BÖLMƏ 2

6A20–6A25 · ŞİZOFRENİYA VƏ DİGƏR BİRİNCİLİ PSİXOTİK POZUNTULAR

---

Bu bölmənin tərkibi

Bu bölmədə birincili psixotik pozuntular – yəni psixotik simptomların hər hansı digər psixiatrik pozuntuya, üzvi xəstəliyə və ya maddə təsirinə ikinci dərəcəli olmadığı klinik vəziyyətlər əhatə olunur:

Konseptual yenilik (XBT-11)

XBT-11 birincili psixotik pozuntuların təsnifatına bir sıra prinsipial dəyişikliklər gətirmişdir:

Şizofreniya alt-tiplərinin LƏĞV EDİLMƏSİ

XBT-10-da geniş istifadə olunan klassik alt-tiplər artıq qüvvədə deyil:

• Paranoid şizofreniya (F20.0) – ləğv
• Hebefrenik şizofreniya (F20.1) – ləğv
• Katatonik şizofreniya (F20.2) – ləğv (katatoniya artıq müstəqil 6A40 kateqoriyasıdır – Bölmə 3-ə bax)
• Differensiallaşmamış şizofreniya (F20.3) – ləğv
• Residual şizofreniya (F20.5) – ləğv
• Sadə şizofreniya (F20.6) – ləğv

Səbəb: alt-tiplərin diaqnostik etibarlılığı aşağı, vaxtla stabilliyi zəif, müalicə qərarına təsiri minimal idi.

Yeni dimensional yanaşma: simptom domenləri (6A25)

Alt-tiplər əvəzinə XBT-11 altı simptom domenini təklif edir; hər biri ayrıca qiymətləndirilir:

Bu yanaşma Kraepelin-vari kateqoriallıqdan müasir dimensional psixiatriyaya keçidi əks etdirir.

Şizofreniya gediş kvalifikatorları (6A20.x)

Diaqnoz qoyulduqda gedişin xarakteri qeyd edilməlidir:

Hər biri üçün remissiya statusu (currently symptomatic / partial remission / full remission) əlavə kodla qeyd olunur.

Birinci dərəcəli simptomların (Şneyder) statusunun azalması

XBT-10-da Şneyderin "1-ci dərəcəli simptomları" (səslər başqa-başqasından danışır, düşüncənin oğurlanması, təsir hissi, somatik passivlik və s.) diaqnostik prioritet daşıyırdı. XBT-11 bunlardan imtina etmiş, hər hansı iki əsas simptomun (bunlardan birinin pozitiv olması şərti ilə) olmasını tələb edir.

Sayıqlama pozuntusu (6A24) – qəribə (bizarre) sayıqlamaya icazə

XBT-10-da sayıqlama pozuntusu üçün sayıqlama "qeyri-qəribə" olmalı idi. XBT-11 bu məhdudiyyəti ləğv etmişdir – qəribə sayıqlama da daxil olmaqla.

İnduksiyalı sayıqlama pozuntusu (folie à deux) – 6A24-ə inteqrasiya

XBT-10-da F24 ayrıca diaqnoz idi. XBT-11-də sayıqlama pozuntusu (6A24) çərçivəsində qeyd olunur.

\newpage

6A20 ŞİZOFRENİYA

---

Tərif və nozologiya

Şizofreniya – çoxsaylı psixi modallıqlarda davamlı pozuntular ilə xarakterizə olunan ağır psixiatrik sindromdur. Pozuntular aşağıdakı sahələri əhatə edir:

• Düşüncə (sayıqlama, formal düşüncə pozuntuları)
• Qavrayış (halusinasiyalar)
• Özünü dərk (təsir, passivlik, nəzarət təcrübələri)
• İdrak (diqqət, verbal yaddaş, sosial idrakda pozuntular)
• İradə (motivasiya itkisi)
• Affekt (emosional ifadənin yastılığı)
• Davranış (qəribə, məqsədsiz davranış, qeyri-mütəşəkkil emosional cavablar)
• Psixomotor (katatonik komponentlər mümkündür)

Əsas (core) simptomlar XBT-11-ə görə:

• Davamlı sayıqlama
• Davamlı halusinasiyalar
• Düşüncə formal pozuntusu (dezorqanizasiya)
• Təsir, passivlik və ya nəzarət təcrübəsi

Nozoloji vahid kimi şizofreniya etiologiyası heterogen, lakin klinik təqdimatı və gedişi nisbətən qabaqcadan görülə bilən ağır psixotik pozuntudur. Tarixən "dementia praecox" (Kraepelin, 1899) kimi başlamış, sonra Bleyler tərəfindən "şizofreniya" (1911) adlandırılmışdır.

Etiologiya

Şizofreniya multifaktorial pozuntudur. Müasir konsensus – diatez-stress modeli (genetik zəiflik + ekoloji tetikləyicilər).

