haqqında» Azərbaycan Respublikasının Qanunu

MDB və postsovet məkanı:

• Popov Yu.V., Vid V.D. Müasir klinik psixiatriya. 2-ci nəşr. Sankt-Peterburq: Reç, 2006 — klinik psixiatriyanın klassik postsovet mənbəyi kimi nəzərə alınmışdır.

Kitabın istifadə qaydası

Tipik klinik istifadə:

• Pasiyentdə müəyyən psixi pozuntudan şübhələndikdə, mündəricatdan müvafiq bölmə tapılır.
• Diaqnoz (6-cı bölmə) — XBT-11 meyarları ilə qiymətləndirmə aparılır.
• Differensial diaqnoz (6.4 yarımbölməsi) — cədvəldən digər ehtimalların istisnası.
• Müayinə metodları (7-ci bölmə) — plan tərtib edilir.
• Müalicə (8-ci bölmə) — sübut dərəcəsi göstərilməklə tövsiyələr verilir.

Tələbə üçün:

• Mündəricatdan dərs mövzusu axtarılır.
• Hər bölmədə Tərif → Etiologiya → Epidemiologiya → Klinik təzahürlər → Diaqnoz ardıcıllığı izlənilir.
• Hüquqi-etik aspektlər bölməsindən qanunvericilik məsələləri öyrənilir

Klinik psixoloq üçün:

1. Hüquqi-etik aspektlər bölməsi xüsusi əhəmiyyət daşıyır (məcburi hospitallaşdırma şərtləri, psixoloji yardımın hədləri)
2. Diaqnostik bölmələr həkim-psixiatra yönləndirmə qərarı vermək üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Məsuliyyət qeydi

Bu kitab klinik istinad-bələdçidir, lakin konkret pasiyentlə bağlı qərar qəbul etmə zamanı:

• Pasiyentin fərdi klinik mənzərəsi mütləq nəzərə alınmalıdır
• Müalicə qərarları — pasiyentin razılığı, komorbidlikləri, dərmanın yerli mövcudluğu nəzərə alınmaqla qəbul edilməlidir
• Dərman dozaları — yerli istifadə təlimatları ilə təsdiq edilməlidir.
• Hüquqi-etik məsələlərdə müvafiq qanunvericiliyin qüvvədə olan son mətni yoxlanılmalıdır.
• Bu kitab fərdi tibbi məsləhəti əvəz etmir

Sahə üzrə biliklər mütəmadi yenilənir; həkim beynəlxalq və yerli tövsiyələrin yeniliklərini izləməlidir.

BU KİTAB NİYƏ MƏHZ İNDİ VƏ AZƏRBAYCANDA?

Üç xəttin kəsişməsi

Bu Müqəddimənin əvvəlki bölmələrində üç ayrı, lakin bir-biri ilə dərin əlaqəli istiqamət müəyyən edilmişdir:

Birinci xətt — qlobal psixi sağlamlıq böhranı. Dünyada 1 milyarddan çox insan psixi pozuntu ilə yaşayır. Təşviş və depressiya pozuntuları son 30 ildə əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır. Bu pozuntuların əksəriyyətində psixososial amillər mərkəzi rol oynayır və bu pozuntuların əsas müalicəsi keyfiyyətli psixoterapiyaya əsaslanır. Lakin müalicə boşluğu — xüsusilə təşviş və depressiyada — 70–90% səviyyəsindədir.

İkinci xətt — sübuta əsaslanan klinik psixoterapiya. Müasir tibb sübuta əsaslanan müdaxilələr üzərinə qurulmuşdur. Hər pozuntu üçün artıq aydın klinik strategiyalar mövcuddur, sübut səviyyələri (A/B/C) müəyyən edilmişdir, beynəlxalq təlimatlar (NICE, APA, ÜST-ün Psixi Sağlamlıq üzrə Fəaliyyət Proqramı (ing. mhGAP), WFSBP) sistematik şəkildə yenilənir. Klinik psixoterapevt — terapevtin əsas məktəbindən asılı olmayaraq — konkret pozuntu üçün ən səmərəli strategiyanı tətbiq etməyə borcludur.

Üçüncü xətt — peşə standartları və akkreditasiya. Beynəlxalq aparıcı orqanlar — Beynəlxalq Psixoanalitik Assosiasiya (IPA), Avropa Davranış və Koqnitiv Terapiyalar Assosiasiyası (EABCT), Dialektik Davranış Terapiyası üzrə Sertifikatlaşdırma Şurası (DBT-LBC), EMDR Europe — sərt akkreditasiya tələbləri müəyyən etmişdir. Bu tələblərin yerinə yetirilməsi — pasiyentin keyfiyyətli yardım almasının mühüm şərtidir. Azərbaycanda dövlət səviyyəsində psixoterapevtik fəaliyyət xüsusi tənzimlənmir; beynəlxalq aparıcı orqanların heç birində akkreditə edilmiş milli assosiasiya mövcud deyil; beynəlxalq səviyyədə təsdiqlənmiş yeganə peşə təşkilatı — Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyasıdır (AZPA).

Bu üç xəttin kəsişdiyi nöqtədə bir nəticə görünür: Azərbaycanda Azərbaycan dilində standartlaşdırılmış, sübuta əsaslanan, beynəlxalq müasir təlimatlara əsaslanan klinik psixiatriya və psixoterapiya istinad kitabına ehtiyac mövcuddur.

Niyə məhz indi?

Üç səbəb bu kitabın indi yazılmasını məntiqli addım edir:

1. ÜST-ün XBT-11-ə keçidi. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının XBT-11 təsnifatı 2022-ci ildə qüvvəyə minmişdir və keçid dövründən sonra beynəlxalq səhiyyə statistikasında əsas standarta çevrilir. Bu təsnifat psixi pozuntular fəslini əhəmiyyətli dərəcədə yenidən qurmuşdur: yeni nozologiyalar əlavə edilmişdir (kompleks PTSP, uzanmış yas pozuntusu, oyun oynama pozuntusu, kompulsiv cinsi davranış pozuntusu və başqaları), bəzi köhnə kateqoriyalar yenidən təsnif edilmişdir, bütün təsnifat sistemində daha çox ölçülülük (dimensiyal yanaşma) tətbiq olunmuşdur. Azərbaycan dilində bu yenilənmələri əhatə edən sistemli istinad mənbəyi indiyə qədər mövcud olmamışdır.

2. Pandemiya sonrası başlanğıc səviyyənin dəyişməsi. COVID-19 pandemiyası psixi sağlamlıqda «yeni başlanğıc səviyyəsi» adlandırılan fenomeni yaratmışdır: depressiya və təşviş səviyyəsi əvvəlki normaya qayıtmamışdır, qalıcı olaraq yüksək səviyyədə qalmışdır. Bu, klinik praktikada artmış yük deməkdir. Mütəxəssislərin aktiv hazırlığı və standartlaşdırılmış istinad mənbələrinin əlçatanlığı — sistemin bu yükü daşıya bilməsi üçün zəruri şərtdir.

3. Yerli mütəxəssis bazasının böyüməsi. Azərbaycanda son 10–15 ildə psixologiya, psixiatriya və psixoterapiya sahələrində mütəxəssislərin sayı sürətlə artmışdır. Universitetlər psixologiya proqramları açır, gənc mütəxəssislər xaricdə (Türkiyə, Almaniya, Rusiya, ABŞ) əlavə təhsil alır, özəl klinik mərkəzlər çoxalır. Lakin bu mütəxəssis bazası azərbaycan dilində istinad ədəbiyyatından məhrum qalmışdır. Mövcud azərbaycandilli ədəbiyyat ya köhnəlmişdir (sovet dövrü tərcümələri, XBT-10-a əsaslanan), ya parçalanmışdır (yalnız ayrı-ayrı pozuntular üzrə), ya da populyar səviyyədədir (peşəkar klinik istifadə üçün yetərli deyil).

Niyə məhz Azərbaycanda?

Azərbaycanın özünəməxsus klinik konteksti bu kitabın əhəmiyyətini artırır.

Azərbaycan dili — peşə dili kimi. Klinik psixiatriya və psixoterapiya peşə dili — universitet auditoriyalarında, tədris ədəbiyyatında, klinik praktikada — formalaşma prosesidir. Hər nozologiyanın dəqiq adlandırılması, hər diaqnostik meyarın aydın ifadə edilməsi, hər müdaxilə protokolunun standartlaşdırılması — bu kollektiv prosesdir. Bu kitab bu prosesə töhfə verir: ÜST-ün XBT-11 və APA-nın DSM-5-TR-in Azərbaycan dilində standart təqdimatı, beynəlxalq təlimatlardakı terminlərin azərbaycan klinik sahəsinə uyğunlaşdırılması, yerli peşəkar ədəbiyyatda istifadə olunan terminlərin (səhiyyə.gov.az, isim.az, Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyasının protokolları) əsas götürülməsi. Bu kitabın terminologiyası rəsmi Azərbaycan Səhiyyə Nazirliyi və AZPA mənbələri ilə razılaşdırılmışdır.

Türk dünyası ilə peşəkar əlaqələr. Türkiyə Azərbaycanın yaxın qonşusudur — bu, Avropa Davranış və Koqnitiv Terapiyalar Assosiasiyası (EABCT) çərçivəsində iki akkreditə edilmiş koqnitiv-davranış terapiyası (KDT) assosiasiyasına (TACBT və ACBP), dialektik davranış terapiyası (DBT) və göz hərəkətləri ilə desensibilizasiya və yenidən emal (EMDR) təlimi üzrə geniş infrastruktura malik olan ölkədir. Azərbaycan və türk dillərinin yaxınlığı azərbaycanlı mütəxəssislərə türk təlim sistemindən ən geniş şəkildə istifadə imkanı verir. Bu kitabın Azərbaycan klinik terminologiyası türk peşə ədəbiyyatı ilə terminoloji ardıcıllıq saxlayır — bu, mütəxəssisin türkdilli təlim materiallarına keçidini asanlaşdırır.

Regional kontekst. Azərbaycan postsovet məkanında yerləşir; klinik praktikada hələ də sovet dövrü psixiatrik terminologiyası və yanaşmaları qismən qorunub saxlanılır. Eyni zamanda, ölkə Avropa Şurasının üzvüdür və beynəlxalq səhiyyə standartlarına inteqrasiya yolundadır. Bu kitab keçid dövründə klinik praktika üçün müasir beynəlxalq standartlarla yerli klinik reallıq arasında körpü rolunu oynayır.

Klinik müəllif təcrübəsi. Bu kitab yalnız beynəlxalq mənbələrin tərcüməsi və ya tərtibi deyil. O, müəllifin 20 ildən çox klinik praktikası, müşahidələri və işlənmiş protokolları ilə zənginləşdirilmişdir. Kitabın müvafiq bölmələrində təqdim olunan iki müəllif klinik protokolu — uşaq enurezi üçün modifikasiya edilmiş alarm terapiyası və psixogen depressiyanın iki mərhələli müalicə strategiyası — Azərbaycan klinik kontekstində uzun illər ərzində sınaqdan keçirilmiş və əldə edilmiş ölçülə bilən nəticələrlə təsdiqlənmişdir. Bu, kitabı sadəcə istinad mənbəyi olmaqdan kənara çıxarır və klinik təcrübə kitabı statusu qazandırır.

Bu kitabın hədəf auditoriyası

Bu kitab dörd əsas oxucu kateqoriyası üçün yazılmışdır:

1. Praktik klinik psixiatrlar. Diaqnostik dəqiqlik üçün XBT-11 (ÜST) və DSM-5-TR (APA) meyarlarının təqdimatı (Psixi pozuntuların diaqnostik və statistik təlimatı), hər nozologiya üçün psixoterapevtik strategiya xəritəsi, müəllif klinik protokolları.

2. Klinik psixoloqlar və psixoterapevtlər. Sübuta əsaslanan müdaxilələr xəritəsi (müvafiq cədvəl), müəllif protokollarının metodologiyası, klinik psixoterapiyanın təşkilati çərçivəsi.

3. Tibb və psixologiya tələbələri. Sistemli, müasir, beynəlxalq standartlara uyğun istinad ədəbiyyatı, bu ədəbiyyat Azərbaycan dilində indiyədək mövcud olmamışdır.

4. Səhiyyə sisteminin idarəçilik səviyyəsində iştirak edənlər və qərar qəbul edənlər. Standartlaşdırılmış protokollar keyfiyyət nəzarəti, mütəxəssis hazırlığı və xidmətlərin optimallaşdırılması üçün əsas yaradır.

Yekun

Müasir psixiatriya və psixoterapiya — tibbin sürətlə inkişaf edən, sübut əsası daim genişlənən, beynəlxalq standartları mütəmadi yenilənən sahəsidir. Azərbaycanda bu sahənin inkişafı qarşıda duran ən vacib səhiyyə vəzifələrindən biridir.

Bu kitab — bu inkişafa töhfə vermək məqsədi daşıyır. O, hazır cavablar verməyə deyil, sistematik klinik təfəkkür üçün etibarlı çərçivə təqdim etməyə yönəlmişdir. Hər mütəxəssis öz klinik təcrübəsində bu çərçivəni özünəməxsus formada doldurur — pasiyentlərlə işləyərək, beynəlxalq akkreditasiya proqramlarında iştirak edərək, peşəkar inkişaf prosesində.

