BÖLMƏ 12

6C40–6C9Z · MADDƏ İSTİFADƏSİ VƏ ASILILIQ POZUNTULARI

---

Bu bölmənin tərkibi

Maddə qrupları (XBT-11):

Klinikal anlayışlar (hər maddə üçün):

• Zərərli istifadə – fəsadlar var, asılılıq tam yox
• Asılılıq sindromu – tam asılılıq (tolerantlıq, withdrawal, güclü istəmə (craving), nəzarətsizlik)
• Zəhərlənmə (intoksikasiya)
• Kəsmə (withdrawal)
• İnduksiyalı pozuntular (psixoz, depressiya, anxiety, mania, delirium)

Konseptual yenilik (XBT-11)

"Oyun asılılığı" – yeni

XBT-11 6C91 (Gaming disorder) dünyada ilk dəfə rəsmi diaqnoz kimi tanındı (2022). Əhəmiyyətli mübahisə, lakin WHO qərar verdi.

"Zərərli istifadə modeli" dəqiqləşdi

XBT-11 "single episode of harmful use" kateqoriyası əlavə etdi.

"Asılılıq" tərifi – ASAM 2019 ilə uyğunlaşma

Asılılıq artıq sadə fiziki asılılıq deyil – beyin mükafat sistemi, motivasiya, yaddaş, davranış nəzarəti disregulyasiyası.

\newpage

6C4Z ÜMUMI PRİNSİPLƏR: ASILILIQ NÖROBİOLOGİYASI VƏ DİAQNOSTİKA

---

Asılılığın neyrobioloji modeli

Mükafat sistemi (reward pathway)

Nükleus akkumbensdə dopamin sürüşü:

• Bütün asılığı yaradan maddələr mezolimbik dopamin sistemini aktivləşdirir
• Doğal mükafat (yemək, seks) → dopamin sürüşü
• Maddə (xüsusilə kokain, amfetamin, opioidlər) → 10-100 dəfə güclü dopamin sürüşü
• Beyin bu "super stimulu" öyrənir

Tolerantlıq və withdrawal

• Tolerantlıq: eyni effekt üçün daha yüksək doza lazım (reseptor downregulasiyası)
• Fiziki asılılıq: maddə kəsildikdə withdrawal (çəkilmə) sindromu
• Psixoloji asılılıq: maddə olmadan narahat, craving

Asılılıq beyin xəstəliyi kimi (NIDA modeli)

1. Binge/intoksikasiya (nükleus akkumbensdə dopamin)

2. Withdrawal/neqativ affekt (amigdala; kortizol, noradrenalin yüksək)

3. Meşğulluq/gözləmə (prefrontal korteks; decision-making pozuntusu, craving)

• 3 mərhələ:
• Hər mərhələ dövr yaradır → xroniki xəstəlik

Diaqnostik meyarlar

Asılılıq sindromu (XBT-11/DSM-5-TR – ən azı 2-3 meyar 12 ay ərzində)

1. Tolerantlıq – eyni effekt üçün miqdar artımı
2. Withdrawal – maddə kəsildikdə çəkilmə sindromu
3. Daha uzun / daha çox istifadə planlandığından
4. Məhdudlaşdırmaq istəyir, bacarıq yox
5. Maddə əldə etmək, istifadə etmək, ondan çıxmaq üçün çox vaxt xərclənir
6. Mühüm sosial, iş, digər fəaliyyətlər tərk edilir
7. Zərər verildiyi bilinərkən istifadə davam edir
8. Craving – güclü istəmə impulsları (DSM-5-TR əlavəsi)

Şiddət:

• 2-3 meyar: yüngül
• 4-5 meyar: orta
• 6+ meyar: ağır

Zərərli istifadə (XBT-11: Harmful use)

• Psixoloji/cismani/sosial zərər var
• Asılılıq tam meyarları yox

Skrining alətləri

Tibbi müayinə

Hər asılılıq pasiyentdə:

• Tam qan, qaraciyər, böyrək funksiyaları
• Qan qlükozası, lipid profili
• Toksikoloji skrining (sidik/qan) – müalicəni idarə etmək üçün
• HIV, HCV, HBsAg – intravenöz istifadəçilərdə mütləq
• EKG (kokain, metamfetamin; QTc; kardiak)
• Tireoid funksiyası
• Hamiləlik testi (qadınlarda)

