BÖLMƏ 7

6B40–6B4Z · STRESSLƏ ƏLAQƏLİ POZUNTULAR

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual yenilik (XBT-11)

KPTSP – yeni müstəqil diaqnoz

XBT-11-in ən vacib yeniliklərindən biri. XBT-10-da PTSP-nin ağır forması kimi nəzərdən keçirilirdi. XBT-11 Kompleks PTSP-ni (6B41) PTSP-dən ayrıca müstəqil kateqoriya kimi kodladı:

• PTSP simptom klasterləri (üç əsas domain) ÜSTÜNƏ əlavə "özünü təşkil etmə" pozuntuları (affekt disregulyasiyası, şəxsi identiklik pozuntusu, münasibət pozuntuları)
• Tipik kontekst: uzunmüddətli, sistemli travma (uşaqlıq zorakılığı, insan alveri, qadın zorakılığı, soyqırım, işgəncə)

Uzanmış kədər pozuntusu (6B42) – yeni

XBT-10-da müstəqil diaqnoz yox idi. XBT-11 onu ayrıca kateqoriya etdi:

• Sevimli şəxsin itirilməsindən ən azı 6 ay sonra davam edən davamlı kəskin kədər
• Normal yas reaksiyasından fərqli neyrobioloji profil
• Spesifik müalicə protokolu

PTSP simptom strukturu yenidən təşkil edildi

XBT-11-də PTSP üç əsas domain:

1. Yenidən yaşama (re-experiencing) – intruziv xatirələr, kabuslar, flashback
2. Qaçınma (avoidance) – travmaya aid düşüncə, yer, insanlardan
3. Hazırda təhlükə hissi (sense of current threat) – hipervijilans, artmış qorxu cavabı

DSM-5-TR-dən fərqli: DSM-5-TR-də dörd domain var (neqativ koqnisiya/əhval əlavə). XBT-11 daha dar meyarlar tətbiq edir, klinik utiliti daha yüksəkdir.

Kəskin stres reaksiyası (QE84) – normal reaksiya

XBT-11-də 6B kateqoriyası deyil, QE84 (normal cavab kontekstində). Bu – travmadan sonra ilk günlər-həftələrdə normal disstress reaksiyasıdır; diaqnoz kimi sayılmır.

Azərbaycan konteksti: Bu bölmə Azərbaycan üçün xüsusi klinik əhəmiyyət daşıyır. 1988-1994 Birinci Qarabağ müharibəsi, 2020 İkinci Qarabağ müharibəsi və işğaldan azad olunmuş ərazilərə qayıdış dövrü çoxsaylı travmatik vəziyyətlər yaratmışdır. Məcburi köçkünlər, müharibə veteranları, itkilər yaşamış ailələr – bu kateqoriyalar Azərbaycanda psixiatrik xidmətin prioritet qrup hesab edilməlidir.

\newpage

6B40 POSTTRAVMATİK STRESS POZUNTUSU (PTSP)

---

Tərif və nozologiya

PTSP – həyat üçün təhlükəli, ağır travmatik hadisəyə məruz qaldıqdan sonra inkişaf edən xroniki psixiatrik sindromdur. Üç əsas simptom klasterdən ibarətdir: travmanın yenidən yaşanması, qaçınma, hazırda təhlükə hissi.

Travmatik hadisə (XBT-11/DSM-5-TR tərifi):

- Birbaşa yaşama

- Şahidlik etmə (başqasına baş verdiyini görmə)

- Yaxın şəxsin başına gəldiyini öyrənmə

- Peşəkar məruz qalma (xilasetmə işçiləri, həkimlər)

• Ölüm, ağır zədə, cinsi zorakılıq ilə nəticələnən hadisə
• Formaları:

Azərbaycan travmatik vəziyyətlər:

• Müharibə döyüş travması (Qarabağ müharibələri)
• Məcburi köçkünlük, deportasiya
• Şəhid ailələri – yaxın itkisi
• Döyüşçülərdə PTSP
• Xocalı hadisəsi (20 Yanvar, Qarabağ müharibəsi)
• Məişət zorakılığı (qadınlarda)
• Trafik qəzaları
• Yanğın, fəlakətlər

Etiologiya

Travma məruz qalması

Evrensel olmayan: Travmatik hadisəyə məruz qalan hər kəs PTSP inkişaf etdirmir:

• Kəskin stres reaksiyası: travmaya maruz qalanların 60-90%-i
• PTSP inkişaf edir: 5-20% (travma növündən asılı)

Ən yüksək PTSP riski yaradan travmalar:

• Cinsi zorakılıq/İnsanlardan gələn travma: 45-65% PTSP
• Döyüş travması: 20-30%
• İşgəncə: 30-50%
• Kütləvi kütlə xəsarəti: 5-15%
• Trafik qəzası: 10-15%
• Təbii fəlakət: 5-10%

Genetik amillər

• İrsiyyət göstəricisi: 30-40%
• FKBP5 geni – HPA oxu ilə əlaqəli; stress-epigenetika
• 5-HTTLPR (serotonin transporter)

Risk amilləri

Travmadan əvvəl:

• Əvvəlki psixi pozuntu (depresiya, təşviş)
• Əvvəlki travma anamnezi
• Uşaqlıq adversiteti
• Ailədə psixi pozuntu
• Aşağı sosioiqtisadi status
• Cins (qadınlarda risk 2x)
• Dissosiativ meyllər

Travma zamanı:

• Travmanın şiddəti, müddəti
• Bədən zədəsi
• İnsanlardan gələn travma (naturel fəlakətdən pis)
• Peritraumatik dissosiasiya – ən güclü predikator

Travmadan sonra:

• Sosial dəstəyin olmaması
• Başqa stres faktoru
• Qayıd travmaya
• Psixi sağlamlıq xidmətinə çıxış yox

Neyrobioloji mexanizmlər

HPA oxu disregulyasiyası:

• Kortizol paradoksal aşağıdır (depresiyadan fərqli) – PTSP-də
• Neqativ feedback hiperaktivdir (hipokortizolizm)
• Deksametazon supersuppression (HPA hiperassessibility)

Amigdala hiperaktivliyi:

• Travma stimullarına həddən artıq cavab
• "Fear conditioning" – travma yeri, qoxu, səs → conditioned fear response

Prefrontal korteks (mPFC) hipoaktivliyi:

• Amigdala inhibisiyası zəifdir
• "Extinction" (söndürmə) zəifdir

Hippokampus:

• Həcm azalması (stress neürotoksikliyi)
• Kontekstual xatirə qoyumu zəifdir
• Traumatik yaddaşın kontekstsiz "sensor" formatda saxlanması – flashback mexanizmi

Noradrenalin sistemi:

• Hiperaktivdir – yuxu pozuntusu, hipervijilans, startle reflex

Epidemiologiya

Yayılma

• Ömürlük yayılma: 7-12%
• 12 aylıq: 3-5%
• Müharibə veteranları: 10-30%
• Azərbaycan: xüsusi tədqiqat məhduddur; lakin müharibə veteranları, məcburi köçkünlər, Xocalı sağ qalanları arasında yüksək yayılma ehtimal edilir

Cins

• Qadın:kişi 2:1 – cinsi zorakılıq prevalansı ilə əlaqəli

Başlanğıc

• Travmadan sonra tipik 4-6 həftə ərzində
• "Gec başlanan" PTSP (delayed onset): 6 aydan sonra – mövcuddur, lakin nadir
• Xroniki gediş: 30% pasiyentdə

Klinik mənzərə

Üç əsas simptom klastri (XBT-11)

A. Yenidən yaşama (Re-experiencing) – ən spesifik simptom:

• Flashbacklər – travmatik hadisənin canlı, qeyri-iradi xatirəsi, sanki hər şey "indi" baş verir; pasiyent travmaya "qayıdır"
• Kabuslar – travma ilə bağlı
• İntruziv xatirələr – istəksiz, canlı, güclü emosional reaksiya ilə müşayiət
• Cismani reaksiyalar travma stimullarına: ürək döyüntüsü, tər, titrəmə

B. Qaçınma (Avoidance):

• Daxili qaçınma: travma ilə bağlı düşüncə, hisslər, xatirələrdən qaçma
• Xarici qaçınma: travmanı xatırladan yer, insan, fəaliyyət, vəziyyətdən qaçma

C. Hazırda təhlükə hissi (Current threat – XBT-11 terminologiyası):

• Hipervijilans – daim "alert" vəziyyəti, arxada oturmaq, çıxışı izləmək
• Artmış qorxu cavabı (hyperstartle) – gözlənilməz səs, hərəkətdə ekzajere cavab
• Konsantrasiya çətinliyi

DSM-5-TR-dəki əlavə domain

DSM-5-TR XBT-11-ə əlavə olaraq 4-cü domain:

- Özünü, başqalarını, dünyaya dair mənfi inanclar ("Mən qüsurlu bir insanam", "Dünya tamamilə təhlükəlidir")

- Özünü günahlandırma, günah

- Neqativ emosional hal (qorxu, dəhşət, qəzəb, günah, xəcalət)

- Xoşagəlimli təcrübə yaşama qabiliyyətinin azalması (anhedoniya)

- Başqalarından uzaqlaşma, özgəlik hissi

- Pozitiv emosiyaların məhdudlaşması

• Neqativ koqnisiya və əhval:

Xüsusi klinik simptomlar

Dissosiasiya:

• Depersonalizasiya – özündən ayrılma
• Derealizasiya – ətrafın "real olmama" hissi
• "Dissosiativ alt-tip" DSM-5-TR-də

Emosional küt (emotional numbing):

• Sevimli fəaliyyətlərə maraqsızlıq
• Başqalarından uzaqlaşma
• Emosional reaksiyanın azalması

Müharibə spesifik:

• "Survivor guilt" – sağ qalmaq günahı
• Moral injury – etik normalar pozulduqda
• Şəhid ailələri – "niyə o, mən deyil"

Funksional pozulma

• Münasibətlər: nikah, ailə, dostluq
• Peşə fəaliyyəti
• Cismani sağlamlıq: ağrı sindromatik, immunitet pozuntusu
• Maddə istifadəsi artmış riski (özünü-müalicə)

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B40)

A. Travmatik hadisəyə məruz qalma:

• Birbaşa yaşama, şahidlik, xəbər alma, peşəkar məruz qalma

B. Yenidən yaşama (ən azı 1):

• Intrusiv xatirələr
• Flashbacklər
• Kabuslar
• Cismani reaksiyalar travma stimullarına

C. Qaçınma (ən azı 1):

• Daxili qaçınma (düşüncə, hisslər)
• Xarici qaçınma (yer, insan, fəaliyyət)

D. Hazırda təhlükə hissi (ən azı 1):

• Hipervijilans
• Artmış qorxu cavabı

E. Simptomlar travmadan bir neçə həftə davam edir

F. Funksional pozulma

XBT-10 (F43.1) ilə müqayisə

XBT-10 meyarları daha az strukturlaşdırılmışdır. Simptom domenləri belə ayrılmış deyildi.

