BÖLMƏ 19

HA00–HA8Z · CİNSİ SAĞLAMLIQ İLƏ ƏLAQƏLİ POZUNTULAR

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual yenilik (XBT-11)

XBT-11-də cinsi sağlamlıq pozuntularına yanaşma prinsipial dəyişikliyə uğradı.

Müstəqil fəsil — cinsi sağlamlıq

XBT-10-da cinsi disfunksiyalar F52 kodunda, psixiatriya bölməsində idi. Cinsiyyət identifikasiyası pozuntuları (F64) də psixiatrik bölmədə idi.

XBT-11 onları psixi pozuntular fəslindən çıxardı və müstəqil "Cinsi sağlamlıq ilə əlaqəli vəziyyətlər" fəslinə (Fəsil 17) köçürdü.

Bu, vacib deastiqmatizasiya addımıdır: bu vəziyyətlər artıq "psixi pozuntu" kimi deyil, cinsi sağlamlıq məsələləri kimi formalaşdırılır.

Cinsiyyət uyğunsuzluğu — yeni status

Köhnə "cinsiyyət identifikasiyası pozuntusu" (F64) → yeni "Cinsiyyət uyğunsuzluğu" (HA40, gender incongruence). Bu konseptual yenilənmənin nəticələri:

• Vəziyyət psixi pozuntu kimi təsnif edilmir
• Lakin tibbi yardım üçün rəsmi diaqnoz statusunu saxlayır (sığorta, hormonal tənzimləmə, cərrahi yardım üçün)

Diaqnostik tələblərin yenilənməsi

Cinsi disfunksiyaların müddət və tezlik tələbləri müasir tədqiqatlara uyğunlaşdırılmışdır. Yeni "cinsi həyəcan/maraq" və "subyektiv qiymətləndirmə" mərkəzi rol oynayır.

Klinik mənzərənin əhəmiyyəti

Bu fəsil psixiatr-psixoterapevt üçün vacibdir, çünki:

• Cinsi disfunksiyalar psixi pozuntular ilə birlikdə çox tez-tez müşahidə olunur (depressiya, təşviş, PTSP)
• Antidepressantların yan təsiri kimi cinsi disfunksiya çox geniş yayılmışdır (xüsusən SİUSİ)
• Cinsi disfunksiya — gizli klinik problem; pasient özü ilk olaraq qeyd etmir, lakin həyat keyfiyyətinə ciddi təsir göstərir

---

CİNSİ DİSFUNKSİYALAR

Tərif və ümumi anlayışlar

Cinsi disfunksiya — pasiyentin və ya partnyorun gözləntilərinə uyğun cinsi reaksiyanın həyata keçirilməməsi, ən azı bir neçə ay davam edən və klinik əhəmiyyətli disstresə səbəb olan.

XBT-11 əsas kateqoriyalar:

Etiologiya

Cinsi disfunksiyalar biopsixososial mənşəlidir:

Bioloji faktorlar:

• Endokrin pozuntular (testosteron defisiti, hipotireoz, diabet)
• Nevroloji vəziyyətlər (Parkinson, MS, periferik neyropatiya)
• Vaskulyar pozuntular (ürək-damar xəstəlikləri, ED-də xüsusən)
• Dərman təsirləri (bax 19.4)
• Yaş

Psixoloji faktorlar:

• Performans təşvişi
• Erkən cinsi təcrübələr (travmatik və ya ittiham yaradan)
• Dini-mədəni qadağalar
• Özünüqiymətləndirmə problemleri
• Bədən obrazı pozuntuları
• Psixi pozuntular (depressiya, təşviş, PTSP)

Münasibət faktorları:

• Münasibət konflikti
• Ünsiyyət problemləri
• Etibar pozulması
• Cinsi maraqların uyğunsuzluğu

Klinik mənzərə pozuntu növləri üzrə

Cinsi həyəcan disfunksiyası (HA00)

Qadınlarda:

• Cinsi fantaziyaların azlığı və ya yoxluğu
• Cinsi aktivlikdə marağın itməsi
• Genital reaksiyaların azalması (vaginalı lubrikasiya, klitor sensitivlik)

Kişilərdə:

• Cinsi maraq və fantaziyaların azlığı (hipoaktiv cinsi həyəcan)
• Spontan erekksiyaların azalması

Erektil disfunksiya (HA02)

Tərif: erekksiyanın əldə edilməsi və ya cinsi əlaqə üçün kifayət qədər saxlanması mümkün olmaması.