\newpage

6C40 ALKOHOL İSTİFADƏSİ VƏ ASILILIQ POZUNTUSU

---

Epidemiologiya

• Dünyada: ən geniş yayılmış maddə pozuntusu; ~3 milyar qəbul edən, 280 milyon asılılıq
• Azərbaycanda: əhali sırasında içki içənlər azdır (müsəlman mədəniyyəti), lakin içki içən populyasiyada ağır asılılıq mövcuddur
• Mortalite: 3 milyon ölüm/il dünyada (qəzalar, siroz, xərçəng)

Klinik mənzərə

Kəskin intoksikasiya

• Davranış dezinhibisiyası, koordinasiya pozuntusu, nitq bulanıqlığı
• Ağır intoksikasiya: koma, respirator depressiya (ölüm riski)
• Qan alkoqol: 0,08% – hüquqi hədd; 0,3%+ koma riski

Alkohol kəsmə sindromu

Klinik qiymətləndirmə – CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment):

Yüngül (CIWA-Ar <10):

• Tremor, taxikardiya, tərləmə, yuxusuzluq
• Ambulatorda idarə oluna bilər

Orta (CIWA-Ar 10-18):

• Daha şiddetli vegetativ simptomlar

Ağır (CIWA-Ar >18) – TƏCİLİ:

• Delirium tremens – 48-72 saat sonra pik; halusinasiyalar, dezoryentasiya
• Tonik-klonik tutmalar (kəsmədən 6-48 saat sonra)
• Mortalite 15-20% müalicəsiz

Kəsmə müalicəsi

Benzodiazepin – birinci xətt:

• Diazepam – uzun yarı-ömür; loading dose protokolu
• Lorazepam – qaraciyər xəstəliyindəgüvənli (qaraciyər metabolizması yox)
• Klonazepam – alternativ

Protokollar:

• Simptom tetiklənmiş: CIWA-Ar skoru əsasında (daha az benzodiazepin)
• Sabit doz: müəyyən dozaya enir, tədricən azaldılır

Tiamin (Vitamin B1) – MÜTLƏQ:

• Wernicke ensefalopatiya profilaktikası üçün
• 100-500 mq IV/IM qlükozdan əvvəl (qlükoz B1 tüketir)

Wernicke-Korsakoff sindromu:

• Wernicke: konfüziya, ataksiya, oftalmoplegiya (kəskin, geri çevrilə bilər)
• Korsakoff: retrograd+anterograd amneziya (xroniki, az geri çevrilir)

Alkohol induksiyalı psixiatrik pozuntular

• Alkohol induksiyalı psixoz – halüsinasiyalar (eşitmə), paranoya
• Alkohol induksiyalı depressiya – tez-tez (kəsmədən sonra 4 həftə gözlə)
• Alkohol induksiyalı demensiya

Cismani fəsadlar

• Qaraciyər: steatoz → hepatit → siroz → HCC
• Pankreatit (kəskin və xroniki)
• Kardiyomyopatiya
• Periferik neyropati
• Anemia (B12/folat; direkt toksik)
• İmmunitet pozuntusu
• Xərçəng: ağız, qida borusu, mədə, qaraciyər, döş, bağırsaq

Müalicə

Əsas tövsiyə bələdçiləri

• NICE NG115 (2018): Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management
• ASAM Clinical Practice Guideline for Alcohol Use Disorder (2023)
• WFSBP Alcohol Guidelines
• AR Klinik Protokolu – mövcud

Farmakoterapiya – içkinin önlənməsi

Naltrekson – birinci xətt:

• Opioid reseptor antagonisti → içkinin "mükafat" effektini azaldır
• Oral: 50 mq/gün; LAI: 380 mq aylıq (Vivitrol)
• Effektiv: içki epizodlarını, ağır içkini azaldır
• Qaraciyər xəstəliyindədiqqət (hepatotoksik yüksək dozada)

Akamprosat – birinci xətt:

• Qlutamat/GABA balansını normallaşdırır
• Doza: 666 mq 3x/gün
• Qaraciyər xəstəliyindəgüvənli
• Böyrək xəstəliyindəəks göstəriş

Disulfiram (Antabus) – ikinci xətt:

