BÖLMƏ 13

6C70–6C7Z · İMPULS NƏZARƏTİ POZUNTULARI

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual yenilik (XBT-11)

Qumar asılılığı bu qrupdan çıxarıldı

XBT-10-da qumar asılılığı (F63.0) impuls nəzarəti pozuntuları bölməsində idi. XBT-11 onu davranış asılılıqları bölməsinə köçürdü (6C50, Bölmə 12-yə bax). Səbəb: neyrobioloji araşdırmalar onun maddə asılılığı ilə eyni mükafat sistemi mexanizmlərini paylaşdığını göstərdi.

Kompulsiv cinsi davranış pozuntusu (6C72) – yeni müstəqil diaqnoz

XBT-10-da yalnız F52.7 ("həddindən çox cinsi istək") var idi. XBT-11 6C72-ni spesifik klinik formada təqdim etdi. Bu ÇOX MÜBAHİSƏLİ qərardır:

• Bəziləri "davranış asılılığı" hesab edir (qumar kimi)
• WHO impuls nəzarət çərçivəsində saxladı – elmi konsensus tam yoxdur
• "Sex addiction" termini DSM-5-TR-də diaqnoz kimi tanınmadı

İntermittent eksplosiv pozuntu (6C73) – rəsmiləşdi

XBT-10-da müstəqil deyildi. XBT-11 DSM-5-lə sinxronlaşaraq rəsmiləşdirdi.

Trixotillomaniya bu qrupdan çıxarıldı

XBT-10-da F63.3 idi. XBT-11 onu OKP ilə əlaqəli pozuntulara köçürdü (6B25, Bölmə 6-ya bax) – neyrobioloji baxımdan OKP spektrinə daha yaxındır.

Ümumi klinik döngü

Bütün impuls nəzarət pozuntularında ortaq pattern:

• Hərəkətdən əvvəl artan gərginlik/narahatlıq
• Hərəkətin yerinə yetirilməsi
• Gərginlikdən rahatlıq, məmnunluq və ya ləzzət
• Sonrakı günah, utanma, peşmanlıq (bəzən)
• Hərəkət eqo-distonik ola bilər (pasiyent etmək istəmir, lakin müqavimət göstərə bilmir)

\newpage

6C72 PİROMANİYA

---

Tərif və nozologiya

Piromaniya – yanğın salmaq impulsuna təkrarlanan müqavimət göstərə bilməmək; yanğından əvvəl artan gərginlik, yanğın zamanı zövq/rahatlama; maddi qazanc, siyasi motivasiya, qisas, gizlətmə, intiqam məqsədi yoxdur.

Vacib differensiasiya:

• Piromaniya – patoloji impuls; klinik diaqnoz
• Yanğın törətməsi (arson) – cinayət; hüquqi anlayış
• Yanğın törədənlərin yalnız 1-3%-i piromaniya meyarlarını qarşılayır

Etiologiya

• Serotonergik hipofunksiya – impuls nəzarəti zəifliyi
• Dopamin mükafat sistemi – yanğının "yandırması" mükafat siqnalı kimi
• Affekt disregulyasiyası – yanğın emosional gərginliyin "boşaldılması" formasıdır
• Uşaqlıqda yanğınla tanışlıq – erkən nümunə, valideyn alkoholizmi
• Komorbid: alkohol istifadəsi, davranış pozuntusu, intellektual çatışmazlıq

Epidemiologiya

• Çox nadir – yayılma <1%
• Cins: kişi 90%+
• Başlanğıc: yeniyetmə (15-25 yaş)
• Komorbidlik: alkohol asılılığı, davranış pozuntusu, antisosial şəxsiyyət, bipolyar

Klinik mənzərə

• Yanğınlara qeyri-adi maraq – həyatı boyu od, alov, yanğın yerinə baxma
• Yanğın əleyhinə xidmətə yaxınlıq – yanğınsöndürən olmaq, yanğın yerlərinə getmək
• Avadanlıqlarla məşğulluq – kibrit, alışqan, yanğın siqnalları
• Hərəkətdən əvvəl gərginlik artımı
• Yanğın zamanı zövq/həyəcan – seyr edərkən
• Sonrakı sakitlik – "boşaldılma"
• Maddi qazanc, qisas, siyasi motivasiya yoxdur (əgər varsa, piromaniya yox, başqa diaqnoz)