Pasiyentlər üçün isə bu kitab — onların aldıqları yardımın keyfiyyətini qiymətləndirmək, düzgün sualları vermək, sübuta əsaslanan müalicə tələb etmək üçün vasitə ola bilər. Sağlamlıq sahəsində, xüsusilə psixi sağlamlıqda, məlumatlı pasiyent keyfiyyətli xidmətin mühüm şərtidir.

Bu Müqəddimə bütün kitabın oxunması üçün lazımi kontekst yaradır. Növbəti fəsillərdə psixopatologiyanın əsasları, klinik müsahibə və psixiatrik müayinə, daha sonra isə ÜST-ün XBT-11 və DSM-5-TR təsnifatları üzrə hər bir əsas psixi pozuntunun sistemli təqdimatı veriləcəkdir.

Bakı, 2026

Kənan Rəhimov

Müəllif və töhfə verənlər

Müəllif: Kənan Rəhimov (Bakı, 2026)

Veb-sayt: ragimoff.org

Təşəkkürlər: Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyasına (AZPA), Azərbaycan Tibb Universitetinin psixiatriya kafedrasına və Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə klinik protokolların hazırlanmasında göstərdikləri əvəzsiz əməyə görə dərin minnətdarlıq bildirilir. Beynəlxalq tövsiyə hazırlayan təşkilatlara (NICE, APA, WFSBP, CANMAT, ISTSS, ÜST) sübuta əsaslanan psixiatriyanın inkişafına töhfələri üçün təşəkkür edilir.

Bakı, 2026

Təşəkkürlər

Bu kitab Azərbaycanda müasir psixiatriyanın inkişafına töhfə vermək məqsədi ilə hazırlanmışdır. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının KTTD komandasına, beynəlxalq klinik tövsiyələri hazırlayan mütəxəssislərə, Popov və Vidin postsovet psixiatrik ənənəsinə, Azərbaycan həmkarlarına — hamısına təşəkkür edilir.

Kitab ictimai müzakirəyə açıq şəkildə hazırlanmışdır və inkişaf etməyə davam edəcək. Rəylər, qeydlər və təkliflər sonrakı nəşrlərdə nəzərə alınacaq.

DÜNYADA PSİXİ SAĞLAMLIQ BÖHRANI: STATİSTİKA, MEYLLƏR VƏ MÜALİCƏ BOŞLUĞU

Qlobal mənzərə

XXI əsrin üçüncü onilliyində psixi sağlamlıq sahəsi tarixi miqyaslı böhranla üz-üzədir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) 2025-ci ildə dərc olunmuş «Mental Health Atlas 2024» hesabatına əsasən, dünyada 1 milyarddan çox insan hər hansı psixi pozuntu ilə yaşayır. Bu rəqəm planetin ümumi əhalisinin təxminən yeddidə birinə bərabərdir və müasir tibb tarixində qeydə alınan ən yüksək göstəricidir.

Psixi pozuntuların payı sadəcə xəstə insanların sayı ilə məhdudlaşmır. ÜST məlumatlarına görə, psixi pozuntular bütün dünyada xəstəliklərə görə əlilliklə yaşanan illərin (ing. years lived with disability, YLD) demək olar ki, altıda birini təşkil edir və ölümlə nəticələnməyən yük baxımından ürək-damar xəstəlikləri ilə müqayisə olunan əsas amildir. Yalnız depressiya və təşviş pozuntuları qlobal iqtisadiyyata məhsuldarlıq itkisi şəklində ildə təxminən 1 trilyon ABŞ dolları dəyərində ziyan vurur.

Bu rəqəmlərin arxasında konkret klinik reallıqlar dayanır. 2021-ci ildə 359 milyon insan təşviş pozuntularından (o cümlədən 72 milyon uşaq və yeniyetmə), 332 milyon insan isə depressiya pozuntularından əziyyət çəkmişdir. Bipolyar pozuntu 37 milyon, şizofreniya isə təxminən 23 milyon insanı əhatə edir. Lakin bu rəqəmlər modelləşdirilmiş qiymətləndirmələrdir; həqiqi yayılma daha yüksək ola bilər, çünki bir çox ölkədə diaqnostik infrastruktur kifayət qədər inkişaf etməmişdir.

1990–2021-ci illər tendensiyaları

Xəstəliklərin Qlobal Yükü (ing. Global Burden of Disease, GBD) tədqiqat proqramının uzunmüddətli məlumatları son 30 ildəki kəskin artımı təsdiqləyir. Aşağıdakı cədvəl əsas nozologiyalar üzrə yayılma dinamikasını göstərir.

Cədvəl 1. Əsas psixi pozuntuların qlobal yayılma dinamikası, 1990–2021

Mənbə: 1990 və 2019 — GBD 2019 («Lancet Psixiatriya», 2022; 9(2): 137–150); son iki sütun — 1990–2019-cu illər üzrə dəyişmə, həmin məqalənin 1-ci cədvəli əsasında hesablanıb; 2021 — GBD 2021 (IHME, 2024), ÜST «World mental health today», 2025, cədvəl 2.1. 2021-ci il rəqəmlərində COVID-19 pandemiyasının düzəlişi nəzərə alınmışdır.

¹ 2021-ci il göstəriciləri GBD-nin yeni raundundan (GBD 2021) götürülmüşdür. Raundlar arasında modelləşdirmə yenilənib, ona görə 2019 və 2021 sütunları birbaşa müqayisə olunmamalıdır; məsələn, autizm spektri pozuntusunun 28 milyondan 62 milyona «artımı» əsasən yeni metodologiyanın nəticəsidir.

Cədvəldən aydın görünür ki, mütləq sayda 2019-cu ilə qədər ən böyük artım depressiya pozuntularında (109 milyon əlavə hal) və təşviş pozuntularında (107 milyon) qeydə alınıb. Yaş-standartlaşdırılmış göstərici (yəni əhalinin yaşlanması ilə bağlı təbii artımı çıxardıqda qalan həqiqi epidemioloji artım) yemə pozuntularında ən yüksəkdir — +15,6%, bu da müasir cəmiyyətdə bədən görünüşünün qavranılması, sosial şəbəkələr və qidalanma mədəniyyəti ilə əlaqəli sosial-psixoloji dəyişikliklərlə əlaqəli əsas amillərdən biridir.

COVID-19 pandemiyasının təsiri

2020–2022-ci illər ərzində qlobal psixi sağlamlıq sahəsində vəziyyət ən kəskin dövrünü yaşayırdı. «The Lancet» jurnalında 2021-ci ildə dərc olunmuş meta-analizə görə (COVID-19 Mental Disorders Collaborators, 2021), pandemiyanın birinci ilində:

• Depressiv pozuntunun (DSM-5-TR-ə görə böyük depressiv pozuntu, MDP) yayılması gözlənilən səviyyədən +27,6% artdı.
• Təşviş pozuntularının yayılması +25,6% artdı
• 53 milyon əlavə depressiya halı və 76 milyon əlavə təşviş halı qeydə alındı

Pandemiyanın bilavasitə təsiri zəiflədikdən sonra da rəqəmlər tam olaraq pandemiya öncəsi səviyyəsinə qayıtmadı. Tədqiqatçıların əksəriyyəti bunu «yeni əsas səviyyə» (ing. new baseline) fenomeni kimi izah edir: cəmiyyətin uzunmüddətli izolyasiyası, iqtisadi qeyri-müəyyənlik, ailədaxili münasibətlərdə baş verən dəyişikliklər və xroniki stress səviyyəsinin yüksəlməsi qalıcı xarakter almışdır.

Yayılma və artım sürəti üzrə ən çox yayılmış pozuntular

Klinik baxımdan iki fərqli sıralama vacibdir: mütləq sayda ən geniş yayılmış pozuntular və yaş standartlaşdırılmasına görə ən sürətli artan pozuntular.

Cədvəl 2. İlk onluq: yayılma 2021, dəyişmə 1990–2019

Mənbə: yayılma — Xəstəliklərin Qlobal Yükü tədqiqatı 2021 (ing. GBD; IHME, Seattle), ÜST «World mental health today», 2025, cədvəl 2.1; dəyişmə — GBD 2019 («Lancet Psixiatriya», 2022), cədvəl 1 əsasında hesablanıb.

² ÜST-ə görə 2021-ci ildə dünyada təxminən hər 127 nəfərdən biri autizm spektri pozuntusu ilə yaşayırdı. ABŞ-da (CDC, ADDM şəbəkəsi) 8 yaşlı uşaqlar arasında göstərici 2000-ci ildəki 150-də 1-dən 2022-ci ildə 31-də 1-ə yüksəlib. Artımın bir hissəsi diaqnostik meyarların genişlənməsi, maarifləndirmə və erkən skrininqlə izah olunur, lakin hamısı yox: Danimarka tədqiqatında artımın təxminən 60%-i qeydiyyat və diaqnostika dəyişiklikləri ilə izah edilmiş, qalan hissə izahsız qalmışdır (Hansen S.N. və b., JAMA Pediatrics, 2015). Klinikçilərin, pedaqoqların və uşaq müəssisələrinin müşahidələri də həqiqi artımın mövcudluğuna işarə edir.

Müalicə boşluğu fenomeni

Psixi sağlamlıq sahəsində ən kəskin problem yayılma rəqəmləri deyil, alınan və lazım olan müalicə arasındakı uçurumdur. Bu fenomen elmi ədəbiyyatda müalicə boşluğu (ing. treatment gap) kimi tanınır.

Cədvəl 3. Müalicə boşluğu — pozuntular üzrə müqayisə

Mənbə: ÜST Atlas 2024; Alonso J. və b. Təşviş pozuntuları üzrə müalicə boşluğu qlobal xarakter daşıyır [Treatment gap for anxiety disorders is global]. «Depressiya və Təşviş» (Depression and Anxiety), 2018; 35(3): 195–208; Thornicroft və b., «Britaniya Psixiatriya Jurnalı» (British Journal of Psychiatry), 2017; Kohn R. və b., ÜST Bülleteni, 2004; 82: 858–866; Lora A. və b., ÜST Bülleteni, 2012; 90: 47–54; Stein D.J. və b., «BMC Psixiatriya» (BMC Psychiatry), 2023; 23: 226.

Bu rəqəmlərin arxasında ciddi struktur fərqi durur. Psixotik pozuntular (şizofreniya, şizoaffektiv pozuntu, ağır bipolyar) — yəni cəmiyyətdə daha çox tanınan pozuntular — psixiatrik xəstəxana sistemləri, dövlət statistikası, ÜST təsnifatı ilə əhatə olunmuşdur. Bu pozuntularda diaqnostika nisbətən sistemli, müalicə nisbətən nəzarətdə, statistika nisbətən etibarlıdır.

Təşviş və depressiya pozuntuları isə tamamilə fərqli vəziyyətdədir. Bunlar «gizli» və ya «boz zona» pozuntularıdır:

• Pasiyent əksər hallarda psixiatrik xidmətə deyil, ümumi praktikaya, somatik mütəxəssislərə, neyroloqlara müraciət edir.
• Diaqnoz qoyulduqda müalicə əksər hallarda yalnız simptomatik dərman müalicəsi ilə məhdudlaşır
• Psixoterapiya ya təklif olunmur, ya da geniş yayılmış qeyri-standart, sübuta yetirilməmiş metodlar şəklində verilir
• Pasiyentin obyektiv vəziyyətinin uzunmüddətli izlənilməsi sistemli şəkildə həyata keçirilmir

Məhz bu hal qlobal psixi sağlamlıq böhranının özəyini təşkil edir. Sayca ən böyük yük məhz «boz zona» pozuntularındadır, lakin ən az nəzarətli sistem də onların ətrafında qurulmuşdur.

Psixogen aspekt: kök problem

Yuxarıda göstərilən rəqəmlərin klinik mənasının tam başa düşülməsi üçün bir əsas həqiqəti vurğulamaq lazımdır: təşviş və depressiya pozuntularının böyük əksəriyyətində psixososial amillər mərkəzi rol oynayır. Bu o deməkdir ki, onların ilkin səbəbi neyrobioloji disfunksiya deyil, psixoloji proseslərdir: koqnitiv təhriflər, zədələnmiş bağlanma sxemləri, həll olunmamış matəm prosesləri, avtoaqressiv özünüqiymətləndirmə nümunələri, əsas inamlardakı təhriflər.

Müasir tədqiqatlar göstərir ki, depressiv pozuntuların başlanğıcında psixososial amillər 60–80% hallarda mərkəzi rol oynayır. Kendler və əməkdaşlarının uzunmüddətli əkiz tədqiqatları (Virginia Twin Registry, 1990–2010-cu illər) müəyyən etmişdir ki, böyük depressiv pozuntu epizodlarının 60%-dən çoxu müəyyən edilə bilən stressogen həyat hadisəsi ilə tətiklənir (Kendler və b., Am J Psychiatry 1999; Arch Gen Psychiatry 2003). Klassik postsovet psixiatriya məktəbinin görkəmli nümayəndəsi prof. V. D. Vid (Sankt-Peterburq, Bexterev İnstitutu) öz əsərlərində oxşar mövqe irəli sürür: somatik şikayətlərlə müraciət edən pasiyentlərin 60–70%-də əslində somatik xəstəlik aşkar edilmir — bu pasiyentlərin əsas problemi psixogen mənşəlidir, lakin yanlış diaqnostika nəticəsində somatik müalicə alırlar (Popov Yu.V., Vid V.D., Müasir klinik psixiatriya, 2-ci nəşr, 2006).