DSM-5-TR (309.81) ilə müqayisə

Əsas fərqlər:

• DSM-5-TR 4 domain (XBT-11-də 3)
• DSM-5-TR-də neqativ koqnisiya/əhval domain
• DSM-5-TR dissosiativ alt-tip (depersonalizasiya/derealizasiya)
• DSM-5-TR gec başlanan spesifikator (6+ ay)
• XBT-11 Kompleks PTSP ayrıca diaqnoz (DSM-5-TR-də yox)

Diaqnoz qoyma alqoritmi

- PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) – 20 göstərici, self-report skrining

- CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale) – qızıl standart; klinisistin müsahibəsi

- IES-R (Impact of Event Scale-Revised)

- Depresiya (PHQ-9)

- Maddə istifadəsi (AUDIT, DUDIT)

- Suisid riski (C-SSRS)

- ITQ (International Trauma Questionnaire) – XBT-11 üçün validlənmiş

1. Klinik müsahibə – travma anamnezi (ehtiyatlı, pasiyentə güvən qurulduqdan sonra)
2. Standartlaşdırılmış qiymətləndirmə:
3. Komorbidlik:
4. Kompleks PTSP xüsusiyyətlərinin qiymətləndirilməsi:
5. Travma tipinin qiymətləndirilməsi (uzun sürən, insanlardan gələn = Kompleks PTSP riski)

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Şkalalar

Skrining:

• PCL-5 – 20 göstərici (0-4 bal), 33+ PTSP şübhəsi
• PC-PTSD-5 – 5 sual, birincil yardım skrining

Klinik şiddət (qızıl standart):

• CAPS-5 – strukturlaşdırılmış müsahibə, ~45 dəq

Funksional:

• Sheehan Disability Scale
• GAF

XBT-11 üçün spesifik:

• ITQ (International Trauma Questionnaire) – PTSP + KPTSP differensiasiyası üçün validlənmiş

Tibbi müayinələr

• Tam qan analizi, tireoid funksiyası (PTSP ilə qaçış qorxusu şübhəsi)
• Toksikoloji skrining (komorbid maddə istifadəsi)
• EKG (PTSP-də ürək-damar komorbidlik artmış)
• Sleep study (ağır yuxu pozuntusu)

Müalicə

PTSP müalicəsinin üç sütunu:

1. Travma-fokuslu psixoterapiya (birinci xətt)
2. Farmakoterapiya (ikinci xətt; dəstəkləyici)
3. Sosial və sistem dəstəyi

Əsas tövsiyə bələdçiləri

Birinci xətt avtoritet bələdçilər:

• NICE NG116 (2018): Post-traumatic stress disorder
• ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) Guidelines (2018/2019)
• VA/DoD PTSD Guidelines (2023) – müharibə veteranları üçün
• APA PTSD Treatment Guideline (2017)
• WHO Guidelines: mhGAP Intervention Guide – aşağı resurslu mühitlər üçün

Psixoterapiya – birinci xətt

Travma-fokuslu KDT (TF-KDT / TF-CBT)

Sübutluluq A – NICE NG116-da birinci xətt:

Prolonged Exposure Therapy (PE) – Foa:

• İmaginal ekspozisiya – travmanın detallı, tekrarlayan xatirəsi (in sensu) → habituation
• In vivo ekspozisiya – qaçınılan yerlərdən yenidən yaxınlaşma
• Protokol: 8-15 sessiya

Cognitive Processing Therapy (CPT) – Resick:

• "Stok nöqtələri" (stuck points) – travmaya bağlı mənfi inanc və koqnisiyaların müəyyənləşdirilməsi
• Koqnitiv restrukturizasiya
• Protokol: 12 sessiya

Trauma-Focused CBT (uşaq üçün, TF-KDT-A):

• Uşaq + valideyn komponentli
• 8-20 sessiya

Göz Hərəkəti ilə Desensitizasiya və Yenidən Prosessləmə (EMDR)

EMDR – NICE NG116-da birinci xətt:

• Shapiro tərəfindən inkişaf etdirilmiş
• Travma xatirlənərkən bilateral stimulyasiya (göz hərəkəti, toxunma, səs)
• Mexanizm: "qoşalaşmış diqqət" (dual attention) travma xatirəsini yenidən prosessləyir
• Protokol: 8 faza, 6-12 sessiya

EMDR effektivliyi:

• TF-KDT ilə bərabər effektivlik
• Bəzi pasiyentlər TF-KDT-yə nisbətən EMDR-ı üstün tutulur (az "homework")

Yazı ekspozisiyası terapiyası (WET)