Genetik amillər

• İrsiyyət göstəricisi 65-80% – ən yüksək psixiatrik pozuntular sırasında
• Ümumi populyasiyada risk: 1%
• Birinci dərəcəli qohumda: 6-10%
• Eyni yumurtalı ikizlərdə konkordans: 40-50%
• Hər iki valideyndə şizofreniya: 40%

Genetik mexanizmlər:

• Polygenic – yüzlərlə ümumi variantın birgə təsiri (GWAS – 250+ lokus)
• Nadir kopiya sayı dəyişiklikləri (CNV): 22q11.2 delesiya (DiGeorge sindromu – 25 dəfə risk), 16p11.2, 1q21.1
• De novo mutasiyalar – sinaptik transmissiya genlərində

Neyroinkişaf modeli

Şizofreniya neyroinkişaf pozuntusudur, ilk klinik təzahürdən illər əvvəl başlayır:

• Erkən neyroinkişaf: intrauterin və erkən postnatal mərhələlər – "ilkin uyğunsuzluq"
• Subklinik mərhələ: uşaqlıq və yeniyetməlikdə sosial və koqnitiv inkişafda yumşaq pozuntular
• Prodrom: psixozun başlanmasından 1-3 il əvvəl – sosial təcrid, depresiv simptomlar, əksik təşviş
• İlk epizod: adətən 18-25 yaş

Mühit risk amilləri

Antenatal və perinatal:

• Anaya infeksiyalar hamiləlik dövründə (qrip, toxoplazma, sitomegalovirus)
• Anaya stress, aclıq (1944-1945 Holland aclığı tədqiqatı – 2x risk)
• Anaya autoimmün xəstəliklər
• Hipoksik-işemik perinatal komplikasiyalar
• Ana yaşı 35-dən yuxarı
• Ata yaşı 45-dən yuxarı (de novo mutasiya)

Postnatal:

• Uşaqlıqda travma (zorakılıq, abuza, neglekt) – risk 3 dəfə artır
• Şəhər mühitində böyümək – kənddən 2 dəfə yüksək
• Miqrasiya – 2-3 dəfə risk (xüsusilə 2-ci nəsil miqrant)
• Sosial təcrid, ayrı-seçkilik
• Kanabis istifadəsi yeniyetmədə (xüsusilə yüksək THC kontentli) – risk 2-4 dəfə artır
• Stimulyantlar (amfetamin, kokain, MDMA) – risk artırır

Neyrobioloji mexanizmlər

Dopamin hipotezi (klassik):

• Mezolimbik dopamin hiperaktivliyi → pozitiv simptomlar
• Mezokortikal dopamin hipoaktivliyi → neqativ və koqnitiv simptomlar
• Bütün antipsixotiklər D2 reseptor blokadasi yaradır

Qlutamat hipotezi (müasir):

• NMDA reseptor hipofunksiyası → həm pozitiv, həm neqativ simptomlar
• Ketamin (NMDA antaqonisti) sağlam insanlarda şizofreniya-bənzər simptomlar yaradır

Beyin strukturu:

• Yan mədəcik genişlənməsi
• Gri maddə həcminin azalması (xüsusilə temporal və frontal lob)
• Hippokampus və amigdala atipikliyi

Epidemiologiya

Yayılma və insidens

• Ömürlük yayılma: 0,7-1% ümumi populyasiyada (dünya üzrə)
• İllik insidens: 15-30 yeni hal / 100 000
• Azərbaycan: rəsmi statistikaya görə qeydiyyatda olan halların yayılması ~0,3-0,5% (real göstərici daha yüksək olduğu ehtimal edilir)
• Qlobal müqayisə: yayılma ölkələr arasında 2-3 dəfə fərqlənir, lakin əsas göstəricilər nisbi sabit qalır

Cins və yaş

- Kişilərdə: 18-25 yaş (pik)

- Qadınlarda: 25-35 yaş (pik); ikinci pik – 40-45 yaş (perimenopoza)

• Cins: kişi:qadın 1,4:1
• Başlanğıc yaşı:
• Çox erkən başlanğıc (<13 yaş) – nadir, ağır gediş
• Gec başlanğıc (>45 yaş) – kişilərdə şübhəlidir, ehtimal ki ikincili formalardır

Komorbidlik və mortalite

• Maddə istifadəsi pozuntusu: 30-50% (xüsusilə kannabis, alkohol, tütün)
• Tütün asılılığı: 60-70% (ümumi populyasiyada 20-30%)
• Depressiya: 40-50% (epizod ərzində və remissiyada)
• Təşviş pozuntuları: 30-40%
• OKP: 12-15%
• Suisid: ömürlük risk 5-10% (ümumi populyasiyada 0,5%)
• Cismani xəstəliklər: ürək-damar xəstəlikləri, diabet, metabolik sindrom
• Yaşam müddəti: ümumi populyasiyadan 15-20 il aşağı

Klinik mənzərə

Pozitiv simptomlar (artırılmış / əlavə)

Sayıqlama (delusion):

• Persekutiv (təqib) sayıqlama – ən geniş yayılmış (~70%)
• Münasibət sayıqlaması – mühitin hadisələri özünə aid edilir
• Qrandioz sayıqlama – özünün böyüklüyü, gücü, seçilmişliyi
• Təsir / nəzarət sayıqlaması – kənar qüvvələrin onun düşüncələrinə təsiri
• Düşüncə oğurlanması ("birisi mənim düşüncələrimi oğurlayır")
• Düşüncə qoyulması ("yad düşüncələr başıma qoyulur")
• Düşüncə yayılması ("mənim düşüncələrim hamıya eşidilir")
• Hipoxondrik sayıqlama (Cotard sindromu)
• Qısqanclıq sayıqlaması (Otello sindromu)

halusinasiyalar:

- "Səslər" – şərh edən, müraciət edən, imperativ (əmredici) – risk göstəricisi

- Tez-tez 3-cü şəxsdə

• Eşitmə halusinasiyaları – ən tipik (75%)
• Görmə halusinasiyaları – şizofreniyada nadir; varsa üzvi səbəb axtarılmalıdır
• Toxunma (haptik) halusinasiyaları – nadir; varsa kokain və ya delirium istisna
• Senestopatiyalar – bədəndə qəribə, ağrılı hisslər
• Psevdohalusinasiyalar – pasiyent "daxili" kimi qavrayır

Düşüncə forma pozuntuları (formal thought disorder):

• Dezorqanizasiya – assosiasiyaların qırılması, "söz salatı"
• Tangensiallıq, sirkumstansiallıq
• Düşüncə bloklanması (sperrung)
• Neologizmlər, persevarasiya

Neqativ simptomlar (azaldılmış / itirilmiş)

Neqativ simptomlar pozitiv simptomlardan müalicəyə daha çətin tabe olur və funksional pozulmanın əsas mənbəyidir.