Növləri:

• Birincili — heç vaxt normal funksiya olmamışdır (nadir, adətən üzvi mənşəli)
• İkincili — əvvəllər normal funksiya olmuşdur (ən geniş yayılmış)
• Selektiv — bəzi situasiyalarda var, digərlərində yox (psixogen əlamət)

Etioloji ayrılıq mühüm:

• Üzvi ED — bütün situasiyalarda; gecə/səhər erekksiyaları yox; aşamalı başlanğıc
• Psixogen ED — situational; gecə/səhər erekksiyaları qorunur; ani başlanğıc

Erkən boşalma (HA03)

Tərif:

• İntravagial boşalma latensiyası <1 dəq (birincili) və ya <3 dəq (ikincili)
• Yoxsa niyyətdən əvvəl boşalma
• Disstres və münasibət problemi

Yayılma: kişilərin 20-30%-i həyat boyu hər hansı bir formada təsir görür.

Boşalmanın gecikməsi (HA04)

Uzun cinsi stimulyasiyaya baxmayaraq boşalmanın əldə edilməməsi və ya əhəmiyyətli ləngiməsi.

Səbəblər:

• SİUSİ (ən geniş yayılmış)
• Yaş
• Diabetes
• Spinal travma
• Psixogen mənşəli (təşviş, partnyora qarşı emosional uzaqlıq)

Qadın orqazm disfunksiyası (HA01)

Adekvat cinsi həyəcandan sonra orqazmın əldə edilməməsi və ya əhəmiyyətli ləngiməsi. Yayılma 10–15%.

Diaqnostik dəyərləndirmə

Mütləq komponentlər:

• Cinsi anamnez — başlanğıc (ani/aşamalı), kontekst (selektiv/qlobal), münasibət vəziyyəti
• Tibbi anamnez — diabetes, hipertenziya, neyroloji, endokrin
• Dərman anamnezi — antidepressantlar, antihipertenzivlər, sedativlər
• Psixiatrik qiymətləndirmə — depressiya, təşviş, PTSP, münasibət problemleri
• Fiziki müayinə — endokrinoloji, nevroloji, urooji
• Laborator — testosteron (səhər), prolaktin, qalxanvari, qanda şəkər, lipidlər

İxtisaslaşmış cihazlar:

• Erekksiya disfunksiyasında: penis dopplerometriya, gecə erekksiya monitorinqi (NPT)
• Vaginal cihazlar: photoplethysmography (psixoseksual tədqiqatlarda)

Şkalalar:

• IIEF-5 (International Index of Erectile Function) — kişi cinsi funksiyası
• FSFI (Female Sexual Function Index) — qadın cinsi funksiyası
• PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool)

Differensial diaqnoz

Müalicə

Cinsi disfunksiyaların müalicəsi çoxqatlı yanaşma tələb edir.

Erektil disfunksiya

Birinci xətt:

- Sildenafil 25-100 mq, cinsi əlaqədən 30-60 dəq əvvəl

- Tadalafil 5-20 mq (uzun təsir, 36 saat)

- Əks göstəriş: nitratların eyni vaxtda qəbulu (qan təzyiqi düşmə təhlükəsi)

• PDE5 inhibitorları — sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra), avanafil
• Cüt psixoterapiyası — performans təşvişində

İkinci xətt:

• Vakuum cihazları
• İntrakavernoz alprostadil injeksiyaları
• İntrauretral alprostadil

Üçüncü xətt:

• Penis protezləri (cərrahi)

Erkən boşalma

Davranış üsulları:

• "Stop-Start" texnikası (Semans, 1956) — boşalma yaxınlaşdıqda dayandırma
• "Squeeze" texnikası (Masters & Johnson) — penisə təzyiq

Farmakoterapiya:

• Topical anesthetics (lidokain/prilokain spreyi) — cinsi əlaqədən əvvəl
• SİUSİ off-label (paroksetin 20 mq, sertralin 50 mq) və ya dapoksetin (qısa təsirli SİUSİ, "as needed", 30-60 mq)
• Tramadol off-label (ehtiyatla — opioid)

Cinsi həyəcan disfunksiyası

• Cüt psixoterapiyası + cinsi terapiya (Masters & Johnson, Helen Singer Kaplan modelləri)
• Hormonal qiymətləndirmə və düzəldilməsi
• Mindfulness-based sex therapy (Brotto et al.) — qadınlarda effektiv