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6C70):

A. Yanğın salmaq impulsuna təkrarlanan müqavimət göstərə bilməmək; nəticə yanğın salınması

B. Hərəkətdən əvvəl gərginlik/həyəcanın artması

C. Yanğın salındıqdan sonra zövq, məmnunluq, rahatlıq

D. Maddi qazanc, siyasi/sosial motivasiya, sayıqlama/halusinasiya, qisas, cinayət gizlətmə istisna edilməlidir

E. Davranış pozuntusu, mania, antisosial şəxsiyyətin diaqnostik meyarlarını tam qarşılamır

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• Klinik müsahibə – yanğın tarixçəsi, motivasiya, gərginlik dövrü
• Komorbidlik qiymətləndirilməsi (alkohol, ASŞP, bipolyar)
• Hüquqi qiymətləndirmə – tez-tez məhkəmə-psixiatrik kontekstdə

Müalicə

Psixoterapiya – birinci xətt

Koqnitiv-davranış terapiyası (KDT):

• Tetikləyici situasiyaların identifikasiyası
• Alternativ davranışların öyrədilməsi
• Yanğın yerlərindən qaçınma
• Emosional boşaldılma alternativləri
• Sübutluluq B (məhdud, nadirlik səbəbindən)

Aile terapiyası – yeniyetmə pasiyentlərdə.

Farmakoterapiya

Spesifik FDA təsdiqi yoxdur; off-label istifadə:

• SİUSİ (fluoksetin, sertralin) – impuls nəzarəti yaxşılaşdırır
• Litium – affekt disregulyasiyasında
• Naltrekson – mükafat dövrəsi modulasiyası
• Topiramat – impulsivlik azaldır

Proqnoz

• Çox az tədqiqat (nadirlik səbəbindən)
• Komorbid alkohol asılılığı = pis proqnoz
• Müalicə + hüquqi nəzarət kombinasiyası ilə residiv azalır
• Hüquqi nəticələr ömürlük təsir edə bilər

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Grant JE, Kim SW. Clinical characteristics and psychiatric comorbidity of pyromania. J Clin Psychiatry, 2007.
4. Burton PR, et al. Firesetting, arson, pyromania, and the forensic mental health expert. J Am Acad Psychiatry Law, 2012.

\newpage

6C71 KLEPTOMANİYA

---

Tərif və nozologiya

Kleptomaniya – dəyəri olmayan və lazımsız əşyaları oğurlamaq impulsuna təkrarlanan müqavimət göstərə bilməmək; oğurluqdan əvvəl gərginlik, oğurluq zamanı zövq/rahatlama; maddi qazanc, qisas, dəlilik motivi yoxdur.

Vacib qeyd: Pasiyent oğurladığı əşyaları çox vaxt istifadə etmir, atır, gizlədir, qaytarır, başqalarına verir – əşyanın özü mühüm deyil, oğurluq akti mühümdür.

Etiologiya

Neyrobioloji

• Serotonergik hipofunksiya – impuls nəzarəti zəifliyi
• Dopamin mükafat sistemi – oğurluq akti aktivləşdirir
• Opioid sistem – mükafat hissi (naltrekson terapiyasının əsası)
• Baş beyin görüntüləmə: ventromedial prefrontal korteks zəifliyi

Psixoloji

• Affekt disregulyasiyası – oğurluq emosional gərginliyi azaldır
• Uşaqlıq travması, neglekt anamnezi
• Komorbid pozuntular (depresiya, anksiyete)

Epidemiologiya

• Yayılma: 0,3-0,6% ümumi populyasiyada
• Mağaza oğurlarının ~5%-i kleptomaniya meyarlarını qarşılayır
• Cins: qadın dominant (3:1)
• Başlanğıc: yeniyetmə-erkən yetkinlik
• Komorbidlik: MDD 60%, anksiyete 60%, maddə istifadəsi 25%, OKP 25%, yemə pozuntuları (xüsusilə bulimiya) 60%