5 əsas neqativ simptom:

1. Affekt yastılığı – emosional ifadənin azalması
2. Alogiya – nitq həcminin azalması
3. Avoliya / Abuliya – iradə və motivasiya çatışmazlığı
4. Anhedoniya – həzz almaq qabiliyyətinin azalması
5. Asosiallıq – sosial əlaqələrə marağın itirilməsi

Birincili (primary) – şizofreniyanın özünə xas

İkincili (secondary) – depresiya, antipsixotik yan təsirləri, psixotik simptomlardan qaçış

Koqnitiv simptomlar

• Diqqət və konsentrasiya azlığı
• İşçi yaddaş zəifliyi
• Verbal yaddaş pozuntusu
• İcra funksiyaları zəifliyi
• İşləmə sürətinin yavaşlaması
• Sosial idrak pozuntuları

Koqnitiv pozuntular prodrom dövründə də mövcuddur və funksional çıxışın əsas prediktorudur.

Xəstəliyin mərhələləri

Premorbid mərhələ (uşaqlıq):

• Subtle uyğunsuzluqlar – sosial geriləmə, motor koordinasiya pozuntusu

Prodrom (UHR – Ultra High Risk):

• 1-3 il davam edir
• APS (Attenuated Psychotic Symptoms) – yumşaq psixotik simptomlar
• BLIPS (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms) – qısa epizodlar
• 2-3 il ərzində 20-35% pasiyentdə tam psixotik epizod inkişaf edir

İlk epizod, davam edən, xroniki mərhələlər

Klinik gediş 1/3 prinsipi

• 1/3 pasiyent – yaxşı funksional bərpa
• 1/3 pasiyent – orta funksional səviyyə dəstəklə
• 1/3 pasiyent – zəif gediş, davamlı simptomlar və əlilliklə

Diaqnoz

XBT-11 diaqnostik tələbləri (6A20)

A. Aşağıdakı simptomlardan ən azı iki simptom ən azı bir ay davam etmiş olmalıdır, və bunlardan ən azı bir simptom (a)–(d) bəndlərindən olmalıdır:

(a) Davamlı sayıqlama

(b) Davamlı halusinasiyalar (xüsusilə eşitmə)

(c) Düşüncə formal pozuntusu (dezorqanizasiya)

(d) Təsir, passivlik və ya nəzarət təcrübəsi

(e) Neqativ simptomlar

(f) Qeyri-mütəşəkkil davranış

(g) Psixomotor pozuntular (katatonik komponentlər, agitasiya, ləngləmə)

B. Simptomlar tibbi vəziyyət, maddə təsiri ilə tam izah olunmur

C. Simptomlar əhəmiyyətli funksional pozulmaya səbəb olur

XBT-10 (F20) ilə müqayisə

XBT-10 daha sərt – Şneyderin 1-ci dərəcəli simptomlarından bir və ya iki "B" simptom 1 ay davam etməlidir. XBT-11 bu prioriteti ləğv etmişdir.

XBT-10 alt-tipləri (paranoid, hebefrenik, katatonik) – XBT-11-də ləğv.

DSM-5-TR (295.90) ilə müqayisə

Meyarlar XBT-11-ə çox yaxındır. Vacib fərq: DSM-5-TR-də 6 aylıq tələb var (1 ay aktiv simptom + prodrom və ya residual), XBT-11-də 1 aylıq aktiv simptom kifayətdir.

Diaqnoz qoyma alqoritmi

1. Klinik müsahibə + müşahidə (pasiyent + qohumlar)
2. Strukturlaşdırılmış qiymətləndirmə (PANSS, BPRS)
3. Cismani və neyroloji müayinə
4. Maddə istifadəsi anamnezi və toksikoloji skrining
5. Komorbidlik qiymətləndirməsi
6. Funksional səviyyə qiymətləndirməsi
7. Beyin görüntüləməsi (MRT) – ilk epizod üçün tövsiyə olunur
8. Differensial diaqnostika

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Klinik müayinə alətləri

Strukturlaşdırılmış diaqnostik müsahibə:

• SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5)
• MINI (Mini-International Neuropsychiatric Interview)

Şiddət qiymətləndirməsi (qızıl standart):

• PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) – 30 göstərici, 7-bal şkala
• BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) – 18 göstərici
• SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms)
• SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms)
• CGI-S (Clinical Global Impression-Severity)

Funksional qiymətləndirmə:

• GAF (Global Assessment of Functioning)
• PSP (Personal and Social Performance Scale)

Suisid riski:

• C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale)

Laborator müayinələr

İlk epizod üçün mütləq:

• Tam qan analizi
• Qaraciyər və böyrək funksiyaları
• Aclı qan qlükozası, HbA1c (metabolik baseline)
• Lipid profili
• Tireoid funksiyası (TSH, T4)
• Vitamin B12, folat
• Toksikoloji skrin (sidik): kannabis, amfetamin, opioidlər, kokain, PCP, MDMA
• HIV, sifilis seroloji
• Hamiləlik testi (qadınlarda)
• Prolaktin baseline