Bu mövqeni tarixi və müasir kontekstdə təsdiqləyən mühüm fakt — keçmiş SSRİ məkanında onilliklər boyu istifadə edilmiş «vegetativ-damar distoniyası» və «neyrosirkulyator distoniya» diaqnozlarının fenomeni. Bu diaqnozlar nevroloji və kardioloji şöbələrdə geniş şəkildə qoyulurdu, halbuki onların etioloji əsası elmi cəhətdən təsdiq edilməmişdir. Eyni pasiyentlər psixiatrik və ya psixoterapevtik müayinə zamanı somatizasiya pozuntusu (XBT-10: F45.0; XBT-11: 6C20) və ya uyğunlaşma pozuntusu (XBT-10: F43.2; XBT-11: 6B43) kateqoriyalarına uyğun gəlirdilər, depressiya və ya panik pozuntu kriterlərinə cavab verirdilər. Bu sistemli yanlış diaqnostika fenomeni psixiatrik problemlərin somatik şöbələrdə tanınmaması ilə bağlıdır — və bu vəziyyət müasir klinik praktikada da müşahidə olunur.

Eyni qaydada təşviş pozuntularının böyük əksəriyyəti psixososial amillərlə — uşaqlıq dövründəki bağlanma pozuntuları, valideynlik üslubu, psixotravmatik təcrübələr, kompleks fundamental inanışlar — bilavasitə bağlıdır. Dünya Psixiatriya Assosiasiyasının (WPA) və beynəlxalq psixoterapevtik məktəblərin aparıcı nümayəndələri (O. Kernberq, Q. Qabbard, A. Bek, V. Frankl) ardıcıl olaraq vurğulayırlar ki, depressiv epizodun farmakoloji yolla kəsilməsi onun psixoloji köklərini həll etmir. Bu səbəbdən depressiya müalicəsində psixoterapevtik müdaxilə birinci sıra müalicəsidir — yüngül və orta dərəcəli hallarda yalnız psixoterapiya şəklində, ağır hallarda farmakoterapiya ilə paralel.

Bu fakt müalicə strategiyaları üçün həlledici nəticələrə malikdir. Psixogen pozuntu üçün dərman simptomatik təsir göstərir, lakin kök problemi həll etmir. Antidepressant pasiyentin əhval-ruhiyyəsini qaldıra bilər, lakin onu özünü ittiham etməyə vadar edən koqnitiv struktura toxunmur. Anksiolitik təşviş hücumunu kəsə bilər, lakin pasiyentin dünyanı təhlükəli kimi qiymətləndirməyə yönələn fundamental inanışını dəyişdirmir. Pasiyent dərmanı dayandırdıqda və ya yeni stress amili ilə üzləşdikdə — pozuntu çox vaxt geri qayıdır, hətta daha ağır formada təzahür edir.

Psixogen pozuntuların kök problemi yalnız psixoterapevtik müdaxilə vasitəsilə həll oluna bilər. Bu, psixoterapiyanın dərman müalicəsindən üstün olduğu mənasında deyil; bu, iki müdaxilənin müxtəlif məqsədlərə xidmət etməsi deməkdir:

1. Farmakoterapiya — simptomları idarə edir, kəskin vəziyyətləri sabitləşdirir, neyrobioloji komponentə təsir göstərir.
2. Psixoterapiya — pozuntunun psixoloji köklərini həll edir, koqnitiv strukturu yenidən qurur, davranış modellərini dəyişir, residiv riskini azaldır

Bu iki müdaxilə bir-birini istisna etmir — onlar bir-birini tamamlayır. Lakin müasir səhiyyə sistemləri, xüsusilə aşağı və orta gəlirli ölkələrdə demək olar ki, tamamilə farmakoterapiyaya yönəlmişdir. Psixoterapevtik xidmətlər — hətta mövcud olduqda belə — standartlaşdırılmamış, keyfiyyət nəzarəti olmayan, lisenziyalaşdırılmamış sahədədir. Bu, pasiyenti iki riskli vəziyyətdən birinə sövq edir: ya yalnız simptomatik dərman müalicəsi alır (kök problem həll olunmadan), ya da nəzarətsiz, qeyri-keyfiyyətli psixoloji yardım alır (problemin ağırlaşma riski ilə).

Yekun

Bu fəsildə təqdim olunan rəqəmlər və tendensiyalar bir nəticəyə gətirib çıxarır: dünyada hazırda 1 milyarddan çox insanı əhatə edən psixi sağlamlıq böhranı son 30 ildə kəskin artım göstərmiş və COVID-19 pandemiyasından sonra yeni əsas səviyyədə qalmışdır. Bu yükün böyük əksəriyyəti təşviş və depressiya pozuntularına düşür — bu pozuntularda psixososial komponent üstünlük təşkil edir və kök səviyyəsində həlli yalnız psixoterapevtik müdaxilə ilə mümkündür.

Eyni zamanda, məhz bu pozuntular üzrə müalicə boşluğu ən böyükdür: təşviş pozuntuları olan hər 10 pasiyentdən yalnız 3-ü hər hansı müalicə alır, yalnız 1-i isə uyğun müalicə alır. Bu boşluğu doldurmağın yeganə yolu — keyfiyyətli, standartlaşdırılmış, sübuta əsaslanan psixoterapevtik xidmətdir.

Bu mövqedən çıxış edərək, sonrakı fəsillərdə sübuta əsaslanan psixoterapevtik strategiyaların — onların təsnifatı, klinik tətbiq sahələri, sübut səviyyələri — sistematik təhlili təqdim olunur.

PSİXOTERAPİYANIN KLİNİK STRATEGİYALARI

Klinik psixoterapiya konsepsiyası

XX əsrin ortalarına qədər psixoterapevtik fəaliyyət əsasən məktəb ənənələri çərçivəsində qurulurdu. Psixoanalitik özünü psixoanalitik, davranış terapevti özünü davranışçı, gestalt-terapevt özünü gestalt-terapevt hesab edirdi və hər biri öz pasiyentlərini öz məktəbinin metodu ilə müalicə edirdi — pasiyentin diaqnozundan asılı olmayaraq. Bu yanaşmada terapevtin metodu pasiyentin pozuntusundan daha vacib hesab olunurdu: alət əsas, problem isə ikinci dərəcəli hesab olunurdu.

XX əsrin sonundan XXI əsrin əvvəllərinə qədər klinik düşüncədə əsaslı dəyişiklik baş verdi. Sübuta əsaslanan tibbin (ing. evidence-based medicine) prinsipləri psixoterapevtik sahəyə də tətbiq olunmağa başladı və yeni paradiqma formalaşdı. Bu paradiqmanın əsası klinik psixoterapiya konsepsiyasıdır: terapevtin əsas məktəbi nə olursa olsun, konkret pozuntu üçün sübuta əsaslanan, ən effektiv strategiyanı tətbiq etmək məsuliyyətini daşıyır.

Bu prinsipi sadə nümunə ilə izah etmək olar. Tutaq ki, terapevt psixoanalitik təhsil almışdır və 5 il fərdi analizdən keçmişdir. Onun qarşısına gecə enurezindən əziyyət çəkən 7 yaşlı uşaq gətirilir. Klassik psixoanalitik yanaşma uşağın simptomunu Edip kompleksinin, valideyn münasibətlərinin və ya uşaqlıq travmasının ifadəsi kimi izah etməyə cəhd edə bilər. Bu izahatın həqiqət dərəcəsindən asılı olmayaraq, klinik nəticə baxımından bu yanaşma effektsizdir: gecə enurezi alarm-terapiya — yəni sübuta əsaslanan davranış müdaxiləsi — vasitəsilə 70%-dən çox halda uğurla müalicə olunur. Psixoanalitik şərhi vermək uşağın simptomunu aradan qaldırmır, müalicə müddətini uzadır, valideyn resurslarının səmərəsiz istifadəsinə səbəb olur.

Klinik psixoterapiya bu məsələdə birmənalıdır: enurez davranış protokolu ilə müalicə olunur — terapevtin «məktəbi» nə olursa olsun. Eyni qaydada panik pozuntu koqnitiv-davranış terapiyası ilə, sərhəd şəxsiyyət pozuntusu DBT və ya Sxem-terapiya ilə, sadə fobiyalar ekspozisiya (məruz qalma) terapiyası ilə, travmadan sonrakı stress pozuntusu (PTSP) isə göz hərəkətləri ilə desensibilizasiya və yenidən emal (ing. EMDR) və ya travma-fokuslu koqnitiv-davranış terapiyası (KDT) ilə müalicə olunur. Bu seçim terapevtin şəxsi tərcihinə deyil, konkret pozuntu üzrə toplanmış elmi sübutlara əsaslanır.

Bu yanaşmanın iki praktiki əhəmiyyəti var. Birincisi, pasiyentin maraqları məktəb mənsubiyyətindən üstün tutulur: pasiyent terapevtin şəxsi peşə tarixçəsinin yox, öz pozuntusunun ən yaxşı müalicəsini almaq haqqına malikdir. İkincisi, mütəxəssisin peşə davranışında transdiaqnostik səriştə zərurəti yaranır: terapevt yalnız bir məktəbin metodu ilə deyil, müxtəlif sübuta əsaslanan protokollarla işləməyi bacarmalıdır.

Psixoterapevtik məktəblər və mexanizmləri

Müasir klinik psixoterapiyada onlarla məktəb və metod mövcuddur. Aşağıda klinik praktika baxımından ən vacib olanların qısa təsviri verilmişdir.

Koqnitiv-davranış terapiyası (ing. Cognitive Behavioral Therapy, KDT/CBT). Aaron Bek (depressiya, 1960-cı illər) və Albert Ellis (Rasional Emotiv Davranış Terapiyası — REBT) tərəfindən inkişaf etdirilən bu yanaşma koqnitiv səviyyədə işləyir. Əsas postulat: hadisə özü deyil, hadisənin qiymətləndirilməsi emosional reaksiyanı müəyyən edir. Terapiyada pasiyent öz avtomatik düşüncələrini və koqnitiv təhriflərini (katastrofizasiya, ağ-qara düşüncə, fərdiləşdirmə, nəticəyə tələsmə və s.) tanımağı, yoxlamağı və daha funksional alternativlərlə əvəz etməyi öyrənir. Davranış komponenti — ekspozisiya, davranışın aktivləşdirilməsi, vərdiş təcrübələri — koqnitiv dəyişiklikləri möhkəmləndirir. Ən geniş sübut toplusuna malik psixoterapevtik metoddur.

Dialektik davranış terapiyası (ing. Dialectical Behavior Therapy, DBT). Marsha Linehan tərəfindən 1980-ci illərdə xroniki intihara meyilli və sərhəd şəxsiyyət pozuntulu pasiyentlər üçün hazırlanmışdır. KDT-nin davamıdır, lakin emosional disrequlyasiya, dözümlülük əskikliyi və impulsivlik problemləri olan pasiyentlər üçün xüsusi modullar əlavə edir: şüurlu fərqindəlik (ing. mindfulness), böhranlara dözümlülük, emosiyaların idarə olunması, şəxslərarası münasibətlərdə səmərəlilik. Standart DBT həftəlik fərdi seans, qrup bacarıq öyrətmə seansları, telefonla məsləhətləşmə (ing. phone coaching) və terapevt komanda konsultasiyalarından ibarətdir.

Sxem-terapiya (ing. Schema Therapy). Ceffri Yanq tərəfindən 1990-cı illərdə inkişaf etdirilən bu yanaşma KDT, gestalt, bağlanma nəzəriyyəsi (ing. attachment theory) və psixodinamik elementləri birləşdirir. Şəxsiyyət pozuntuları və xroniki, müalicəyə müqavimət göstərən depressiya/təşviş halları üçün xüsusilə effektivdir. Erkən uyğunlaşmayan sxemlərini (məsələn, «tərk edilmə», «etibarsızlıq», «qüsurlu olmaq») və onlarla əlaqəli «modları» (uşaq modu, sərt valideyn modu, sağlam yetkin modu) müəyyənləşdirir və yenidən yazır.

EMDR (ing. Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Francine Shapiro tərəfindən 1987-ci ildə işlənmişdir. Travmatik xatirələrin ikitərəfli stimulyasiya (ing. bilateral stimulation) (göz hərəkətləri və ya alternativ şəkildə taktil/eşitmə stimulyasiya) vasitəsilə yenidən işlənməsi üçün strukturlaşdırılmış 8-mərhələli protokoldur. PTSP üçün ÜST tərəfindən birinci sıra müdaxilə kimi tövsiyə olunur. Kompleks travmada və travmatik komponentli fobiyalarda, həmçinin depressiya və təşvişin travmatik komponenti olan hallarda effektivdir.

Şəxslərarası terapiya (ing. Interpersonal Therapy, IPT). Gerald Klerman və Myrna Weissman tərəfindən 1970-ci illərdə depressiya üçün hazırlanmışdır. Pasiyentin simptomlarını dörd şəxslərarası sahədən biri ilə əlaqələndirir: matəm, rol konfliktləri, rol keçidləri, şəxslərarası defisitlər. Strukturlaşdırılmış, qısamüddətlidir (12–16 seans) və depressiya üçün KDT-yə bərabər effektivlik göstərir.