• Qısa, 5 sessiyalıq protokol
• Müharibə kontekstinə uyğunlaşdırılmış

Narrativ Ekspozisiya Terapiyası (NET)

• Soyqırım, müharibə, mültəci kontekstinə xüsusi uyğun
• Pasiyent öz həyat hekayəsini bütünlüklə "yenidən qurur"
• Azərbaycan-Qarabağ konteksti üçün potensial uyğun

Farmakoterapiya

NICE NG116: Farmakoterapiya ikinci xətt (yalnız psixoterapiya mümkün deyilsə, yaxud birinci xətt tercih üzrə, yaxud ağır depressiyada komorbid):

Birinci xətt: SİUSİ

Birinci xətt alternativ: SNRI

• Venlafaksin XR 75-225 mq/gün – FDA-PTSP olmayan, lakin sübutluluq A

İkinci xətt

- Doza: 1-15 mq/gecə

- PTSP-də kəskin kabus azaldır (VA/DoD tövsiyəsi)

• Prazosin (alfa-1 blokator) – kabuslar üçün; orta-yüksək sübutluluq
• Mirtazapin – yuxu, kabuslar, iştahsızlıq komorbidlikdə

Üçüncü xətt / Tədqiqat

• MDMA-assisted therapy – FDA araşdırması davam edir; ağır, rezistent PTSP-də
• Esketamin – PTSP + MDD komorbidlikdə
• Kannabidiol (CBD) – tədqiqat
• Propranolol – erkən müdaxilə (travmadan sonra 6 saat) → yaddaş konsolidasiyasına müdaxilə (hələ tədqiqat)

Bənzodiazepinlər PTSP-də – ƏLEYH

NICE NG116 açıq tövsiyəsi: PTSP-də benzodiazepinlərdən qaçınılmalıdır:

• "Fear extinction" (qorxu söndürməsi) prosesini bloklayır
• Uzunmüddətli PTSP gedişini pisləşdirir
• Asılılıq riski
• Yalnız kəskin stres reaksiyasında qısamüddətli – müzakirəli

Xüsusi populyasiyalar

Müharibə veteranları:

• Moral injury əlavə komponent – etik günahkarlıq
• "Warrior" mədəniyyəti – köməyə müraciət etməkdən imtina
• Komorbid baş beyin zədəsi (TBI)
• Komorbid maddə istifadəsi (xüsusilə alkohol)
• Spesifik protokol: VA/DoD 2023, CPT, PE uyğunlaşdırılmış

Uşaqlar:

• TF-KDT spesifik protokol
• Valideyn dahil edilməsi mütləq
• EMDR uşaq versiyası

Cinsi zorakılıq sağ qalanları:

• Xüsusi ehtiyatlı, fiziki təhlükəsizlik qurulması
• Somatic Experiencing terapiyası – bədən-fokuslu
• TF-KDT adaptasiyası

Azərbaycanda spesifik qruplar:

• Qarabağ veteranları – hər iki müharibə
• Məcburi köçkünlər – yurd itkisi, məcburi köç travması, kimlik itkisi
• Xocalı sağ qalanları – kütləvi travma
• Şəhid ailələri – yas + travma kombinasiyası
• Uzunmüddətli köçkünlük (30+ il köçkünlük yarası)

AR konteksti

Azərbaycanda PTSP üçün:

• Spesifik klinik protokol nəşr edilməyib (2013 Təşviş Protokolu ümumi müzakirəni əhatə edir)
• TF-KDT, EMDR məhduddur – sertifikatlı terapevt az
• Farmakoterapiya geniş – sertralin, paroksetin əlçatan
• PSM-Bakı – müharibə veteranları üçün ixtisaslaşdırılmış proqram lazımdır (hazırda mövcuddur bəzi formatlarda)
• Mültəci, köçkün psixosocial dəstək – BSMF (Böyük Sevinc Müdafiə Fondları) kimi NGO-ların rolu

Profilaktika

Psixoloji debriefing (PD/CISD) – TÖVSİYƏ EDİLMİR:

• Travmadan sonra müstəqil profilaktika kimi
• Sübutluluq: effektiv deyil, bəzən zərərlidir

Erkən psixoloji müdaxilə:

• Psixoloji ilk yardım (PFA) – kəskin mərhələdə dəstəkləyici
• Erkən TF-KDT (2-4 həftədə) – residiv profilaktikasında effektiv

Sosial dəstək: ən güclü müdafiəedici faktor

Proqnoz

Müalicə cavabı

• TF-KDT / EMDR ilə 60-80% pasiyent əhəmiyyətli yaxşılaşır
• Remissiya: 20-30 % (tam)
• Farmakoterapiya tək: 30-50%

Xroniki gediş

• Müalicəsiz: 30% pasiyentdə xroniki gediş (>1 il)
• Erkən müalicə → daha yaxşı proqnoz

Yaxşı proqnoz prediktorları

• Tək travma (kompleks seriya yox)
• Güclü sosial dəstək
• Müalicəyə tez başlamaq
• Maddə istifadəsi yox
• Komorbid pozuntu yox

Pis proqnoz prediktorları

• Uşaqlıq travması (Kompleks PTSP riski)
• Uzunmüddətli, insanlardan gələn travma
• Sosial dəstəyin olmaması
• Komorbid MDD, maddə istifadəsi
• Müalicə gecikməsi