• Aldehid dehidrogenazasını bloklayır
• Alkohol qəbulundan 10-30 dəq sonra: ürəkbulanma, qusma, qızarma, taxikardiya
• Doza: 250-500 mq/gün
• Motivasiya yüksək olduqda effektiv
• Gizli istifadəni önləmir
• Kardiovaskulyar risk (ciddi reaksiya, xüsusilə yaşlılarda)

Nalmefen (Selincro) – ikinci xətt:

• µ-opioid antaqonisti + κ-opioid partial agonisti
• Avropa Dərman Agentliyi (EMA) tərəfindən 2013-cü ildə alkohol qəbulunun azaldılması üçün təsdiqlənmişdir
• Doza: 18 mq, "as-needed" rejimində — pasiyent içki istəyini hiss etdikdə (ən azı 1-2 saat əvvəl)
• Yanaşma fərqi: abstinensiyaya yox, istehlakın azaldılmasına yönəlmişdir (harm reduction modeli)
• Sübutluluq: ESENSE-1, ESENSE-2 RCT (Mann et al., Biol Psychiatry, 2013) — ağır içki günlərini 60% azaltdı
• Azərbaycanda: bazarda mövcud deyil, lakin Avropa ölkələrindən idxal mümkündür

Topirat, qabapentin – üçüncü xətt:

• Sübutluluq var; off-label

Psixoterapiya

KDT-Alkohol:

• Tetikləyici situasiyaların identifikasiyası
• Residiv profilaktikası
• 12 sessiya

Motivasional Müsahibə (MI):

• "Dəyişmək üçün inam"ı artırmaq
• Ambivalentliklə iş
• Brief motivational interventions – birincil yardım üçün

12-addım proqramı (AA – Anonim Alkoqoliklər):

• Qrup mühitdə həmyaşıd dəstəyi
• Lifelong sobriety filosofiyası
• Birçox pasiyent üçün effektiv; sübutluluq dəstəklənir

Azərbaycanda müalicə

• PSM-Bakı narkologiya şöbəsi – stasionar detoks
• Naltrekson, akamprosat – əlçatan
• Disulfiram – geniş istifadə (AR-da köklü)
• AA – məhdud; mədəni kontekstdə dini proqramlar alternativ

\newpage

6C45 OPİOİD İSTİFADƏSİ VƏ ASILILIQ POZUNTUSU

---

Epidemiologiya

• Dünyada opioid krizi: ABŞ-da 2021-ci ildə 80 000+ opioid overdozu ölümü
• Azərbaycanda: heroin, dezomorfin (krokodil); nəşə qaçaqmalçılığı marşrutunda coğrafi mövqe
• Reçeteli opioidlər: xroniki ağrı pasiyentlərində asılılıq riski

Klinik mənzərə

İntoksikasiya

Opioid miosis (daralmış göz bəbəyi) + respirator depressiya + şüur depressiyası – klinik triad.

Overdoz – tibbi təcili vəziyyət

Nalokson (Narcan) – həyatxilas antidot:

• IM/IV: 0,4-2 mq; 2-5 dəqiqə sonra residiv mümkün (naloksonun yarı-ömrü qısa)
• Nazal sprey 4 mq – ev şəraitinə; nəzərdən keçirilə bilər

Opioid kəsmə sindromu

COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale) – şiddəti qiymətləndirir.

Simptomlar: ağrı, gözlər yaşarması, burun axması, tərləmə, tük dikəlməsi, qusma, ishal, həyəcan, insomniya, taxikardiya.

Tibbi təhlükə az (alkohol kəsmədən fərqli), lakin subjektiv distress çox – compliance problemi.

Müalicə

Opioid Agonist Terapiyası (OAT) – qızıl standart

Metadon:

• Tam opioid agonisti; uzun yarı-ömür (24-36 saat)
• Doza: tədricən başlayır 20-30 mq/gün → hədəf 60-120 mq/gün
• Klinikada günlük dozalaşdırma (ən azından başlangıçda)
• Yan: QTc uzanması – EKG monitorinqi; başqa sedativlərlə ehtiyat

Buprenorfin/Nalokson (Suboxone):

• Partial opioid agonisti + nalokson (sublingual injeksiyana qarşı)
• Sublingval (eritdilir): 4/1, 8/2, 16/4 mq/gün
• Daha güvənli overdoz profili (siling effect)
• Azərbaycanda mövcuddur (məhdud)

Nalokson ev şəraitinə (harm reduction)

• Aktiv istifadəçilərin evine nalokson verin
• Ailə üzvlərini necə istifadə edəcəyini öyrədin