Seçici (klinik şübhədə):

• EEQ – tutmalar, deliriya istisna
• Anti-NMDA-R antikorları (CSF) – atipik təqdim
• Seruloplazmin və 24 saatlıq sidik mis (Wilson xəstəliyi şübhəsi)

Alət müayinələri

• Beyin MRT (T1, T2, FLAIR) – ilk epizod üçün tövsiyə olunur (NICE CG178)
• EKG – antipsixotik başlanması öncəsi
• Beyin KT – əgər MRT əlçatan deyil

Müalicə

Şizofreniya müalicəsi multimodaldır:

1. Farmakoloji (antipsixotiklər)
2. Psixosocial (KDT, ailə müdaxilələri, psixososial reabilitasiya)
3. Sistemli dəstək (icma əsaslı xidmətlər, dəstəkli iş)

Əsas tövsiyə bələdçiləri

Birinci xətt avtoritet bələdçilər:

• NICE CG178 (2014, 2019 update): Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management
• Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi: Şizofreniyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə Klinik Protokol (Bakı, 2009)
• APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia (3rd ed, 2021)
• WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia (2012, 2015)
• Maudsley Prescribing Guidelines (Taylor, Barnes, Young – 14th ed., 2021)

Kəskin epizodun müalicəsi

Antipsixotik seçimi

NICE CG178 və APA 2021 prinsipləri:

• İlk epizodda – pasiyentlə birgə qərar; atipik (II nəsil) antipsixotiklər tipik olaraq üstün
• Klozapin yalnız müalicə-rezistent şizofreniyada

İlk xətt antipsixotiklər:

Tipik (I nəsil) antipsixotiklər:

AR Klinik Protokol (2009) tövsiyələri:

• Atipik antipsixotiklər (AA) ilk seçim
• Ənənəvi neyroleptiklər (ƏN) – əgər AA əlçatan deyil

Doza titrasiyası

• Aşağı dozadan başla, pakat artır
• İlk epizodda – standart dozanın aşağı yarısı kifayət ola bilər
• Effekt qiymətləndirməsi – 2-4 həftə
• 4-6 həftədən sonra effekt yoxsa – dozanı artır və ya başqa preparat
• Polipraqmaziya əleyhinə!

Kəskin agitasiya və davranış kontroldan kənarda

Oral (üstün):

• Lorazepam 1-2 mq + olanzapin 5-10 mq oral disinteqrating tablet
• Risperidon 1-2 mq oral məhlul

Əzələdaxili (im):

• Olanzapin im 10 mq + (lazımdırsa) lorazepam 2 mq im
• Aripiprazol im 9.75 mq
• Haloperidol 5 mq + lorazepam 2 mq im (klassik kombinasiya)

Diqqət: Olanzapin im + benzodiazepin parenteral – respirator depressiya riski.

Müalicə-rezistent şizofreniya və klozapin

Müalicəyə rezistent şizofreniya (TRS): ən azı iki müxtəlif sinif antipsixotikin adekvat dozada və adekvat müddətdə (6-8 həftə hər biri) istifadəsindən sonra cavab yox.

Klozapin – TRS-də ÜSTÜN seçim:

• NICE CG178 – aydın tövsiyə
• 30-60% TRS pasiyent klozapinə cavab verir

Klozapin başlanması protokolu:

- Tam qan + leykosit formul – həftəlik ilk 18 həftə, sonra 2 həftədə bir 1 ilə qədər, sonra aylıq

- Neytropeniya inkişafında dərhal kəsmə (yalnız neytrofillər <1500/μL)

• Doza: 12,5 mq başlanğıc; tədricən 200-450 mq/günə (max 900 mq/gün)
• Sıkı monitoring – aqranulositoz riski:

> VACİB QEYD — klozapinin kəsilməsi. Klozapinin birdən-birə dayandırılması ciddi klinik risklərlə müşayiət olunur:

> - Rikoşet psixozu (rebound psychosis) — klozapinin sürətli kəsilməsi orijinal şizofreniya simptomlarından daha ağır psixotik epizoda səbəb ola bilər (xolinergik və serotonerjik rikoşet)

> - Xolinergik rikoşet sindromu — bulantı, qusma, ishal, başağrı, terlemə (klozapinin antixolinergik təsirinin geri çəkilməsi)

> - Aqitasiya, insomnia, narahatlıq — adrenergik rikoşet

>

> Tövsiyələr:

> - Aqranulositoz/neytropeniya səbəbilə klozapin dərhal kəsilərsə — pasiyent stasionar şəraitdə müşahidə altında olmalıdır

> - Stasionarda paralel başqa antipsixotikə tədricən keçid (məsələn, olanzapin və ya kvetiapin)

> - Aqranulositoz olmayan hallarda — 2-4 həftə ərzində tədricən doza azaltma (həftədə 25%)

> - Pasiyent və ailəsi rikoşet riski və xəbərdarlıq əlamətləri haqqında məlumatlandırılmalıdır

Klozapin əsas yan təsirləri:

• Aqranulositoz (0,8% pasiyentdə; mortalite 5%)
• Miokardit (xüsusilə ilk 4 həftədə)
• Çəki artımı, metabolik sindrom
• Hipersalivasiya
• Konstipasiya – ölümcül ola bilər
• Sedasiya
• Tutmalar (doza-bağlı; 5%)

Davam edən (saxlanma) müalicə

Müddət:

• İlk epizoddan sonra: ən azı 1-2 il (NICE) / 2-5 il (APA)
• Çoxsaylı epizodlardan sonra: uzunmüddətli, ehtimalən ömürlük
• Davamlı (kontinual) gediş: ömürlük

Long-acting injection (LAI) antipsixotiklər:

LAI üstünlükləri: adhesiya problemini həll edir, residiv riskinin əhəmiyyətli azalması.

