BÖLMƏ 5

6B00–6B0Z · TƏŞVİŞ VƏ QORXU İLƏ ƏLAQƏLİ POZUNTULAR

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual yenilik (XBT-11)

XBT-11 təşviş pozuntularının təsnifatına bir sıra prinsipial dəyişikliklər gətirmişdir:

Yeni qruplaşdırma – "Anxiety or fear-related disorders"

XBT-10-da fobiyalar (F40) və digər təşviş pozuntuları (F41) "neyrotik, stress və somatoform" çətirinin altında idi. XBT-11 onları müstəqil qruplaşdırmaya çıxardı – "Təşviş və qorxu ilə əlaqəli pozuntular".

OKP, stress-əlaqəli, dissosiativ və somatoform pozuntular indi ayrı bölmələrdə.

Aqorafobiya və panik pozuntusu – AYRILDI

XBT-10-da iyerarxik yanaşma mövcud idi: aqorafobiya "with panic disorder" və ya "without panic disorder" kimi kodlanırdı; panik pozuntusu aqorafobiya yoxdur kontekstində.

XBT-11-də:

• Aqorafobiya və panik pozuntusu – iki ayrı diaqnoz
• Komorbid kodlaşdırılma mümkündür (hər ikisi tam meyarları qarşılarsa)
• Əgər panik atakalar yalnız aqorafobik vəziyyətlərdə baş verirsə → yalnız aqorafobiya + "panik atakalar ilə" kvalifikatoru

Panik atakanın simptom sayı tələbi LƏĞV

XBT-10 panik atakası üçün 14 simptomdan ən azı 4-ü, ən azı bir avtonom simptomu daxil olmaqla tələb edirdi.

XBT-11-də konkret simptom sayı tələbi yoxdur – panik atakası klinik qiymətləndirmə əsasında müəyyən edilir.

Aqorafobiyanın kökündən genişləndirilmiş tərifi

XBT-10: "açıq sahələrdən və əlaqəli vəziyyətlərdən qorxu, məsələn izdihamlı yerlər"

XBT-11: "Qaçışın çətin olduğu və ya kömək əldə edilə bilməyəcəyi vəziyyətlərdən qorxu" + "əlilləşdirici və ya utandırıcı nəticələr" (panik atakası, somatik simptomlar) qorxusu

Bu dəyişiklik xüsusilə aşağı-orta gəlirli ölkələr üçün vacibdir – mədəni cəhətdən fərqli aqorafobik təqdimatları əhatə edir.

Spesifik fobiya – qaçış meyarı genişləndi

XBT-10: aktiv qaçış mütləq idi

XBT-11: aktiv qaçış VƏ YA intensiv qorxu/təşviş ilə dözmək – hər ikisi qəbul edilir

Sosial fobiya → "Sosial təşviş pozuntusu"

XBT-11 termin dəyişdi: "Social anxiety disorder" ("social phobia" yerinə) – DSM-5 ilə uyğunlaşma. Diaqnostik mahiyyət eyni qaldı.

Ayrılma təşvişi və selektiv mutizm → təşviş qrupuna köçürüldü

XBT-10-da bu iki pozuntu uşaqlıq dövrü pozuntularında (F93) idi. XBT-11 lifespan perspektivinə görə onları əsas təşviş qrupuna köçürdü – yəni onlar bütün yaşlarda (uşaq + yetkin) diaqnoz qoyula bilər.

Mixed depresiv-təşviş (F41.2) – əhval pozuntularına köçürüldü

XBT-10-da F41.2 təşviş kateqoriyasında idi. XBT-11-də 6A73 (əhval pozuntularında) kateqoriyasında qeyd olunur (Bölmə 4.6-ya bax).

Panik atakası kvalifikatoru (MB23.H)

İzolə panik atakaları (digər pozuntu kontekstində – məs., spesifik fobiyada) – MB23.H kodu ("symptoms not elsewhere classified") ilə əlavə kodlana bilər. DSM-5-də "spesifikator" rolunda.

\newpage

6B00 GENERALİZƏ OLUNMUŞ TƏŞVİŞ POZUNTUSU (GTP)

---

Tərif və nozologiya

Generalizə olunmuş təşviş pozuntusu (GTP) – davamlı, yayılmış, həddən artıq narahatlıq və təşviş ilə xarakterizə olunur, bir neçə həyat sahəsini (iş, ailə, sağlamlıq, maliyyə, gündəlik hadisələr) əhatə edir, ən azı bir neçə ay davamı ilə (XBT-11) və ya 6 ay (DSM-5-TR).

Təşviş "sərbəst" xarakterli – konkret obyekt və ya situasiyaya bağlı deyil (fobiyadan fərqli olaraq), "daimi gözlənilən təhlükə" hissi dominant.

Klinik mahiyyət: GTP – təşviş spektrinin "fəlsəfi" forması; pasiyent "həmişə narahat olan tip", "hər şey haqqında düşünür", lakin bu narahatlıq klinik səviyyəyə çatır və funksional pozulma yaradır.

Etiologiya

GTP multifaktorial xarakterlidir.

Genetik amillər

• İrsiyyət göstəricisi 30-40% – orta səviyyə
• Birinci dərəcəli qohumda risk ümumi populyasiyadan 2 dəfə yüksək
• Genetik üst-üstə düşmə depresiya ilə yüksək – ayrı pozuntular kimi, lakin ortaq genetik risk
• 5-HTTLPR, COMT, BDNF genləri assosiasiya edilib

Neyrobioloji mexanizmlər

Beyin strukturu və funksiyası:

• Amigdala hiperaktivliyi – təhlükə qiymətləndirməsi pozuntusu
• Prefrontal korteks (xüsusilə vmPFC) – top-down emosional tənzimləmənin zəifliyi
• Anterior singulat korteks – konflikt monitoringi, error processing
• İnsulada hiperaktivlik – interosepsiyal həssaslıq

Neyrotransmitter sistemləri:

• GABA-erjik sistem hipoaktivliyi – benzodiazepinlərin effektivliyini izah edir
• Serotonin disregulyasiyası – SİUSİ effektivliyinin əsası
• Noradrenalin hiperaktivliyi – simpatik avtonom təzahürlər
• CRH (corticotropin-releasing hormone) sistemi

HPA oxu:

• Kortizol səviyyəsi tipik artmışdır (lakin GTP-da daha yumşaq, depresiyadan az)

Psixososial amillər

- Neyrotizm (yüksək)

- Behavioral inhibition

- "Anxiety sensitivity" – təşviş simptomlarına həssaslıq

- "Intolerance of uncertainty" – qeyri-müəyyənliyə dözümsüzlük

• Erkən travma və neglekt – uşaqlıqda etibarsız bağlılıq
• Valideyn nümunəsi – "təşvişli" valideyn
• Stress və adversity – həyatın əvvəlində
• Şəxsiyyət xüsusiyyətləri:

Koqnitiv modellər

Borkovec modeli (klassik):

• Narahatlıq (worry) – negativ təcrübələrə əqli "hazırlıq"
• Paradoksal funksiya: emosional avoidance (kabuslı təsəvvürdən qaçınma)
• Reinforcement: "narahatlanmaq pis hadisələrin baş verməsini önləyir" inancı

Dugas modeli:

• "Intolerance of uncertainty" əsas mexanizm
• "Pozitiv inanclar narahatlıq haqqında" ("narahatlıq mənə kömək edir")
• "Negative problem orientation"
• "Cognitive avoidance"

Wells (metakoqnitiv) modeli:

• Tip 1 narahatlıq (gündəlik hadisələr)
• Tip 2 narahatlıq ("narahatlıq haqqında narahatlıq" – metaworry)

Epidemiologiya

Yayılma

• Ömürlük yayılma: 5-9%
• 12 aylıq yayılma: 2-4%
• Birincil yardımda yayılma: 7-10% (pasiyentlər tez-tez somatik şikayətlərlə müraciət edir)
• Azərbaycan: spesifik epidemioloji məlumat məhduddur; yayılma yüksək ehtimal edilir (xüsusilə müharibə və miqrasiya kontekstində), lakin stigma və klinik tanınmazlıq səbəbindən ayağ rejimdə qalır

