BÖLMƏ 8

6B60–6B6Z · DİSSOSİATİV POZUNTULAR

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual yenilik (XBT-11)

"Konversiya pozuntusu" → "Dissosiativ neyroloji simptom pozuntusu"

XBT-10-da bu qrup "dissosiativ (konversiya) pozuntular" (F44) adlanırdı. XBT-11 terminologiyanı dəyişdi:

• "Konversiya" – Freyd-vari, psixoanalitik termin
• "Dissosiativ neyroloji simptom pozuntusu" – daha dəqiq, neyroloji context aydınlaşdırır
• DSM-5-TR-də "Functional Neurological Symptom Disorder (FND)" – yanaşmanın dəyişdiyini əks etdirir

DŞP və Qismən DŞP ayrı diaqnozlar

XBT-11 6B65 (tam DŞP) vs 6B66 (qismən DŞP) ayrımı daxil etdi.

Trans pozuntusu

XBT-11 mədəni kontekstdə trans vəziyyətlərini daha dəqiq müzakirə edir – patologiya/normal mədəni fenomen ayrımı.

\newpage

6B60 DİSSOSİATİV NEYROLOJİ SİMPTOM POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

Dissosiativ neyroloji simptom pozuntusu (FND) – hərəkət, sensor, koqnitiv, eşitmə, görmə, şüur pozuntularının neyroloji xəstəlik olmadan təzahür etdiyi pozuntudur.

Əsas prinsip: Simptomlar real (pasiyent uydurmuq deyil), neyroloji mexanizm yox (struktur patologiya), lakin funksional pozuntu mövcuddur.

XBT-11 / DSM-5-TR-də diaqnoz aktiv olaraq qoyulur – yalnız istisna əsasında deyil:

• "Pozitiv klinik əlamətlər" simptomların funksional xarakterini sübut edir (Hoovers işarəsi, la belle indifférence yox artıq tələb deyil)

Alt-tiplər (XBT-11)

Etiologiya

Stres-diathesis modeli

• Predispozan: travma anamnezi (uşaqlıq, məişət zorakılığı), əvvəlki psixi pozuntu, şəxsiyyət xüsusiyyətləri
• Tetikləyici: kəskin stress, fiziki zədə, xəstəlik, cərrahiyyə
• Davamlı edən: sosial möhkəmləndirmə, pasiyent rolunun qəbulu, müalicəyə inamsızlıq

Neyrobioloji

Aktiv qaynak (aktual model – Edwards 2012, Carson 2016):

• Prefrontal korteks → motor korteks inhibisiyası
• "Attention top-down" mexanizm – iradi kontrol bloku
• fMRI: motor hərəkəti zamanı prefrontal aktivasiya motor aktivasiyasını bloklayır

Prediktiv neyrologiya modeli (Hallett):

• Beyin "gözlənilən" simptomları "həqiqiləşdirir"
• "Nocebo" mexanizmi

Epidemiologiya

• Neyroloji klinikalarda: ~6-10% xəstə FND
• Cins: qadın 3:1 (motor/tutma; sensor)
• Yaş: geniş; pik 20-50 yaş
• Azərbaycanda: somatizasiya tendensiyası ilə birlikdə geniş yayılmış ehtimal edilir; tez-tez neyroloji servisdə qalır

Klinik mənzərə

Funksional motor simptomlar

Funksional tremor:

• Tutarlı olmayan tezlik, genliyə
• "Entrainment test" – pasiyentə başqa ritm tapşırılır → trenor tezliyi dəyişir (epileptik tremorun dəyişmədiyi)
• Distraksiyanla azalır

Funksional iflic/parezi:

• "Hoover işarəsi" – pasiyent bir ayağı qaldırır; eyni anda sağlam ayağın fleksiya gücü artır (normal refleks) → sağlam ayaqda refleks fleksiya komandasının olduğunu sübut edir, lakin pasiyent "qaçır"
• Müayinə nümunəsi tutarlı deyil

