BÖLMƏ 15

6D10–6D1Z · ŞƏXSİYYƏT POZUNTULARI

---

Bu bölmənin tərkibi

Konseptual inqilab (XBT-11)

Kateqorial sistemdən ölçülü (dimensional) sistemə keçid

1. Əvvəlcə şəxsiyyət pozuntusu var mı? — ümumi meyarlar (6D10)
2. Varsa, şiddəti nə qədər? — yüngül / orta / ağır (6D10.0–2)
3. Hansı xüsusiyyət domenləri üstündür? — 5 domain (6D11)
4. Sərhəd nümunəsi var mı? — opsional spesifikator (6D11.5)

Niyə bu dəyişiklik?

Kateqorial sistemin problemləri:

• Komorbidlik həddən yüksəkdir – pasiyentlərin ~50%-ə qədər bir neçə kateqorial tip meyarları qarşılayır
• "NOS" (dəqiqləşdirilməmiş, F60.9) XBT-10-da ən geniş yayılmış şəxsiyyət diaqnozu idi
• Kateqorial tiplər əslində süreklilik (dimensionality) göstərir — kəskin sərhədlər yoxdur
• Müalicə spesifik tipdən çox şiddət + xüsusiyyət domenləri ilə müəyyən edilir
• Stigma: spesifik etiketlər (məs., "antisosial") möhürləyir

Dimensional sistemin üstünlükləri:

• Hər pasiyent öz kombinasiyasında əks olunur
• Şiddət aydın klinik qərar verir (hospitalizasiya, müdaxilə intensivliyi)
• Müalicə planlaşdırması daha dəqiq
• Zaman içrə dəyişikliyi izləmək mümkün

DSM-5-TR ilə vəziyyət

DSM-5-TR ana mətndə hələ kateqorial sistemi (10 tip) saxladı – dəyişiklik DSM-6-ya buraxıldı. Lakin Alternativ Model (AMPD) Əlavə B-də yer alır — XBT-11-ə yaxın dimensional yanaşma. Gözlənilir ki, DSM-6 kateqorial sistemi ləğv edəcək.

Azərbaycan konteksti

AR Klinik Protokolu olmadığından şəxsiyyət pozuntuları üzrə XBT-10 kateqorial terminologiyası hənüz istifadə olunur. Bu kitab XBT-11 dimensional sistemini əsas götürür; Bölmə 15.6-da XBT-10 → XBT-11 çevirmə cədvəli verilmişdir.

\newpage

6D10 ŞƏXSİYYƏT POZUNTUSU — ÜMUMİ MEYARLAR

---

Tərif

Şəxsiyyət pozuntusu — özü ilə münasibətdə (öz funksiyası) və başqaları ilə münasibətdə (şəxslərarası funksiya) davamlı pozulma; müxtəlif şəxsi və sosial kontekstlərə yayılmış; gündəlik fəaliyyəti, münasibətləri, sosial rolu ciddi şəkildə pozan; zamanla davamlı (kökləri erkən inkişafda, yetkinlikdə aydın olur).

Öz funksiyası (self-functioning) pozulması:

• Kimlik (identity): özünü tutarlı, stabil şəkildə qavrama qabiliyyəti
• Özünə hörmət: özü haqqında pozitiv-realistik fikir
• Özünə dair doğruluq: öz hisslərini, düşüncələrini tanıma
• Öz-korreksiya: hərəkətlərinin nəticəsini qiymətləndirmə

Şəxslərarası funksiya (interpersonal functioning) pozulması:

• Empatiya: başqalarının perspektivini anlamaq
• Yaxınlıq: dərin, stabil, qarşılıqlı münasibətlər qurmaq
• Münasibətlər: uzunmüddətli sağlam münasibətləri saxlamaq

Etiologiya

Genetik amillər

- Mənfi affektivlik: neyrotizm genlər (serotonin sistemi)