Cins və yaş

• Cins: qadın:kişi 2:1
• Başlanğıc yaşı: geniş diapazon, orta 30-35 yaş
• Erkən başlanğıc (uşaqlıq, yeniyetmə) – əksər pasiyentlər; lakin diaqnoz adətən gec qoyulur
• Gec başlanğıc (50+) – tibbi/üzvi səbəblərin istisnası mütləq

Komorbidlik (yüksək)

• Major depressiv pozuntu: 60-70% (ömürlük)
• Digər təşviş pozuntuları: 50% (panik, sosial təşviş)
• Maddə istifadəsi pozuntuları: 30-40%
• Şəxsiyyət pozuntuları: 30%
• Cismani xəstəliklər: ürək-damar, mədə-bağırsaq, xronik ağrı, miqren

Funksional təsir

• GTP – ümumi təşvişin "yumşaq" forması KİMİ TƏSƏVVÜR EDİLİR, lakin funksional pozulma yüksəkdir
• WHO World Mental Health Survey: GTP MDD-yə bənzər invaliditeyə səbəb olur
• İş itkisi günləri illik 8-15

Klinik mənzərə

Əsas simptomlar

Psixi:

- Sağlamlıq (öz, yaxınlar)

- İş, akademik nailiyyət

- Maliyyə

- Münasibətlər

- Gündəlik məsələlər (gecikmək, məişət)

• Davamlı, sərbəst təşviş – "sərçə yuvası" düşüncələri
• Həddən artıq narahatlıq bir neçə həyat sahəsi haqqında:
• "Felaket təfəkkürü" – ən pis nəticələri qabaqcadan görmək
• Konsentrasiya çətinliyi – təşviş cilvələnmiş diqqət təsiri
• Qıcıqlanma – kiçik şeylər qıcıqlandırır
• Gərginlik hissi – həm psixoloji, həm fiziki

Fiziki (avtonom və əzələ-skelet):

• Əzələ gərginliyi – boyun, çiyin, baş ağrıları
• Yorğunluq – tez yorulma
• Yuxu pozuntusu – yuxuya getmə çətinliyi (iniţial insomniya); orta gecə oyanma
• Tremor
• Ürək döyüntüsü (palpitasiya)
• Tər basması, isti dalğalar
• Ağız quruluğu
• Mədə-bağırsaq: dispepsiya, ishal, "irritabl bağırsaq" simptomları
• Tezlikli sidik buraxma
• Başgicəllənmə
• Boğazda "kələmə" (globus hystericus)

Klinik təzahür variantları

"Klassik" GTP:

• Davamlı, geniş narahatlıq
• Funksional pasiyent, lakin yorulmuş
• Birincil yardıma müraciət

"Maskalı" / somatik GTP:

• Pasiyent psixi simptomları inkar edir
• Yalnız somatik şikayətlər – baş ağrıları, mədə problemləri, ürək döyüntüsü
• Çoxsaylı tibbi müayinələr keçir, "səbəb tapılmır"
• Azərbaycan kontekstində çox yayılmış

Yaşlı yaşda GTP:

• Sağlamlıq narahatlığı dominant
• Yıxılma qorxusu
• Tibbi pozuntularla diferensiasiya çətindir

Uşaq və yeniyetmə GTP:

• Akademik nailiyyət narahatlığı
• "Mükəmməllik" tələbi
• Somatik şikayətlər (məktəbə getməmək üçün qarın ağrısı)
• Reinsurans ehtiyacı – tez-tez "soruşur, təsdiqləyir"

Diferensial nüanslar

"Normal" narahatlıqdan necə ayırd etmək:

• Müddət: ən azı bir neçə ay (XBT-11) / 6 ay (DSM-5-TR), tipik illər
• Şiddət: funksional pozulma, gündəlik fəaliyyəti zəiflədir
• Yayılma: birdən çox sahə
• Nəzarət edilməzlik: pasiyent narahatlığını dayandıra bilmir
• Fiziki simptomlar: mövcud və əhəmiyyətli
• Distress: subyektiv əzab əhəmiyyətli

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B00)

A. Aşağıdakılardan biri və ya ikisi mövcud, ən azı bir neçə ay (tipik 6+ ay) davam edir, demək olar hər gün:

• Yayılmış narahatlıq (sərbəst, "sərçə yuvası") çoxsaylı gündəlik mövzular haqqında
• Həddən artıq təşviş spesifik şeylərə dair (sağlamlıq, ailə, maliyyə)

B. Aşağıdakı simptomlardan bir neçəsi:

• Əzələ gərginliyi və ya motor narahatlıq
• Simpatik avtonom hiperaktivlik
• Konsentrasiya çətinliyi və ya "boş ağıl"
• Qıcıqlanma
• Yuxu pozuntusu
• Asanlıqla yorulma

C. Funksional pozulma və ya əhəmiyyətli distress

D. Maddə təsiri, üzvi xəstəlik və ya başqa psixi pozuntu ilə tam izah olunmur

XBT-10 (F41.1) ilə müqayisə

Mahiyyət eynidir, lakin XBT-11 daha aydın strukturlaşdırılmışdır.

DSM-5-TR (300.02) ilə müqayisə

Demək olar identik. Əsas fərqlər:

1. Narahatlıq, sinirlilik

2. Asanlıqla yorulma

3. Konsentrasiya çətinliyi

4. Qıcıqlanma

5. Əzələ gərginliyi

6. Yuxu pozuntusu

• DSM-5-TR konkret 6 ay tələb edir (XBT-11 "bir neçə ay")
• DSM-5-TR-də 6 simptomdan ən azı 3-ü tələb olunur (uşaqlarda 1):

Diaqnoz qoyma alqoritmi

- GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder 7-item scale) – qızıl standart birincil yardımda

- 0-4 minimal

- 5-9 yüngül

- 10-14 orta

- 15-21 ağır

- PSWQ (Penn State Worry Questionnaire)

- HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) – klinikada şiddət

- PHQ-9 (depresiya)

- MDQ (bipolyar)

- AUDIT, DUDIT (maddə)

- Tireoid funksiyası (TSH, T4) – hipertireoz mütləq istisna

- Tam qan, qaraciyər, böyrək

- Vitamin B12, D

- EKG – aritmiyaların istisnası

- Toksikoloji skrining (kafein, stimulyantlar)

- Kortizol (Cushing)

- Plasma metanefrinlər (feoxromositoma)

- Kalsium, fosfor (paratireoid)

- Beyin MRT (atipik təqdim)

1. Klinik müsahibə – simptomlar, başlanğıc, tətikləyicilər, gediş
2. Standartlaşdırılmış skrining:
3. Komorbidlik skrining:
4. Tibbi müayinə (üzvi səbəblərin istisnası):
5. Spesifik klinik şübhədə:

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Şkalalar

Skrining (birincil yardım):

• GAD-7 – ən geniş istifadə edilən
• GAD-2 – iki sual, ultra-qısa skrining

Klinik şiddət:

• HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) – qızıl standart, 14 göstərici
• STAI (State-Trait Anxiety Inventory) – Spielberger
• CGI (Clinical Global Impression)

Spesifik (tədqiqat):

• PSWQ (Penn State Worry Questionnaire) – worry domain
• IUS (Intolerance of Uncertainty Scale)
• MCQ (Metacognitions Questionnaire) – Wells

Tibbi müayinələr

(Bölmə 5.4-də verilib)

Müalicə

Əsas tövsiyə bələdçiləri

Birinci xətt avtoritet bələdçilər:

• NICE CG113 (2011, 2019 update): Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management
• Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi: Təşviş pozuntularının diaqnostika və müalicəsi üzrə Klinik Protokol (Bakı, 2013)
• WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety Disorders, OCD and PTSD (2012, 2018 update)
• APA Practice Guideline for Treatment of Patients with Anxiety Disorders
• CANMAT Anxiety Guidelines (2014, 2024 update)
• BAP Anxiety Guidelines (2014)

NICE CG113 pillə-pillə yanaşması (stepped care)

Farmakoterapiya

Birinci xətt: SİUSİ (SSRI)

SİUSİ – qızıl standart birinci xətt (NICE CG113, WFSBP, AR Klinik Protokolu):