Antipsixotik yan təsirlərinin idarə edilməsi

Ekstrapiramidal simptomlar (EPS)

Metabolik yan təsirlər

Çəki artımı və metabolik sindrom riski:

• Yüksək: olanzapin, klozapin, kvetiapin
• Orta: risperidon, paliperidon
• Aşağı: aripiprazol, lurasidon, ziprasidon, asenapin

Monitoring:

• Çəki – aylıq ilk 6 ay, sonra 6 aylıq
• Bel ölçüsü, qan təzyiqi
• Aclı qlükoza, HbA1c – baseline, 12 həftə, sonra ildə bir
• Lipid profili – baseline, 12 həftə, sonra ildə bir

Müdaxilə: pəhriz və fiziki məşq, metformin, antipsixotik dəyişdirilməsi.

Hiperprolaktinemiya

• Yüksək risk: risperidon, paliperidon, amisulpirid, tipik antipsixotiklər
• Aşağı risk: kvetiapin, aripiprazol, klozapin

Antipsixotik Malign Sindrom (NMS)

Təcili tibbi vəziyyət – mortalite 10%-ə qədər müalicəsiz.

Klinik tetrada: hipertermiya, əzələ rigidliyi, şüur dəyişikliyi, otonom qeyri-sabitlik.

Laborator: CPK çox yüksək (>1000), leykositoz, mioqlobinuria.

Müalicə: antipsixotikin dərhal kəsilməsi, ICU dəstəkləyici, dantrolen, bromokriptin, EKT.

Psixososial müdaxilələr

KDTp / CBTp (psixoz üçün KDT)

• Sübutluluq A – pozitiv simptomların azaldılmasında
• NICE CG178 tövsiyəsi: bütün psixotik epizod yaşayan pasiyentlərə təklif
• 16+ sessiya

Ailə müdaxilələri

• Sübutluluq A – residiv tezliyinin azalması (~25% reduksiyası)
• NICE CG178 tövsiyəsi: ailə üzvləri ilə yaşayan pasiyentlərə

Koqnitiv remediasiya

• Sübutluluq A – koqnitiv funksiyaların yaxşılaşdırılması
• 20-40+ sessiya

Sosial bacarıq təlimi və dəstəkli iş (IPS)

• IPS sübutluluq A – əmək bərpasında

Erkən müdaxilə xidmətləri (EIP)

• İlk epizodun 2-3 illik intensiv müdaxilə dövrü
• NICE CG178 – mütləq tövsiyə
• Funksional çıxışı əhəmiyyətli yaxşılaşdırır

EKT (elektrokonvulsiv terapiya)

Göstərişlər (NICE TA59):

• Müalicə-rezistent şizofreniya
• Katatonik vəziyyət
• Suisidal risk yüksək, sürətli cavab tələb olunur
• Klozapin əlçatan deyil və ya əks göstəriş

AR Klinik Protokolu (2009) – yerli tövsiyələr

Azərbaycan Respublikasının rəsmi protokolu (Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20.11.2009 №29 qərarı ilə təsdiq):

Müalicə təşkili:

• İlkin səhiyyə (ailə həkimi) – şübhəli halların aşkarlanması və yönləndirmə
• İxtisaslaşdırılmış səhiyyə – psixoneyroloji dispanser və ya stasionar
• Stasionar göstərişlər: kəskin psixotik epizod, suisidal risk, agresivlik, qulluq səviyyəsi pozulması, ilk epizod diaqnostikası

Farmakoloji:

• Atipik antipsixotiklər (AA) – 1-ci sıra
• Ənənəvi neyroleptiklər (ƏN) – AA əlçatan deyilsə
• Klozapin – müalicə-rezistent hallarda
• Dəpo formaları – adhesiya problemləri varsa

Əsas problem nokta: Azərbaycanda klozapin müalicəsi məhduddur (həftəlik leykosit monitorinqi sistemi tam yerləşməyib).

Komorbidliklərin müalicəsi

Depresiya:

• Postpsixotik depresiya tipikdir (50%)
• SİUSİ – ehtiyatla
• EKT – ağır hallarda

Maddə istifadəsi:

• İnteqrasiya olunmuş ikili diaqnoz müalicəsi
• Klozapin – maddə istifadəsi şizofreniyasında xüsusi effektivdir

Suisid riski:

• Klozapin suisid riskini azaldır (sübutluluq A; InterSePT tədqiqatı)

Cismani sağlamlıq:

• İllik tibbi müayinə
• Tütün dayandırma (varenicline, NRT)

Proqnoz

Yaxşı proqnoz prediktorları

• Qadın cinsi
• Gec başlanğıc (>25 yaş)
• Kəskin başlanğıc
• Yaxşı premorbid funksionallıq
• Aktiv affektiv komponentlər
• Dominant pozitiv simptomlar
• Erkən və adekvat müalicə
• Yaxşı ailə dəstəyi və aşağı emosional ifadə
• Maddə istifadəsi yoxluğu
• Yaxşı müalicə adhesiyası
• Erkən müdaxilə xidmətləri (EIP)

