BÖLMƏ 14

6C90–6C9Z · POZUCU DAVRANIŞ VƏ DİSSOSİAL POZUNTULAR

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual yenilik (XBT-11)

DDHP bu qrupdan çıxarıldı

XBT-10-da hiperkinetik pozuntu (F90) bəzi təsnifatlarda davranış pozuntuları yaxınlığında idi. XBT-11 DDHP-ni neyroinkişaf pozuntularına köçürdü (6A05, Bölmə 1-ə bax). Səbəb: DDHP xəstələri qəsdli davranış pozuntusu göstərmir; bu neyroinkişafın xüsusiyyətidir, antisosial pattern deyil. Bu ayrılma damğalaşmanı azaldır və müalicə yanaşmasını dəqiqləşdirir.

OEP üçün iki yeni kvalifikator

XBT-11 ODD/OEP üçün iki spesifikator əlavə etdi:

• "Xroniki qıcıqlanma-qəzəb" (chronic irritability-anger) — uzunmüddətli irritabl əhval; bu pasiyentlərdə depressiya, GAD riski yüksəkdir; əhval pozuntusu spektri ilə əlaqəli ola bilər
• "Məhdud prososial emosiya" (limited prosocial emotions) — aşağı empatiya, günah hissi yox, etinasızlıq; ağır gediş, antisosial şəxsiyyət üçün risk prediktoru

Ömür boyu diaqnoz

XBT-10-da bu pozuntular əsasən "uşaq və yeniyetmə" kontekstində idi. XBT-11 lifespan perspektivi tətbiq edir – yetkinlərdə də diaqnoz qoyula bilər (azaldılmış formada).

DSM-5-TR ilə fərq

DMDD (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) – DSM-5-TR-də depressiv pozuntular bölməsində ayrıca diaqnoz (Bölmə 4-ə bax). XBT-11 onu OEP "xroniki qıcıqlanma-qəzəb" kvalifikatoru kimi saxladı – ayrıca diaqnoz yaratmadı.

\newpage

6C91 OPPOZİSİYA-ETİRAZ POZUNTUSU (OEP)

---

Tərif və nozologiya

Oppozisiya-etiraz pozuntusu (OEP) – qıcıqlanma əhvalı, mübahisə-etiraz davranışı, kin/qisas nümunəsi ilə xarakterizə olunan davranış pozuntusu; ən azı 6 ay davam edir; yaş-uyğun davranış normalarından kənarda; əhəmiyyətli funksional pozulma.

Üç simptom domeni (XBT-11):

1. Qıcıqlanmış əhval – tez kədərlənir, hirslənir, qəzəbli
2. Mübahisəli/etirazlı davranış – yetkinlərlə mübahisə, qaydalara tabe olmama
3. Kin/qisas – qəsdən başqalarını qıcıqlandırmaq, intiqam alma

Şiddət:

• Yüngül: simptomlar bir mühitdə (məs., yalnız evdə)
• Orta: ən az iki mühitdə
• Ağır: üç və ya daha çox mühitdə

Etiologiya

Genetik

• İrsiyyət göstəricisi: 50-60%
• Antisosial spektr ilə ortaq genetik komponent
• Neyrobehaviorial fenotip: aşağı serotonergik aktivlik, yüksək testosteron

Neyrobioloji

• Prefrontal korteks – limbik bağlantı zəifliyi
• Amigdala hiperreaktivliyi (xroniki qıcıqlanma kvalifikatorunda)
• HPA oxu disregulyasiyası

Psixososial

• Tutarsız tərbiyə – rəqsiz qaydalar, izahsız cəza
• Ağır cəza, fiziki istismar – güclü risk
• Valideyn psixopatologiyası – MDD, antisosial, alkohol asılılığı
• Aşağı sosioiqtisadi status
• Müəllim-şagird münasibəti problemləri

Epidemiologiya

- DDHP: 30-50% (ən geniş)

- Depressiya: 14%

- GAD: 10%

- Davranış pozuntusu: 30% (OEP-dən progressiya)

• Yayılma: 3-5% uşaq və yeniyetmələrdə
• Cins: uşaqlıqda oğlan dominant (1,4:1); yeniyetməlikdə qadınlaşır
• Başlanğıc: 8 yaşa qədər (orta 6 yaş)
• Komorbidlik:

Klinik mənzərə

Davranış simptomları

Qıcıqlanmış əhval (4-5 yaş ərzində ən az 4 simptom):

• Tez hirslənir, qəzəblənir
• Tez "tutuşur", incidir
• Davamlı qıcıqlanma, narazılıq