Klinik mənzərə

• Oğurluqdan əvvəl gərginlik – ürək döyüntüsü, tər
• Oğurluq akti zamanı eyfori, "həyəcan dolu zövq"
• Sonrakı rahatlıq – qısa müddətli
• Sonrakı günah, utanma, depressiv əhval
• Tək başına oğurluq (məğazada təkbaşına)
• Oğurlanmış əşyalar saxlanılmır – atılır, gizlədilir, qaytarılır
• Suisid riski yüksək – həbs edildikdə xüsusilə (qadınlarda)

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6C71):

A. Şəxsi istifadə üçün lazım olmayan və ya maddi dəyəri olmayan əşyaları oğurlamaq impulsuna təkrarlanan müqavimət göstərə bilməmək

B. Hərəkətdən əvvəl artan gərginlik

C. Oğurluq zamanı və ya hərəkətdən sonra zövq, məmnunluq, rahatlıq

D. Oğurluq qisas, qəzəb məqsədi ilə deyil; sayıqlama/halusinasiya nəticəsində deyil

E. Davranış pozuntusu, manik epizod, antisosial şəxsiyyətin tam meyarları qarşılanmır

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• K-SAS (Kleptomania Symptom Assessment Scale) – Grant
• MIDI (Minnesota Impulse Disorders Interview) – impuls nəzarəti pozuntuları skrining
• Klinik müsahibə – tarixçə, motivasiya, gərginlik dövrü
• Komorbidlik qiymətləndirilməsi (xüsusilə MDD, yemə pozuntuları)
• Hüquqi durum qiymətləndirilməsi

Müalicə

Birinci xətt: Naltrekson

Naltrekson – ən güclü sübutluluq (Grant et al, 2009 RCT):

• Doza: 50-150 mq/gün
• Mükafat dövrəsini bloklayır → oğurluq "zövqünü" azaldır
• 8 həftəlik kursda %66 pasiyent oğurluq tezliyini >50% azalır
• Yan: ürəkbulanma, qaraciyər funksiyasını monitorla

SİUSİ

• Fluoksetin, sertralin, fluvoksamin – yüksək doza
• Komorbid MDD/anksiyete pozuntularında effektiv
• Tək başına naltreksondan zəif

Psixoterapiya

Koqnitiv-davranış terapiyası:

• Tetikləyici situasiyalar (məğaza, gərginlik anları)
• "Covert sensitization" – oğurluq düşüncəsini xoşagəlməz nəticələrlə əlaqələndirmək
• Imaginal desensitization – oğurluq impulsunu "həll etmə" praktikası
• 12-16 sessiya
• Sübutluluq B

Proqnoz

• Naltrekson + KDT kombinasiyası ilə 60-70% remissiya
• Müalicəsiz – xroniki dalğavari gediş
• Hüquqi həbs riski yüksək; suisid riski xüsusilə həbsdən sonra
• Komorbid pozuntular müalicəsi mütləq

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Grant JE, et al. A double-blind, placebo-controlled study of naltrexone in the treatment of kleptomania. Biol Psychiatry, 2009.
4. Grant JE. Understanding and treating kleptomania. J Clin Psychiatry, 2006.
5. Aboujaoude E, Gamel N, Koran LM. Overview of kleptomania and phenomenological description of 40 patients. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 2004.

\newpage

6C73 KOMPULSİV CİNSİ DAVRANIŞ POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Kompulsiv cinsi davranış pozuntusu – cinsi impulsları və davranışı nəzarət edə bilməmənin davamlı paterni; bu əhəmiyyətli distress və funksional pozulma yaradır. Hərəkətə ayrılan vaxt mərkəzi həyat fəaliyyətlərini (iş, sağlamlıq, münasibət) dağıdır.