Psixososial

• KDT, Motivasional Müsahibə
• Kontingensiya idarəsi
• 12-addım (NA – Narkotiklər Anonimi)

\newpage

6C43 KANNABİS İSTİFADƏSİ VƏ ASILILIQ POZUNTUSU

---

Epidemiologiya

• Dünyada ən geniş yayılmış qeyri-legal maddə: 200 milyon+ istifadəçi
• Azərbaycanda: nisbətən geniş yayılmış; gənclik arasında artım
• Yeniyetmə istifadəsi → psixoz riski (xüsusilə yüksək THC)

Klinik mənzərə

Kəskin intoksikasiya

Eyfori, relaksasiya; perceptual dəyişikliklər; qırmızı gözlər; ürək döyüntüsü; diqqət, yaddaş pozuntusu; panik atak (yüksək doza); psixotik simptomlar (nadir, lakin mövcud).

Kannabis kəsmə sindromu

DSM-5-TR/XBT-11-də tanınır: əsəbilik, narahatlıq, yuxusuzluq, iştahsızlıq, ağrı. Yüngül-orta; 1-2 həftə.

Kannabis induksiyalı psixoz

• Yüksək THC kontentli kannabis → psixotik epizod
• Tez-tez keçici, lakin şizofreniyanın erken epizoduna görə trigger ola bilər
• Gənclik dövründə istifadə risk 4x artırır

Müalicə

• OAT analoqusu yox (benzodiazepin kimi ikametçi müalicə yoxdur)
• KDT, MI – birinci xətt
• Withdrawal simptomları: benzodiazepin qısamüddətli, zolpidem
• Kannabis psixozunda: atipik antipsixotik

\newpage

6C44 STİMULYANT İSTİFADƏSİ

---

Klinik mənzərə

Kəskin intoksikasiya:

• Eyfori, enerji artımı, qidalanmama, yuxusuzluq
• Takikardiya, hipertensiya, midriaz
• Ağır: arritmiya, MI, insult, hipertensiv kriz

Kəsmə:

• "Crash": depressiya, yuxu artımı, iştah artımı, yorğunluq
• Craving intensiv

Uzunmüddətli:

• Kardiyomiyopatiya, septal perforasiya (kokain burundan)
• Paranoya, psixoz
• Koqnitiv pozuntular

Müalicə

• OAT yox (spesifik ikametçi müalicə yoxdur)
• KDT, MI, kontingensiya idarəsi – birinci xətt
• Psixozda atipik antipsixotik
• Depressiyada SİUSİ

\newpage

6C4A SEDATİV, HİPNOTİK VƏ ANKSİOLİTİK İSTİFADƏSİ

---

Klinik mənzərə

Benzodiazepin asılılığı:

• Geniş yayılmış; xüsusilə uzunmüddətli reçete edilmiş benzodiazepinlər
• Azərbaycanda: benzodiazepin istifadəsi yüksəkdir (nəzarətsiz satış)

Kəsmə sindromu:

• Həyat üçün TƏHLÜKƏLİDİR – alkohol kəsmə kimi
• Tutmalar, delirium (xüsusilə qısa yarı-ömürlü benzodiazepin kəsimləri)
• Tədricən 10-25% həftə azaltma vacib

Müalicə

Detoksifikasiya:

• Uzun yarı-ömürlü benzodiazepinə keçid (diazepam) → tədricən kəsmə
• Stasionar ağır hallarda

Psixoterapiya: KDT, MI

\newpage

6C48 NİKOTİN ASİLİLIĞI

---

Epidemiologiya

• Dünyada: 1,3 milyar tütün istifadəçisi; 8 milyon ölüm/il
• Azərbaycanda: kişilərdə ~50%, qadınlarda ~5%

Müalicə

Farmakoterapiya – birinci xətt

Vareniklin (Champix/Chantix):

• Nikotin reseptorunun partial agonisti
• Ən effektiv dərman (2x nikotinli ersatz; 3x plsebo)
• Doza: 0,5 mq/gün 3 gün → 0,5 mq 2x/gün 4 gün → 1 mq 2x/gün 12 həftə
• Nöropsixiatrik risk izlənməsi (depressiya, suisidal düşüncə haqqında uyarı)

Nikotin ersatz terapiyası (NRT):