SİUSİ ümumi prinsiplər GTP-də:

- Sertralin: 25 mq/gün ilk həftə → 50 mq

- Esitalopram: 5 mq/gün ilk həftə → 10 mq

• Aşağı dozadan başla (təşvişin paradoksal kəskinləşməsini önləmək üçün)
• Tam effekt 4-8 həftə sonra (təşvişdə depresiyadan bir qədər ləng)
• Adekvat trial: 8-12 həftə
• İlk 2 həftədə yan təsir pik: GI, baş ağrısı, ilkin təşviş kəskinləşməsi (pasiyentə əvvəlcədən izah)

Birinci xətt alternativ: SNİUSİ (SNRI)

İkinci xətt seçimlər

Pregabalin:

• GTP-də Avropada FDA təsdiqli (NICE CG113-də ikinci xətt)
• Doza: 150-600 mq/gün, 2-3 dəfə ərzində bölünür
• Sürətli effekt (1 həftədə)
• Yan təsirlər: başgicəllənmə, sedasiya, çəki artımı
• Asılılıq potensialı mövcuddur (xüsusilə əvvəlki maddə istifadəsi tarixçəsi olan pasiyentlərdə)

Buspiron:

• 5-HT1A partial agonisti
• Doza: 15-30 mq/gün (3 dəfə)
• Asılılıq yox, sedasiya yox
• Effekt 2-4 həftə sonra
• Klinik praktikada məhdud istifadə. SİUSİ-lərə nisbətən effektivliyi daha aşağıdır; bəzi tədqiqatlarda plasebo ilə müqayisədə üstünlüyü statistik mənada təsdiq olunmamışdır. Avropa təlimatlarında (NICE) pregabalin və SİUSİ üstündür; ABŞ təlimatlarında (APA) buspiron daha geniş istifadə olunur. Adətən alternativ və ya əlavə müalicə kimi tövsiyə olunur, monoterapiya kimi məhdud.

Mirtazapin:

• Yuxu və iştahsızlıq problemi olan GTP-də
• 15-30 mq gecə

TSA (Tritsiklik):

• İmipramin, klomipramin – sübutluluğu var
• Yan təsir profili pis (antikolinerjik, kardial)
• Yalnız digər seçimlərə cavabsız hallarda

Vortioksetin:

• GTP-də sübutluluğu mövcud (Avropa təsdiqi)
• Doza: 10-20 mq/gün

Benzodiazepinlər – XÜSUSİ ROL

Mövqe (NICE CG113, WFSBP):

• Uzunmüddətli istifadə üçün TÖVSİYƏ EDİLMİR (asılılıq, koqnitiv yan təsirlər, residiv potensialı)
• Qısa müddətdə (2-4 həftə) – kəskin böhranlarda və ya SİUSİ-nin effekt başlamağına qədər
• Heç vaxt 4 həftədən artıq daimi istifadə tövsiyə edilmir

Adekvat istifadə şərtləri:

• Kəskin krizdə qısa müddətli yardım
• SİUSİ titrasiyası dövründə körpü
• Spesifik vəziyyət (məs., panik atak)

Preparatlar (azalan yarı-ömrə görə):

Diqqət:

• Yaşlılarda diqqətli – yıxılma riski, koqnitiv pozuntu
• Maddə istifadəsi tarixində qaçınma
• Hamiləlikdə qaçınma (xüsusilə 1-ci və 3-cü trimestr)
• Tədricən kəsmə mütləq – həftədə 10-25% azalma

AR Klinik Protokolu (2013) qeydi: Benzodiazepinlər "qısamüddətli" istifadə üçün məqbul, uzunmüddətli müalicə üçün SİUSİ tövsiyə edilir.

Psixoterapiya

Koqnitiv-davranış terapiyası (KDT / CBT)

Sübutluluq A – farmakoterapiya ilə bərabər effektivlik, uzunmüddətli üstünlük (residiv az):

KDT komponentləri GTP-də:

• Psixoeducation – pozuntu, narahatlığın funksiyası, "fight-or-flight" cavabı
• Koqnitiv restrukturizasiya – avtomatik təhlükə-fokuslu düşüncələrlə iş
• Worry exposure – planlı təxminləmə tətbiqi
• "Worry time" – konkret saat narahatlığa ayrılır
• Davranış aktivasiyası – qaçışı azaltmaq
• Relaksasiya – progressiv əzələ relaksasiyası, tənəffüs
• Problem həll bacarıqları

Format: 12-20 sessiya, individual və ya qrup

NICE CG113: 16-20 sessiya, "high-intensity" KDT

Mindfulness əsaslı terapiyalar

• MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) – Kabat-Zinn
• MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy)
• ACT (Acceptance and Commitment Therapy)
• Sübutluluq B-A

Tətbiqli relaksasiya

• Öst – relaksasiya tətbiq metodu
• Effektiv, lakin KDT daha güclü

Metakoqnitiv terapiya (MCT) – Wells

• "Worry haqqında inanclar" hədəfi
• Spesifik GTP üçün
• Sübutluluq B

İnternet əsaslı KDT (iCBT)

• NICE CG113 tövsiyə edir
• Birincil yardım üçün uyğun
• Maliyyə-effektiv

Müalicə-rezistent GTP

Tərif: ən azı iki müxtəlif birinci xətt dərmanın adekvat dozada və müddətdə cavabsız istifadəsi.

Strategiyalar:

- Pregabalin əlavə (sübutluluq A)

- Buspiron əlavə

- Aşağı doza atipik antipsixotik (kvetiapin XR, aripiprazol) – diqqətli

• Sinif dəyişikliyi – SİUSİ → SNRI
• Augmentasiya:
• KDT əlavəsi (əgər yalnız farmakoterapiya idi)
• Hospitallaşdırma ağır hallarda

Davam edən və saxlanma müalicə

Müddət:

• İlk epizoddan sonra: ən azı 1 il remissiyada
• Təkrarlanan / xroniki: uzunmüddətli, bəzən ömürlük
• Tədricən kəsmə – 3-6 ay
• Residiv riski yüksəkdir – pasiyent erkən əlamətləri tanımalıdır

Spesifik populyasiyalar

Hamiləlik:

• Sertralin və esitalopram – ən təhlükəsizlər
• KDT birinci xətt
• Benzodiazepinlərdən qaçınma
• (Bölmə 19-a tam müzakirə)

Yaşlılar:

• Aşağı dozadan başla ("start low, go slow")
• SİUSİ – sertralin, esitalopram üstündür
• Benzodiazepinlərdən mütləq qaçınma (yıxılma, kognitiv pozuntu)
• Buspiron, mirtazapin – yaxşı tolerasiya

Uşaq və yeniyetmə:

• KDT birinci xətt
• Sertralin, fluoksetin – təsdiqli (yeniyetmədə)
• Suisid riski monitoringi

AR Klinik Protokolu (2013) – yerli tövsiyələr

Azərbaycan Respublikasının rəsmi protokolu "Təşviş pozuntularının diaqnostika və müalicəsi" (Səhiyyə Nazirliyi, 2013):

Diaqnostik və müalicə təşkili:

• İlkin səhiyyə – yumşaq və orta GTP
• İxtisaslaşdırılmış – ağır, müalicə-rezistent

Birinci sıra dərmanlar:

• Sertralin, esitalopram, paroksetin – əlçatan
• Venlafaksin – əlçatan
• Buspiron – məhdud əlçatan
• Pregabalin – əlçatan
• Benzodiazepinlər – qısamüddətli, geniş istifadə (lakin nəzarət tələbi)

Yerli problem nokta:

• KDT məhdud əlçatan Azərbaycanda – sertifikatlı KDT terapevtləri sayı az
• Benzodiazepinlərin uzun-müddətli istifadəsi geniş yayılmış (asılılıq problemi)
• Stigmasız təqdimat ailə həkimi səviyyəsində aktif tanınmalıdır

Proqnoz

Müalicə cavabı

• 60-70% pasiyent farmakoterapiyaya cavab verir
• Tam remissiya 30-50%-də
• KDT effektivliyi farmakoterapiyaya bərabər akut fazada
• KDT-nin uzunmüddətli üstünlüyü – residiv az

Xroniki gediş

• GTP – tipik xroniki, dalğavari pozuntu
• Tam remissiya 5 il sonra: 25-40%
• Stres dövrlərində residiv tipik
• Komorbidlik (xüsusilə MDD) proqnozu pisləşdirir

Funksional çıxış

• Adekvat müalicə ilə funksional bərpa mümkündür
• Uzunmüddətli müalicəsiz – mədə-bağırsaq, ürək-damar problemləri inkişaf edir

Mənbələr

Beynəlxalq:

1. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing, 2022.
2. World Health Organization. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (CG113). London, 2011/2019.
4. Bandelow B, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry, 2012.
5. Bandelow B, et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci, 2017.
6. Katzman MA, et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 2014.
7. Baldwin DS, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol, 2014.
8. Stein DJ, et al. The classification of anxiety and fear-related disorders in the ICD-11. Depress Anxiety, 2016.
9. Borkovec TD, et al. Worry: a cognitive phenomenon intimately linked to affective, physiological, and interpersonal behavioral processes. Cognit Ther Res, 1998.
10. Wells A. Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. Guilford, 2011.
11. Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry, 2008.