Qadın orqazm disfunksiyası

• Cinsi terapiya + sensate focus məşqləri
• Vibrator istifadəsi — terapevtik məqsədlə
• Direkt klitor stimulyasiyası — partnyorla ünsiyyət

Boşalmanın gecikməsi

• Səbəb-yönlü müalicə (dərman düzəlişi)
• Psixoseksual terapiya
• Dərman təsiriylə bağlı olarsa — alternativ antidepressant (mirtazapin, bupropion)

Proqnoz

• Psixogen mənşəli — psixoseksual terapiya ilə 70–80% effektiv
• Üzvi mənşəli — əsas xəstəliyin müalicəsi + sımptomatik dəstək
• Dərman induksiyalı — dərman dəyişikliyi və ya dozanın azaldılması ilə çox vaxt tam bərpa

---

CİNSİ AĞRI POZUNTULARI

Cinsi disareya/dispareuniya (HA20)

Tərif: cinsi əlaqə zamanı təkrarlanan və ya davamlı genital ağrı.

Növləri:

• Səthi (introital) — vagin girişində (vulvodiniya, vestibulit)
• Dərin (lokomotor) — pelvik dərinlikdə (endometrioz, pelvik iltihab xəstəlikləri)

Səbəblər:

• Üzvi: vulvodiniya, vaginal infeksiya, atrofik vagininit (postmenopauzal), endometrioz, pelvik kongestion
• Psixogen: travma anamnezi, qorxu, partnyorla münasibət

Müalicə:

• Üzvi səbəbin müalicəsi (qoruyucular, hormonlar, antibiotik)
• Pelvik döşəmə fizioterapiyası
• KDT
• Cüt cinsi terapiyası

Vaginizm (HA21)

Tərif: vagin əzələlərinin qeyri-iradi spazmı, penetrasiyanı çətinləşdirir və ya imkansız edir.

Etiologiya: travma anamnezi, dini-mədəni qadağalar, performans təşvişi.

Müalicə:

• Sistematik desensitizasiya — birinci xətt
• Vagin dilatatorları — tədricən genişlənmiş ölçü
• Pelvik döşəmə fizioterapiyası
• KDT + cüt psixoterapiyası
• Effektivlik: 80–90%

---

CİNSİYYƏT UYĞUNSUZLUĞU (HA40)

Tərif və konseptual yenilik

XBT-11 tərifi: Pasientin təcrübə etdiyi cinsiyyət identitetinin doğuşda təyin edilən cinsiyyətlə uyğunsuzluğu, klinik əhəmiyyətli disstres və ya disfunksiya yaradan.

Vacib qeyd: XBT-11-də bu vəziyyət psixi pozuntular fəsilindən çıxarılmışdır və "Cinsi sağlamlıq" fəsilinə köçürülmüşdür. Bu, beynəlxalq tibbi icmanın mövqeyini əks etdirir: cinsiyyət uyğunsuzluğu psixi pozuntu deyil.

Diaqnoz statusu tibbi yardım almaq üçün saxlanılır (hormonal tənzimləmə, sığorta əhatəsi, cərrahi proseduralar).

Növləri

• HA40.0 Yeniyetmə və ya yetkinlikdə cinsiyyət uyğunsuzluğu
• HA40.1 Uşaqlıqda cinsiyyət uyğunsuzluğu

Klinik dəyərləndirmə — psixiatr/psixoterapevt rolu

Psixiatr və psixoterapevtin rolu diaqnozun düzgün qoyulması və komorbid pozuntuların qiymətləndirilməsidir.

Klinik qiymətləndirmə komponentləri:

• Cinsiyyət identitetinin mənfı təcrübəsinin müddəti və davamlığı
• Funksional pozulma və disstres səviyyəsi
• Komorbid psixi pozuntular — depressiya, təşviş, PTSP, suisid riski (yüksəkdir)
• Sosial dəstək və ailə vəziyyəti
• İntelektual kapasiteta və autizm spektri xüsusiyyətləri (komorbidlik tez-tez)

WPATH (World Professional Association for Transgender Health) Standards of Care 8 (2022) bu sahənin mərkəzi beynəlxalq təlimatıdır.