Mənbələr

Beynəlxalq:

1. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing, 2022.
2. World Health Organization. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder (NG116). London, 2018.
4. Bisson JI, et al. ISTSS PTSD Prevention and Treatment Guidelines. ISTSS, 2019.
5. U.S. Department of Veterans Affairs / DoD. VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD. Washington, 2023.
6. American Psychological Association. Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD. 2017.
7. Foa EB, et al. Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford UP, 2007.
8. Resick PA, Monson CM, Chard KM. Cognitive Processing Therapy for PTSD. Guilford, 2017.
9. Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Guilford, 2018.
10. Cienfuegos J, Monelli C. Testimony of political repression as a therapeutic instrument. Am J Orthopsychiatry, 1983.
11. Herman JL. Trauma and Recovery. BasicBooks, 1992 (klassik).

Yerli (Azərbaycan) və regional:

1. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Təşviş Pozuntularının Diaqnostika və Müalicəsi üzrə Klinik Protokol. Bakı, 2013.
2. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu (12.06.2001).
3. Jalilova R, et al. Mental health in post-conflict Azerbaijan: challenges and perspectives. (Regional tədqiqat).

Post-sovet:

1. Tarabrina N.V. Travma sonrası stresin psixologiyası üzrə praktik rəhbərlik. (Практическое руководство по психологии посттравматического стресса) Moskva: Koqito-Mərkəz, 2007.
2. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.

\newpage

6B41 KOMPLEKS POSTTRAVMATİK STRESS POZUNTUSU (KPTSP)

---

Tərif və nozologiya

Kompleks PTSP – uzunmüddətli, sistemli, escape-ın çətin olduğu travmalara (uşaqlıq zorakılığı, insanlar arası, cinsiyyətdən asılı şiddət, işgəncə, insan alveri, müharibə əsarəti) məruz qaldıqdan sonra inkişaf edən pozuntudur.

PTSP simptomları + "özünü təşkil etmə" pozuntuları (DSO – Disturbances in Self-Organization)

XBT-11-in ən mühüm yeniliklərindən biridir. Herman (1992) "complex trauma" konseptini akademik olaraq müdafiə etmişdi, lakin DSM-IV/ICD-10-da diaqnostik yer yox idi. XBT-11 bunu nəhayət rəsmi etdi.

Etiologiya

Xarakteristik travma tipləri

KPTSP üçün tipik travmalar məcburi, uzunmüddətli, escape-ı bloke edilmiş kontekstdə baş verir:

• Uşaqlıq cinsiyyəti/fiziki istismarı (xüsusilə davamlı, ailə daxili)
• Uşaqlıq neglekt (ihmal)
• Məişət şiddəti (uzun dövr)
• İnsan alveri, cinsi istismar
• Müharibə əsarəti, işgəncə
• Soyqırım, totalitar rejim
• Dini kult istismarı

Bioloji xüsusiyyətlər

• Uşaqlıq travması beyin neyroinkişafını dəyişdirir
• Allostatic load – uzunmüddətli stress yükü
• HPA oxu kronik disregulyasiyası
• Amigdala-prefrontal əlaqənin struktural dəyişikliyi

Epidemiologiya

• Yayılma: ~1-3% ümumi populyasiyada (PTSP-dən az)
• Klinik nümunədə isə travma ixtisas klnikalarında 20-50% KPTSP
• Cins: qadın dominant (uşaqlıq cinsi istismar prevalansı ilə əlaqəli)

Klinik mənzərə

Üç PTSP klastri + üç DSO domain

PTSP simptomları (hər üç lazımdır):

• Yenidən yaşama
• Qaçınma
• Hazırda təhlükə hissi

Özünü Təşkil Etmə Pozuntuları (DSO – 3 domain):

1. Affekt disregulyasiyası:

• Kəskin emosional "fırtınaları"
• Xroniki disforik əhval
• Emosional küt (numbing) episodları ilə növbəlilik
• Özə zərər vermə (SIB) – emosional reliefdən
• Özünü sakitləşdirmə qabiliyyətsizliyi

2. Özünə dair mənfi inanclar:

• Davamlı aşağı özünə hörmət
• "Mən qüsurlu bir insanam" inanc
• "Mən layiq deyiləm" hissi
• Dərin xəcalət hissi (shame – guilt-dən fərqli)

3. Münasibət pozuntuları:

• Başqalarına etibar çətinliyi
• Bağlılıq qurma çətinliyi
• "Yaxın" olmaqdan qaçınma
• Münasibətdə tərk edilmə həssaslığı
• Yenidən viktimizasiya riski

Dissosiasiya

• KPTSP-də dissosiasiya daha geniş
• Depersonalizasiya, derealizasiya
• Amneziya epizodları
• Ağır hallarda DID (Dissosiativ İdentiklik Pozuntusu) ilə örtüşmə

Somatik simptomlar

• Xronik ağrı
• Mədə-bağırsaq pozuntuları
• Seksüal disfunksiya
• Baş ağrısı
• "Bədəndən uzaqlaşma" hissi

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B41)