- Dissosiallik: MAOA, 5-HTTLPR

- Anankastiya: OKP ilə ortaq genetik komponent

- Dezinhibisiya: DDHP/maddə asılılığı ilə ortaq

• Ümumi irsiyyət göstəricisi: 40-60% (şəxsiyyət pozuntularında dəyişkən)
• Hər domain üçün spesifik genetik vektorlar mövcuddur:

Neyrobioloji

• Prefrontal korteks – impuls nəzarəti, sosial qiymətləndirmə
• Amigdala – emosional reaktivlik (BPD, antisosial)
• Serotonin sistemi – affekt tənzimləmə
• HPA oxu – travma ilə əlaqəli neyrobioloji dəyişikliklər
• Bağlılıq sistemi neyrobiyologiyası – oksitosinin rolu (BPD)

Psixososial amillər

Erkən travma (ən güclü risk faktoru):

• Fiziki istismar
• Cinsi istismar
• Neglekt (emosional / fiziki)
• Valideyn psixi xəstəliyi (xüsusilə BPD valideyn)
• Ailə daxilindəki zorakılıq

Bağlılıq nəzəriyyəsi (Bowlby):

• Güvənsiz bağlılıq (anxious, avoidant, disorganized)
• "Daxili işçi model" – özü və başqaları haqqında qeyri-sağlam inanclar

Biyososial model (Linehan – BPD üçün, lakin geniş tətbiq olunur):

• Emosional duyarlılıq (biologiya) + invalidating environment (sosial mühit)
• Birinin hissləri "səhv", "yanlış", "abartılmış" kimi qiymətləndirilən mühit

Mədəni amillər

• Şəxsiyyət pozuntularının ifadəsi mədəni kontekstlə dəyişir – vacib differensiasiya
• Azərbaycanda "kollektivist" mədəniyyət – şəxsiyyət ifadəsinin normaları fərqlidir
• Diaqnoz yalnız mədəni baxımdan deviant olmayan kontekstdə qoyulmalıdır

Epidemiologiya

• Yayılma (ümumi): 10-12% ümumi populyasiyada; psixiatrik pasiyentlərdə 40-60%
• Cins: tipə görə dəyişir (BPD qadın dominant; antisosial kişi dominant)
• Yaş: yetkinlikdə aydın; DSM-5-TR ≥18 yaş (nadir hallarda yeniyetmədə)
• Azərbaycanda: spesifik məlumat yoxdur; əhali ümumi yayılma gözlənilir

Komorbidlik

• MDD: 50-70% (şəxsiyyət pozuntusunda xroniki)
• Anksiyete pozuntuları: 40-60%
• Maddə istifadəsi: 30-50%
• PTSP: 30-40% (xüsusilə BPD)
• Şəxsiyyət pozuntularında suisid riski 2-4x artmış

Klinik mənzərə — Ümumi xüsusiyyətlər

Zamanla davamlılıq

Şəxsiyyət pozuntuları xroniki, davamlı xarakter daşıyır:

• Yaşın keçməsi ilə tiplər yavaş dəyişir – lakin spesifik domenlərin şiddəti azalır (xüsusilə 40+ yaşda)
• "Kindling" effekti – stresslə episodik kəskinləşmə
• Əsas funksional çatışmazlıqlar davamlıdır

Ego-sintoniklik

Şəxsiyyət pozuntusunun klassik xüsusiyyəti – pasiyent öz davranışını normal kimi qavrayır:

• "Bu mənim xarakterimdir"
• Başqaları problemi görür, pasiyent görmür
• İnsight problemi – müalicə uyumunu çətinləşdirir

İstisna: BPD – tez-tez eqo-distonik (pasiyent özünü dəyişmək istəyir, lakin bacarmır)

İnflyeksibillik (Çevrilməzlik)

Şəxsiyyət pozuntusunda xüsusiyyətlər müxtəlif kontekstlərə uyğunlaşmır:

• Yeni vəziyyətlərdə eyni reaksiya nümunəsi
• Öyrənmə yolu ilə dəyişiklik çətin
• İş, ev, sosial mühitdə eyni pattern

Klinik-funksional meyarlar

Diaqnoz

XBT-11 əsas tələblər (6D10):

A. Öz funksiyası pozulması:

• Kimlik pozulması VƏ/VƏ YA öz-hörmət pozulması

B. Şəxslərarası funksiya pozulması:

• Empatiya azlığı VƏ/VƏ YA yaxınlıq qurmaq çətinliyi

C. Pozulma müxtəlif kontekstlərə yayılmışdır (ev, iş, sosial)

D. Pozulma zamanla davamlıdır – epizodik deyil (ən azı 2 il; yeniyetmədə qayıdış mümkün)

E. Pozulma mədəni cəhətdən gözlənilən normalar çərçivəsindən kənardır

F. Başqa psixi pozuntu, maddə, tibbi vəziyyətin birbaşa nəticəsi deyil

---

Diaqnoz qoyulduqdan sonra ikinci addım – şiddət:

\newpage

6D10.0 ŞƏXSİYYƏT POZUNTUSUNUN ŞİDDƏT DƏRƏCƏSİ

---

Şiddət domenləri

XBT-11-də şiddət iki funksional domenə əsasən müəyyən edilir:

• Özü ilə münasibət (öz funksiyası)
• Başqaları ilə münasibət (şəxslərarası funksiya)

Şiddət dərəcələri

6D10.0 — Yüngül Şəxsiyyət Pozuntusu

Öz funksiyası:

• Kimlik/özünə hörmət problemləri mövcuddur, lakin açıq stressdə daha güclü
• Özünü düşündürən düşüncə tezliyi artmış, lakin funksiyalara müdaxilə az

Şəxslərarası funksiya:

• Bəzi stres vəziyyətlərində münasibətlər çətin, lakin ümumiyyətlə saxlanılır
• Empatiya zəifdir, lakin bəzən başqasını düşünə bilir

Klinik görünüş:

• İşdə, ailədə çətinliklər var
• Tamamilə dağılmış münasibətlər yoxdur
• Müalicəyə motivasiya mövcud ola bilər

---

6D10.1 — Orta Şəxsiyyət Pozuntusu

Öz funksiyası:

• Kimlik açıq şəkildə pozulmuş – boşluq hissi, özünü tanımamaq
• Özünə hörmət həddən artıq aşağı ya da qeyri-stabil
• Pozitiv özünü qiymətləndirmə nadir

Şəxslərarası funksiya:

• Münasibətlər konfliktlidir, qeyri-stablidir
• Empatiya əhəmiyyətli dərəcədə zəifdir
• Davamlı yakın münasibət saxlamaq çətin

Klinik görünüş:

• Peşə fəaliyyəti pozulmuş (iş itkisi, konfliktlər)
• Münasibətlər dağılır, sıfırdan başlayır
• Hospitalizasiya bəzən
• Müalicə çətin, lakin mümkün

---

6D10.2 — Ağır Şəxsiyyət Pozuntusu

Öz funksiyası:

• Kimlik həddən dağılmış – dissosiasiya, "mənsizlik"
• Özünə hörmət yoxdur ya da ekstremal pozitivliyin altında gizlənir
• Özünə zərər, suisid impulsu güclü

Şəxslərarası funksiya:

• Münasibətlər tam çətin – başqasını "insani" görmək qabiliyyəti minimal
• Empatiya demək olar yoxdur
• İzolyasiya ya da intensiv, dağıdıcı münasibətlər

Klinik görünüş:

• Funksionallıq ciddi şəkildə pozulmuş – iş/gündəlik fəaliyyət qeyri-mümkün
• Mütamadi hospitalizasiya
• Suisid, özünə zərər aktiv risk
• Uzunmüddətli intensiv müdaxilə tələb olunur