Funksional distoni:

• Tez-tez sabit poza (fixed dystonia)

Funksional tutma (FNE – Functional Non-Epileptic Events)

Epilepsiyadan differensiasiya (vacib):

• Uzunmüddətli davam (tipik >2 dəq; epileptik 1-2 dəq)
• Gözlər bağlı (epileptik adətən açıq)
• Sinxron əzələ hərəkəti yox (epilepsiyada sinxron)
• Pelvik thrust (intiktual)
• Diqqət yayındırılmaqla dayandırma mümkün
• Postictal dövr yox (epilepsiyada var)
• V-EEG (Video-EEG) – diaqnostik qızıl standart – atak zamanı EEQ normaldır

"Positive signs" – aktiv diaqnoz üçün

FND diaqnozu üçün struktur patologiyanı istisna etmək tək başına kifayət deyil. Pozitiv əlamətlər funksional xarakteri göstərməlidir:

• Hoover işarəsi, entrainment, distraksiya effekti
• Tutarlı olmayan klinik pattern
• Müayinə zamanı variasiya

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B60)

A. Hərəkət, sensor, koqnitiv, şüur pozuntusu

B. Tanınan neyroloji xəstəlik ilə tam izah olunmur

C. Simptomların funksional xarakterini göstərən klinik əlamətlər

D. Funksional pozulma

Müayinə

• Klinik neyroloji müayinə – funksional işarələr (Hoover, distraksiya)
• MRT beyin – struktur istisna
• V-EEG – funksional tutma şübhəsində
• Somatosensory evoked potentials – funksional sensor şikayətdə
• Psixiatrik qiymətləndirmə – travma, psixi komorbidlik

Differensial diaqnostika

Müalicə

Diaqnozu bildirmə (ilk addım)

Kritik komponent: FND-ni pasiyentə düzgün izah etmək:

• "Neyroloji zədə yox, lakin neyroloji funksiya pozuntusudur"
• "Real simptomlar, ancaq fərqli mexanizm"
• "Hardware vs software" analogy – beyin strukturu sağlam, "proqram" pozulub
• Uydurma olmadığını vurğulamaq

Fizioterapiya

• Funksional motor simptomlar üçün birinci xətt
• Hərəkət patterning, qayıdış strategiyaları
• Nielsen protokolu

Psixoterapiya

KDT-FND:

• Tetikləyici situasiyalar, düşüncə patternləri
• Travma komponenti varsa TF-KDT
• 8-12 sessiya

Birbaşa hipnoz terapiyası (bəzi klinikalarda):

• Uzunmüddətli effekt sınırlı

Farmakoterapiya

• Spesifik FND preparatı yox
• Komorbid depresiya, təşviş: SİUSİ
• Ağrı komponenti: duloksetin, amitriptilin

Proqnoz

• Erkən diaqnoz + düzgün kommunikasiya = yaxşı proqnoz
• Uzun simptom sürəsi, çoxsaylı hospitalizasiya = pis
• 50-60% pasiyentdə simptomlar stabilləşir və ya yaxşılaşır

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Stone J, et al. Functional neurological symptom disorder. Pract Neurol, 2020.
4. Carson A, et al. Functional symptoms in neurology. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2016.
5. Nielsen G, et al. Physiotherapy for functional motor disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2015.

\newpage

6B61 DİSSOSİATİV AMNEZİYA

---

Tərif

Dissosiativ amneziya – travmatik və ya stresli hadisələr, şəxsi məlumat haqqında yaddaşın itirilməsi; bu itirilmə neyroloji xəstəlik, maddə təsiri ilə izah olunmur.