Mübahisəli/etirazlı davranış:

• Yetkinlərlə mübahisə (xüsusilə valideyn, müəllim)
• Qaydalara aktiv tabe olmama
• Başqalarını "qıcıqlandırmaq" üçün qəsdən hərəkət
• Öz səhvlərini başqalarına atmaq
• Tələblərə "həmsöhbət olub mübahisə"

Kin/qisas:

• Son 6 ayda ən az 2 dəfə intiqam alma davranışı
• "Sən mənə bunu etdin..." pattern
• Uzunmüddətli kin saxlama

Mühit-spesifik təzahürlər

• Tipik olaraq evdə daha güclü (valideynlərlə)
• Məktəbdə fərqli tablo ola bilər (müəllim ilə yaxşı, dostlarla problemli)
• Tək mühitdə olduqda diaqnoz qoyulmamalıdır əgər funksional pozulma yoxdursa

"Xroniki qıcıqlanma-qəzəb" kvalifikatoru

Bu paterndə OEP-dən fərqli xüsusiyyətlər:

• Davamlı, sabit irritabl əhval (uşaq nadir hallarda "yaxşı əhvalda")
• "Əhval partlayışları" – yaşa görə uyğun olmayan
• Bu pasiyentlər MDD və GAD inkişaf riski yüksək
• DSM-5-TR-də ayrıca DMDD diaqnozu kimi tanınır

"Məhdud prososial emosiya" kvalifikatoru

Çox vacib prediktiv əhəmiyyət:

• Empatiya azlığı – başqalarının duyğularına laqeyd
• Günah hissi yox / az
• Akademik/peşə problemlərinə laqeyd
• Səthi affekt / sığ emosional ifadə
• Ağır gediş, antisosial şəxsiyyətə progressiya riski

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6C90):

A. 6 ay+ davam edən pozucu davranış nümunəsi:

• Qıcıqlanmış əhval VƏ/VƏ YA mübahisəli/etirazlı davranış VƏ/VƏ YA kin/qisas

B. Davranış yaş-uyğun normaları aşır – uşaqlığın "tipik mübahisəliliyindən" kənar

C. Əhəmiyyətli funksional pozulma (ailə, sosial, akademik, peşə)

D. Davranış-dissosial pozuntu (6C91) meyarlarını qarşılamır (OEP daha yumşaqdır)

Spesifikatorlar:

• Mühit: ev / məktəb / iş / sosial
• Şiddət: yüngül / orta / ağır
• Xroniki qıcıqlanma-qəzəb (var/yox)
• Məhdud prososial emosiya (var/yox)

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Şkalalar

• CBCL (Child Behavior Checklist) – Achenbach
• TRF (Teacher Report Form) – müəllim qiymətləndirməsi
• CPRS-R (Conners Parent Rating Scale) – DDHP komorbidlik
• NCBRF (Nisonger Child Behavior Rating Form)
• APSD (Antisocial Process Screening Device) – "limited prosocial emotions" kvalifikatoru üçün

Klinik qiymətləndirmə

• Çoxinformator yanaşma – valideyn + müəllim + uşaq
• Müşahidə – ailə dinamikası, müəllim-uşaq qarşılıqlı təsiri
• Komorbidlik (DDHP, MDD, GAD) tam qiymətləndirmə
• Travma, fiziki istismar tarixçəsi

Müalicə

OEP müalicəsi valideyn təlimi + uşaq KDT + məktəb əməkdaşlığı kombinasiyası tələb edir. Farmakoterapiya ikinci xətt – yalnız komorbidliklərdə.

Əsas tövsiyə bələdçiləri

• NICE NG87 (2017): Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people
• AACAP Practice Parameter for ODD (2007)
• APA Practice Guideline

Birinci xətt: Valideyn İdarəetmə Təlimi (PMT)

PMT (Parent Management Training) – sübutluluq A:

• Webster-Stratton "Incredible Years" proqramı
• Triple P (Positive Parenting Program)
• Patterson Sosial Öyrənmə Modeli
• Barkley Defiant Children proqramı

Komponenlər:

1. Pozitiv möhkəmləndirmə – uyğun davranışı tutmaq və mükafatlandırmaq
2. Açıq qaydalar və gözləntilər
3. Tutarlı nəticələr – cəza tutarlı, izahlı
4. Time-out texnikası – emosional regulasiya üçün
5. Effektiv əmrlər – konkret, sayılı
6. Münasibət gücləndirilməsi (warm relationship)

Effekt: PMT 60-70% uşağa effektiv; valideyn psikopatologiyası → effekt azalır.