• Yapışqan (patch), saqqız, inhaler, sprey
• Yüngül-orta asılılıqda; kombinasiya daha effektiv

Bupropion (Zyban):

• Antidepressant; nikotin kəsmə simptomlarını azaldır
• 150 mq 2x/gün; tutma riski (kontrendikasiya epilepsiyada)

Davranış müdaxilələri

• Brief Advice – "5A" (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)
• Motivasional Müsahibə
• Qrup terapiyası
• Rəqəmsal proqramlar (quit smoking apps)

\newpage

6C50 QUMAR VƏ VİDEO-OYUN ASILILIQ POZUNTUSU

---

Oyun asılılığı (Gambling Disorder)

Tərif

Oyun asılılığı – nəzarətsiz, problemli qumar oynamaq davranışı; maliyyə, ailə, sosial, peşə fəsadları.

Epidemiologiya

• Yayılma: 0,5-2%
• Kişi dominant; online qumarın artımı ilə yayılma artır

Klinik mənzərə

• Miqdar/tezlik artımı (tolerantlıq analogu)
• Oynamağı dayandıra bilmir
• "Maliyyə çərçivəsindən kənar" oynama
• Maliyyə böhranı, ailə dağılması
• Gizlilik, yalan
• Suisid riski yüksəkdir (borçlar, xəcalət)

Müalicə

KDT – birinci xətt (sübutluluq A)

Motivasional Müsahibə

GA (Gamblers Anonymous) – 12-addım

Farmakoterapiya:

- Doza: 50-150 mq/gün

- Xüsusilə şiddətli oyun istəyi və opioid disregulyasiyası olan pasiyentlərdə effektiv

- Yan təsirlər: bulantı, baş ağrısı, hepatotoksisite (qaraciyər funksiyası nəzarəti)

• Naltrekson — craving azaldır; sübutluluq səviyyəsi B (Kim et al., Biol Psychiatry, 2001; Grant et al., Am J Psychiatry, 2008)
• Nalmefen — Kim və əməkdaşlarının pilot tədqiqatlarında effektivlik göstərmişdir; sübutluluq C (sınaq)
• SİUSİ — komorbid depressiya, OKP elementlərinin müalicəsi
• Litium — komorbid bipolyar pozuntu və ya impulsiv-aqressiv komponent varsa (sübutluluq C)

---

Video-Oyun Asılılıq Pozuntusu (Gaming Disorder)

Tərif (XBT-11: 6C91)

Gaming disorder – video oyun istifadəsinin nəzarətsizliyi ilə xarakterizə olunan davranış; digər fəaliyyətlər üzərindəoyunun üstünlüyü; fəsadlara baxmayaraq davam; əhəmiyyətli funksional pozulma.

XBT-11 yenilik: 2022-ci ildən rəsmi diaqnoz. DSM-5-TR-də "əlavə tədqiqat" statusunda (appendix).

Epidemiologiya

• 1-3% oynayanlar arasında klinik problemli
• Gənc kişilərdə dominant
• Azərbaycanda smartphone/internet penetrasiyası ilə artım gözlənilir

Klinik mənzərə

• Gündə 8-12+ saat oynama
• Yemək, yuxu ihmal edilir
• Məktəb/iş fəaliyyəti pozulur
• Sosial münasibət yalnız oyun daxilindədir
• Kəsmə cəhdlərindəasəbilik, narahatlıq

Müalicə

• KDT-internet asılılıq uyğunlaşdırılmış
• Ailə cəlbetmə
• Ekran vaxt məhdudiyəti
• Farmakoterapiya: spesifik yox; komorbid (DDHP, depressiya) müalicəsi

---

Bölmə 12 üçün ümumi mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. NICE. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management (NG115). 2018.
4. ASAM. Clinical Practice Guideline for Alcohol Use Disorder. 2023.
5. ASAM. Clinical Practice Guideline for Opioid Use Disorder Treatment. 2020.
6. Volkov ND, et al. Neurobiologic advances from the brain disease model of addiction. N Engl J Med, 2016.
7. Schuckit MA. Treatment of opioid-use disorders. N Engl J Med, 2016.
8. West R, Shiffman S. Smoking Cessation. 2nd ed. Health Press, 2016.
9. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Narkologiya xidməti.
10. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu (12.06.2001).
11. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.
12. İvanets N.N. Narkologiya üzrə mühazirələr. (Лекции по наркологии) Moskva, 2000.