Pis proqnoz prediktorları

• Kişi cinsi
• Erkən başlanğıc (<18 yaş)
• Subkəskin başlanğıc
• Zəif premorbid funksionallıq
• Dominant neqativ simptomlar
• Aktiv koqnitiv pozuntular
• Müalicədən imtina
• Maddə istifadəsi
• Yüksək emosional ifadə ailədə

Mortalite

• Ümumi mortalite ümumi populyasiyadan 2-3 dəfə yüksəkdir
• Yaşam müddəti 15-20 il aşağı
• Suisid: ömürlük risk 5-10%
• Cismani xəstəliklər (xüsusilə ürək-damar) – əsas ölüm səbəbi

Mənbələr

Beynəlxalq:

1. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing, 2022.
2. World Health Organization. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. NICE. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (CG178). London, 2014/2019.
4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia (3rd ed). 2021.
5. Hasan A, et al. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. World J Biol Psychiatry, 2012-2015.
6. Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (14th ed). Wiley, 2021.
7. Leucht S, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia. Lancet, 2019.
8. Howes OD, et al. Treatment-Resistant Schizophrenia: TRRIP Working Group Consensus Guidelines. Am J Psychiatry, 2017.
9. Owen MJ, Sawa A, Mortensen PB. Schizophrenia. Lancet, 2016.
10. Kane JM, et al. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. Arch Gen Psychiatry, 1988.
11. Meltzer HY, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: InterSePT. Arch Gen Psychiatry, 2003.

Yerli (Azərbaycan):

1. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Şizofreniyanın Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol. Bakı, 2009. SN kollegiyasının 20.11.2009 №29 qərarı.
2. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu (12.06.2001).

MDB və post-sovet:

1. Snejnevski A.V. Şizofreniya: multidissiplinar tədqiqat. (Шизофрения: мультидисциплинарное исследование) Moskva: Tibb, 1972.
2. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.
3. Popov Yu.V., Vid V.D. Müasir klinik psixiatriya. (Современная клиническая психиатрия) – Sankt-Peterburq: Reç, 2006. 2-ci nəşr.

\newpage

6A21 ŞİZOAFFEKTİV POZUNTU

---

Tərif və nozologiya

Şizoaffektiv pozuntu – şizofreniyanın əsas simptomları və affektiv epizodun (depresiv və ya manik) simptomlarının eyni epizod kontekstində birgə mövcudluğu ilə xarakterizə olunur.

XBT-11 alt-tipləri (epizod xarakterinə görə):

• 6A21.0 İlk epizod
• 6A21.1 Çoxsaylı epizodlar
• 6A21.2 Davamlı

DSM-5-TR alt-tipləri (mood epizodun xarakterinə görə):

• Bipolyar tipli – mania var və ya olmuşdur
• Depresiv tipli – yalnız depresiv epizodlar

Etiologiya

• Genetik: şizofreniya və əhval pozuntuları ilə örtüşən risk
• Birinci dərəcəli risk qohumlarda 5-15%
• Mühit amilləri: stress, maddə istifadəsi tetikləyə bilər

Epidemiologiya

• Yayılma: 0,3%
• Cins: qadınlarda bir qədər yüksək
• Yaş: başlanğıc adətən 20-30 yaş
• Komorbidlik: maddə istifadəsi pozuntusu, suisid riski yüksəkdir

Klinik mənzərə

• Aktiv epizod: psixotik simptomlar və affektiv simptomlar
• Affektiv epizoddan kənar dövr: psixotik simptomlar mütləq ən azı 2 həftə davam etməlidir affektiv simptomsuz
• Funksional pozulma şizofreniyaya yaxındır

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6A21):

A. Şizofreniya meyarlarına uyğun simptomlar və depresiv və ya manik epizod eyni vaxtda və davamlı şəkildə

B. Bu simptomlar eyni epizodun ən azı 4 həftə müddətində birgə mövcud olmalıdır

C. Aktiv epizod ərzində psixotik simptomlar mood simptomları olmadan ən azı 2 həftə mövcud olmalıdır

D. Maddə təsiri və ya tibbi vəziyyət ilə tam izah olunmur

DSM-5-TR fərqi: simptom paterni daha sərt – əhval simptomları xəstəlik dövrünün böyük hissəsində mövcud olmalıdır.

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Şizofreniya kimi (Bölmə 2.1.7-ə bax) – əlavə olaraq affektiv epizodlar üzrə qiymətləndirmə (HAM-D, MADRS, YMRS).

Müalicə

Əsas tövsiyə bələdçiləri

• NICE CG178 (şizofreniya üçün, şizoaffektivə də şamil)
• CANMAT bipolar pozuntu üçün (bipolyar tipli üçün)
• APA Schizophrenia Guideline (2021)

Farmakoloji yanaşma

Bipolyar tipli:

• Atipik antipsixotik + əhval stabilizatoru (litium, valproat) – 1-ci xətt
• Manik epizod: olanzapin, kvetiapin, risperidon, aripiprazol
• Saxlanma: litium və ya valproat + atipik antipsixotik

Depresiv tipli:

• Atipik antipsixotik + antidepressant (SİUSİ)
• Kvetiapin xüsusilə effektiv (depresiv komponentdə)
• EKT ağır rezistent hallarda

Psixososial müdaxilələr

Şizofreniya ilə eyni protokol – KDTp, ailə müdaxilələri, psixososial reabilitasiya.