A. Uzunmüddətli, sistemli, escape-ı çətin travmaya məruz qalma

B. Tam PTSP meyarları (6B40): yenidən yaşama + qaçınma + hazırda təhlükə hissi

C. Özünü Təşkil Etmə Pozuntuları (DSO) – hamısı lazımdır:

• Affekt disregulyasiyası
• Mənfi özünə baxış
• Münasibət pozuntuları

D. Funksional pozulma

PTSP vs KPTSP differensiasiyası

ITQ (International Trauma Questionnaire)

• XBT-11 üçün validlənmiş
• Hem PTSP, həm KPTSP simptomlarını ölçür
• Brewin tərəfindən hazırlanmış

Differensial diaqnostika

Müalicə

Faza-yönümlü müalicə (ISTSS 2018/2019)

KPTSP üçün faza-yönümlü yanaşma:

Faza 1 – Təhlükəsizlik, sabitləşdirmə, bacarıqlar:

• Təhlükəsizlik (cismani) qurmaq
• Affekt tənzimləmə bacarıqları – DBT elementləri
• Mindfulness
• Bədən–ağıl bağlantısı
• Müddət: aylıq – aylardır

Faza 2 – Travma prosessləşməsi:

• EMDR uyğunlaşdırılmış
• TF-KDT KPTSP versiyası
• Narrativ terapiya
• Somatic Experiencing
• Yalnız sabitləşmədən sonra

Faza 3 – İnteqrasiya, yenidən bağlanma:

• Şəxsi identikliyin yenidən qurulması
• Münasibətlər üzərindəki iş
• Cəmiyyəttə yenidən bütünləşmə

Xüsusi müdaxilə yanaşmaları

DBT (Dialektik Davranış Terapiyası):

• Affekt disregulyasiyası, özə zərər vermə, münasibət problemləri üçün
• Linehandan kənar KPTSP-yə adaptasiya
• Mindfulness, toleransiya, emosional tənzimləmə, interpersonal bacarıqlar – 4 modul

Affektiv-İnterpersonal Tənzimləmə Bacarıqları + Narrativ Terapiya (STAIR-NT):

• KPTSP üçün spesifik hazırlanmış
• Sübutluluq A

Somatic Experiencing:

• Levine tərəfindən
• Bədən-fokuslu travma prosessləşməsi
• KPTSP bədən komponentinə yönəlmiş

Farmakoterapiya

PTSP kimi (SİUSİ, SNRI, prazosin) + KPTSP spesifik:

• DBT-dən gəlir: kəskin kriz üçün qısamüddətli benzodiazepin (lakin ekstrem diqqət)
• Özə zərər verməyə qarşı: aşağı doza antipsixotik (kvetiapin, olanzapin)
• Affekt labilliyi üçün: litium, valproat
• Dissosiyasiya üçün: naltrexon

Proqnoz

• Standart PTSP-dən daha çətin
• Faza-yönümlü müalicə ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma mümkündür
• Uzunmüddətli müalicə (2-5 il) tez-tez
• Sosial dəstək kritik

Mənbələr

1. WHO. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
2. Bisson JI, et al. ISTSS Guidelines. ISTSS, 2019.
3. Herman JL. Trauma and Recovery. BasicBooks, 1992.
4. Brewin CR, et al. A proposal for a revised taxonomy of trauma types. J Trauma Stress, 2017.
5. Karatzias T, et al. Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med, 2019.
6. Cloitre M, et al. STAIR narrative therapy for adults with PTSD related to childhood abuse. J Consult Clin Psychol, 2010.

\newpage

6B42 UZANMIŞ KƏDƏR POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Uzanmış kədər pozuntusu – sevimli şəxsin itirilməsindən sonra ən azı 6 ay davam edən, normal yas reaksiyasının intensivliyi ilə uyğun olmayan davamlı kəskin kədər, intizarla yas.

Normal yas reaksiyasından fərq:

• Normal yas: zaman içrə azalan dalğavari kədər; pasiyent "inkişaf edir"
• Uzadılmış kədər: intensivlik azalmır, "ilişib qalır"; gündəlik funksionallıq pozulur

XBT-11 yenilik: XBT-10-da müstəqil diaqnoz yox idi. 2022-ci ildə həm XBT-11 (6B42), həm DSM-5-TR (296.99) müstəqil diaqnoz kimi daxil etdi.

Etiologiya

- Gözlənilməz, ani ölüm

- Kriminal hadisə, intihar, müharibə

- Uşaq itkisi (valideyn üçün)

- Güclü bağımlılıq münasibəti

- Öncəki psixi pozuntu

• Bağlılıq sisteminin disregulyasiyası (Bowlby) – itirilmiş şəxsə bağlılıq "kəsilmə" prosessini gedə bilmir
• Neyrobioloji: amigdala, anterior singulat reaktivliyi itkilə bağlı stimullara hiperaktiv qalır
• Risk amilləri:

Epidemiologiya

• Yas keçirənlərin ~10%-i uzanmış kədər kriteriyalarını qarşılayır
• Kütləvi yas (müharibə, soyqırım) – daha yüksək yayılma
• Azərbaycan konteksti: Qarabağ müharibəsi şəhid ailələri, məcburi köçkünlüklə itkilər yaşayan ailələr – xüsusi risk qrupu
• Cins: qadın dominant; yaşlılarda yüksək