Qəbul və öhdəlik terapiyası (ing. Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Bu terapiya Steven Hayes tərəfindən 1980-cı illərdə inkişaf etdirilən «üçüncü dalğa» KDT yanaşmasıdır. Düşüncələrin məzmununu dəyişdirməyə deyil, onlarla münasibəti dəyişdirməyə yönəlir. Psixoloji çevikliyi (psychological flexibility) inkişaf etdirir: dəyərlərə uyğun həyat yaşamaq, ağrılı emosiyalara qarşı açıqlıq, düşüncələrdən ayrılma (ing. cognitive defusion). Xroniki ağrı, depressiya, təşviş, asılılıq pozuntuları və ekzistensial böhranlarda effektivdir.

Şüurlu fərqindəlik əsaslı koqnitiv terapiya (ing. Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT). Zindel Seqal, Mark Vilyams və Con Tisdel tərəfindən təkrarlanan depressiyanın profilaktikası üçün işlənmişdir. KDT-ni Con Kabat-Zinnin stressin şüurlu fərqindəlik əsaslı azaldılması (ing. Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) proqramı ilə birləşdirir. böyük depressiv pozuntunun üç və daha çox epizodu olmuş pasiyentlər üçün dərman müalicəsinə bərabər və ya daha effektiv profilaktik nəticə verir.

Psixodinamik psixoterapiya klassik psixoanalizdən çıxan, lakin müasir klinik şəraitə uyğunlaşdırılmış metoddur. İstifadə olunan müxtəlif modellər var: Mentalizasiya əsaslı terapiya (ing. Mentalization-Based Therapy, MBT), Transferens əsaslı psixoterapiya (TFP — Kernberq), Qısamüddətli psixodinamik terapiya (STPP). Əsas mexanizm — pasiyentin şüursuz proseslərini, müdafiə mexanizmlərini, münasibət şablonlarını və erkən uşaqlıq təcrübələrinin bugünkü davranışa təsirini öyrənmək və yenidən yazmaqdır. Şəxsiyyət pozuntuları, xroniki depressiya və münasibət problemlərində effektivdir.

Sübut səviyyələri

Psixoterapevtik metodların effektivliyi sistematik tədqiqatlar (randomlaşdırılmış nəzarətli sınaqlar (ing. randomized controlled trials, RCT) — RCT, meta-analizlər, sistematik icmallar) əsasında qiymətləndirilir. Beynəlxalq klinik təlimatlar (NICE — Birləşmiş Krallıq, APA — Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (ing. American Psychiatric Association), WFSBP — Bioloji Psixiatriya Cəmiyyətlərinin Ümumdünya Federasiyası (ing. World Federation of Societies of Biological Psychiatry), ÜST) bu sübutları sintez edir və sübut səviyyələrini təyin edir:

A səviyyə (yüksək sübut) — bir-birindən müstəqil çoxlu sayda yüksək keyfiyyətli RCT-də və meta-analizlərdə təsdiqlənmiş effektivlik. Metod konkret pozuntuda birinci sıra müdaxilə hesab olunur.

B səviyyə (orta sübut) — bir neçə RCT-də təsdiqlənmiş effektivlik, lakin meta-analizlərin toplusu məhduddur və ya nəticələr arasında müəyyən uyğunsuzluqlar var. Metod ikinci sıra və ya alternativ birinci sıra müdaxilə kimi tövsiyə olunur.

C səviyyə (məhdud sübut) — yalnız ayrı-ayrı tədqiqatlarda və ya klinik hal təsvirlərində effektivlik göstərmiş metodlar. Birinci sıra metodlar effekt verməyəndə və ya əlçatan olmayanda istifadə oluna bilər.

Pozuntu üzrə müalicə strategiyalarının xəritəsi

Aşağıdakı cədvəl əsas psixi pozuntular üzrə beynəlxalq təlimatlarda tövsiyə olunan psixoterapevtik müdaxilələri sübut səviyyələri ilə birlikdə təqdim edir.

Cədvəl 4. Psixoterapevtik strategiyalar — pozuntu üzrə xəritə

Mənbə: NICE-ın klinik təlimatları (ing. NICE Clinical Guidelines, 2022, 2024); APA-nın klinik təlimatları (ing. APA Clinical Practice Guidelines, 2019, 2024); ÜST-ün mhGAP müdaxilə təlimatı (ing. mhGAP Intervention Guide 2.0, 2016; mhGAP guideline, 2023); WFSBP-nin müalicə təlimatları (ing. WFSBP Treatment Guidelines).

PTSP: APA (2025) üzrə EMDR — ikinci sıra (şərti tövsiyə); VA/DoD (2023) üzrə CPT və PE ilə eyni səviyyədə tövsiyə olunur.

Farmakoterapiya və psixoterapiya: rəqib deyil, tamamlayıcı

Psixiatrik praktikada müntəzəm yaranan sual: dərman müalicəsi, yoxsa psixoterapiya? Bu sualın özü səhvdir, çünki onlar bir-birini istisna etmir.

Düzgün sual üç ölçüdə formalaşdırılır:

1. Pozuntunun təbiəti. Ağır, neyrobioloji komponentli pozuntularda (şizofreniya, ağır bipolyar, melanxolik depressiya, ağır OKP) farmakoterapiya əsasdır, psixoterapiya tamamlayıcıdır. Psixogen, yüngül-orta ağırlıqlı, reaktiv pozuntularda (uyğunlaşma pozuntusu, ümumiləşmiş təşviş pozuntusu, sosial təşviş pozuntusu, sadə fobiyalar) əsas müdaxilə psixoterapiyadır, dərman (SSGİ — seçici serotonin geri alım inhibitorları) lazım gələrsə, adekvat müddətli kurs kimi əlavə olunur.

2. Pasiyentin vəziyyəti. Kəskin intihar riski, ciddi funksional pozulma, qida qəbulundan imtina, psixotik elementlər varsa — farmakoterapiya kəskin mərhələdə üstündür. Stabilləşmədən sonra psixoterapiya əsas rolu götürür.

3. Müalicə fazası. Kəskin faza simptomları stabilləşdirməyə yönəlir; bu mərhələdə farmakoterapiya tez nəticə verir. Stabilləşmədən sonra kök problemə müraciət mərhələsi gəlir; bu mərhələdə psixoterapiya əsas rolu götürür. Profilaktika (qarşısının alınması) mərhələsində psixoterapiya residivin qarşısını alır — və burada onun üstünlüyü ən aydın şəkildə görünür.

Cədvəl 5. Farmakoterapiya və psixoterapiya: müqayisəli imkanlar

Mənbə: APA-nın klinik təlimatları (ing. APA Clinical Practice Guidelines, 2019); NICE-ın depressiya təlimatları NG222 (2022); Cuijpers P. və b. «Dünya Psixiatriyası» (World Psychiatry), 2023.

Klinik psixoterapiyanın təşkilati əhəmiyyəti

Klinik psixoterapiya konsepsiyasının daha bir vacib aspekti var: o, psixoterapevtik xidmətin standartlaşdırılması üçün təməl yaradır. Sübuta əsaslanan, pozuntu üzrə differensiallaşdırılmış protokollar üç kritik məsələni həll edir:

1. Mütəxəssislərin hazırlanması. Hər pozuntu üçün konkret protokol mövcud olduqda, mütəxəssis hazırlığı daha sürətli və daha keyfiyyətli olur. Tələbə mücərrəd nəzəriyyəni öyrənmək əvəzinə konkret klinik vəziyyətlər üçün konkret strategiyaları öyrənir.

2. Keyfiyyət nəzarəti. Standart protokol mövcud olduqda, supervizor mütəxəssisin işini protokola uyğunluq baxımından qiymətləndirə bilir. Bu, hazırda peşə akkreditasiyasının da əsasını təşkil edir (bax. Akkreditasiya fəsli).

3. Statistik təhlil və optimizasiya. Standartlaşdırılmış protokollar nəticələrin müqayisəli qiymətləndirilməsinə imkan verir. Standartlaşdırılmış şəraitdə hansı protokolun hansı pasiyent qrupunda daha səmərəli olduğu müəyyən edilir. Hansı modifikasiya nəticəni yaxşılaşdırır? Bu sualların cavabı yalnız standartlaşdırılmış praktika şəraitində mümkündür.

Klinik psixoterapiyanın bu institusional əhəmiyyətindən sonra növbəti məntiqi addım — psixoterapevtik xidmətin keyfiyyət nəzarətinin beynəlxalq sistemini, akkreditasiya orqanlarını, onların tələblərini və Azərbaycandakı mövcud vəziyyəti nəzərdən keçirməkdir. Bu məsələ bu Müqəddimənin sonuncu blokunda təqdim olunacaq, lakin əvvəlcə iki müəllif klinik protokolu — uşaqlarda gecə enurezi və psixogen depressiyanın müalicəsi — təqdim edilir. Bu protokollar çoxillik klinik təcrübədə hazırlanmış və əldə edilmiş nəticələrlə təsdiqlənmişdir.

MÜƏLLİF KLİNİK PROTOKOLU №1: UŞAQLARDA GECƏ ENUREZİNİN MÜALİCƏSİ

Modifikasiya edilmiş alarm-terapiya protokolu

K. Rəhimov, klinik praktika 2018–2025

Protokolun mahiyyəti və yeri

Uşaqlarda gecə enurezi (Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı — XBT-11: 6C00.0; DSM-5-TR: F98.0) yaş normasından sonra (5 yaşdan yuxarı) davam edən qeyri-ixtiyari gecə sidik ifrazı (enurez) vəziyyətidir. 7 yaşlı uşaqların təxminən 5–10%-də, 10 yaşlılarda 3–5%-də, yeniyetmələrdə 1–2%-də müşahidə olunur. Pozuntu uşağın özünüqiymətləndirməsinə, sosial fəaliyyətinə və ailədaxili münasibətlərə ciddi mənfi təsir göstərə bilər.

Beynəlxalq klinik təlimatlar (NICE CG111, ICCS — International Children’s Continence Society, Amerika Pediatriya Akademiyası (ing. AAP — American Academy of Pediatrics)) gecə enurezinin müalicəsində birinci sıra müdaxiləsi kimi alarm-terapiyanı (sidik aparatı ilə oyatma sistemi) tövsiyə edir. Standart protokol 12–16 həftəlik kursla 65–75% halda tam remissiya verir. Lakin standart protokolun bir sıra boşluqları var:

• Mayenin axşam qəbulu məhdudlaşdırılır — bu, məşqlərin sayını azaldır və reflekslərin formalaşmasını ləngidir.
• Yatmazdan əvvəl tualetə gedilir — sidik kisəsi boş halda yatdığı üçün pozuntu az meydana çıxır, müvafiq olaraq düzəliş imkanı da az olur
• Alarm-aparatın səsinə uşağın oyanması passiv gözlənilir — dərin yuxu fazasında uşaq oyanmır və «həddindən artıq öyrətmə» (ing. overlearning) mərhələsi yalnız kursun sonunda tətbiq olunur
• Gündəlik kompleks məşq sistemi nadir hallarda inteqrasiya olunur

Aşağıda təqdim edilən modifikasiya bu boşluqları aradan qaldırmaq məqsədilə hazırlanmışdır. Əsas prinsip — kursun başlanğıcında tam yük: maye yükləməsi, məcburi oyanma, yüksək, lakin qayğıkeş tonla oyatma və ayağa qaldırma, dərhal gücləndirilmiş davranış komponenti, paralel olaraq kompleks gündəlik məşqlər və motivasiya müşayiəti. Əldə edilmiş klinik nəticələr: 11–12-ci həftədə 240 uşaqdan 192-də (80%) tam remissiya.

Protokolun klinik prinsipləri

Modifikasiyanın əsasında dörd prinsip dayanır:

1. İntensiv başlanğıc, tədricən artan yük deyil. Standart protokollarda yük tədricən artırılır, «həddindən artıq öyrətmə» (ing. overlearning) yalnız kursun sonunda tətbiq olunur. Bu modifikasiyada birinci həftədən uşağa axşam 200–400 ml maye (adi içməli su və ya çay; qazlı, şirin və ya kofeinli içkilər istisna edilir) yatmazdan ən azı 1 saat əvvəl verilir, yatmazdan əvvəl tualetə getmə qadağan olunur. Məqsəd — sidik buraxma hadisəsinin həqiqətən baş verməsi üçün şərait yaratmaq, çünki baş verməyən hadisəni düzəltmək mümkün deyil.