Uşaq müdaxilələri

Problem-Solving Skills Training (PSST):

• Kazdin protokol
• Problem həll alqoritmləri
• Sosial situasiyalarda alternativ reaksiyalar
• 12-25 sessiya

Anger Coping Programs:

• Lochman protokol
• Qəzəb tetikləyicilərinin identifikasiyası
• Relaksasiya, koqnitiv müdaxilə

Multimodal müdaxilələr

Multisystemic Therapy (MST):

• Henggeler
• Ağır OEP/davranış pozuntusu üçün
• Ailə, məktəb, dostlar – bütün sistemlərə müdaxilə
• 4-6 ay intensiv

Functional Family Therapy (FFT): Alexander – ailə dinamikası fokusunda.

Farmakoterapiya

Birinci sıra preparat yoxdur – KDT/PMT birinci xətt.

Komorbidliklər üçün:

- Metabolik yan təsirlər ciddi monitorinq

• DDHP komorbid: stimulyantlar (metilfenidat, amfetamin) – aqressiyanı da azaldır
• Xroniki qıcıqlanma: SİUSİ (fluoksetin, sertralin)
• Ağır aqressiya: atipik antipsixotiklər (risperidon 0,25-2 mq, aripiprazol)
• Əhval sabitləyiciləri: litium, valproat – aqressiyada

Məktəb əməkdaşlığı

• Davranış müdaxilə planı (BIP – Behavior Intervention Plan)
• IEP (Individualized Education Plan) – əgər akademik təsir varsa
• Müəllim təlimi (PMT komponentləri ilə)

Proqnoz

• PMT + uşaq KDT ilə 60-70% klinik yaxşılaşma
• "Məhdud prososial emosiya" kvalifikatoru = pis proqnoz (antisosial şəxsiyyətə progressiya 30-50%)
• "Xroniki qıcıqlanma-qəzəb" → MDD, GAD progressiyası
• 30% OEP davranış-dissosial pozuntuya progressiya
• Erkən müdaxilə = yaxşı proqnoz

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. NICE. Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people (NG87/CG158). 2013/2017.
4. AACAP. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007.
5. Webster-Stratton C. The Incredible Years. Incredible Years Inc, 2005.
6. Kazdin AE. Parent Management Training: Treatment for Oppositional, Aggressive, and Antisocial Behavior in Children and Adolescents. Oxford UP, 2005.
7. Barkley RA. Defiant Children: A Clinician\'s Manual for Assessment and Parent Training. Guilford, 2013.

\newpage

6C90 DAVRANIŞ-DİSSOSİAL POZUNTU (DDP)

---

Tərif və nozologiya

Davranış-dissosial pozuntu (DDP) – başqalarının əsas hüquqlarını və ya yaş-uyğun cəmiyyət normalarını sistematik pozan davranış nümunəsi; 12 ay davam edir; aşağıdakı dörd kateqoriyada simptomlar mövcuddur:

1. İnsanlara və heyvanlara aqressiya (zorbalıq, hücum, cinsi məcburiyyət, silah istifadəsi)
2. Mülkiyyətin məhv edilməsi (yanğın salma, vandallıq)
3. Yalan-oğurluq (ev oğurluğu, mağaza oğurluğu, dələduzluq)
4. Ciddi qaydaların pozulması (gecə evdən qaçma, məktəbdən qaçma <13 yaş)

Yaş başlanğıcı – diaqnostik vacib:

• Uşaqlıq başlanğıclı (10 yaşa qədər) – pis proqnoz
• Yeniyetmə başlanğıclı (10 yaşdan sonra) – daha yaxşı proqnoz

Şiddət:

• Yüngül: az simptom, az ziyan
• Orta: orta sayda simptom, orta ziyan
• Ağır: çox simptom, ciddi ziyan (silahla hücum, cinsi məcburiyyət, fiziki yaralanma)

Etiologiya

Bio-psiko-sosial model

Genetik (40-60% irsiyyət):

• MAOA gen poliformizmi – aqressiyaya bias (Caspi məşhur tədqiqat)
• 5-HTTLPR genotipi
• Antisosial spektrlə örtüşmə

Neyrobioloji:

• Aşağı kortizol cavabı stress vəziyyətlərinə (autonomik hipo-arousal)
• Aşağı qorxu kondisionasiyası (amigdala disfunksiyası)
• Prefrontal korteks zəifliyi – impuls nəzarəti

Psixososial:

• Fiziki istismar, neglekt – güclü risk
• Valideyn antisosiallığı, alkohol asılılığı
• Aşağı sosioiqtisadi status
• Boşanma, qeyri-stabil ailə
• Antisosial ortaq qrup (peer group) – yeniyetməlikdə kritik
• Məktəb uğursuzluğu
• Cəmiyyət zorakılığı, silah-narkotik mühiti

Predispozisiya yolları

"Erkən başlanğıc, neyroinkişaf yolu":

• Uşaqlıqda DDHP + OEP → DDP
• Pis proqnoz, antisosial şəxsiyyətə yol

"Yeniyetmə başlanğıclı, sosial yol":

• Antisosial yaşıdlarla əlaqə
• Adolescence-limited
• Yetkinlikdə remissiya geniş

Epidemiologiya

- DDHP: 35%

- Maddə istifadəsi: 50% yeniyetmələrdə

- MDD: 25-50%

- Anksiyete: 30%

- PTSP: 30% (xüsusilə qızlarda)

- Öyrənmə pozuntuları: 20-30%

• Yayılma: 2-10% (orta 4%) uşaq və yeniyetmələrdə
• Cins: kişi:qadın 4:1 (uşaqlıqda); yeniyetmədə 2:1
• Başlanğıc: 7-15 yaş pik
• Azərbaycan: spesifik epidemioloji məlumat yoxdur
• Komorbidlik:

Klinik mənzərə

Dörd kateqoriya simptom nümunələri

1. İnsanlara və heyvanlara aqressiya:

• Zorbalıq (bullying), təhdid, qorxutma
• Fiziki davalara başlama
• Silah istifadə (taxta, daş, bıçak, atəş silahı)
• Fiziki cəfa (fiziki yaralama)
• Heyvana fiziki cəfa
• Oğurluq qurban ilə üz-üzə (rabbery, mugging)
• Cinsi fəaliyyət üçün məcburiyyət

2. Mülkiyyətin məhv edilməsi:

• Qəsdən yanğın salma (zərər niyyəti ilə)
• Mülkiyyətə qəsdən zərər vermə (vandallıq)

3. Yalan və oğurluq:

• Başqasının evi/maşını/binasına soxulma
• Yalan – obyekt əldə etmək, məsuliyyətdən qaçmaq üçün
• Üz-üzə olmadan oğurluq (mağaza oğurluğu, saxtakarlıq)

4. Ciddi qaydaların pozulması:

• Valideyn qadağasına baxmayaraq evdən gecə qaçma (13 yaşa qədər başlanmış)
• Evdən qaçma (gecə qalmaq) – ən az 2 dəfə uzun müddət
• Tez-tez məktəbdən yayınma (13 yaşa qədər başlanmış)

"Məhdud prososial emosiya" kvalifikatoru

DDP-də xüsusilə əhəmiyyətli – şəxsiyyət pozuntusu olan fenotip prediktoru:

• Empatiya yox / az
• Günah hissi yox / az
• Səthi və ya defisiti affekt
• Akademik/peşə problemlərinə laqeydlik

Bu kvalifikator → psixoterapevtik müdaxilələrə daha az cavab, antisosial şəxsiyyətə yüksək risk.

Cinsiyyət fərqləri

Oğlanlar: fiziki aqressiya, vandalizm dominant.

Qızlar: "relational aggression" – sosial manipulyasiya, izolyasiya, qibet, cinsi davranış pozuntuları, qaçma, oğurluq.

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6C91):

A. 12 ay+ davam edən, başqalarının hüquqlarını və ya cəmiyyət normalarını pozan davranış nümunəsi:

• 4 simptom kateqoriyasından ən az 3-ü
• Ən azı bir simptom son 6 ayda

B. Əhəmiyyətli funksional pozulma

C. 18 yaşdan böyükdürsə, antisosial şəxsiyyət pozuntusu meyarlarını qarşılamamalıdır

Spesifikatorlar:

• Yaş başlanğıcı: uşaqlıq (≤10 yaş) / yeniyetmə (>10 yaş) / dəqiqləşdirilməmiş
• Şiddət: yüngül / orta / ağır
• Məhdud prososial emosiya (var/yox)

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Şkalalar

• CBCL (Child Behavior Checklist)
• TRF (Teacher Report Form)
• YSR (Youth Self-Report)
• APSD (Antisocial Process Screening Device) – kallous-unemotional traits
• ICU (Inventory of Callous-Unemotional Traits)
• PCL-YV (Hare Psychopathy Checklist – Youth Version) – şəxsiyyət pozuntusu olan xüsusiyyətlər