XBT-11 yenilik: İlk dəfə bu spesifik formada rəsmiləşdi. DSM-5-TR onu rəsmi diaqnoz olaraq tanımadı – "hypersexual disorder" təklif edildi (DSM-5 hazırlanması zamanı), lakin elmi sübutluluq yetərli deyildi.

Mübahisəli mövzu:

• "Sex addiction" / "porn addiction" – populyar mediada işlədilir
• Klinik konsensus tam yoxdur
• WHO impuls nəzarət çərçivəsində saxladı (asılılıq deyil)

Vacib qeyd: "Yüksək cinsi istək" özlüyündə patoloji deyil. Diaqnoz üçün funksional pozulma və distress mütləqdir.

Etiologiya

Neyrobioloji

• Mezolimbik dopamin sistemi – cinsi mükafat dövrəsi hiperaktivliyi
• Prefrontal nəzarət zəifliyi
• Dopamin agonistləri (Parkinson müalicəsində) bəzən hiperseksuallıq yaradır

Psixoloji

• Travma anamnezi (xüsusilə cinsi istismar)
• Affekt disregulyasiyası – cinsi davranış emosional rahatlama formasıdır
• Bağlılıq pozuntuları
• Şəxsiyyət xüsusiyyətləri (impulsivlik, sensation seeking)

Sosial-mədəni

• İnternet pornoqrafiyasının asan əlçatanlığı – əhəmiyyətli faktor
• Smartphone, dating app texnologiyaları
• "Pornoqrafiya bağımlılığı" konsepti – elmi sübutluluq mübahisəli

Epidemiologiya

• Yayılma: 3-6% (qiymət dəyişkən – diaqnoz dəyişkənliyi)
• Cins: kişi dominant (5-7:1)
• Başlanğıc: yeniyetmə-erkən yetkinlik
• Komorbidlik: maddə istifadəsi 40%, MDD 30%, anksiyete 25%, BPD/digər şəxsiyyət

Klinik mənzərə

Davranış patternləri

• Kompulsiv pornoqrafiya istifadəsi – saatlarla; iş/münasibət sahəsində pozulma
• Çoxsaylı təsadüfi cinsi əlaqələr – cinsi yolla yoluxan xəstəlik riski
• Kompulsiv masturbasiya
• Telefon-/cyberseks
• Cinsi xidmət istifadəsi

Klinik xüsusiyyətlər

• Müqavimət edə bilməmək – pasiyent dayandırmaq istəyir
• Tetikləyici və hərəkət arasında artan gərginlik
• Hərəkətdən sonra rahatlama (müvəqqəti) → günah, utanma
• Funksional pozulma: münasibət dağılması, iş itkisi, maliyyə problemləri, cinsi yolla yoluxan xəstəliklər, hüquqi problemlər

Vacib differensiasiya

KCDP DEYİL:

• Yüksək cinsi istək (distress yoxdursa)
• Mədəni və ya dini olaraq qınanan, lakin fərdi distress yaratmayan davranış
• Yalnız mənəvi/dini günah hissi (klinik patologiya yox)
• Cinsi yönelmə, kimlik mövzularındakı çətinliklər

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6C72):

A. Cinsi impulsları və davranışı nəzarət edə bilməmənin davamlı paterni (≥6 ay):

• Cinsi davranışlar həyatın mərkəzi fəaliyyətinə çevrilir
• Sağlamlıq, şəxsi qulluq, digər maraqlar/məsuliyyətlər ihmal edilir
• Cinsi davranışı azaltmaq üçün uğursuz cəhdlər
• Mənfi nəticələrə baxmayaraq davam etmə
• Cinsi davranışdan həzz çox az ya da yox

B. Davranış əhəmiyyətli distress, funksional pozulma yaradır

C. Distress yalnız mənəvi qınama, mədəni-dini fəaliyyətsizlik səbəbi ilə deyil

D. Başqa psixi pozuntu (mania), maddə təsiri, tibbi vəziyyət ilə tam izah olunmur

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• HBI (Hypersexual Behavior Inventory)
• CSBI (Compulsive Sexual Behavior Inventory)
• Klinik müsahibə – hərəkət tezliyi, müddət, funksional təsir, distress
• Komorbidlik (xüsusilə maddə istifadəsi, MDD)
• Cinsi yolla yoluxan xəstəlik skrining