Yerli (Azərbaycan):

1. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Təşviş Pozuntularının Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol. Bakı, 2013.
2. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu (12.06.2001).

Post-sovet:

1. Smulevich A.B. Ümumi tibbdə depressiyalar. (Депрессии в общей медицине) Moskva: MİA, 2007.
2. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.
3. Popov Yu.V., Vid V.D. Müasir klinik psixiatriya. (Современная клиническая психиатрия) – Sankt-Peterburq: Reç, 2006. 2-ci nəşr.

\newpage

6B03 PANİK POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Panik pozuntusu – təkrarlanan, gözlənilməz panik atakaları ilə xarakterizə olunur, davamlı təşviş və ya davranış dəyişikliyi atakalar və onların nəticələri haqqında.

Panik atakası – tərif:

Sürətli başlanğıclı, intensiv qorxu və ya rahatsızlıq epizodu, dəqiqələr ərzində pikə çatır, fiziki və koqnitiv simptomlar ilə müşayiət olunur.

XBT-11 yenilik: XBT-10 panik atakası üçün 14 simptomdan ən azı 4-ü tələb edirdi. XBT-11-də konkret simptom sayı tələbi yoxdur – klinik qiymətləndirmə əsasında.

Panik atakası simptomları (qeyri-eksklüziv siyahı):

Avtonom (simpatik):

• Ürək döyüntüsü, taxikardiya
• Tər basması
• Tremor, titrəmə
• Quru ağız
• İsti dalğalar, üşütmə

Tənəffüs:

• Nəfəs çatışmazlığı, "boğulma" hissi
• Boğazda tıxac

Mədə-bağırsaq:

• Ürəkbulanma, qarın rahatsızlığı

Neyroloji:

• Başgicəllənmə, qeyri-sabitlik
• Parestezi (uyuşma, qaşınma)
• Real olmama hissi (derealizasiya)
• Özündən ayrılma hissi (depersonalizasiya)

Sinə:

• Sinə ağrısı və ya rahatsızlığı

Koqnitiv:

• "Ölmək qorxusu"
• "Ağıldan getmək qorxusu" və ya "nəzarəti itirmək qorxusu"

Etiologiya

Genetik amillər

• İrsiyyət göstəricisi 40-50%
• Birinci dərəcəli qohumda risk 5-10 dəfə yüksək
• Genetik panik xəstələnmə hipotezi – simpatik sistem reaktivliyi

Neyrobioloji mexanizmlər

Neyroanatomik:

• Locus coeruleus (noradrenalin) hiperaktivliyi
• Amigdala – beyin sapı şəbəkəsi
• Suffokasiya yaltaqlama hipotezi (Klein) – "false suffocation alarm"

Neyrotransmitter:

• Noradrenalin hiperreaktivliyi
• Serotonin disregulyasiyası
• GABA-erjik sistem hipoaktivliyi
• CCK-4 (cholecystokinin) – panik atakası induksiyaedici

Provokasiyalı testlər:

• CO2 inhaliyası, laktat IV → panik atak induksiya
• "Suffokasiya alarm" hipotezini dəstəkləyir

Psixososial və koqnitiv

Klark koqnitiv modeli (klassik):

• Bədən sensasiyalarının "fəlakət təfsiri"
• Normal taxikardiya → "ürək tutması"
• Normal başgicəllənmə → "ağıldan gedirəm"
• Bu təfsir → daha çox təşviş → daha çox simpatik aktivasiya → vicious cycle

Anxiety sensitivity (Reiss):

• Təşviş simptomlarına həssaslıq
• "Fəlakət inanclar" (catastrophic beliefs)

Epidemiologiya

Yayılma

• Ömürlük yayılma: 2-5%
• 12 aylıq: 1-3%
• Panik atakaları (panik pozuntusu olmadan): ömürlük 20-30%
• Azərbaycan: məlumat məhduddur; geniş yayılma ehtimal edilir

Cins və yaş

• Cins: qadın:kişi 2:1
• Başlanğıc: 20-30 yaş pik
• Erkən başlanğıc (yeniyetmə) – pis proqnoz

Komorbidlik

• Aqorafobiya: 30-50% (XBT-11-də artıq ayrı diaqnoz)
• Major depressiv pozuntu: 50-65%
• Digər təşviş pozuntuları: 50%
• Maddə istifadəsi: 30%
• Mitralı klapan prolapsı – assosiasiya (lakin kausal əlaqə təsdiq olmamış)

Klinik mənzərə

Panik atakası

Tipik gediş:

• Sürətli başlanğıc – dəqiqələr ərzində pikə (adətən 10 dəqiqə içində)
• Kəskin intensivlik – pasiyent "ölmək üzrə olduğunu" hiss edir
• Davam: 20-30 dəqiqə adətən, lakin pasiyent saatlar kimi qiymətləndirə bilər
• Tam keçir (lakin yorğunluq, "fiziki dağılma" hissi qalır)

Pasiyentin tipik sözləri:

• "Birdən-birə nəfəs ala bilmədim"
• "Ürəyim sanki dayanacaqdı"
• "Öldüyümü düşündüm"
• "Ağıldan getmək üzrə idim"
• "Hər şey yad göründü"
• "Əllərimdə uyuşma var idi"

Tipik mühitlər:

• Avtomobildə (xüsusilə tıxacda)
• Marketdə, izdihamlı yerlərdə
• Lift, metrod
• Gecə (yuxudan oyandıran panik atakaları – "nocturnal panic")
• "Heç nədən" (həqiqətən gözlənilməz)

Panik pozuntusunun klinik mənzərəsi

Atakalar:

• Təkrarlanan – həftədə 1-3 atakdan gündə bir neçəyə qədər
• Gözlənilməz – tipik xüsusiyyət
• "Situational predisposed" panik atakaları (bəzi situasiyalarda artmış ehtimal) da olur

Anticipatory anxiety (atakalar arası təşviş):

• "Növbəti atakdan qorxu"
• Pasiyent davamlı vəziyyətini izləyir – ürək döyüntüsünə fiksasiya
• "Hipervijilans" – bədən sensasiyalarına diqqət

Davranış dəyişiklikləri:

• Atak baş vermiş yerlərdən qaçınma
• "Kömək tapa biləcəyim yerlərdə qalmaq"
• "Yedəkdə birisi olsun" – yalnız evdən çıxmamaq
• Aqorafobik komponentin inkişafı (XBT-11-də ayrı diaqnoz)

Tibbi resurs istifadəsi:

• Təcili tibbi yardıma çağırılma ("ürək tutması" şübhəsi ilə)
• Çoxsaylı kardioloji və neyroloji müayinələr
• Funksional pozulma əhəmiyyətli

Klinik gediş variantları

Tipik:

• 1-ci atak – "out of the blue"
• "Ürək tutması" şübhəsi → təcili yardım
• Tibbi müayinələr "normal"
• Pasiyent rahatlanır, lakin... 1-2 həftə sonra növbəti atak
• 2-3 atak sonra anticipatory anxiety inkişaf edir
• 6 ay sonra aqorafobik avoidance inkişafa başlayır