Klinik mənzərə

Əsas simptomlar

• İntizar – itmiş şəxs üçün davamlı, intensiv arzulanma; hər şeydə onun izini axtarmaq
• Kəskin kədər – intensivliyi zaman içrə azalmır
• Emosional ağrı – itki ilə bağlı

Əlavə simptomlar:

• İtmiş şəxsdən ayrılmağa müqavimət (onu qəbul etməmək)
• Gələcəkə ümidsizlik
• Həyata maraqsızlıq
• Tənhalıq, özü-özlüyündən uzaqlaşma
• Həyatda "mənasızlıq"
• Ölüm arzusu, özünü onun yanına qatmaq arzusu

Fərqlilik: Normal yas vs Uzadılmış kədər vs MDD

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B42)

A. Sevimli şəxsin itirilməsindən ən azı 6 ay keçmişdir

B. Davamlı intensiv kədər əşağıdakı simptomlarla:

• İtirilmiş şəxs üçün davamlı intizar
• Davamlı məşğulluq (itmiş şəxs haqqında)
• Güclü emosional ağrı (kədər, günah, qəzəb, inkar)

C. Aşağıdakılardan ən azı bir neçəsi:

• Kimlik: özünü itirilmiş şəxsdən ayırd etmək çətinliyi
• Ölüm/ölümü inkar
• Həyata maraqsızlıq
• İtmiş şəxsə bağlı yerlərdən qaçınma (yaxud ifrat fəaliyyət)
• Tənhalıq, dünyadan kənar olmaq
• İnsan münasibətlərindən uzaqlaşma

D. Funksional pozulma

Differensial diaqnostika

Müalicə

Psixoterapiya

Complicated Grief Treatment (CGT) – Shear:

- İtki haqqında danışmağı canlandırmaq (yenidən yaşama)

- Kederə izin verməmə düşüncəsinə müdaxilə

- Gələcəyə yönəlik məqsəd qurma

- İtirilmiş şəxsə transformasiya olunmuş münasibət (yox, unutmaq yox)

• Spesifik uzanmış kədər üçün hazırlanmış
• Sübutluluq A
• 16 sessiya
• Komponenlər:

Fərdi KDT:

• Keddərə diqqəti inhibə edən düşüncələrlə iş
• İnteqrasiya

Farmakoterapiya

• SİUSİ – MDD komorbidlikdə effektiv; uzanmış kədər özündə məhdud sübutluluq
• Nortriptilin (TCAs) – bəzi tədqiqatlar
• Kombinátsiya KDT + SİUSİ – ağır hallarda

Proqnoz

• Müalicəsiz: xroniki
• CGT ilə 70-75% pasiyent əhəmiyyətli yaxşılaşır
• Normal yas prosessinə qayıtmaq mümkündür

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. APA Publishing, 2022 (DSM-5-TR 2022-ci ildə əlavə edildi).
2. WHO. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. Shear MK, et al. Complicated grief treatment. JAMA, 2016.
4. Prigerson HG, et al. Prolonged grief disorder: psychobiological foundations and treatment overview. Neuropsychopharmacology, 2021.
5. Eisma MC, et al. Is prolonged grief disorder and complicated grief unique? Analysis of prolonged grief disorder criteria. Cogn Behav Ther, 2020.

\newpage

6B43 UYĞUNLAŞMA POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Uyğunlaşma pozuntusu – müəyyən edilə bilən stressordan 1 ay ərzində inkişaf edən emosional və/ya davranış simptomları; simptomlar stressora mütənasib olmayan reaksiya ilə xarakterizə olunur.

Azərbaycanda geniş yayılmış – iş itkisi, boşanma, yas, köç, pensiya, ağır xəstəlik diaqnozu.

Epidemiologiya

• Psixiatrik konsultasiyaların 5-20%-i uyğunlaşma pozuntusu
• Cins: qadın 2:1
• Yaş: bütün yaşlarda
• Onkoloji xəstələrdə: 20-30%

Klinik mənzərə

XBT-11 / DSM-5-TR alt-tipləri:

• Depressiv əhvalla (ən geniş yayılmış)
• Təşvişlə
• Qarışıq depressiv və təşvişli
• Davranış pozuntusu ilə
• Qarışıq emosional-davranış

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B43):

A. Müəyyən edilə bilən psixososial stressor

B. Stressordan 1 ay ərzində simptomların başlanması

C. Simptomlar stressora mütənasib olmayan reaksiya

D. Simptomlar başqa psixi pozuntu meyarlarını qarşılamır

E. Stressor aradan qaldırıldıqdan 6 ay sonra simptomlar keçir

Simptom spektri:

• Depresiv əhval, ağlayan epizodlar
• Narahatlıq, gərginlik
• Konsentrasiya çətinliyi
• İmpulsiv davranış
• Gündəlik fəaliyyətlərdən geri çəkilmə

Differensial diaqnostika

Müalicə

Birinci xətt: psixososial dəstək

• Dəstəkləyici psixoterapiya
• Problem-həll yanaşması
• Stressor idarəsi
• Strateji həyat planlaması

Psixoterapiya

• KDT – depresiv/təşviş komponentlər üçün
• Problem-solving therapy
• Qısa psixodinamik terapiya

Farmakoterapiya

• Adətən tələb olmur
• SİUSİ – ağır simptomlar, komorbid depresiya
• Benzodiazepin qısamüddətli – kəskin təşviş

Proqnoz

• Əksər pasiyentdə stressor aradan qaldırıldıqda yaxşılaşma
• Xronikləşmə (6+ ay) – əgər stressor davam edir
• Gənc yaş, sosial dəstək – yaxşı proqnoz
• Komorbid şəxsiyyət pozuntusu – pis proqnoz

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Casey P. Adjustment disorder: new developments. Curr Psychiatry Rep, 2014.