Müalicə

Psixoterapiya – birinci xətt

Koqnitiv-davranış terapiyası (KDT):

• Tetikləyici situasiyaların identifikasiyası
• Düşüncə paterninə müdaxilə
• Alternativ rahatlama strategiyaları
• Ekspozisiya və reaksiya önlənməsi (ERP) – pornoqrafiya tetikləyicilərinə
• 12-20 sessiya

Acceptance and Commitment Therapy (ACT):

• Dəyərlərə əsaslanan davranış dəyişikliyi
• Mindfulness komponentləri

Couples therapy: münasibətə xəsarət varsa.

Farmakoterapiya

Spesifik FDA təsdiqi yoxdur; off-label:

• SİUSİ – yüksək doza (fluoksetin 60-80 mq, sertralin 200 mq); cinsi istəyi azaldan yan təsir bu kontekstdə TERAPEVTİK
• Naltrekson – mükafat dövrəsi (orta sübutluluq)
• Antiandrogen (medroksiprogesteron asetat, leuprolid) – ağır, hüquqi kontekstdə yalnız (parafilik komponentdə)

Davranış müdaxilələri

• İnternet/pornoqrafiya filtrləri – tetikləyiciləri azaltmaq
• Cyber-resourcelərin məhdudlaşdırılması
• Strukturlaşdırılmış vaxt cədvəli
• Münasibət şəffaflığı

Proqnoz

• Tədqiqat məlumatları məhdud (yeni diaqnoz)
• Komorbid maddə istifadəsi = pis proqnoz
• Münasibət dəstəyi + psixoterapiya = yaxşı proqnoz
• Stigma səbəbi ilə müalicəyə müraciət azdır

Mənbələr

1. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
2. Kraus SW, et al. Compulsive sexual behaviour disorder in the ICD-11. World Psychiatry, 2018.
3. Reid RC, et al. Report of findings in a DSM-5 field trial for hypersexual disorder. J Sex Med, 2012.
4. Grubbs JB, et al. Pornography use and psychological science: a call for consideration. Curr Dir Psychol Sci, 2020.

\newpage

6C70 EPİZODİK EKSPLOSİV POZUNTU

---

Tərif və nozologiya

İntermittent eksplosiv pozuntu (İEP) – aqressiv impulsları nəzarət edə bilməmənin təkrarlanan epizodları:

• Hərəkətdən əvvəl gərginlik
• Provokasiya ilə proporsiyonalsız aqressiv reaksiya
• Maddi (əşya), şifahi (təhdid) və ya fiziki aqressiya
• Episod kısa, dəqiqələrlə davam edir

XBT-11 yenilik: XBT-10-da müstəqil diaqnoz yox idi. XBT-11 DSM-5-lə sinxronlaşaraq rəsmiləşdirdi.

Etiologiya

Neyrobioloji

• Serotonergik hipofunksiya (5-HIAA aşağı)
• Amigdala hiperreaktivliyi – təhdid stimullarına ekzaqere cavab
• Prefrontal nəzarət zəifliyi
• Genetik komponent – ailədə aqressiya, antisosial davranış

Psixoloji

• Uşaqlıq travması, fiziki istismar – güclü risk
• Şahid olduğu zorakılıq (ailədə)
• Hüsumət attribusiyası bias – neytral situasiyaları təhdidedici qəbul etmə
• Aşağı emosional regulasiya bacarıqları

Epidemiologiya

• Yayılma: 4-7% (yetkinlərdə)
• Cins: kişi dominant, lakin qadınlarda da əhəmiyyətli yayılma
• Başlanğıc: yeniyetmə-erkən yetkinlik
• Azərbaycan: epidemioloji məlumat yoxdur; məişət zorakılığı kontekstində klinik əhəmiyyətli ola bilər
• Komorbidlik: MDD 40%, alkohol asılılığı 35%, BPD 30%, antisosial şəxsiyyət 25%, GAD 20%