Yardım yanaşması

Vacib prinsiplər:

• Affirmativ yanaşma — pasientin öz təcrübəsinə hörmət
• Multidisiplinar əməkdaşlıq — psixiatr, endokrinoloq, cərrah, hüquqşünas
• Mərhələli proses — xüsusən yeniyetmələr üçün
• Komorbid pozuntuların müalicəsi — depressiya, təşviş, suisid riskinin qiymətləndirilməsi və idarəolunması
• Konversiya terapiyası qadağandır — beynəlxalq tibbi və hüquqi konsensus (WHO, WPATH)

Qeyd: Bu fəsildə bu pozuntu obyektiv tibbi mövzu kimi təqdim olunur. Praktik müalicə qərarları multidisiplinar komanda və ixtisaslaşmış mərkəzlərdə qəbul edilməlidir. Azərbaycan kontekstində bu sahədə formalaşmış tibbi infrastruktur məhduddur; mütəxəssis olduqda beynəlxalq akademik mənbələrə (WPATH SOC 8, Endocrine Society Clinical Practice Guideline) istinad olunmalıdır.

---

DƏRMAN-İNDUKSİYA OLUNMUŞ CİNSİ DİSFUNKSİYA

Bu, psixiatrik praktikada xüsusi əhəmiyyətə malik bölmədir, çünki psixoaktiv dərmanlar — xüsusilə antidepressantlar — cinsi disfunksiyanın ən geniş yayılmış səbəbidir.

SİUSİ-induksiya olunmuş cinsi disfunksiya (SSRI-induced sexual dysfunction)

Yayılma:

• SİUSİ qəbul edən pasiyentlərin 30-80%-də hər hansı dərəcədə cinsi disfunksiya
• Subyektiv olaraq pasiyent özü qeyd etmədikdə, aktiv soruşmaqla yayılma daha yüksəkdir

Klinik mənzərə:

• Boşalmanın gecikməsi və ya yoxluğu (kişilərdə) — ən geniş
• Anorqazmiya (qadınlarda)
• Cinsi həyəcan/maraq azalması (hər iki cinsdə)
• Erekksiya disfunksiyası
• Genital sensitivlik azalması

SİUSİ-lərin müqayisəli profili:

PSSD — Post-SSRI Sexual Dysfunction

Tərif: SİUSİ dayandırıldıqdan sonra uzunmüddətli və ya daimi davam edən cinsi disfunksiya.

Klinik xüsusiyyətlər:

• Genital sensitivlik azalması (genital anesthesiya)
• Cinsi maraq tam yoxluğu
• Anhedonik orqazm — orqazm hisslərinin emosional qiymətinin itməsi

Status: PSSD tibb icmasında nisbətən yeni tanınan vəziyyətdir; EMA tərəfindən 2019-cu ildə rəsmi tanınmışdır. Effektiv müalicə hələ tapılmamışdır. Pasiyenti SİUSİ başlanmazdan əvvəl bu risk haqqında məlumatlandırmaq vacibdir.

Antipsixotik-induksiya olunmuş cinsi disfunksiya

Mexanizm:

• Hiperprolaktinemiya — D2 blokadası → prolaktin yüksəlir → libido azalır, ED, qalaktoreya
• Antikolinerjik təsir
• Adrenergik blok

Müqayisəli profil:

• Yüksək risk: risperidon, paliperidon, haloperidol, amisulpirid (prolaktin yüksəltmə)
• Aşağı risk: aripiprazol, kvetiapin, klozapin, olanzapin

Digər psixoaktiv dərmanlar

• Mood stabilizatorları (litium) — orta risk
• Benzodiazepinlər — sedasiya, libido azalması
• Opioidlər — testosteron supressiyası, libido azalması
• Antiandrogenlər (siproteronasetat) — terapevtik məqsədlə cinsi nəzarət (parafilik pozuntularda)

Klinik idarəetmə alqoritmi

Pasiyent SİUSİ qəbul edir + cinsi disfunksiya:

Addım 1: Aktiv qiymətləndirmə (pasiyent özü qeyd etməyə bilər — birbaşa soruşmaq lazımdır)

Addım 2: Risk-fayda təhlili

• Depressiya remissiyada davamlıdırsa və simptom yüngüldürsə → "wait and watch" (bəzən tolerantlıq inkişaf edir, 6-8 həftə)
• Disstres yüksəkdirsə → müdaxilə