"Limited symptom" panik atakaları:

• 4-dən az simptom (DSM-5-TR-də – XBT-11 simptom sayı tələbini ləğv edib)
• Daha yumşaq, lakin diaqnostik dəyəri eyni

Mədəni xüsusiyyətlər

• Latın Amerika: "ataque de nervios" – panik benzər, lakin sosial situasiyalı, "qışqıraraq ağlama"
• Asiya: "khyâl cap" Kambodca ("külək hücumu") – panik atakası + sersem hipotezi
• Yapon: "taijin kyofusho" – sosial təşviş + panik
• Azərbaycan, Qafqaz: "ürək tutması" və ya "sıxılma" – tez-tez panik pozuntusunu maskalayır; pasiyentlər kardioloqa müraciət edir

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B01)

A. Təkrarlanan, gözlənilməz panik atakaları (ən azı 2)

B. Panik atakaları aşağıdakılardan biri ilə müşayiət olunur, ən azı bir neçə həftə:

• Davamlı təşviş növbəti atakdan və ya onun nəticələrindən
• Davranış dəyişikliyi (qaçınma, "kömək axtarma")

C. Maddə təsiri, üzvi xəstəlik və ya başqa psixi pozuntu ilə tam izah olunmur

D. Aqorafobiya kontekstində panik atakalar varsa – aqorafobiya diaqnozu (6B02), panik pozuntusu YOX, lakin "panik atakalarla" kvalifikator istifadə edilə bilər (MB23.H)

XBT-10 (F41.0) ilə müqayisə

XBT-10 panik atakası üçün 14 simptomdan ən azı 4-ü tələb edirdi. XBT-11 bu konkret tələbi ləğv etmişdir.

XBT-10-da aqorafobiya panik üzərində iyerarxik üstünlüyə malik idi. XBT-11-də iyerarxiya yoxdur – iki ayrı diaqnoz.

DSM-5-TR (300.01) ilə müqayisə

DSM-5-TR konkret simptom siyahısı saxlayır (13 simptomdan ən azı 4), 1 ay+ "concern about additional attacks" və ya behavioral changes tələb edir.

Diaqnoz qoyma alqoritmi

- EKG – aritmiyaların istisnası

- Tireoid funksiyası (TSH) – hipertireoz

- Tam qan, qan qlükozası (hipoqlikemiya)

- Toksikoloji skrening – kafein, stimulyantlar, ketamin, alkohol kəsmə

- Kardioloji konsultasiya əgər atipik

- PDSS (Panic Disorder Severity Scale)

- PAS (Panic and Agoraphobia Scale)

1. Klinik müsahibə – atakaların təfərrüatları, başlanğıc, gediş
2. Tibbi müayinə (mütləq):
3. Şkalalar:
4. Komorbidlik: depresiya, aqorafobiya, GAD, maddə istifadəsi

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

EKG mütləq ilk dəfə.

Tireoid funksiyası mütləq.

Diqqət: Tipik olaraq tam tibbi müayinə paneli ilk gəlişdə tövsiyə edilir, sonra panik pozuntusu təsdiqlənərsə təkrarlanmır.

Müalicə

Əsas tövsiyə bələdçiləri

• NICE CG113 (GTP ilə birgə)
• AR Klinik Protokolu (2013)
• WFSBP, CANMAT, BAP

Farmakoterapiya

Birinci xətt: SİUSİ

SİUSİ – panik pozuntusunda qızıl standart:

Vacib qaydalar:

- Sertralin: 12,5 mq/gün ilk 3-4 gün

- Esitalopram: 5 mq/gün

• Çox aşağı dozadan başla (panik pasiyent ilkin SİUSİ-stimulyator effekti pis tolerasiya edir)
• Aktivasiya simptomları (ilk 1-2 həftə): təşviş kəskinləşməsi, insomniya, agitasiya
• Bu çox tez-tez panikdə baş verir – pasiyentə əvvəlcədən izah
• Tam effekt 4-12 həftə

İkinci xətt: SNRI

• Venlafaksin XR 75-225 mq/gün (FDA təsdiqli)

Üçüncü xətt

• TSA: klomipramin, imipramin – effektiv, lakin yan təsir profili pis
• MAOİ – fenelzin

Benzodiazepinlər panikdə

Mövqe:

• Akut panik atak – sürətli sedasiya üçün lorazepam, klonazepam sublinqual və ya oral effektivdir
• Saxlanma – uzunmüddətli istifadə tövsiyə edilmir
• Klonazepam – uzun yarı-ömrünə görə panikdə üstün (rebound təşviş az)
• Alprazolam – ən geniş istifadə (sürətli başlanğıc), lakin stop sindromu kəskin, rebound atakalar

SİUSİ-yə körpü:

• İlk 4-8 həftə klonazepam (0,5-2 mq/gün) + SİUSİ titrasiya
• SİUSİ effekt başladıqdan sonra benzodiazepin tədricən kəsilir

Psixoterapiya

Koqnitiv-davranış terapiyası (KDT)

Sübutluluq A – farmakoterapiya ilə bərabər effektiv, uzunmüddətli üstünlük:

KDT komponentləri panik pozuntusunda:

- Stulda fırlanma (başgicəllənmə üçün)

- Tənəffüs sürətlənməsi (hiperventilyasiya)

- Pilləkənlərlə qaçma (ürək döyüntüsü)

- Pasiyent öyrənir ki bu sensasiyalar təhlükəli deyil

1. Psixoeducation – panik atakası fizologiyası, "fight-or-flight"
2. Koqnitiv restrukturizasiya – fəlakət təfsirləri ilə iş ("ürək döyüntüsü = ürək tutması" → "ürək döyüntüsü = normal stres reaksiyası")
3. İnterosceptive ekspozisiya – panik simptomlarına bilərəkdən tabe olmaq:
4. In vivo ekspozisiya – qaçınılan vəziyyətlərə qayıtma
5. Tənəffüs idarəsi – yavaş, diafraqmal
6. Relaksasiya texnikaları

Format: 12-16 sessiya

Effekt: 70-90% pasiyent əhəmiyyətli yaxşılaşır

Panic Control Treatment (Barlow)

• Standartlaşdırılmış protokol
• 12 sessiya
• Yüksək effektivlik

Davam edən və saxlanma müalicə

• Müddət: 12-24 ay remissiyadan sonra
• Tədricən kəsmə (4-6 ay)
• KDT pasiyentlərində daha aşağı residiv

AR konteksti

Azərbaycanda panik pozuntusu pasiyentləri tipik kardioloji və neyroloji yardıma müraciət edir. Psixiatra göndərmə gec olur. Ailə həkimləri panik atakasını tanımağı bacarmalıdırlar:

• "Ürək tutması" şübhəsi + normal EKG = panik atak şübhəli
• EKG və TSH normal olduqda → psixiatra yönləndir

Proqnoz

• 70-90% pasiyent adekvat müalicəyə cavab verir
• Komorbid depresiya, aqorafobiya, şəxsiyyət pozuntusu = pis proqnoz
• Erkən və adekvat müalicə əhəmiyyətli
• Xroniki gediş – 30-40% pasiyentdə

Mənbələr

\newpage

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. NICE CG113. 2011/2019.
4. AR Səhiyyə Nazirliyi. Təşviş Pozuntularının Klinik Protokol. Bakı, 2013.
5. Bandelow B, et al. WFSBP guidelines. World J Biol Psychiatry, 2012.
6. Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther, 1986.
7. Barlow DH, Craske MG. Mastery of Your Anxiety and Panic. Oxford UP, 2007.
8. Roy-Byrne PP, et al. Panic disorder. Lancet, 2006.

6B02 AQORAFOBİYA

---

Tərif və nozologiya

Aqorafobiya – qaçışın çətin olduğu və ya kömək əldə edilə bilməyəcəyi vəziyyətlərdən intensiv qorxu və ya təşviş; bu vəziyyətlərdə panik atakaları, panik-bənzər simptomlar və ya əlilləşdirici/utandırıcı somatik simptomlar baş verə biləcəyindən qorxu.