\newpage

6B4Z DİGƏR STRESS ƏLAQƏLİ POZUNTULAR

---

REAKTİV BAĞLILIĞ VƏ DEZİNHİBİSİYALI SOSİAL ƏLAQƏ POZUNTUSU

Klinik kontekst: Hər ikisi uşaqlıqda adekvat qulluğun olmadığı (neglekt, institutionalizasiya, yenidən-yenidən qulluqverən dəyişikliyi) nəticəsindən inkişaf edir.

Reaktiv bağlılıq pozuntusu (6B44):

• Uşaq qulluqverən yetkinlərə bağlılıq davranışı göstərmir
• Hətta distressdə – comfort axtarmır
• Emosional küt, sosial aridlik
• Emosional disregulyasiya
• Etiologiya: sosial neglekt, mutiple qulluqverən dəyişikliyi, institusionalizasiya

Dezinhibisiyalı sosial əlaqə pozuntusu (6B45):

• Uşaq yad yetkinlərə həddən artıq münasibət qurur – tanış kimi davranır
• Fiziki təmasda sosial inhibisiya yox
• Yad ilə tez-tez gedir (risk davranışı)
• Bağlılıq sisteminin disregulyasiyası

Müalicə:

• Birinci xətt: qulluq ətrafının yaxşılaşdırılması (stabil, müsbət, cavab verən qulluqverən)
• DDP (Dyadic Developmental Psychotherapy) – bağlılıq-fokuslu
• Farmakoterapiya rol oynamır

---

KƏSKİN STRES REAKSİYASI (Normal Reaksiya)

Tərif: Travmatik hadisədən sonra 4 həftəyə qədər ərzində intensiv emosional reaksiya; flashback, dissosiasiya, uyuşuqluq, geri çəkilmə, yuxu pozuntusu.

Müalicə:

• Psixoloji ilk yardım (PFA) – güvən, qulluq, məlumat, bağlantı, ümid
• Aktiv izləmə – 4 həftəyə qədər gözlə (PTSP inkişaf edərsə → müalicəyə keç)
• Erkən TF-KDT (2-4 həftədə) – ağır reaksiyalarda PTSP profilaktikası
• Benzodiazepin tövsiyə edilmir (PTSP inkişafını artırır)

---

STRES POZUNTULARI ÜÇÜN ÜMUMİ QEYDLƏR

Azərbaycan konteksti – prioritet populyasiyalar

Azərbaycanın unikal tarixi-siyasi kontekstini nəzərə alaraq, aşağıdakı qruplar psixiatrik sistemin prioritet diqqəti altında olmalıdır:

1. Müharibə veteranları (hər iki Qarabağ müharibəsi):

• PTSP yüksək prevalans
• Moral injury komponenti
• Alkogol/maddə komorbidliyi
• Köməyə müraciət edir etmirlər (maskulinlik normaları)

2. Şəhid ailələri:

• Uzanmış kədər pozuntusu riski
• Travmatik yas (ani, erken, şiddətli ölüm)
• Dövlət xidmətlərinin funksiyası

3. Məcburi köçkünlər (İDP-lər):

• Yurd itkisi (ambiguous loss)
• Uzunmüddətli köçkünlük (1988-2023)
• Kumulativ travma
• Ev itirilməsi → kimlik, kök itkisi

4. Qarabağa qayıdanlar:

• Yenidən inteqrasiya stresi
• Tanınmayan ev, dağıdılmış mühit
• Travma yerlərinə dönüş

5. Cinsi zorakılıq sağ qalanları:

• Gizli, tanınmamış
• PTSP + KPTSP riski
• Stigma, klinik tanınmazlıq

Resurs məhdudluğunda müalicə

WHO mhGAP (Mental Health Gap Action Programme) klinik protokolları aşağı/orta resurslu ölkələr üçün uyğunlaşdırılmışdır:

• Psixoloji ilk yardım – ixtisaslaşmamış işçilər tərəfindən
• Qısa müdaxilələr (PM+ – Problem Management Plus) – 5 sessiya
• NET (Narrative Exposure Therapy) – az resursla effektiv

Bölmə 7 üçün ümumi mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. NICE. Post-traumatic stress disorder (NG116). London, 2018.
4. ISTSS. PTSD Prevention and Treatment Guidelines. 2019.
5. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for PTSD. 2023.
6. WHO. mhGAP Intervention Guide. Geneva, 2016.
7. Herman JL. Trauma and Recovery. BasicBooks, 1992.
8. Shear MK, et al. Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depress Anxiety, 2011.
9. Prigerson HG, et al. Prolonged grief disorder: psychobiological foundations. Neuropsychopharmacology, 2021.
10. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Təşviş Pozuntularının Klinik Protokol. Bakı, 2013.
11. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu (12.06.2001).