Addım 3: Müdaxilə variantları

- Bupropion (mexanizmi fərqli, libido neytral)

- Mirtazapin (antagonist 5-HT2/3)

- Vortioksetin

- Aqomelatin

- Bupropion 150-300 mq əlavə (qadınlarda effektiv RCT-lərdə)

- PDE5 inhibitor (kişi ED üçün — sildenafil)

- Sildenafil qadınlarda (off-label, sübutluluq məhdud)

• Dozanın azaldılması (ehtiyatla — depressiya residiv riski)
• Dərman dəyişikliyi:
• Augmentation:
• Drug holidays — yalnız qısa yarı-ömrü olan SİUSİ-lərdə (sertralin, paroksetin) və yalnız stabil pasiyentlərdə; mexanizm: cinsi əlaqədən 24 saat əvvəl atlama
• Cinsi terapiya / cüt terapiyası

Antipsixotik + cinsi disfunksiya:

• Prolaktin səviyyəsini yoxlamaq
• Yüksəkdirsə: aripiprazola keçid (parsial agonist, prolaktini azaldır) və ya kabergolin əlavə
• Aşağı doza ilə eksperiment

---

Klinik praktikada xüsusi mövzular

Aktiv soruşma vacibdir

Pasiyentlərin əksəriyyəti cinsi disfunksiyanı ilk olaraq qeyd etmir. Səbəbləri:

• Utanc, mədəni təbu
• Mövzunun "tibbi" hesab edilməməsi
• Dərman ilə əlaqəsi qurulmaması

Praktik yanaşma: SİUSİ başlanması zamanı və hər kontrol vizitində birbaşa soruşma:

• "Antidepressantlar bəzən cinsi həyatınıza təsir edə bilər. Sizdə hər hansı bir dəyişiklik var?"
• "Cinsi maraq, həyəcan, orqazm — bu sahələrdə bir şey dəyişdimi?"

Mədəni-dini kontekst

Azərbaycan kontekstində:

• Müsəlman dini-mədəni mühit cinsi mövzuların açıq müzakirəsini çətinləşdirə bilər
• Pasiyent qadın olduqda — qadın həkim/psixoloqun olması daha çox açıqlığa imkan yaradır
• Münasibət konteksti (əksəriyyət ailə yönlü) — cüt yanaşması effektiv ola bilər
• Dini liderlərlə əməkdaşlıq bəzi hallarda faydalı (xüsusən vaginizm, cinsi qadağa təcrübələri)

Suisid riski qiymətləndirməsi

Cinsi disfunksiya — özü-özlüyündə depressiya simptomu və ya pasientə əhəmiyyətli stress mənbəyi ola bilər. Xüsusən:

• Erkən yaşlarda inkişaf edən erektil disfunksiya
• PSSD (uzunmüddətli)
• Cinsiyyət uyğunsuzluğu (xüsusilə yüksək risk)

Bütün cinsi disfunksiya hallarında bazis suisid risk qiymətləndirməsi (C-SSRS) tövsiyə olunur.

---

Bölmə 19 üçün mənbələr

1. WHO. ICD-11 — Conditions related to sexual health (Chapter 17). 2022.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. McCabe MP, et al. Definitions of Sexual Dysfunctions in Women and Men: A Consensus Statement From the Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015. J Sex Med. 2016;13(2):135-143.
4. Hatzimouratidis K, et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, and Penile Curvature. European Association of Urology, 2021.
5. Brotto LA, et al. A psychoeducational intervention for sexual dysfunction in women with gynecologic cancer. Arch Sex Behav. 2008;37(2):317-329.
6. Reed GM, et al. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry. 2016;15(3):205-221.
7. Coleman E, et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. WPATH, 2022.
8. Hembree WC, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-3903.
9. Montejo AL, et al. Frequency of sexual dysfunction in patients with a psychotic disorder receiving antipsychotics. J Sex Med. 2010;7(10):3404-3413.
10. Bala A, et al. Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review. Sex Med Rev. 2018;6(1):29-34.
11. EMA — European Medicines Agency. PRAC recommendation on persistent sexual dysfunction following SSRI/SNRI use. 2019.
12. Clayton AH, et al. Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction: A Potentially Avoidable Therapeutic Challenge. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(7):46.
13. Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Inadequacy. Little, Brown, 1970.
14. Kaplan HS. The New Sex Therapy. Brunner/Mazel, 1974.