XBT-11 prinsipial yenilik: XBT-10-da aqorafobiya "açıq sahələrdən qorxu" kimi məhdud konseptdə idi. XBT-11 bu konsepti genişləndirib – əsas məsələ qaçışın və kömək əldə edilməsinin çətinliyi və negativ nəticələrdən qorxudur.

XBT-11 yenilik 2: Aqorafobiya artıq panik pozuntusu üzərində iyerarxik üstünlüyə malik deyil. İki ayrı, komorbid diaqnoz qoyula bilər.

Tipik vəziyyətlər:

• İctimai nəqliyyat (avtobus, qatar, metro, təyyarə)
• Açıq sahələr (parklar, körpülər)
• Bağlı sahələr (mağazalar, kinoteatrlar)
• İzdihamlı yerlər (bazar, konsert)
• Tək evdən kənarda olmaq
• Növbə, kassa qarşısında durmaq
• Avtomobildə tıxac

Etiologiya

Genetik amillər

• İrsiyyət: 50-60% (digər təşviş pozuntularına yaxın)
• Panik pozuntusu ilə güclü genetik üst-üstə düşmə

Neyrobioloji

• Panik pozuntusuna bənzər mexanizmlər
• Klassik şərti reaksiya – panik atakası yer ilə əlaqələnir → ondan qaçınma → reinforcement

Koqnitiv

• "Bu vəziyyətlərdə panik atakası baş verəcək" inanc
• "Kömək tapmayacam, ölərəm"
• Anticipatory anxiety – əvvəlcədən gərginlik
• "Sığınacaq davranışı" (safety behavior) – telefon, dərman, yedək

Epidemiologiya

- Panik pozuntusu: 30-50% (XBT-11-də ayrı diaqnoz)

- Major depressiv pozuntu: 50-60%

- Maddə istifadəsi: 30%

• Ömürlük yayılma: 1-2%
• Cins: qadın:kişi 2:1
• Başlanğıc: 20-40 yaş; tipik panik pozuntusundan sonra
• Komorbidlik:

Klinik mənzərə

Əsas əlamətlər

Qorxu və qaçınma:

• Çoxsaylı vəziyyətlərdən (ən azı 2 müxtəlif kateqoriya)
• Aktiv qaçış və ya intensiv qorxu ilə dözmək
• "Yanımda kimsə olsun" tələbi (companion)

Klinik təzahür spektri:

Yumşaq:

• Pasiyent metro istifadə etmir, avtobusu sevmir
• Funksional pozulma yumşaq

Orta:

• Tək evdən kənarda olmamağa çalışır
• Tanış marşrutlardan istifadə edir
• Bəzi vəziyyətlərdə yedək tələb edir

Ağır:

• Evdən tamamilə çıxmamaq (housebound)
• Yalnız yaxın qohumla
• Funksional pozulma əhəmiyyətli – iş, sosial həyat dağılır

"Sığınacaq davranışları" (safety behaviors)

• Telefonu yanında saxlamaq
• "Acil dərman" (benzodiazepin) cibində
• Su şüşəsi (boğulma qorxusu)
• Çıxış yerini həmişə görmək
• Tanış marşrutlar
• Yedək (companion)

Bu davranışlar ekspozisiya effektivliyini azaldır.

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B02)

A. Aşağıdakı vəziyyətlərdən bir neçəsindən intensiv və davamlı qorxu və ya təşviş:

• İctimai nəqliyyat
• Açıq sahələr
• Bağlı sahələr
• İzdiham
• Tək evdən kənarda

B. Bu vəziyyətlərdən aktiv qaçınma və ya intensiv qorxu ilə dözmə

C. Qorxunun mahiyyəti:

• Qaçışın çətin olacağı
• Kömək tapılmayacağı
• Panik atakası, panik-bənzər və ya əlilləşdirici/utandırıcı simptomların baş verəcəyi qorxusu

D. Müddət bir neçə ay

E. Funksional pozulma

Qarşılıqlı diaqnostik qaydalar

• Aqorafobiya + panik pozuntusu komorbid – əgər həm gözlənilməz panik atakaları, həm də aqorafobik vəziyyətlərdə xüsusi qorxu varsa
• Yalnız aqorafobik vəziyyətlərdə panik atakası → yalnız aqorafobiya, "with panic attacks" kvalifikatoru (MB23.H)

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• PAS (Panic and Agoraphobia Scale)
• MIA (Mobility Inventory for Agoraphobia)
• Klinik müsahibə

Müalicə

Birinci xətt: KDT (xüsusilə in vivo ekspozisiya)

Ekspozisiya terapiyası – aqorafobiyanın qızıl standartı:

• Sübutluluq A, KDT əsas komponenti
• Pillə-pillə in vivo ekspozisiya – qorxu iyerarxiyası tərtib edilir
• Pasiyent ən az qorxulu vəziyyətdən başlayır, tədricən artırır
• "Sığınacaq davranışlarının" tədricən tərk edilməsi

Tipik proqram:

1. Evin yaxınlığında qısa gəzinti
2. Daha uzaq mağaza
3. Tək avtobusla səyahət
4. Metro istifadəsi
5. Uzaq səyahət
6. İzdihamlı yerlər

Format: 12-16 sessiya, terapevtlə birgə "real-life" ekspozisiya

Farmakoterapiya

Birinci xətt SİUSİ:

• Sertralin, esitalopram, paroksetin (panik pozuntusu kimi)
• Doza və titrasiya panikdə kimi (aşağı başlanğıc)

SNRI:

• Venlafaksin XR

Benzodiazepinlər:

• Akut, qısamüddətli – KDT ekspozisiya öncəsi pasiyentin "engaging" üçün
• Uzunmüddətli istifadə tövsiyə edilmir – ekspozisiya effektivliyini azaldır

Kombinasiya

KDT + SİUSİ kombinasiyası ən effektivdir ağır aqorafobiyada.

Proqnoz

• KDT + farmakoterapiya ilə 70-80% pasiyent əhəmiyyətli yaxşılaşır
• Müalicəsiz: xroniki, mütərəqqi gediş, evdən-çıxmazlıq
• Erkən müalicə kritik – aqorafobik avoidance bir dəfə qurulduqda dağıtmaq çətin

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. NICE CG113. 2011/2019.
4. AR Səhiyyə Nazirliyi. Təşviş Pozuntularının Klinik Protokol. Bakı, 2013.
5. Wittchen HU, et al. Agoraphobia: a review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depress Anxiety, 2010.

\newpage

6B04 SPESİFİK FOBİYA

---

Tərif və nozologiya

Spesifik fobiya – konkret obyekt və ya situasiyaya intensiv, qeyri-mütənasib və davamlı qorxu; pasiyent həmin obyekt/situasiyadan aktiv qaçınır və ya intensiv qorxu ilə dözür.

Tipik kateqoriyalar (DSM-5-TR):

• Heyvan fobiyası – ilan, hörümçək, it, böcək (ən geniş yayılmış)
• Təbii mühit fobiyası – yüksəklik, su, fırtına, çirkin sular
• Qan-iynə-zədə fobiyası (BII) – vazovaqal sinkop xüsusiyyəti
• Situasion fobiya – təyyarə, lift, tunel, bağlı sahələr
• Digər – boğulma, qusma, məktəbli klounları və s.

XBT-11 yenilik: Aktiv qaçınma əvəzinə "intensiv qorxu ilə dözmək" də qəbul edilir. Bu aspekt XBT-10-dan fərqləndirir.