Mütləq əks-göstərişlər (maye yükləməsi tətbiq edilmir):

• Böyrək xəstəlikləri (xroniki böyrək çatışmazlığı, nefrotik sindrom və s.)
• Antidiuretik hormonun qeyri-adekvat sekresiyası sindromu (SİADH)
• Hiperaktiv sidik kisəsi və ya neyrogen sidik kisəsi
• Epilepsiya (xüsusilə nəzarət olunmayan formaları)
• Diabetes insipidus
• Ürək çatışmazlığı
• Hər hansı ciddi somatik patologiya — ilkin pediatrik müayinə tələb olunur

2. Aktiv valideyn iştirakı, passiv gözləmə deyil. Standart protokolda alarm-aparatın səsinə uşağın özü oyanması gözlənilir. Lakin dərin yuxu fazasında uşaqların əksəriyyəti aparatın səsinə oyanmır — bu, ən çox şikayət edilən boşluqdur. Modifikasiyada birinci-ikinci həftədə uşağı valideyn oyadır — aparatın səsindən sonra 5–10 saniyə ərzində, yüksək, lakin qayğıkeş tonla, işıq yandıraraq, sərin su ilə üzünü yuyaraq tam oyanış halına gətirir. Bu prosedurun məqsədi uşağı qorxutmaq deyil — onu tez tam ayıq vəziyyətə gətirməkdir; valideyn səsinin yüksəkliyi qışqırma və ya hücum xarakteri daşımır. Bu, yüngül, məqsədyönlü stress yaratmaqla refleksin tez formalaşmasını təmin edir.

3. Kompleks yanaşma — eyni zamanda gündəlik məşqlər. Gecə enurezi yalnız sidik kisəsi–mərkəzi sinir sistemi refleksinin pozuntusu deyil, əksər hallarda kiçik çanaq əzələlərinin zəifliyi və davranış öyrənməsinin çatışmazlığı ilə birləşmiş kompleks pozuntudur. Modifikasiyada gündəlik Kegel məşqləri (gündə 3 dəfə, 10–60 təkrarla, həftəlik artaraq) protokolun ayrılmaz hissəsidir. Bu, paralel müşahidə olunan enkoprez pozuntusunu (XBT-11: 6C01) də aradan qaldırır.

4. Motivasiya müşayiəti və psixoloji tənzimləmə. Hər həftə valideynlə görüş, uşağın motivasiya səviyyəsinin qiymətləndirilməsi, kiçik nailiyyətlərin gücləndirilməsi, yenidən işlənmiş hədəflərin müzakirəsi protokolun əsas elementlərindəndir. Uşaq özünü prosesin aktiv subyekti kimi hiss edir, mexaniki passiv obyekt kimi deyil.

Protokolun mərhələləri

Protokol hər biri 2 həftəlik olan 5 mərhələdən, cəmi 10 həftədən ibarətdir. Hər mərhələ əvvəlki mərhələnin əsasında qurulur və mərhələli şəkildə uşağın oyanış reflekslərini, kiçik çanaq əzələ tonusunu və davranış nümunələrini formalaşdırır.

Cədvəl 6. Modifikasiya edilmiş alarm-terapiya protokolu — mərhələlər üzrə

Mənbə: K. Rəhimov, klinik praktika 2018–2025, n = 240 uşaq, Bakı. Sübut səviyyəsi IV — retrospektiv klinik müşahidə (hallar seriyası). Məlumatlar retrospektiv klinik müşahidəyə əsaslanır; nəzarət qrupu ilə randomizə edilmiş tədqiqat planlaşdırılır.

11–12-ci həftə: konsolidasiya və qiymətləndirmə

10 həftəlik strukturlaşdırılmış protokoldan sonra 11–12-ci həftələr konsolidasiya mərhələsi kimi nəzərdə tutulmuşdur. Bu dövrdə uşaq:

• Müstəqil olaraq, valideyn müdaxiləsi olmadan, hər gecə yatmazdan ən azı 1 saat əvvəl 200–400 ml maye qəbul edir
• Tualetə getmədən yatağa girir
• Gecə öz daxili siqnalı ilə (alarm-aparatsız) oyanır və yataq quru qalır
• Səhər tam quru oyanır.

Klinik nəticələr: 240 uşaqlıq pasiyent qrupunda 11–12-ci həftədə 80% halda tam remissiya (heç bir gecə qaçırma) qeydə alınmışdır. Bu, beynəlxalq standart alarm-protokolun nəticəsindən (65–75%) yüksəkdir.

Çanaq dibi əzələlərinin məşqlərinin (ing. Kegel exercises) təsviri (kompleks gündəlik proqram)

Hər həftə dəyişən məşq vahidləri kiçik çanaq əzələ qrupunun müxtəlif funksional aspektlərinə yönəlir:

• Sürətli yığmalar (3-cü həftə): Kiçik çanaq əzələlərinin tez kontraksiyası və relaksasiyası refleksiv tonusun inkişafına yönəlir.
• Yavaş yığmalar (4-cü həftə): Uzunmüddətli kontraksiya — əzələ dözümlülüyünün artırılması
• Maksimum saxlama (5-ci həftə): Uzunmüddətli kontraksiya dövrləri dayanıqlı tonusun formalaşmasına yönəlir.
• Stop-Davam (6-cı həftə): Sidik axınının iradi dayandırılması və davam etdirilməsi məşqi — sidik ifrazının iradi idarə olunmasının öyrənilməsi
• Proqramlaşdırma (7-ci həftə): Sidik kisəsinin müəyyən həcmə qədər doldurulması və idarə olunması
• Körpü (8-ci həftə): Çanaq qaldırma məşqləri — qarın və çanaq əzələlərinin sinxronlaşdırılması
• Sıxma-Öskürmək (9-cu həftə): Stress-inkontinensiyaya qarşı müqavimət məşqi tətbiq olunur.
• Qaldırma məşqi (ing. lift): mərhələli kontraksiya — əzələlərin addım-addım güclənən idarə olunması

Praktik tövsiyələr

Protokolun səmərəli tətbiqi üçün vacib şərtlər:

1. Valideyn motivasiyası əsas şərtdir. Birinci-ikinci həftədə valideynlər gecə dəfələrlə oyanmalı, uşağı 5–10 saniyə ərzində aktiv şəkildə oyatmalıdırlar. Bu, ailə üçün ağır yükdür və əvvəlcədən razılıq tələb edir. Hər həftə valideynlə görüş protokolun ayrılmaz hissəsidir.

2. Maye qəbulunun azaldılması — qadağandır. Bir çox valideyn (və bəzi həkimlər) intuitiv olaraq axşam maye qəbulunun azaldılmasını tövsiyə edir. Bu modifikasiyada bu addım birmənalı şəkildə əks-göstərişli hesab olunur — refleks formalaşması tam yük şəraitində baş verir.

3. Aparatın seçimi. Enurez alarm aparatları iki növdür: yatağa yerləşdirilən və alt paltarına yerləşdirilən. İkinci növ daha effektivdir, çünki sidik ifrazının ilk damlasında dərhal siqnal verir. Bu modifikasiyada alt paltarı tipi tövsiyə olunur.

4. Paralel müşahidə olunan enkoprez. Gecə enurezi olan uşaqların təxminən 10–15%-ində paralel olaraq enkoprez (XBT-11: 6C01) müşahidə olunur. Bu modifikasiyada kompleks Kegel məşqləri eyni zamanda hər iki pozuntunu həll edir — kiçik çanaq əzələlərinin tonusu həm sidik kisəsinin, həm də anal sfinkterin idarə olunmasını yaxşılaşdırır.

5. Müqavimət hallarında. Əgər 6-cı həftədən sonra (3-cü mərhələnin sonu) heç bir irəliləyiş yoxdursa, əlavə tibbi müayinə tələb olunur:

1. Uroloji baxış — sidik kisəsi disfunksiyası, anatomik anomaliyalar
2. Nevroloji status — mielodisplaziya, spina bifida occulta, neyrogen sidik kisəsi
3. Endokrin göstəricilər — diabetes insipidus, antidiuretik hormonun çatışmazlığı
4. Otorinolaringoloji müayinə — obstruktiv yuxu apnoesi (xüsusilə adenoid hipertrofiyası, palatin badamcıq böyüməsi olan uşaqlarda); apnoe enurez ilə sıx əlaqəlidir və əsas səbəb ola bilər
5. Psixiatrik fon — Diqqət əskikliyi və hiperaktivlik pozuntusu (DƏHP), davranış pozuntuları, kəskin psixotravma xarakterli hadisələr

Farmakoterapiya yalnız müayinə ilə təsdiqlənmiş göstəriş olduqda əlavə edilə bilər: detruzor hiperaktivliyində — oksibutinin; desmopressin — yalnız qanda vazopressinin aşağı səviyyəsi analizlə təsdiqləndikdə və gecə sidiyinin həcmi çox böyük olduqda. Bu modifikasiyada desmopressin tətbiq edilmir. Obstruktiv yuxu apnoesi diaqnozu qoyularsa — adenoidektomiya və ya tonsillektomiya enurezi aradan qaldıra bilər.

6. Yaş məhdudiyyəti. Protokol 5 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün hazırlanmışdır. 5 yaşa qədər ilkin (primer) gecə enurezi yaş normasına uyğundur və aktiv müdaxiləyə ehtiyac yoxdur.

7. Maye yükləməsi üçün mütləq əks-göstərişlər. Aşağıdakı vəziyyətlər mövcuddursa, maye yükləməsi protokolu tətbiq edilmir, standart NICE CG111 protokolu istifadə olunur:

1. Böyrək patologiyası (xroniki böyrək çatışmazlığı, nefrotik sindrom, urolitiazis)
2. Antidiuretik hormonun qeyri-adekvat sekresiyası sindromu (SİADH — Schwartz–Bartter sindromu)
3. Epilepsiya (xüsusilə xolinergik və ya su balansına həssas formaları)
4. Ürək çatışmazlığı, hipertenziya
5. Şəkərli diabet və ya diabetes insipidus (kompensasiya olunmamış)
6. Ağır endokrin pozuntular (hipotiroidizm, hipoparatiroidizm)
7. Elə hər hansı somatik xəstəlik ki, maye balansının dəyişməsi onun gedişinə təsir göstərə bilər.

Bu vəziyyətlərin olmaması protokol başlanmazdan əvvəl pediatr və ya uroloq tərəfindən təsdiqlənməlidir.

Protokolun klinik psixoterapiya çərçivəsində yeri

Bu modifikasiya gecə enurezi misalında klinik psixoterapiya prinsiplərinin tətbiqidir. Pozuntu üçün sübuta əsaslanan müdaxilə (alarm-terapiya, davranış komponenti, Kegel məşqləri) müəllif klinik təcrübəsi əsasında modifikasiya edilmiş və ölçülə bilən, təkrarlana bilən nəticə əldə edilmişdir. Burada terapevtin əsas məktəbi əhəmiyyət kəsb etmir — psixoanalitik, koqnitiv-davranış terapiyası (KDT) terapevti və ya gestalt-terapevt eyni qaydada bu protokolu öyrənə və tətbiq edə bilər. Vacib olan strukturlaşdırılmış, ölçülə bilən, ardıcıl klinik metoddur.

Növbəti müəllif protokolu — psixogen depressiyanın müalicəsində iki mərhələli strategiya — eyni klinik psixoterapiya prinsiplərini daha kompleks, koqnitiv-emosional işlə əlaqəli pozuntuda göstərir.

MÜƏLLİF KLİNİK PROTOKOLU №2: PSİXOGEN DEPRESSİYANIN MÜALİCƏSİ

Qısamüddətli koqnitiv-restrukturlaşdırma və uzunmüddətli profilaktik strategiyanın inteqrasiyası

K. Rəhimov, klinik praktika 2008–2025

Protokolun mənası və yeri

Psixogen (reaktiv) depressiya — XBT-11 üzrə depressiv epizod çərçivəsində psixososial amillərlə işə salınan simptom kompleksi — müəyyən həyat hadisəsi və ya hadisələr zənciri ilə əlaqəli, neyrobioloji tənzimlənmənin pozulmasından deyil, koqnitiv-emosional proseslərdən irəli gələn depressiv pozuntudur. Müasir tədqiqatlara görə Böyük depressiv pozuntu (ing. major depressive disorder) hallarının 60–80%-i psixososial amillər tərəfindən işə salınır — onların başlanğıcında konkret tətikləyici hadisə (itki, münasibətlərin pozulması, peşə uğursuzluğu, kompleks travma) durur (Kendler və b., 1999, 2003; Brown və Harris, 1978). Qalan 20–40%-ində isə depressiya endogendir — yəni neyrobioloji komponent üstünlük təşkil edir. Lakin praktikada təmiz «psixogen» və ya təmiz «endogen» depressiyaya nadir hallarda təsadüf edilir; əksər depressiyalar psixososial və neyrobioloji komponentlərin müxtəlif nisbətlərdə qarışığıdır. Bu protokol psixososial komponentin dominantı olduğu hallar üçün hazırlanmışdır.

Bu fərqləndirmə müalicə strategiyası üçün həlledici əhəmiyyət kəsb edir. Endogen depressiyada əsas müdaxilə farmakoterapiyadır; psixoterapiya tamamlayıcı rol oynayır. Psixogen depressiyada isə əsas müdaxilə psixoterapiyadır; dərman lazım gələrsə yalnız kəskin fazada qısamüddətli köməkçi vasitə kimi istifadə olunur. Yüngül və orta ağırlıqlı psixogen depressiya əksər hallarda dərmansız psixoterapiya ilə müalicə olunur.

Lakin müasir klinik praktikada vəziyyət tərsidir: psixogen depressiyalı pasiyentlərin böyük əksəriyyəti yalnız antidepressantla müalicə olunur. Simptomlar kəskin fazada azalır, lakin kök problem həll olunmadığı üçün dərmanın dayandırılmasından sonra və ya yeni stress amili şəraitində depressiya qayıdır — bəzən daha ağır formada.