Növləri:

• Lokalizə: spesifik zaman dövrünün yaddaşı (məs., travma dövrü)
• Selektiv: bu dövr içrə bəzi hadisələr
• Generalizə: bütün şəxsi tarixçə (nadir; fuqa ilə əlaqəli)
• Jarqon: "Dissociative block" – məsafənin qorunması kimi adaptiv mexanizm

Etiologiya

• Travma mərkəzdədir – uşaqlıq istismarı, qadın zorakılığı, döyüş travması
• Yaddaş konsolidasiyasının emosional stresslə maneəsidir
• Neyrobioloji: hipokampal supressiya, "state-dependent memory"

Epidemiologiya

• Yayılma: ~1-2%
• Qadın dominant
• Komorbidlik: PTSP, depresiya, somatizasiya

Klinik mənzərə

• Pasiyent yaddaş boşluğunu bilir (bazı hallarda bilmir)
• Digər koqnitiv funksiyalar sağlam
• La belle indifférence – yaddaş itkisinə görə sakit (klassik amma hər zaman deyil)
• Fuqa varsa: pasiyent yeni kimlik qurur, köhnə həyatı yadına gəlmir

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B61):

A. Travmatik/stresli hadisələr, şəxsi məlumat haqqında yaddaş itirilməsi

B. Neyroloji xəstəlik, maddə ilə izah olunmur

C. Funksional pozulma

Differensial diaqnostika

Müalicə

• Psixoterapiya – travma-fokuslu (TF-KDT, EMDR)
• Dəstəkləyici, güvən quran mühit
• Hipnoz bəzən istifadə edilir (məhdud sübutluluq)
• Acılı hadisəni "açmağa" məcbur etmə – ƏLEYH (retraumatizasiya riski)

Proqnoz

• Stressor aradan qaldırıldıqda spontan yaxşılaşma mümkün
• Travma prosessləşdirilməsi yaddaşı geri gətirə bilər
• Xroniki formalar – daha çətin

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Brand BL, et al. Dissociative disorders: an overlooked diagnosis. Psychiatr Clin North Am, 2006.

\newpage

6B62 DİSSOSİATİV FUQA

---

Tərif

Dissosiativ fuqa – dissosiativ amneziya kontekstindəki gözlənilməz, məqsədyönlü köç + şəxsi identikliyin qismən itirilməsi və ya yeni kimliyin qurulması.

XBT-11-də: Fuqa artıq ayrıca pozuntu deyil – Dissosiativ amneziyanın spesifikatoru.

Klinik mənzərə

• Pasiyent bilmədən evdən uzaq yerlərə köçür
• Bəzən saatlar, günlər, bəzən aylar
• Yeni ad, peşə, kimlik qurur
• "Oyananda" – özünün harada olduğunu bilmir
• Köhnə həyatı yadına gəlmir (generalizə amneziya)

Müalicə

Dissosiativ amneziya ilə eyni (TF-KDT, dəstəkləyici mühit, psixoterapiya).

\newpage

6B63 TRANS POZUNTUSU

---

Tərif

Trans pozuntusu – şüurun dərin dəyişikliyi ilə xarakterizə olunur: ətraf mühitdən azalmış diqqət, azalmış hərəkət repertuarı, identikliyin müvəqqəti dəyişikliyi. Bu öz iradəsi ilə baş vermir və pasiyentə distress yaradır.

Mədəni kontekst – vacib diferensiasiya:

XBT-11 xüsusi qeyd edir ki, trans halları mədəni/dini praktikalarda normaldir (müxtəlif cəmiyyətlərdə ritualların bir hissəsi). Diaqnoz yalnız pasiyent üçün istənməyən, distress yaradan, funksional pozulma yaradan hallarda qoyulur.