Klinik mənzərə

Aqressiya növləri (DSM-5-TR meyarı):

Tip A: Sıx, az ağır epizodlar

• Şifahi aqressiya (təhdid, qışqırma), fiziki aqressiya əşyaya qarşı
• Heyvana, insana fiziki zərər YOX
• 3 ay ərzində həftədə 2 dəfə

Tip B: Az sıx, ağır epizodlar

• İnsana, heyvana fiziki zərər
• Əşya zədəsi (qiymətli)
• 12 ay ərzində 3 dəfə

Klinik xüsusiyyətlər

• Provokasiya ilə proporsiyonalsız – kiçik tetikləyici, böyük reaksiya
• Premeditasiya yoxdur – planlı aqressiya deyil
• İmpulsivdir – spontan, dəqiqələr ərzində
• Sonrakı peşmanlıq, utanma
• Hücumlar arası dövrdə pasiyent normaldır – bu fərqləndirici

Tipik tetikləyicilər

• Trafik
• Ailə-iş münaqişələri
• "Hörmətsizlik" hissi
• Frustrasiya

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6C73):

A. Aqressiv impulsları nəzarət edə bilməmənin təkrarlanan epizodları:

• Şifahi aqressiya (qışqırma, təhdid)
• Fiziki aqressiya (əşya, heyvan, insan)

B. Aqressiya provokasiya ilə proporsiyonalsız

C. Hərəkət planlı deyil – impulsiv

D. Əhəmiyyətli distress, funksional pozulma, hüquqi/maliyyə nəticələri

E. Yaş ən az 6 (uşaqlarda davranış pozuntusundan ayırma)

F. Başqa psixi pozuntu, maddə təsiri, tibbi (TBI, demensiya) ilə tam izah olunmur

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• OAS (Overt Aggression Scale) – Yudofsky
• STAXI-2 (State-Trait Anger Expression Inventory)
• MOAS (Modified Overt Aggression Scale)
• Klinik müsahibə – tetikləyici, sıxlıq, ağırlıq, premeditasiya
• TBI istisnası (anamnez, neyroloji müayinə)
• Komorbidlik qiymətləndirilməsi

Müalicə

Psixoterapiya – birinci xətt

Koqnitiv-davranış terapiyası (KDT) – qəzəb idarəsi:

• Tetikləyici situasiya identifikasiyası
• Hüsumət attribusiyası bias dəyişikliyi
• Relaksasiya texnikaları (dərin nəfəs, mindfulness)
• Problem-həll bacarıqları
• Münasibət bacarıqları (atılganlıq, yox aqressiya)
• Sübutluluq A
• 12-20 sessiya

Dialektik Davranış Terapiyası (DBT) elementləri: affekt tənzimləmə, distress dözüm.

Farmakoterapiya

SİUSİ – ən güclü sübutluluq:

• Fluoksetin (20-60 mq/gün) – aqressiv epizodları azaldır
• Sertralin, fluvoksamin – effektiv
• Coccaro et al. RCT – fluoksetinin sübutluluğu

Əhval sabitləyiciləri:

• Litium – aqressiya azaldır
• Valproat – impulsiv aqressiyada effektiv
• Karbamazepin – effektiv

Atipik antipsixotiklər:

• Risperidon, ketiapin – aşağı doza, ağır hallarda

Beta-blokerlər: propranolol – avtonomik komponenti azaldır.

Proqnoz

• Müalicə + KDT ilə 60-70% remissiya
• Komorbidliklər müalicəsi mütləq
• Hüquqi nəticələr ömürlük təsir edə bilər
• Ailə dəstəyi, münasibət konteksti vacib

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Coccaro EF, et al. Intermittent explosive disorder: development of integrated research criteria. Compr Psychiatry, 2010.
4. Coccaro EF, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of fluoxetine in subjects with intermittent explosive disorder. J Clin Psychiatry, 2009.
5. McCloskey MS, et al. Cognitive-behavioral therapy for intermittent explosive disorder: a pilot randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol, 2008.