Şiddətin klinik əhəmiyyəti

\newpage

6D10.1 ŞƏXSİYYƏT XÜSUSİYYƏT DOMENLƏRİ

---

Giriş

Şiddət müəyyən edildikdən sonra hansı xüsusiyyət domenləri üstündür kodlanır. Beş domain aşağıdakılardır:

Qeyd: Pasiyent bir neçə domeni birlikdə göstərə bilər. Bu XBT-10-da "komorbid diagnoz" adlandırılırdı – indi bir diaqnozun alt-dimensiyaları kimi ifadə olunur.

---

Mənfi Affektivlik Domeni (6D11.0)

Negative affectivity – geniş mənfi emosional təcrübəyə meyillilik.

Əsas xüsusiyyətlər:

• Emosional labillik – hisslər sürətlə, intensiv dəyişir; kiçik tetikləyicilər güclü reaksiya
• Həyəcanlılıq – müxtəlif situasiyalarda intensiv narahatlıq hissi
• Ayrılma həyəcanı – yaxın insanların itiriləcəyindən qorxu
• Pessimizm – gələcək haqqında sistemli mənfi gözləntilər
• Özünü pisləmə – xəta və uğursuzluqlara ekzaqere özünü günahlandırma

Klinik əhəmiyyəti: Bu domain yüksək olduqda komorbid MDD və anksiyete pozuntuları riski çox yüksəkdir. Müalicədə affekt tənzimləmə prioritetdir.

---

Ayrılma Domeni (6D11.1)

Detachment – sosial, emosional ayrılma.

Əsas xüsusiyyətlər:

• Sosial ayrılma – sosial əlaqələrə az maraq; yalnızlıq seçim kimi
• Sınıq bağlılıq – yaxın münasibət qurmaq istəyi ya da bacarığı az
• Anhedoniya – zövq almaqda çətinlik; həyatın rəngsiz görünməsi
• Məhdud affekt – emosional ifadə az; "soyuq" görünüş
• İntimlikdən qaçınma – fiziki yaxınlıqdan narahat olmaq

Klinik əhəmiyyəti: Bu domain XBT-10 şizoid (sosial ayrılma) və narahatlıqdan qaçan (social anxiety ilə komorbid ayrılma) pozuntuları əhatə edir. Fərqləndirmə: şizoid tipə oxşarda emosional ayrılma; qaçan tipə oxşarda sosial qorxu birlikdə.

---

Dissosiallik Domeni (6D11.2)

Dissociality – başqalarının hüquqlarına laqeydlik, manipulyasiya, qəddar davranış.

Əsas xüsusiyyətlər:

• Manipulyativlik – öz məqsədləri üçün başqalarını idarə etmək, aldatmaq
• Hiyləkarlıq – şəxsi qazanc üçün yalan, aldatma
• Qəddarlıq – başqalarının əzabına etinasızlıq, bəzən bundan zövq
• Düşmənçilik – qıcıqlanma, hüsumət, aqressiv reaksiyalar
• Prososial emosiyaların azlığı – empatiya, günah hissi az

Klinik əhəmiyyəti: Bu domain XBT-10 antisosial (F60.2) və qismən paranoid (F60.0) pozuntularını əhatə edir. Yüksək Dissosiallik + aşağı şiddət = saqqatlı, lakin funksional; yüksək şiddət + yüksək Dissosiallik = ağır antisosial/şəxsiyyət pozuntusu olan profil.

---

Dezinhibisiya Domeni (6D11.3)

Disinhibition – impuls nəzarəti zəifliyi, uzunmüddətli nəticələri görməmə.