Aşağıda təqdim edilən protokol bu boşluğu doldurmaq məqsədilə hazırlanmışdır. O, iki ardıcıl mərhələdən ibarətdir: qısamüddətli koqnitiv-restrukturlaşdırma (kəskin depressiv epizodun aradan qaldırılması, 1–6 seans) və uzunmüddətli profilaktik terapiya (residivə qarşı psixoloji «vaksinasiya», 4 ardıcıl mərhələ). Klinik təcrübə əsasında hazırlanmış bu strategiyanın uzunmüddətli (17 illik) müşahidələri uzunmüddətli stabil remissiya göstərir.

Pasiyentin stratifikasiyası

Protokolun seçimi əvvəlcədən aydın diaqnostik stratifikasiya tələb edir. Aşağıdakı cədvəl pasiyent kateqoriyaları üzrə taktiki qərarları formalaşdırır.

Cədvəl 7. Depressiv pozuntularda müalicə taktikasının seçimi

Mənbə: K. Rəhimovun klinik praktikası 2008–2025; Amerika Psixiatriya Assosiasiyasının (APA) böyük depressiv pozuntunun müalicəsi üzrə təlimatı (2010); NICE NG222 (2022). «Böyüklərdə depressiya: müalicə və idarəetmə».

Aşağıda təqdim edilən protokol birinci sıra kateqoriyası — psixogen, yüngül-orta ağırlıqlı depressiya — üçün hazırlanmışdır. İkinci sətirdə (psixogen ağır) protokolun strukturu eynidir, lakin tempo daha yavaşdır və paralel olaraq farmakoloji dəstək tətbiq olunur.

Cədvəl 8. Farmakoterapiyanın məcburi paralel tətbiqi üçün meyarlar

Aşağıdakı meyarların ən azı biri mövcud olduqda, psixoterapiya farmakoterapiya ilə paralel həyata keçirilməlidir; tək psixoterapevtik yanaşma kifayətsiz hesab olunur:

Mənbə: NICE Guideline 222 (2022). «Böyüklərdə depressiya: müalicə və idarəetmə». NICE NG222 (2022), 1.5.4–1.5.7; APA-nın TDP üzrə təlimatı (ing. APA Practice Guideline for MDD, 2010), Bölmə 9; WFSBP-nin unipolyar depressiv pozuntuların bioloji müalicəsi üzrə təlimatları (ing. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, 2013; 2-ci hissə — 2015).

Bu meyarlar mövcud olduqda farmakoterapiyanın başlanılması mütəxəssis tərəfindən təyin edilir. Yüngül və orta ağırlıqlı psixogen depressiya, yuxarıdakı meyarların heç biri mövcud olmadıqda, dərmansız psixoterapiya ilə effektiv müalicə oluna bilər — bu, müəllifin klinik təcrübəsi ilə müasir beynəlxalq təlimatların ardıcıl mövqeyinə uyğundur.

I HİSSƏ. QISAMÜDDƏTLİ KOQNİTİV-RESTRUKTURLAŞDIRMA (1–6 SEANS)

Məqsəd: kəskin depressiv epizodun dərmanlardan istifadə etmədən sürətli aradan qaldırılması.

Mexanizm: depressogen amilin (situasiya deyil, koqnitiv münasibət) eyniləşdirilməsi və sübuta əsaslanan koqnitiv-restrukturlaşdırma texnikalarının ardıcıl tətbiqi.

İlkin qiymətləndirmə və xronoloji tarixçə

Birinci seansda iki məqsədə nail olunur:

a) Diaqnostik təsdiqləmə. PHQ-9 və ya BDI-II ilə depressiyanın səviyyəsi qiymətləndirilir. DSM-5-TR-in 9 simptomundan neçəsi mövcuddur (depressiv əhval, anhedoniya, yuxu pozuntuları, iştaha/çəki dəyişikliyi, enerji itkisi, günah hissi, konsentrasiyanın pozulması, psixomotor dəyişikliklər, intihar düşüncələri). Depressiv əhval və ya anhedoniya daxil olmaqla 5–6 simptom olarsa, bu, yüngül-orta ağırlıqlı depressiyaya uyğundur və protokol tətbiq oluna bilər.

b) Xronoloji tarixçə. Pasiyent ilə birlikdə simptomların başlanğıc tarixi konkret müəyyən edilir (dəqiq həftə, mümkündürsə dəqiq tarix). Sonra bu tarixdən ±2 ay ərzində baş vermiş hadisələr yoxlanılır:

• Xarici hadisələr (itki, münasibət pozulması, iş dəyişikliyi, sağlamlıq problemi)
• Daxili hadisələr (peşmançılıq, müqayisə, gözlənilməz düşüncə, müəyyən kitabın oxunması, müəyyən söhbətin yenidən xatırlanması)
• Kiçik və ya əhəmiyyətsiz görünən hadisələr — onlar tez-tez ən vacib olurlar

Məqsəd — tətikləyici nöqtəni (ing. trigger point) tapmaqdır. Bu, depressiv epizodu işə salan konkret hadisə və ya düşüncə anıdır.

Avtoaqressiv koqnitiv quraşdırmanın eyniləşdirilməsi

Tətikləyici hadisəni müəyyənləşdirdikdən sonra terapevt pasiyentlə birgə bu hadisə kontekstində pasiyentin özü haqqında hansı düşüncəni qəbul etdiyini müəyyənləşdirir. Bu düşüncə demək olar ki, həmişə avtoaqressiv xarakter daşıyır:

• «Mən günahkaram»
• «Mən buna layiq deyiləm»
• «Mən başqalarına ziyan vermişəm»
• «Mən qeyri-kafiyəm»
• «Mən onu xilas edə bilərdim, amma etmədim»
• «Mənə görə baş verdi»

Tətikləyici münasibətin göstəricisi: pasiyent bu cümləni səsləndirərkən emosional reaksiya verir — gözləri yaşarır, səsi titrəyir, bədəndə gərginlik müşahidə olunur. Bu, həmin quraşdırmanın həqiqətən mərkəzi rol oynadığının göstəricisidir.

Kritik xüsusiyyət: pasiyent bu quraşdırmanı koqnitiv pozuntu kimi deyil, həqiqət kimi qəbul edir. O, terapevtin müşayiət edən izahatını qəbul etmir və tipik olaraq deyir: «Siz həqiqəti bilmirsiniz. Əslində belə oldu.» — və yenidən eyni avtoaqressiv cümləni təkrarlayır. Bu müqavimət — quraşdırmanın doğru aşkarlandığının ən etibarlı sübutudur.

Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma — ardıcıl texnikalar

Bu mərhələdə müxtəlif ardıcıllıqla çoxqatlı texnika tətbiq olunur. Pasiyentin müdafiə qatlarına uyğun olaraq texnika dəyişdirilir.

Mühüm metodoloji qeyd. Aşağıda təsvir edilən texnikalar — ümumi prinsipi göstərmək üçün nümunələr olub, yeganə və ya məcburi tətbiq forması deyil. Hər bir texnika konkret pasiyentin mədəni, dini, fəlsəfi, koqnitiv və emosional xüsusiyyətlərinə uyğunlaşdırılmalıdır. Klinik psixoterapiyada əsas prinsip şablonun tətbiqi deyil, prinsipin tətbiqidir.

Müəllifin yanaşması standart KDT (Bek, Ellis), Sxem-terapiya (Yanq), ACT (Hayes) və mədəni kontekstə uyğunlaşdırılmış KDT (ing. culturally adapted CBT) (Hwang, 2006; Naeem və b., 2011, 2015) prinsiplərinin sintezinə əsaslanır. Epidemioloji məlumatlar göstərir ki, dini-mənəvi prinsipləri güclü olan cəmiyyətlərdə (Pakistan, MENA regionu, Cənubi Qafqaz, keçmiş sovet müsəlman regionu) günah anlayışı və avtoaqressiv özünü-mühakimə paternləri daha tez-tez müşahidə edilir. Belə pasiyentlər üçün dini-etik kontekst nəzərə alınmadan aparılan koqnitiv restrukturlaşdırma çox vaxt effektsiz olur, çünki avtoaqressiv quraşdırmanın əsas mənbəyi məhz bu kontekstdə formalaşmışdır. Aşağıdakı texnikalar bu prinsipin praktik tətbiqini nümunə göstərir.

Texnika 1. «Hüquqi məhkəmə» (decentering və reattribution texnikalarının nümunə tətbiqi — Beck, 1979)

Rasional-hüquqi düşüncə tərzinə malik pasiyentlər üçün uyğundur. Hadisə hüquqi nöqteyi-nəzərdən yenidən nəzərdən keçirilir:

• Pasiyent hansı hərəkəti etmişdir (və ya etməmişdir)?
• Bu, mövcud qanunlar çərçivəsində cinayətdir?
• Cinayət hesab olunarsa, hansı maddə üzrə cəzalandırılmalıdır?

Terapevt inkar etmir, mübahisə etmir — birlikdə araşdırır. Pasiyent özü nəticəyə gəlir: hüquqi olaraq, bu cinayət deyil. Burada bir çox pasiyent ilk dəfə öz vəziyyətinin formal qiymətləndirilməsini alır.

Pasiyentin tipik reaksiyası: o, hüquqi qatdan çıxış edib, mənəvi-etik qata keçir. «Bəli, hüquqi olaraq cinayət deyil, amma əxlaqi baxımdan mən pisinəm.» — bu keçid təbii və gözləniləndir.

Texnika 2. «Mənəvi-əxlaqi mühakimə» (mədəni kontekstə uyğunlaşdırılmış KDT — ing. culturally adapted CBT — nümunə tətbiqi — Hwang, 2006; Naeem və b., 2011, 2015)

Dərin dini-mənəvi sistemə malik pasiyentlər üçün uyğundur. Pasiyent dindardırsa, mənəvi-etik qatda dini sistemin daxili qaydaları çərçivəsində oxşar prosedur tətbiq olunur:

• Pasiyentin dini ənənəsində bu hərəkət hansı kateqoriyaya aid edilir?
• Konkret hansı günah hesab olunur?
• Bu günah üçün mənəvi-dini cəza nədir?
• Tövbə və düzəlişin yolu var?

Burada terapevt pasiyentin öz dininin daxili strukturuna istinad edir, başqa fəlsəfi və ya psixoloji çərçivə təklif etmir. İslam, xristianlıq, yəhudilik və digər dinlər — hər biri öz daxilində aydın strukturlaşmış qayda sisteminə malikdir. Pasiyent bu sistemin obyektiv tətbiqini gördükdə, çox vaxt özünə qarşı tətbiq etdiyi cəzanın həqiqi günahdan dəfələrlə artıq olduğunu görür.

Texnika 3. «Üçüncü şəxs perspektivi» (self-compassion texnikasının nümunə tətbiqi — Neff, 2003; Gilbert, 2009)

Universal texnikadır, demək olar ki, bütün pasiyentlərdə tətbiq oluna bilər. Pasiyentdən soruşulur: əgər eyni vəziyyəti onun yaxın dostu və ya sevdiyi insan yaşasaydı, ona necə baxardı? Hansı sözləri deyərdi? Bağışlayardı?

Bu texnika koqnitiv defüsionun (cognitive defusion — ACT terminologiyasında) tətbiqidir və özünə şəfqət (self-compassion) komponentini işə salır.

Texnika 4. Sxem-terapiya elementləri (Young, 1990; Young, Klosko, Weishaar, 2003)

Erkən travmatik təcrübələr və xroniki uyğunlaşmamış paternləri olan pasiyentlər üçün uyğundur. Tətikləyici quraşdırma çox vaxt erkən yaşda formalaşmış sxemə (məsələn, «qüsurlu olmaq», «etibarsızlıq», «haqsızlıq») söykənir. Sxem-terapiya texnikaları (xəyali yenidənqurma, sxem rejimi dialoqu) bu erkən sxemin yenidən qiymətləndirilməsinə imkan verir.

Texnika 5. KDT-nin standart koqnitiv yenidən-yazma texnikaları (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979)

Adətən hər pasiyentdə əsas səviyyədə istifadə olunur. Sokratik sual-cavab, sübutların yoxlanılması, alternativ izahatların formalaşdırılması, davranış təcrübələri.

Qısamüddətli mərhələnin nəticəsi

Bu mərhələnin uğurlu yekunu pasiyentin əsas idrakı ilə əlaqəlidir:

«Depressiya doğuran situasiya deyil, mənim ona qarşı yaratdığım koqnitiv quraşdırma idi.»

Bu idrak meydana gəldikdən sonra əhval-ruhiyyə dəfələrlə daha sürətlə dəyişir, çünki pasiyent artıq həll olunmaz xarici problem qarşısında deyil, dəyişdirilə bilən daxili strukturla qarşı-qarşıyadır. Bəzən bir seans, daha çox 4–5 seans tam kəskin depressiv epizodu çıxarmaq üçün kifayət edir.

Lakin bu yalnız birinci hissədir. Quraşdırmanın özü dəyişdirilsə də, pasiyentin ümumi avtoaqressiv reaksiya vermə meyli dəyişməmiş qalır. Növbəti tətikləyicidə eyni mexanizm yenidən işə düşə bilər. Buna görə də uzunmüddətli profilaktik terapiya zəruridir.