Etiologiya

"Hazırlıq" nəzəriyyəsi (Seligman)

• Evolyusion baxımdan təhlükəli stimullara (ilan, hörümçək, yüksəklik) qarşı bioloji "preparedness"
• Bu səbəbdən filogenetik köhnə qorxular (heyvan) tetikləyici-spesifik olaraq daha tez-tez

Şərtli reaksiya (klassik şərtlənmə)

• Travmatik təcrübə → şərtlənmə (məs., it dişləyib → it fobiyası)
• Modeling – valideyn fobiyasını öyrənmək
• Vərbal məlumat – "ilanlar təhlükəlidir"

Genetik

• İrsiyyət: 30-40%
• BII fobiyası xüsusilə güclü ailədə (vazovaqal reaktivlik)

Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 7-12% (ən geniş yayılmış təşviş pozuntusu)
• Cins: qadın:kişi 2:1
• Başlanğıc: uşaqlıq, yeniyetmə (orta 7-10 yaş)
• Çoxsaylı fobiyalar tipik – pasiyentlərin yarısı 1-dən artıq

Klinik mənzərə

Əsas əlamətlər

• Stimulla qarşılaşmada intensiv təşviş və ya panik atak
• Aktiv qaçış və ya intensiv qorxu ilə dözmə
• Anticipatory anxiety – stimul ehtimalına qarşı
• Pasiyent qorxunun "qeyri-rasional" olduğunu bilir (yetkinlərdə; uşaqlarda yox)

BII (Blood-Injection-Injury) fobiyası – spesifik xüsusiyyət

Xüsusi diqqət: BII fobiyasında vazovaqal cavab dominant:

• Qan təzyiqi düşür
• Bradi kardia
• Sinkopa (huşunu itirmə) mümkün

Bu panik atakasından fərqlidir (panikdə taxikardiya, AT yüksəlir).

Klinik nəticə: BII pasiyentləri tibbi prosedurlardan qaçırlar – qan analizi, vaksinasiya, diş həkimi. Klinik və tibbi əhəmiyyətli.

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B03)

A. Konkret obyekt və ya vəziyyətə intensiv qorxu və ya təşviş

B. Stimul demək olar həmişə qorxu/təşviş yaradır (proporsional deyil)

C. Aktiv qaçış VƏ YA intensiv qorxu/təşviş ilə dözmə

D. Müddət bir neçə ay

E. Funksional pozulma və ya distress

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• Klinik müsahibə
• FQ (Fear Questionnaire) – Marks
• Behavioral Avoidance Test (BAT) – pasiyentin stimula yaxınlaşma qabiliyyəti

Müalicə

Birinci xətt: Ekspozisiya terapiyası

Sübutluluq A – çox effektiv (60-90% pasiyent yaxşılaşır):

Format variantları:

• In vivo ekspozisiya (real obyekt) – qızıl standart
• VR (virtual reallıq) ekspozisiya – uçuş fobiyası, yüksəklik
• İmaginal ekspozisiya – təsəvvürdə
• One-session treatment (OST) – Öst – 3 saatlıq intensiv sessiya, 80% effektiv

Texnika:

• Qorxu iyerarxiyası tərtib
• Pillə-pillə yaxınlaşma
• Sığınacaq davranışlarının tərk edilməsi

BII fobiyasında "applied tension"

• Spesifik texnika – Öst və Sterner
• Pasiyent ekspozisiya zamanı əzələləri sıxır (qan təzyiqini saxlamaq üçün)
• Sinkopu önləyir
• Effektiv tibbi prosedurların icrasında

Farmakoterapiya

Spesifik fobiyada farmakoterapiya İKİNCİ DƏRƏCƏLİDİR:

• Birinci xətt – ekspozisiya KDT
• Benzodiazepin kəskin vəziyyətdə (təyyarədən öncə) – qısa müddətli
• Beta-blokator (propranolol) – avtonom simptomlar üçün
• SİUSİ – tövsiyə edilmir spesifik fobiyada (effektiv deyil)

Proqnoz

• Ekspozisiya KDT ilə 80-90% pasiyent klinik əhəmiyyətli yaxşılaşır
• Müalicəsiz: xroniki, davamlı funksional məhdudiyyət
• Uşaqlıqda başlayanlar tez-tez yetkinliyə qədər davam edir

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Öst LG. One-session treatment of specific phobias. Behav Res Ther, 1989.
4. Wolitzky-Taylor KB, et al. Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a meta-analysis. Clin Psychol Rev, 2008.

\newpage

6B01 SOSİAL TƏŞVİŞ POZUNTUSU (Sosial Fobiya)

---

Tərif və nozologiya

Sosial təşviş pozuntusu – sosial qiymətləndirmə situasiyalarında intensiv qorxu və ya təşviş; pasiyent mənfi qiymətləndirilməkdən, utanmaqdan, alçaldılmaqdan qorxur.

XBT-11 termin dəyişikliyi: "Social phobia" → "Social anxiety disorder" (DSM-5 ilə uyğunlaşma).

İki klinik forma:

• Spesifik (performans) tip – yalnız konkret performans situasiyalarında (ictimai çıxış, prezentasiya)
• Generalizə tip – əksər sosial situasiyalarda (söhbət, tanışlıq, yemək)

Tipik qorxu situasiyaları:

• Yad insanlarla danışıq
• İctimai çıxış, prezentasiya
• Yemək insanların qarşısında
• Yeni insanlarla tanışlıq
• Səlahiyyət sahibləri ilə qarşılaşma
• Mağazada kassa
• Telefon zəngi
• "Başqalarının qarşısında səhv etmək"

Etiologiya

Genetik

• İrsiyyət: 30-50%
• "Behavioral inhibition" temperament – Kagan
• Erkən uşaqlıqda inhibə edilmiş davranış sosial təşviş üçün risk faktoru

Neyrobioloji

• Amigdala hiperaktivliyi sosial stimullara
• Prefrontal-amigdala əlaqəsi zəif

Koqnitiv (Klark və Wells modeli)

• "Mən diqqət mərkəzindəyəm" – self-focused attention
• "Pis qiymətləndiriləcəm" inanc
• Sığınacaq davranışları (göz təması yox, qısa cümlələr)
• Pre-event və post-event rumination

Epidemiologiya

- MDD: 50-70%

- Digər təşviş: 50%

- Alkogol asılılığı: 25-30% (özünü-müalicə)

- Avoidant şəxsiyyət pozuntusu: 50% (örtüşmə)

• Ömürlük yayılma: 7-13%
• Cins: qadın:kişi 1,5:1
• Başlanğıc: yeniyetmə (12-15 yaş) – ən erkən başlayan təşviş pozuntularından
• Komorbidlik:

Klinik mənzərə

Əsas əlamətlər

Psixi:

• Sosial qiymətləndirmə qorxusu
• "Diqqət mərkəzində" hiss
• Self-focused attention (özünə fokus)
• Anticipatory anxiety – günlər əvvəldən
• Post-event rumination – "necə sosial təqdim oldum"

Fiziki:

• Qızarmaq (blushing) – tipik, xüsusilə "spotlight effect"
• Tərləmə
• Tremor
• Səs titrəməsi
• Ürək döyüntüsü
• Baş gicəllənməsi

Davranış:

• Sosial situasiyalardan aktiv qaçış
• "Sığınacaq davranışlar" – göz təması yox, qısa cavab, telefonda mesajla danışmaq
• Alkohol istifadəsi sosial situasiyada (özünü-müalicə)

Spesifik vs Generalizə tip

Spesifik:

• Yalnız performans (məs., ictimai çıxış)
• Pasiyent gündəlik sosial əlaqədə yaxşıdır
• Beta-blokator (propranolol) effektiv

Generalizə:

• Əksər sosial situasiyalarda
• Daha ağır, daha çox funksional pozulma
• KDT və SİUSİ təməl müalicə

Mədəni xüsusiyyətlər

• Yapon: "taijin kyofusho" – özünün başqalarına narahatlıq verməsindən qorxu (ünikal şərq forması)
• Qərb: öz mənfi qiymətləndirilməsindən qorxu (mərkəz)

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B04)

A. Bir və ya bir neçə sosial situasiyada intensiv qorxu və ya təşviş (söhbət, müşahidə, performans)

B. Pasiyent mənfi qiymətləndirilməkdən qorxur

C. Sosial situasiyalar demək olar həmişə təşviş yaradır

D. Aktiv qaçış və ya intensiv qorxu ilə dözmə

E. Müddət bir neçə ay

F. Funksional pozulma

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) – qızıl standart
• SPS (Social Phobia Scale)
• SIAS (Social Interaction Anxiety Scale)
• Klinik müsahibə

Müalicə

Birinci xətt: KDT və SİUSİ

KDT komponentləri:

• Koqnitiv restrukturizasiya
• Ekspozisiya (sosial situasiyalara)
• Davranış eksperimentləri
• Self-focused attention dəyişdirilməsi
• "Video feedback" – pasiyent özünü görür, "spotlight effect"-i sınamaq
• Sosial bacarıq təlimi (lazım gələrsə)