Klinik qiymətləndirmə

• Çoxinformator (valideyn, müəllim, uşaq, məhkəmə)
• Polis/məhkəmə tarixçəsi
• Tibbi: TBI, neyroloji
• Komorbidlik: DDHP, maddə istifadəsi, PTSP, depressiya
• Travma və istismar tarixçəsi

Müalicə

Əsas tövsiyə bələdçiləri

• NICE NG87 / CG158: Antisocial behaviour and conduct disorders
• AACAP Practice Parameter for Conduct Disorder (2018)

Birinci xətt: Multikomponent davranış müdaxilələri

Multisystemic Therapy (MST) – sübutluluq A:

• Henggeler protokolu
• Ağır DDP-də ən effektiv
• Ailə + məktəb + cəmiyyət səviyyəsində müdaxilə
• 24/7 mütəxəssis əlçatanlığı
• 4-6 ay intensiv
• Cinayət təkrarlanmasını 40-70% azaldır
• Hospitalizasiyanı 50% azaldır

Functional Family Therapy (FFT) – sübutluluq A:

• Alexander
• Ailə daxili kommunikasiya, münasibət dinamikası
• 8-30 sessiya, 3-6 ay

Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC):

• Chamberlain
• Ailədən ayrılmış uşaqlar üçün – himayədar ailədə struktur müalicə
• Cinayət təkrarlanmasını 50% azaldır

Erkən başlanğıc DDP üçün

• PMT (Bölmə 14.1-də OEP üçün təsvir edilmiş protokollar)
• Webster-Stratton "Incredible Years" – 3-12 yaş
• Triple P – pozitiv valideyn proqramı

Yeniyetmə üçün

• MST – ağır hallarda
• FFT – orta hallarda
• Aggression Replacement Training (ART) – Goldstein
• CBT-aggression – qəzəb idarəsi, problem-həll

Farmakoterapiya

Spesifik FDA təsdiqi yoxdur DDP üçün. Komorbidliklərdə:

DDHP komorbid:

• Stimulyantlar (metilfenidat, amfetamin) – aqressiyanı və impulsivliyi azaldır

Aqressiv simptomlar (KDT-rezistent):

• Risperidon 0,25-2 mq/gün – aqressiya azaldır; metabolik monitorinq
• Aripiprazol – alternativ; metabolik profil daha yaxşı
• Klonidin (alfa-2 agonist) – aqressiya, impulsivlik

Əhval disregulyasiyası:

• Litium – aqressiya azaldır (sübutluluq B)
• Valproat – aqressiv epizodlar
• Karbamazepin – impulsivlik

Komorbid MDD: SİUSİ.

Hüquqi və sosial xidmət əməkdaşlığı

• Yetkinlik məhkəməsi (juvenile court)
• Sosial xidmətlər
• Məktəb administrasiyası
• Probation officer
• Cəmiyyət əsaslı müdaxilələr

Proqnoz

Yaş başlanğıcı – ən güclü prediktor

Uşaqlıq başlanğıcı (≤10 yaş):

• 50% antisosial şəxsiyyət pozuntusuna progressiya
• Yetkinlikdə cinayət riski yüksək
• Maddə istifadəsi geniş

Yeniyetmə başlanğıcı:

• 25% antisosial şəxsiyyətə progressiya
• Daha yaxşı proqnoz – "adolescence-limited"
• Yetkinlikdə remissiya geniş

Müalicə effektivliyi

• MST: 40-70% azalma cinayət təkrarlanması
• FFT: 30-50% azalma
• PMT (uşaqlıqda): 60-70% klinik yaxşılaşma
• "Məhdud prososial emosiya" kvalifikatoru = pis proqnoz

Yaxşı proqnoz prediktorları

• Yeniyetmə başlanğıcı
• Komorbidlik yox
• Ailə dəstəyi
• Akademik müvəffəqiyyət
• "Limited prosocial emotions" yox

Pis proqnoz prediktorları

• Uşaqlıq başlanğıcı
• "Limited prosocial emotions" var
• Erkən maddə istifadəsi
• Antisosial peer group
• Disfunksional ailə
• Aşağı IQ

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. NICE. Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management (NG87/CG158). 2013/2017.
4. AACAP. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Conduct Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2018.
5. Henggeler SW, et al. Multisystemic Therapy for Antisocial Behavior in Children and Adolescents. Guilford, 2009.
6. Patterson GR. A social interactional approach to antisocial behavior. Eugene OR: Castalia, 1992.
7. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior. Psychol Rev, 1993 (klassik).
8. Caspi A, et al. Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 2002 (MAOA tədqiqat).