II HİSSƏ. UZUNMÜDDƏTLİ PROFİLAKTİK TERAPİYA — 4 ARDICIL ETAP

Məqsəd: stress, frustrasiya və qıcıqlandırıcı situasiyalara qarşı dayanıqlı reaksiya formalaşdırmaq, gələcək depressiv epizodların qarşısını almaq — yəni psixoloji dayanıqlılıq formalaşdırmaq.

Yanaşma: dinamik xarakterlidir, lakin klassik və ya müasir psixoanalizin nəzəriyyəsini deyil, praktik komponentini tətbiq edir. Mərkəzi vəzifə — pasiyentin avtoaqressiv reaksiya vermə paterninin (psixoanaliz dilində: günah kompleksi) struktur qaydada müəyyənləşdirilməsi və yenidən yazılmasıdır.

Etap 1. Dərk etmə (ing. insight)

Funksiyası: pasiyentin əsas idrakı.

Pasiyent anlayır ki:

• Onun reaksiyası qarşısındakı problemin həllinə yönəlməmişdi
• Frustrasiyanı dəf etmək məqsədi güdmürdü
• Əksinə — vəziyyəti ağırlaşdırmışdı
• Avtoaqressiv reaksiyaya meyl tətikləyici situasiyadan əvvəl də mövcud idi
• Situasiya yalnız tətikləyici rol oynadı, səbəb deyildi

Bu idrak — uzunmüddətli işin əsasıdır. O olmadan növbəti etaplar keçilməzdir.

Etap 2. Konfrontasiya

Funksiyası: paternin müşahidə edilməsi.

Terapevt və pasiyent birlikdə soruşur: bu prosesdə nə uyğunsuz, nə də anormal olub?

Diqqətin fokusu dəyişir:

• Əvvəl: xarici qıcıqlandırıcılar, situasiyalar, insanlar
• İndi: daxili hazırlıq, avtoaqressiv paternə meyl

Pasiyent bu paterni müxtəlif həyat situasiyalarında dayanıqlı təzahür kimi görür.

Konfrontasiyanın uğur markeri: pasiyent özü öz vəziyyətini «avtoaqressiv patern» və ya «özü-özünə qarşı çıxma meyli» kimi adlandırmağa başlayır. Yəni o öz vəziyyətini patoloji adlandırır — situasiyanı yox.

Bu, alkoqolizmin müalicəsində məşhur prosesə bənzəyir: insan illər boyu spirtli içkidən sui-istifadə edə bilər, lakin özünü alkoqolik adlandırmır. Anonim Alkoqoliklər klubuna gəldikdə isə ilk söhbəti bu olur: «Salam, mən alkoqolikəm.» Bu, davranışın xəstəliklə eyniləşdirilməsidir. Davranışı xəstəlik kimi qəbul edən insan onunla mübarizəyə başlayır.

Etap 3. Aydınlaşdırma

Funksiyası: paternin tarixi və genişliyinin tədqiqi.

Bu, ən həcmli etapdır. Aydınlaşdırmanın başlanğıc markeri: pasiyent paterni həmişə eyni adla adlandırır, terminologiyada qarışmır. Bu, o deməkdir ki, paternin daxili təsviri möhkəmlənmişdir.

Pasiyent ilə birlikdə həyatın xronoloji keçidi edilir — stressogen və frustrasiya doğuran situasiyalar nəzərdən keçirilir. İki qütbdə reaksiya vermə müqayisəli təhlil edilir:

Cədvəl 8a. Reaksiya vermə qütbləri və onların nəticələri

Açar idrak:

«Günahkar axtarmaq — özümün də, başqasının da — son dərəcə faydasız və effektsizdir. Həll yolu axtarmaq lazımdır, günahkar deyil.»

• Özünü günahlandırma
• Obyektiv günahkar varsa → bu sosial və hüquqi problemdir, ayrıca həll olunur
• Psixoloji vəzifə: düşüncəni «günahkar axtarmaq» tərzindən «həll yolu axtarmaq» tərzinə keçirmək

Mühüm metodoloji xəbərdarlıq — yeni başlayan terapevtlərin tipik səhvi:

Çox vaxt başlanğıc terapevtlər paternin «açarı» kimi konkret uşaqlıq travma epizodu axtarmağa başlayırlar — bu, illüziyadır. Bir epizodu nəzərdən keçirməklə bütün patern dəyişməz qalır. Paternin kökləri uşaqlıqdadır, bəli — lakin işin fokusu paternin özünə olmalıdır, bir epizoda yox.

Aydınlaşdırma etapının tamamlanma markeri — həlledici məqam:

Paternin şəxsiyyətdən distonik şəkildə ayrılması:

• Əvvəl: patern şəxsiyyətlə sintonik idi («Mən məsuliyyətli insanam, hər şeyi öz üzərimə götürürəm»)
• İndi: pasiyent paterni öz şəxsiyyətindən ayırır
• O, artıq paterni yaxşı davranış hesab etmir
• O, artıq paterndə yaşamaq istəmir
• Bu paternin şəxsiyyətdən ayrılma əməliyyatı = aydınlaşdırma etapının yekunu

3-cü etapın kulminasiyası: interpretasiya

İnterpretasiya — bu modeldə ayrı etap deyil, aydınlaşdırma etapının kulminasiyasıdır. Klassik psixoanaliz nəzəri interpretasiyalar verir; bu modeldə isə interpretasiya terapevtin müşahidələri əsasında formalaşan yekun ümumiləşdirici metamesajdır:

«Mən sənin terapiya boyu necə davrandığını müşahidə etdim. Belə bir patern gördüm. O sənin həyatında belə təsir göstərdi. İndi sən belə dəyişdin. İndi nə etmək olar.»

Bu mesajla pasiyent «nə idi / nə var / nə ediləcək» strukturunda yekun anlayış əldə edir. Bu, dördüncü etap üçün hazırlıqdır.

Etap 4. Hərtərəfli işləmə

Funksiyası: yeni reaksiya paterninin praktik konsolidasiyası.

Bu etapda terapevt:

1. Kabinetdə tapşırıqlar verir — pasiyentin emosional reaksiyalarını «burada və indi» dəyişdirməyə yönəlmiş çalışmalar (rol oyunu, xəyali səhnələmə, davranış təcrübəsi)
2. Ev tapşırıqları verir — yeni davranışın real həyatda möhkəmlənməsi üçün
3. Seanslar arasında pasiyent real situasiyalarda yeni reaksiya cəhd edir
4. Hər təkrarda yeni modelin effektivliyi artır
5. Yeni model nəhayət kök salır

Klinik nəticə: pasiyentdə gələcək depressiv epizodlara qarşı profilaktik dayanıqlılıq formalaşır.

Uzununa nəticələr

Bu protokolun 17 illik klinik praktikası uzununa müşahidələrlə qiymətləndirilir. Aşağıdakı cədvəl müqayisəli nəticələri təqdim edir.

Cədvəl 9. Müqayisəli uzunmüddətli nəticələr (17 illik müşahidə)

Mənbə: K. Rəhimov, klinik praktika 2008–2025 (kombinə qrup, n>1000) — sübut səviyyəsi IV (klinik mütəxəssis təcrübəsi), retrospektiv müşahidə; Cuijpers və b., World Psychiatry 2020 (psixoterapiya — meta-analiz, sübut səviyyəsi Ia); Bockting və b., Lancet Psychiatry 2018 (antidepressantların uzunmüddətli təsiri — sistematik icmal).

Kritik müşahidə: yalnız antidepressantla müalicə olunan pasiyentlər — hətta subyektiv olaraq «tam remissiyaya nail olduqlarını» qiymətləndirsələr də — yeni stress vəziyyətləri ilə qarşılaşdıqda çox vaxt təkrar depressiv epizod keçirirlər, bəzən daha ağır formada. Kombinə protokol qrupunda isə bu hadisələr nadir baş verir.

Resurs effektivliyi

Kombinə protokol tək farmakoterapiyaya və ya tək qısamüddətli psixoterapiyaya nisbətən ehtiyat baxımından daha qənaətlidir:

Pasiyent üçün:

1. Maliyyə baxımından: ümumi terapiya xərcləri uzunmüddətdə daha aşağıdır
2. Vaxt baxımından: pasiyent illərlə depressiv epizodlara və toksik münasibətlərə vaxt sərf etmir
3. Resurs baxımından: pasiyent öz potensialının reallaşdırılması, özünüinkişaf və şəxsi məqsədlərə nail olmaq üçün resurslarını sərbəst saxlayır

Səhiyyə sistemi üçün:

• Standartlaşdırılmış protokol mütəxəssis hazırlığını sürətləndirir — depressiya müalicəsini öyrənmək üçün 5 illik şəxsi psixoanaliz tələb olunmur
• Qısamüddətli təlim formatları çoxlu sayda psixoloqun hazırlanmasına imkan verir
• Metod seçicilik təşkil edən «məşhur» psixoterapevtlərin imtiyazı olmaqdan çıxır
• Xidmətin keyfiyyət nəzarəti standart meyar — mərhələ göstəricisi (etap 1 → 2 → 3 → 4 → 4-cü etapın alt mərhələləri) əsasında həyata keçirilə bilər
• Statistik analiz və optimallaşdırma mümkün olur

Klinik psixoterapiya çərçivəsindəki yeri

Bu modifikasiya psixogen depressiyada klinik psixoterapiya prinsiplərinin daha kompleks tətbiqidir. Burada — gecə enurezindən fərqli olaraq — bir müdaxilə deyil, çoxqatlı strategiya tələb olunur:

1. Birinci hissədə müxtəlif məktəblərdən texnikalar ardıcıl şəkildə istifadə olunur (KDT, sxem-terapiya, ACT-dan koqnitiv defüsion, dini-mənəvi mühakimə)
2. İkinci hissədə dinamik yanaşmanın praktik komponenti strukturlaşdırılmış 4 etap formasında təqdim olunur

Pasiyent üçün vacib olan «psixoloji məsləhət» çərçivəsində deyil, strukturlaşdırılmış, ölçülə bilən, ardıcıl klinik metoddur — eyni gecə enurezi protokolunda olduğu kimi.

Aşağıdakı fəsildə dünya psixoterapevtik akkreditasiyasının sistemi, beynəlxalq tələblər və Azərbaycandakı vəziyyət təqdim olunur — yəni keyfiyyətli psixoterapiya xidmətinin institusional çərçivəsi.

AKKREDİTASİYA VƏ KEYFİYYƏT NƏZARƏTİ: BEYNƏLXALQ STANDARTLAR VƏ AZƏRBAYCANDA VƏZİYYƏT

Niyə akkreditasiya vacibdir?

Psixoterapiya — pasiyentin psixi vəziyyətinə dərin müdaxilə edən fəaliyyətdir. Yanlış aparılan terapiya nəinki effektsiz olur, həm də pasiyentə aktiv ziyan vura bilər: müştəri-terapevt sərhədlərinin pozulması, klinik qiymətləndirmə qabiliyyəti olmayan mütəxəssisin ağır psixiatrik halları «psixoloji məsləhət» çərçivəsində qəbul etməsi — bütün bunlar pasiyentin vəziyyətini ağırlaşdıra bilər və bəzi hallarda fəlakətli nəticələrə gətirib çıxara bilər.

Bu səbəbdən bütün dünyada psixoterapevtik fəaliyyət üzərində sərt, çoxsəviyyəli akkreditasiya sistemləri mövcuddur. Hər psixoterapevtik məktəb öz tələblərini formalaşdırmışdır və bu tələblər müzakirə edilməyən minimum standartdır: ya yerinə yetirilir, ya da yerinə yetirilmir; üçüncü variant mövcud deyil.

Bu fəsildə dünyanın aparıcı psixoterapevtik məktəblərinin akkreditasiya tələbləri konkret rəqəmlərlə təqdim olunur, sonra Azərbaycandakı vəziyyət obyektiv qiymətləndirilir.

Beynəlxalq akkreditasiya orqanları və tələbləri

Psixoanaliz: International Psychoanalytical Association (IPA)

IPA — 1910-cu ildə Ziqmund Freyd tərəfindən təsis edilmiş, dünyanın əsas akkreditasiya və tənzimləyici qurumudur. 12 000 psixoanalitik üzv və 70 təşkilat ona daxildir. IPA özünün missiya bəyanatında belə müəyyənləşir: «Dünyada psixoanalitik peşənin əsas akkreditasiya edən və tənzimləyici qurumu.»

IPA üzvlüyünə qəbul olunmaq üçün tələblər (Eytinqon modeli — ən geniş yayılmış model):

Cədvəl 10. IPA-nın psixoanalitik təlim tələbləri

Mənbə: IPA-nın Prosessual Məcəlləsi (ing. IPA Procedural Code), 2024-cü il redaksiyası; Britaniya Psixoanalitik Assosiasiyası (ing. British Psychoanalytic Association) — IPA-nın tərkib cəmiyyəti, təlim tələbləri (ing. training requirements), 2024.

Bu tələblər çoxşəbəkəli verifikasiya sistemi ilə təmin olunur: təlim institutu IPA komponent cəmiyyəti olmalı, supervizor IPA-da qeydiyyatdan keçmiş olmalı, hər namizəd Beynəlxalq Psixoanalitik Tədqiqatlar Təşkilatının (ing. IPSO) qeydiyyatına alınmalıdır. Adi sertifikatlaşma kursları — hətta tanınmış psixoanalitiklər tərəfindən aparılsa da — IPA üzvlüyünü əvəz etmir.