Format: 12-16 sessiya individual və ya qrup (qrup daha effektivdir – ekspozisiya rolu)

Farmakoterapiya:

SİUSİ – birinci xətt:

• Paroksetin, sertralin, esitalopram, fluvoksamin
• FDA təsdiqli sosial təşvişdə

SNRI:

• Venlafaksin XR

MAOİ (klassik):

• Fenelzin – effektiv, lakin tiramin pəhrizi
• Moklobemid (RIMA) – daha təhlükəsiz

Benzodiazepinlər:

• Klonazepam – qısamüddətli; KDT-ə körpü
• Uzunmüddətli tövsiyə edilmir

Beta-blokator (propranolol):

• Yalnız spesifik (performans) tip
• Konsertdən və ya prezentasiyadan 30-60 dəqiqə əvvəl 10-40 mq
• Avtonom simptomları azaldır (tremor, taxikardiya)

KDT + SİUSİ kombinasiya

• Ağır generalizə formada
• Daha sürətli və davamlı effekt

Proqnoz

• 70% pasiyent KDT-yə klinik cavab verir
• Müalicəsiz xroniki
• Erkən müalicə vacib – akademik və peşə inkişafının zəifliyini önləyir

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. NICE CG159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. 2013.
4. Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. In: Heimberg RG, ed. Social Phobia. Guilford, 1995.
5. Stein MB, Stein DJ. Social anxiety disorder. Lancet, 2008.

\newpage

6B05 AYRILMA TƏŞVİŞİ POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Ayrılma təşvişi pozuntusu – bağlılıq fiqurundan ayrılma ilə bağlı inkişaf səviyyəsinə uyğun olmayan, həddən artıq qorxu və ya təşviş.

XBT-11 yenilik: XBT-10-da yalnız uşaqlıqda diaqnoz qoyulurdu. XBT-11-də lifespan perspektivi – yetkinlərdə də diaqnoz qoyula bilər.

Etiologiya

• Genetik: ailədə təşviş pozuntuları
• Erkən travma, valideyn itkisi
• Etibarsız bağlılıq paterni (Bowlby, Ainsworth)
• Valideyn tərəfindən aşırı qoruyuculuq və ya tərk hadisələri

Epidemiologiya

• Uşaq: ömürlük 4-5%, ən geniş yayılmış uşaq təşviş pozuntusu
• Yetkin: 2-7% (XBT-11 sayəsində aşkar olunmuş)
• Cins: qızlar > oğlanlar
• Yaş: uşaqlıqda 7-9 yaş pik; yetkində – yenidən ortaya çıxma və ya davam edən

Klinik mənzərə

Uşaqda

• Ana və ya digər bağlılıq fiqurundan ayrılmaqda intensiv distress
• "Bağlılıq fiqurunun başına bir şey gələcək" qorxusu (ölüm, qəza)
• Yatağa tək getməkdən qaçma
• "Anam mənimlə yatsın"
• Məktəbə getməkdən qaçma (school refusal)
• Kabuslar
• Somatik şikayətlər səhər (qarın ağrısı – məktəbdən qaçınma)

Yetkində

• Uşaqlardan və ya partnyordan ayrılmadan distress
• Telefonu daim əlində saxlamaq, mesajların gec cavabından narahat olmaq
• Səyahətdən qaçınma
• "Onlara bir şey gələcək" qorxusu

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B05):

A. Aşağıdakılardan 3+ simptom ən azı bir neçə ay:

1. Bağlılıq fiqurundan ayrılma haqqında həddən artıq distress
2. Bağlılıq fiqurunun itirilməsi qorxusu
3. Bağlılıq fiqurundan ayrılan hadisə qorxusu (ölüm, məhv)
4. Tək evdə qalmaqdan qaçma
5. Tək yatmaqdan qaçma
6. Ayrılma kabusları
7. Ayrılmada somatik şikayətlər

B. Müddət uşaqda 4+ həftə, yetkində 6+ ay

C. Funksional pozulma

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) – uşaq
• ASA-27 (Adult Separation Anxiety) – yetkinlər
• Klinik müsahibə

Müalicə

Birinci xətt: KDT (uşaq və yetkin)

KDT komponentləri uşaqda:

• Pillə-pillə ekspozisiya ayrılma situasiyalarına
• Valideyn təlimi – aşırı qoruyuculuğun azaldılması
• Davranış mükafatlandırılması
• Koqnitiv komponentlər (yaşa uyğun)

Yetkinlərdə: standart KDT, ekspozisiya, koqnitiv restrukturizasiya

Farmakoterapiya

• SİUSİ (sertralin, fluoksetin) – ağır hallarda
• Uşaqlarda KDT birinci xətt; SİUSİ KDT-yə cavab vermədikdə

Proqnoz

• Uşaqlıqda başlanan halların əksəriyyəti yetkinliyə qədər keçir
• Uşaqlıq formasından gələcəkdə digər təşviş pozuntuları (panik, GAD) inkişaf riski
• Yetkin formasında xroniki gediş və münasibət problemləri tipik

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Bögels SM, et al. Adult separation anxiety disorder in DSM-5. Clin Psychol Rev, 2013.

\newpage

6B06 SELEKTİV MUTİZM

---

Tərif və nozologiya

Selektiv mutizm – uşağın müəyyən sosial situasiyalarda (məs., məktəb) danışmaqdan davamlı imtina, baxmayaraq ki digər situasiyalarda (məs., evdə) normal danışır.

XBT-11-də artıq təşviş qrupunda (uşaqlıq pozuntularından çıxarılıb) – sosial təşvişin spesifik təzahürü kimi anlaşılır.

Etiologiya

• Sosial təşviş güclü əlaqədə (90%+ komorbidlik)
• "Behavioral inhibition" temperamenti
• Bilinqual ailələrdə risk artıq (məktəbdə yeni dil)
• Genetik: ailədə təşviş və sosial təşviş

Epidemiologiya

• Yayılma: uşaqlarda 0,5-1%
• Cins: qızlar > oğlanlar
• Başlanğıc: məktəb yaşı (3-6 yaş), məktəbə girəndə aşkar
• Komorbidlik: sosial təşviş 90%+; spesifik nitq pozuntusu

Klinik mənzərə

• Evdə normal nitq – ailə, yaxınlarla
• Məktəbdə tam susqunluq – müəllim, sinif yoldaşları
• Sosial situasiyalarda ümumiyyətlə danışmama
• Bəzi uşaqlar pıçıltıyla danışır
• Akademik nailiyyət zəifliyi
• Sosial təcrid

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B06):

A. Müəyyən sosial situasiyalarda danışmaqdan davamlı imtina (məktəb)

B. Digər situasiyalarda normal nitq

C. Müddət ən azı 1 ay (məktəbə girişin ilk ayı istisna olmaqla)

D. Akademik və ya sosial fəaliyyətə təsir

E. Dil bilikləri ilə bağlı deyil

F. Nitq pozuntusu və ya ASP ilə tam izah olunmur

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

• Klinik müsahibə (valideynlərdən – evdəki nitq haqqında)
• Müəllimdən məlumat
• Sosial təşviş skrining

Müalicə

Birinci xətt: davranış terapiyası

KDT və davranış müdaxilələri:

• Stimulus fading – tanış mühitdən tədricən genişləndirmə
• Shaping – pıçıltıdan yüksək səsə tədricən
• Pozitiv möhkəmləndirmə
• Müəllim, valideyn, terapevt komandası

Farmakoterapiya

• SİUSİ (fluoksetin, sertralin) – KDT-yə cavab vermirsə
• Sübutluluq B-A
• Davranış terapiyası ilə kombinasiyada daha effektiv

Proqnoz

• Erkən müalicə ilə yaxşı proqnoz
• Müalicəsiz: uzun müddət davam edir, sosial təşviş yetkinlikdə inkişaf edir
• Akademik və sosial nailiyyətə uzunmüddətli təsir

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Cohan SL, et al. Practitioner Review: Psychosocial interventions for children with selective mutism. J Child Psychol Psychiatry, 2006.
4. Muris P, Ollendick TH. Children who are anxious in silence: a review on selective mutism. Clin Child Fam Psychol Rev, 2015.