Müalicə

• Travma kontekstindədirsə TF-KDT
• Mədəni/dini faktor araşdırılmalıdır
• SİUSİ komorbid depresiya/təşvişdə

\newpage

6B64 DEPERSONALIZASIYA-DEREALİZASİYA POZUNTUSU

---

Tərif

Özündən ayrılma pozuntusu – depersonalizasiya (özündən ayrılma, özünü "kənardan izləmə") və/ya derealizasiya (ətrafın gerçək olmayan, "dumanıq" kimi hiss edilməsi) epizodlarının davamlı və ya qayıdıcı forması; reallıq testi pozulmur (psixozdan fərqli).

Depersonalizasiya:

• "Sanki kənardan özümü izləyirəm"
• "Öz hisslərim mənə aid deyil"
• "Robotam sanki"
• "Əllərim özümün deyil"

Derealizasiya:

• "Hər şey real deyil, yuxu kimi"
• "Ətrafım dumanla örtülüdür"
• "Rənglər solmuş, cansız"
• "Əlimdəki şeylər haqqında qeyri-real hiss"

Reallıq testi sağlam: "Bilirəm ki, bu real – amma hiss etmirəm ki real"

Etiologiya

• Stress, travma, narahatlıq – trigerləyir
• Marihuana – tipik tetikləyici (xüsusilə ilk istifadə)
• Ağır yorğunluq, yuxusuzluq
• Deprivation (hissizlik kamerasında)
• Neyrobioloji: limbik-kortikal modulasiya pozuntusu

Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: ~2%
• Ötücü epizodlar (klinik deyil): 50%+ insanda
• Başlanğıc: adətən 16-22 yaş
• Komorbidlik: depresiya (60%), təşviş (40%)

Klinik mənzərə

• Qorxu – "Dəli oluram?", "Nə isə yanlış var?"
• Introspeksiya – davamlı özünü müşahidə, "test etmə"
• Sürücülükdə çətinlik
• Funksional qiymətləndirmə pozuntusu
• Əhval tipik normal (ya da yüngül depresif) – anhedoniyadan fərqli

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B64):

A. Davamlı/qayıdıcı depersonalizasiya/derealizasiya

B. Reallıq testi sağlamdır (psixoz deyil)

C. Maddə, neyroloji, başqa psixi pozuntu ilə tam izah olunmur

D. Funksional pozulma

Differensial diaqnostika

Müalicə

Psixoterapiya

KDT – birinci xətt:

• Koqnitiv: "dəli olmaq" qorxusuna müdaxilə; reallıq sınama
• Davranış: introspeksiya azaltma ("özünü izləmə" kompulsiya)
• Mindfulness – əksər hallarda faydalı (anda qalmaq)
• Eksternallaşdırma – "robot" inancına müqavimət

Farmakoterapiya

• Spesifik preparat yox – dünyada sınırlı sübutluluq
• Komorbid depresiya, təşviş: SİUSİ – simptomları azalda bilər
• Fluoksetin – bəzi tədqiqatlar
• Lamotrijin – bəzi müsbət tədqiqatlar
• Naltrexon – opioid antagonizmi yolu ilə (bəzi hallarda)

Proqnoz

• Komorbid depresiya, təşviş müalicə edilərsə çox hallarda dp/dr azalır
• Tək başına dp/dr diaqnozu xroniki ola bilər
• Əksər hallarda stabil (pisləşmir, yaxşılaşmır xüsusi müalicə olmadan)

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Sierra M. Depersonalization: A New Look at a Neglected Syndrome. Cambridge UP, 2009.
4. Hunter EC, et al. Cognitive behaviour therapy for depersonalisation disorder. Behav Res Ther, 2005.

\newpage

6B65 DİSSOSİATİV ŞƏXSİYYƏT POZUNTUSU

---

Tərif və nozologiya

DŞP – iki və ya daha çox alternativ şəxsiyyət halının (identiklik, şüur, yaddaş, qavrayış, affekt, davranış nümunəsi ilə xarakterizə) mövcudluğu; bu hallar insanın davranışına nəzarəti müəyyən vaxtlarda öz üzərinə götürür; dissosiativ amneziya bu hallar arası mövcuddur.