Koqnitiv-davranış terapiyası: Avropa Davranış və Koqnitiv Terapiyalar Assosiasiyası (ing. European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, EABCT)

EABCT — 1976-cı ildə qurulmuş Avropa təşkilatıdır, hazırda 43 ölkədən 56 milli assosiasiyanı birləşdirir. EABCT öz növbəsində milli assosiasiyaları akkreditə edir, milli assosiasiyalar isə fərdi mütəxəssisləri.

Bu sistem — iki səviyyəli akkreditasiya zənciri:

• EABCT konkret ölkənin milli assosiasiyasını akkreditə edir (akkreditə edilmiş milli assosiasiyalar siyahısı eabct.eu saytında açıq elan edilir)
• Akkreditasiya edilmiş milli birlik fərdi KDT-terapevtlərini akkreditasiya edir

EABCT-nin akkreditasiya tələbləri:

• Milli assosiasiya EABCT-nin tam üzvü olmalıdır
• Müəyyən akkreditasiya sxemini həyata keçirməlidir
• Müəyyən edilmiş təlim standartlarına cavab verməlidir
• Davamlı peşə inkişafı (ing. CPD — Continuing Professional Development) sistemi mövcud olmalıdır

Cədvəl 11. EABCT-də Azərbaycan və regionun vəziyyəti

Mənbə: EABCT-in akkreditə edilmiş birliklər siyahısı (ing. EABCT Accredited Associations List), eabct.eu, 2025-ci il, aprel.

Bu cədvəl mühüm faktı göstərir: Azərbaycanın qonşuları Türkiyə və Gürcüstanda, eləcə də regionda — Ukraynada — EABCT tərəfindən akkreditə edilmiş milli KDT assosiasiyaları mövcuddur. Azərbaycanın isə yoxdur. Bu o deməkdir ki, Azərbaycanda fərdi KDT-terapevtlərin EABCT akkreditasiyasını ala bilməsi üçün yeganə yol başqa ölkənin (məsələn, Türkiyə və ya Gürcüstan) akkreditə edilmiş assosiasiyası vasitəsilədir.

Dialektik davranış terapiyası: DBT-Linehan Board of Certification (DBT-LBC)

DBT-LBC — 501(c)(3) statuslu qeyri-kommersiya təşkilatıdır, DBT-nin yaradıcısı Dr. Marsha Linehan tərəfindən şəxsən təsdiqlənmiş yeganə sertifikatlaşma orqanıdır. Bu mühüm məqamdır: bir çox təşkilat «DBT sertifikatı» verir, lakin yalnız DBT-LBC sertifikatlaşdırması modelin yaradıcısı tərəfindən tanınmışdır.

Cədvəl 12. DBT-LBC sertifikatlaşma tələbləri

Mənbə: DBT-LBC.org, Individual Certification Requirements, 2024.

Bu tələblərin sərtliyi DBT-nin xüsusiyyəti ilə bağlıdır: bu metod xroniki intihar riski olan, sərhəd şəxsiyyət pozuntusu olan pasiyentlər üçün hazırlanmışdır. Burada modelə dəqiqliklə əməl etmə (ing. model fidelity) həyati əhəmiyyət daşıyır — yetərsiz hazırlıqlı mütəxəssisin «DBT» adı altında edə biləcəyi səhvlər pasiyentin həyatı üçün təhlükəlidir.

EMDR: EMDR Europe

EMDR Europe — Avropa ölkələrinin milli EMDR assosiasiyalarını birləşdirən təşkilatdır. EMDR-də üç səviyyəli akkreditasiya sistemi mövcuddur:

Cədvəl 13. EMDR Europe akkreditasiya səviyyələri

Mənbə: EMDR Europe Accreditation Committee, 2024.

Göz hərəkətləri vasitəsilə desensibilizasiya və yenidən emal (EMDR) üzrə Avropa assosiasiyasının (ing. EMDR Europe) Azərbaycandakı vəziyyəti: Azərbaycan bu təşkilatın akkreditə edilmiş milli assosiasiyalar siyahısında deyil. Eyni şəkildə Azərbaycanda fərdi EMDR akkreditasiyasını əldə etmək üçün yeganə yol qonşu ölkədəki (məsələn, Türkiyədəki) akkreditə edilmiş təşkilat vasitəsilədir.

Avropa İttifaqında ümumi tənzimləmə vəziyyəti

Avropa Davranış və Koqnitiv Terapiyalar Assosiasiyasının (EABCT) rəsmi mövqeyi vacib bir məqamı vurğulayır: «Avropa səviyyəsində psixoloji terapiyaların təcrübəsini tənzimləyən qanunvericilik mövcud deyil. Hazırda Avropa İttifaqında psixoterapiyanı tənzimləyən və ya nəzarət edən rəsmi Avropa orqanı yoxdur. Bu tənzimləmə yoxluğu EABCT-nin əsas narahatlıq mənbələrindən biridir.»

Bu o deməkdir ki, hətta Avropa İttifaqı çərçivəsində belə psixoterapiyanın peşə tənzimlənməsi milli səviyyədə həyata keçirilir. Bəzi ölkələrdə (Almaniya, Hollandiya, Avstriya) güclü dövlət lisenziyalaşma sistemi mövcuddur. Digər ölkələrdə isə bu sistem daha zəifdir. Bu şəraitdə peşə standartlarının yeganə təminatçısı beynəlxalq peşəkar akkreditasiya orqanlarıdır: Beynəlxalq Psixoanalitik Assosiasiya (IPA), Avropa Davranış və Koqnitiv Terapiyalar Assosiasiyası (EABCT), Dialektik Davranış Terapiyası üzrə Sertifikatlaşdırma və Akkreditasiya Şurası (DBT-LBC), EMDR Europe.

Azərbaycandakı vəziyyət

Vəziyyət obyektiv qiymətləndirmə tələb edir.

Dövlət tənzimlənməsi

Azərbaycan Respublikasında psixoterapevtik fəaliyyət üzrə xüsusi dövlət lisenziyalaşma sistemi mövcud deyil. Tibb sahəsi üzrə dövlət lisenziyalaşması psixiatriyanı əhatə edir, lakin psixoterapiya və psixoloji məsləhət sahələri ayrıca tənzimlənmir. Bu o deməkdir ki, qanunvericilik baxımından ixtisaslaşdırılmış psixoterapevtik hazırlığı olmayan psixoloq da, lisenziyalı klinik psixiatr da eyni hüquqi statusda «psixoterapevt» kimi xidmət göstərə bilir. Bu boşluq peşə akkreditasiyasına ehtiyacı Azərbaycan şəraitində daha da artırır.

Beynəlxalq akkreditasiya statusu:

Yuxarıda göstərilən beynəlxalq orqanların heç birində — IPA, EABCT, DBT-LBC, EMDR Europe — Azərbaycanın akkreditə edilmiş milli assosiasiyası yoxdur. Bu, obyektiv faktdır və açıq mənbələrdə (eabct.eu, ipa.world, dbt-lbc.org, emdr-europe.org) yoxlanıla bilər.

Beynəlxalq psixiatrik strukturlar üzrə vəziyyət:

Azərbaycanda beynəlxalq səviyyədə verifikasiya olunmuş yeganə peşə təşkilatı — Azərbaycan Psixiatriya Assosiasiyasıdır (AZPA; psychiatry.az). AZPA Ümumdünya Psixiatriya Assosiasiyasının (ing. World Psychiatric Association) tamhüquqlu üzvüdür. Bu, beynəlxalq səhiyyə icmasında AZPA-nın qanuniliyini birmənalı təsdiqləyir.

WPA — wpanet.org məlumatına görə 145-dən çox milli psixiatriya assosiasiyasını birləşdirən beynəlxalq təşkilat — sərt üzvlük tələblərinə malikdir: milli cəmiyyət rəsmi statusda olmalı, açıq peşə standartlarına uyğun olmalı, dövri hesabatlar verməlidir. AZPA bu tələbləri yerinə yetirir.

Digər təşkilatların statusu:

Azərbaycanda psixologiya və psixoterapiya sahəsində fəaliyyət göstərən bir sıra qeyri-kommersiya təşkilatları mövcuddur. Onlardan bəziləri öz veb-saytlarında «beynəlxalq əməkdaşlıq», «dünya konqresləri», «beynəlxalq akkreditasiya» kimi ifadələrdən istifadə edir. Bu iddiaların beynəlxalq mənbələr vasitəsilə yoxlanılması bir çox hallarda müsbət nəticə vermir.

Bu səbəbdən fəsildə həmin təşkilatların adları çəkilmir — məqsəd mübahisə deyil, klinik praktika üçün etibarlı çərçivəni göstərməkdir. Hər hansı təşkilatın legitimliyini öyrənmək istəyən mütəxəssis və ya pasiyent aşağıdakı obyektiv mənbələri yoxlaya bilər:

1. eabct.eu/training-and-accreditation/accredited-association/ — Koqnitiv Davranış Terapiyası (KDT) üzrə akkreditasiya
2. ipa.world — psixoanalitik akkreditasiya üzrə rəsmi məlumat mənbəyi
3. dbt-lbc.org — Dialektik Davranış Terapiyası üzrə Sertifikatlaşdırma və Akkreditasiya Şurası (DBT-LBC)
4. emdr-europe.org — EMDR akkreditasiyası
5. wpanet.org — Ümumdünya Psixiatriya Assosiasiyasının (WPA) rəsmi saytı

Mütəxəssisi necə fərqləndirmək olar?

Pasiyent və ya gənc mütəxəssis «beynəlxalq sertifikat» iddiası ilə qarşılaşdıqda aşağıdakı suallar mühüm əhəmiyyət kəsb edir:

1. Sertifikat hansı orqan tərəfindən verilmişdir?

Yoxlamanın ilk addımı — sertifikatı verən təşkilatın yuxarıda sadalanan beynəlxalq orqanların biri ilə rəsmi əlaqədə olub-olmadığını yoxlamaqdır. «Beynəlxalq sertifikat» ifadəsi özü-özlüyündə heç bir məna ifadə etmir; vacib olan hansı beynəlxalq orqanın sertifikatı olduğudur.

2. Təlim nə qədər davam edib?

Yuxarıda göstərilən məlumatlara baxın. Bir həftəlik və ya bir aylıq «beynəlxalq sertifikat» — heç bir tanınmış akkreditasiya tələbinə cavab vermir. Beynəlxalq Psixoanalitik Assosiasiyaya (IPA) üzvlük ən azı 4 il, EABCT fərdi akkreditasiyası 3–4 il, DBT-LBC sertifikatı 12 ay fasiləsiz təcrübə tələb edir — bunlar şübhə doğurmayan ən qısa müddətlərdir.

3. Superviziya nəzərdə tutulurmu?

Bütün ciddi akkreditasiya sistemlərində superviziya əsas yer tutur. Sertifikat sahibinin neçə saat superviziyalı klinik iş gördüyü öyrənilməlidir. Superviziyalı iş olmadan verilmiş sertifikat — akademik sertifikat olur (kursun başa çatdırılması kimi), klinik səlahiyyət sertifikatı deyil.

4. Davamlı peşə inkişafı (ing. continuing professional development, CPD) tələb olunurmu?

Akkreditasiyalar müəyyən müddətdən sonra təzələnməlidir. EABCT 5 ildə bir, DBT-LBC 4 ildə bir, EMDR Europe isə 5 ildə bir təzələmə tələb edir. «Bir dəfə alınmış ömürlük sertifikat» — ciddi peşə standartlarının olmamasının əlamətidir.

5. Yerli psixi sağlamlıq təşkilatları — beynəlxalq tanınmanın sübutu ola bilərmi?

Yerli psixoloq və ya psixoterapevt klubuna, assosiasiyasına üzvlük — bu özü-özlüyündə beynəlxalq tanınma deyil. Bu cür təşkilatın özü beynəlxalq akkreditə edilmiş orqanın üzvüdürmü? Bu əsas sualdır.

Kitabın bu şəraitdəki yeri

Bu kitab beynəlxalq akkreditasiyanın əvəzi deyil — akkreditasiyaya hazırlıq vasitəsi kimi nəzərdə tutulmuşdur. O, mütəxəssisə klinik diaqnostika, sübuta əsaslanan müdaxilələr, strukturlaşdırılmış protokollar və klinik düşüncə üçün etibarlı çərçivə təqdim edir.

Mütəxəssis bu kitabdakı protokollar və müzakirə əsasında öz təcrübəsini formalaşdırdıqdan sonra rəsmi peşə hazırlığı (Türkiyə, Gürcüstan, Almaniya və ya digər ölkələrdə akkreditə edilmiş təşkilatlar vasitəsilə) üçün möhkəm əsas əldə etmiş olur. Həmçinin bu kitab pasiyentlər üçün — onların aldıqları yardımın keyfiyyətini qiymətləndirmək, düzgün sualları vermək, sübuta əsaslanan müalicə tələb etmək üçün ilkin istiqamətverici rol oynaya bilər.

Növbəti bölmələrdə XBT-11-in 6-cı fəslinin pozuntuları ardıcıl təqdim olunur.