Proqnoz

• Şizofreniyadan yaxşı, lakin tək affektiv pozuntudan pis
• Bipolyar tipli daha yaxşı proqnoz
• Suisid riski yüksəkdir
• Adekvat müalicə ilə remissiya periodları əhəmiyyətli ola bilər

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Cheniaux E, et al. Does schizoaffective disorder really exist? J Affect Disord, 2008.
4. Malhi GS, et al. RANZCP clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry, 2021.

\newpage

6A22 ŞİZOTİPİK POZUNTU

---

Tərif və nozologiya

Şizotipik pozuntu – ekssentrik davranış, kommunikasiya pozuntusu, qəribə inanclar və qavrayış pozuntuları ilə xarakterizə olunan davamlı patern; lakin şizofreniyanın tam meyarlarını qarşılamır.

XBT-11-də şizofreniya spektri kateqoriyasında qalır. DSM-5-TR-də həm psixotik spektrdə, həm də şəxsiyyət pozuntuları kateqoriyasında qeyd olunur.

Etiologiya

• Genetik: şizofreniya ilə güclü əlaqə
• Endofenotipik konsept – şizofreniya genetik riskinin "yumşaq ifadəsi"

Epidemiologiya

• Yayılma: 0,6-3%
• Cins: kişilərdə bir qədər yüksək

Klinik mənzərə

XBT-11 əsas əlamətlər:

1. Qəribə inanclar və magik düşüncə
2. Qavrayış təhriflər
3. Qəribə düşüncə və nitq
4. Qəribə davranış və görünüş
5. Şübhəlilik və paranoid düşüncələr
6. Affekt yastılığı
7. Sosial təcrid
8. İlişən fikirlər
9. Yaxın münasibətlərdə əksiklik

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər:

A. Yuxarıdakı simptomlardan 3 və daha çox + 2 ildən çox davam

B. Şizofreniya meyarları qarşılanmır

C. Erkən-orta yetkinlikdə təzahür

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• Klinik müsahibə
• SCID-5-PD
• SPQ (Schizotypal Personality Questionnaire)

Müalicə

• Spesifik təsdiqli müalicə yoxdur
• Aşağı doza atipik antipsixotiklər (risperidon 0,5-2 mq) – pozitiv simptomlarda
• KDT – sosial təcrid, koqnitiv distorsiyalarla iş
• Sosial bacarıq təlimi
• Komorbid depresiya, təşviş üçün – SİUSİ

Proqnoz

• Davamlı patern
• 5-15% pasiyentdə şizofreniyaya inkişaf
• Sosial və peşə fəaliyyətində məhdudiyyətlər

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Rosell DR, et al. Schizotypal personality disorder: a current review. Curr Psychiatry Rep, 2014.

\newpage

6A23 KƏSKİN VƏ KEÇİCİ PSİXOTİK POZUNTU

---

Tərif və nozologiya

Kəskin və keçici psixotik pozuntu – çox sürətli başlanğıc psixotik simptomlarla, 3 aydan az davam edən vəziyyətdir. Tam funksional bərpa adətən mövcuddur.

Tarixən "bouffée délirante" (Fransa), "kəskin paranoid reaksiya", "psixogen psixoz" kimi konseptlər bu kateqoriya altına düşürdü.

Etiologiya

• Stress tetikləyici mümkün (lakin tələb deyil)
• Genetik komponent zəif
• Mühit: əhəmiyyətli stres, miqrasiya, doğuş sonrası

Epidemiologiya

• İnsidens: 4-10/100 000 il
• Cins: qadınlarda 2-3 dəfə yüksək
• Yaş: 30-50 yaş
• İnkişaf etməkdə olan ölkələrdə daha tez-tez

Klinik mənzərə

• Sürətli başlanğıc (2 həftədən az ərzində)
• Polimorf simptomlar – sayıqlama, halusinasiyalar tez-tez dəyişir
• Affektiv labillik
• Konfüziya, dezoryentasiya elementləri
• Tam funksional bərpa simptomların keçməsi ilə

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər:

A. Psixotik simptomların kəskin başlanğıcı (2 həftədən az)

B. Davam 3 aydan az

C. Şizofreniya meyarları qarşılanmır

D. Maddə və ya üzvi səbəblər istisna

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• Şizofreniya ilə eyni alqoritm
• Üzvi səbəblərin daha aktiv istisnası – beyin MRT, EEQ, geniş laborator
• Toksikoloji skrining mütləq
• Anti-NMDA-R antikorları (atipik təqdimdə)

Müalicə

Kəskin epizod

• Aşağı doza atipik antipsixotik – qısa müddət
• Benzodiazepinlər – aqitasiya, yuxu üçün
• Stress idarəsi

Davamlı müalicə

• Adətən 3-6 aydan sonra antipsixotik kəsilə bilər
• Davamlı izləmə – residiv riski
• KDTp əgər təkrarlanırsa

Proqnoz

• 80%+ pasiyent tam bərpa
• 15-20%-də şizofreniyaya inkişaf
• Stress tetikləyici varsa proqnoz daha yaxşı

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Castagnini A, Berrios GE. Acute and transient psychotic disorders (ICD-10 F23): a review from a European perspective. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2009.

\newpage

6A22 SAYIQLAMA POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Sayıqlama pozuntusu – bir və ya bir neçə davamlı sayıqlama ilə xarakterizə olunan vəziyyət, digər psixotik simptomlar yoxdur. Funksional səviyyə sayıqlamaya birbaşa aid olmayan sahələrdə nisbi saxlanılır.