Terminoloji dəyişiklik: XBT-10-da "Çox şəxsiyyət pozuntusu" (Multiple Personality Disorder) adlanırdı. XBT-11/DSM-5-TR: "Dissosiativ şəxsiyyət pozuntusu" – daha dəqiq, "çox şəxsiyyət" yanıltıcı idi.

Etiologiya

Travma-dissosiasiya modeli

DŞP ən çox şiddətli uşaqlıq travmasının (xüsusilə cinsi/fiziki istismar, neglekt) nəticəsidir:

• Erkən yaşda (3-9 yaş) – neyroinkişafın həssas dövrü
• Uşağın psixikası travmatik yaşantıları "böl" üsulu ilə emal edir → alternativ identiklik halları
• Hər identiklik müəyyən emosional vəziyyəti, travmatik xatirəni "saxlayır"

İatrogen mübahisə

Mübahisəli mövzu: "İatrogen DŞP" – bəzi tədqiqatçılar müəyyən müalicə texnikaları (hipnoz, alternativ identikliklərin adlandırılması) DŞP-in yaradılmasında rol oynaya bilər hesab edir. Lakin əksər DŞP ekspertləri travma modelini dəstəkləyir.

Epidemiologiya

• Yayılma: 1-3% ümumi populyasiyada (klinik nümunədə az aşkar olunur)
• Cins: qadın 9:1 (diaqnostik gecikmə; kişilər daha az diaqnoz alır)
• Diaqnostik gecikmə: orta 6-12 il (əvvəlcə depresiya, şizofreniya, BPD diaqnozu)
• Uşaqlıq cinsi istismarı: 90%+ hallarda tarixçədə

Klinik mənzərə

Alternativ identiklik halları (Alters)

• Sayı: 2-100+ (ağır travma = daha çox; orta 15-20)
• Xüsusiyyətlər: hər birinin öz adı, yaşı, cinsi, nitqi, davranışı, yaddaşı var
• "Host" – ən çox zamanı əhatə edən identiklik
• "Persecutor" alt – özünü zədələyən, təhlükəli
• "Child" alt – uşaqlıq yaşında, qorunan
• "Protector" alt – qoruyucu

Switching (Keçid)

• Bir identiklikdən digərinə keçid – tez-tez stresslə tetiklənir
• Klinik görünür: baxışın dəyişməsi, bədən dilinin dəyişməsi, nitqin dəyişməsi, yaddaş boşluğu
• Pasiyent keçidi bilmir (əksər hallarda)

Klinik simptomlar

• "Çoxsaylı vaxtı yadda saxlamama" – "gün ortasında yuxuya getmişəm" kimi; həqiqətdə alt keçiB
• Səslər baş içindən – altların danışması (psixozdan fərqli: bunlar "daxili səslər")
• "Yaşanmamış şey" – mağazada alış-veriş etmişlər, lakin bilmirəm; dost deyir ki, söhbət etdik, yadıma gəlmir
• Bədən görüntüsündə tutarsızlıq – güzgüyə baxanda tanımır
• Self-harm – adətən "persecutor" altın hərəkəti
• "Passive influence" – nəsə etmişəm, amma etmək istəmirdim

Komorbidlik

• PTSP/KPTSP – demək olar bütün hallarda
• MDD
• Yemə pozuntuları
• Maddə istifadəsi
• BPD – örtüşmə
• Somatoform simptomlar

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6B65)

A. İki və ya daha çox ayrı identiklik halı:

• Hər birinin öz qavrayış, düşüncə, his, davranış nümunəsi var
• Müəyyən vaxtlarda insanın davranışına nəzarəti öz üzərinə götürür

B. Dissosiativ amneziya – identikliklərin keçidi arasında; şəxsi məlumatın müəyyən hissəsi bir identiklikdən digərinə gizlənir

C. Simptomlar maddə, neyroloji, başqa psixi pozuntu ilə tam izah olunmur

D. Funksional pozulma

DSM-5-TR fərqləri

DSM-5-TR meyarları demək olar eyni, lakin "başqası tərəfindən müşahidə edilən və ya pasiyent özü bildirir" ayrımı.

Diaqnostik alətlər

• SCID-D (Structural Clinical Interview for Dissociative Disorders) – qızıl standart
• MID (Multiscale Dissociation Inventory)
• DES-II (Dissociative Experiences Scale) – skrining

Differensial diaqnostika

Müalicə

Faza-yönümlü müalicə

ISSTD (International Society for the Study of Trauma and Dissociation) Rehbərləri:

Faza 1 – Təhlükəsizlik, sabitləşmə, bacarıqlar:

• Özə zərər vermənin azaldılması
• Affekt tənzimləmə
• "İnsider communication" – identikliklərin bir-biri ilə daxili dialoq
• Güvən qurmaq

Faza 2 – Travma prosessləşməsi:

• Travma xatirələri diqqətlə prosessləşdirilir
• EMDR uyğunlaşdırılmış
• Birbaşa şüurlu travma ekspozisiyası TƏHLÜKƏLİDİR – faza 1 tamamlanmadan

Faza 3 – Bütünləşmə:

• Alternativ identikliklərin "inteqrasiyası" (bütün identikliklərin bir bütöv halına gəlməsi – məqsəd)
• Orta 5-10 il terapiya

Farmakoterapiya

• DŞP üçün spesifik preparat yox
• Komorbid MDD/PTSP: SİUSİ
• Affekt disregulyasiyası: DBT + dərman
• Psixotik simptom varsa: aşağı doza atipik antipsixotik (diqqətlə)
• Benzodiazepinlərdən qaçınma (dissosiasiyayı artırır)

Proqnoz

• Uzunmüddətli terapiya ilə yaxşılaşma mümkündür
• Bütünləşmə məqsəd, lakin hər zaman əlçatan deyil
• "Birliksiz funksionallıq" (functional plurality) – alternativ, lakin sağlam gediş
• Xidmətlərə çıxış, sosial dəstək kritik

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Brand BL, et al. Separating fact from fiction: an empirical examination of DID. Psychol Clin North Am, 2016.
4. ISSTD. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults. 3rd revision, 2011.
5. Herman JL. Trauma and Recovery. BasicBooks, 1992.
6. van der Kolk BA. The Body Keeps the Score. Viking, 2014.

\newpage

6B66 QİSMƏN DİSSOSİATİV ŞƏXSİYYƏT POZUNTUSU

---

Tərif

DŞP meyarlarını tam qarşılamayan, lakin ayrı identiklik intruziyaları mövcud olan forma:

• Alternativ identiklik hallarda insanın davranışına tam nəzarət etmir (qismən)
• Çoxsaylı alternativ identiklik olmaya bilər
• Yaddaş boşluqları daha yumşaq

Klinik mənzərə

• Qismən identiklik keçidləri
• Passiv təsir simptomları
• Amneziya epizodları – yüngül-orta
• Komorbid PTSP daha tez-tez

Müalicə

DŞP ilə oxşar faza-yönümlü müalicə, lakin intensivlik azaldılmış.

---

Bölmə 8 üçün ümumi mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Spiegel D, et al. Dissociative disorders in DSM-5. Depress Anxiety, 2011.
4. Brand BL, et al. A survey of practices and recommended treatment interventions among expert therapists treating patients with dissociative identity disorder. Psychol Trauma, 2012.
5. Stone J, et al. Functional neurological symptom disorder. Pract Neurol, 2020.
6. ISSTD. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults. 2011.
7. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.
8. Popov Yu.V., Vid V.D. Müasir klinik psixiatriya. (Современная клиническая психиатрия) – Sankt-Peterburq: Reç, 2006. 2-ci nəşr.