XBT-11 yenilik: XBT-10-da sayıqlama "qeyri-qəribə" olmalı idi. XBT-11 bu məhdudiyyəti ləğv edir.

XBT-11 yenilik 2: İnduksiyalı sayıqlama pozuntusu (folie à deux, XBT-10-da F24) 6A24-ə inteqrasiya edilmişdir.

Etiologiya

• Genetik komponent: orta (şizofreniyadan az)
• Şəxsiyyət xüsusiyyətləri: paranoid, sxizotipal premorbid
• Sensori məhrumluq: eşitmə pozuntusu
• İmmiqrasiya, sosial təcrid
• Yaşlı yaşda neyrokoqnitiv komponentlər

Epidemiologiya

• Yayılma: 0,2%
• Yaş: orta-yaşlı və yaşlılar dominant (40+ yaş)
• Cins: qadın:kişi 2:1 (qısqanclıq sayıqlamasında kişilər dominant)

Klinik mənzərə

Sayıqlama tipləri:

• Persekutiv – ən geniş yayılmış
• Münasibət
• Qrandioz
• Erotomanik (Klerambo) – tanınmış şəxsin gizli sevgisi
• Qısqanclıq (Otello)
• Somatik / hipoxondrik
• Qarışıq

Klinik xüsusiyyətlər:

• Sayıqlama sistematik və davamlı
• Pasiyent uyğun mühakimə və davranış sayıqlama mövzusu xaricində
• Halüsinasiyalar nadir
• İnsight zəif
• Stress reaktivlik sayıqlama məzmununa uyğun

İnduksiyalı sayıqlama (folie à deux, 6A24):

• Bir şəxsdə sayıqlama digər şəxsə "ötürülür" (yaxın münasibətdə)
• "İndüktor" və "reseptor" rolları
• Ayrılıqdan sonra reseptordakı sayıqlama tez-tez keçir

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6A24):

A. Bir və ya bir neçə davamlı sayıqlama ən azı 3 ay mövcud olmalıdır

B. Şizofreniya simptomları yoxdur və ya çox yumşaqdır

C. Funksional pozulma sayıqlama mövzusuna birbaşa aid olmayan sahələrdə minimal

D. Tibbi vəziyyət, maddə təsiri ilə tam izah olunmur

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• Klinik müsahibə (uzun, sayıqlama haqqında ehtiyatlı)
• Sensori funksiyaların yoxlanması (eşitmə)
• Beyin MRT – yaşlı pasiyentdə
• Toksikoloji skrining

Müalicə

Müalicə çətindir – pasiyent klinisistə şübhəylə yanaşır.

Terapevtik münasibət

• Sayıqlamaya birbaşa qarşı çıxmamaq
• Tarafsiz mövqe

Farmakoloji

- Risperidon 1-3 mq/gün

- Olanzapin 5-10 mq/gün

- Aripiprazol 5-15 mq/gün

• Atipik antipsixotiklər – aşağı doza
• Pimozid (xüsusilə hipoxondrik və qısqanclıq sayıqlamasında)
• Effekt 30-50%-də – şizofreniyadan aşağı

Psixoterapiya

• KDTp – ehtiyatlı, klinisistlə güvən qurma
• Sosial təcrid azaltma
• Sensori dəstək (eşitmə cihazları)

Proqnoz

• Davamlı pattern – tez-tez illərlə dəyişməyən sayıqlama
• 30-50% pasiyent farmakoterapiyaya yumşaq cavab verir
• Sosial və işdə fəaliyyətin saxlanması – əksər pasiyentlərdə
• Şizofreniyaya inkişaf nadir (5-10%)

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Munro A. Delusional Disorder: Paranoia and Related Illnesses. Cambridge UP, 1999.
4. González-Rodríguez A, et al. Antipsychotic treatment in delusional disorder: a comprehensive review. Curr Pharm Des, 2019.

\newpage

6A25 BİRİNCİLİ PSİXOTİK POZUNTULARIN SİMPTOM DOMENLƏRİ (6A25)

---

Konsepsiya

XBT-11-də bu müstəqil diaqnoz deyil, lakin diaqnoza əlavə qiymətləndirmə alət sistemidir. Hər bir birincili psixotik pozuntu (6A20-6A24) diaqnozu qoyulduqda klinisist 6 simptom domeninin şiddətini ayrıca qiymətləndirməlidir.

6 simptom domeni

6A25.0 Pozitiv simptomlar

• Sayıqlama
• halusinasiyalar
• Təsir, passivlik təcrübələri
• Düşüncə dezorqanizasiyası
• Davranış dezorqanizasiyası

6A25.1 Neqativ simptomlar

• Affekt yastılığı
• Alogiya
• Avoliya / abuliya
• Anhedoniya
• Asosiallıq

6A25.2 Depresiv əhval simptomları

6A25.3 Manik əhval simptomları

6A25.4 Psixomotor simptomlar

• Aqitasiya
• Ləngləmə
• Katatoniya komponentləri

6A25.5 Koqnitiv simptomlar

• Diqqət pozuntusu
• Yaddaş zəifliyi
• İcra funksiyaları zəifliyi
• İşləmə sürəti

Şiddət şkalası

Hər domen üçün 4-bal (yox / yüngül / orta / ağır).

Klinik tətbiq

Bu sistematik domain qiymətləndirməsi:

• Fərdiləşdirilmiş müalicə planı
• Müalicə cavabının izlənməsi
• Tədqiqat və klinik dialoq

Şkalalar – PANSS, BPRS – bu domenleri ölçür.