Əsas xüsusiyyətlər:

• İmpulsivlik – ani hərəkət etmə, nəticəni düşünmədən
• Diqqətsizlik – öhdəliklərə, öz sağlamlığına qayğısızlıq
• Çevilməzlik – uzunmüddətli məqsədlər qurmaqda çətinlik
• Risk alma – nəticəni düşünmədən təhlükəli davranış
• Özü-nəzarətsizlik – emosional/davranış nəzarəti zəif

Klinik əhəmiyyəti: Bu domain XBT-10 emosional qeyri-sabit impulsiv tip (F60.30) ilə örtüşür. Maddə istifadəsi, ağır BPD, impuls nəzarət problemləri bu domeni yüksək göstərir.

---

Anankastiya Domeni (6D11.4)

Anankastia – mükəmməliyyət istəyi, nəzarət ehtiyacı, çevirməzlik.

Əsas xüsusiyyətlər:

• Mükəmməliyyətçilik – sərt standartlar; mükəmməl olmayan işi bitirə bilməmək
• Qrammatik davranış – ciddi qaydalar, prosedurlar üzərindən idarə
• Məzmunçuluq – detallar, siyahılar, qrafiklər üzərindən idarə olmaq; başa görünməz
• Çevirməzlik – fərqli yanaşmalara açıq olmaq çətin
• Nəzarət ehtiyacı – planlar, nəticə, prosedur üzərindəki nəzarəti itirmək qorxusu

Klinik əhəmiyyəti: XBT-10 anankast şəxsiyyət pozuntusu (F60.5) bu domeni əks etdirir. OKP ilə fərqləndirmə: anankastiya şəxsiyyət daxilindədir (ego-sintonik), OKP epizodik (ego-distonik). Yüksək Anankastiya → OKP komorbidlik riski.

\newpage

6D11 SƏRHƏD NÜMUNƏSİ (Borderline pattern)

---

Tərif

Sərhəd nümunəsi — şəxsiyyət pozuntusu diaqnozu kontekstindəki spesifik klinik nümunə: intensiv, qeyri-sabit münasibətlər; qeyri-sabit kimlik; güclü affektiv labillik; impulsivlik; özünə zərər vermə; tərk edilmə qorxusu.

XBT-11-də:

• Əvvəlcə ümumi şəxsiyyət pozuntusu meyarları (6D10) qarşılanmalıdır
• Sonra "borderline nümunəsi" qualifikator kimi əlavə edilir (6D11.5)
• Tipik domain: Mənfi affektivlik + Dezinhibisiya + Ayrılma (bəzən)

DSM-5-TR-də: Hələ kateqorial diaqnoz (301.83) olaraq qalır.

Etiologiya

Biopsixososial model (Linehan)

Bioloji: Emosional həssaslığa bioloji meyl — sürətli, intensiv emosional reaksiyalar; yavaş "səngiməsi"

Psixoloji:

• Uşaqlıqda "geçersizləşdirici mühit" — uşağın daxili təcrübəsi (hisslər, fikirlər, istəklər) davamlı olaraq yanlış, məqsədsiz, qeyri-normal kimi tutulur
• Erkən travma anamnezi çox yüksəkdir: cinsi istismar, fiziki zorakılıq, etinasızlıq
• Dezorqanizə bağlılıq

Sosial: Ailə disfunksiyası; bağlılıq figürünün özünün zorakı, qeyri-etibarlı olması

Neyrobioloji

• Amigdala hiperaktivliyi (emosional reaktivlik)
• Prefrontal korteks (vmPFC) hipoaktivliyi (emosional tənzimləmə pozuntusu)
• Serotonin sisteminin disfunksiyası (impulsivlik)
• Hipokampus volume azalması (travma kontekstdə)

Epidemiologiya

• Ümumi populyasiyada ~1,4-2,7%
• Psixiatrik stasionarda: ~20%
• Klinik populyasiyada: ~10%
• Cins: kişi:qadın 1:1 (əvvəlki "qadın dominant" biasın nəticəsi idi)
• Başlanğıc: yeniyetməlik; diaqnoz adətən 18+ yaş
• Mortalite: intihar ~10% həyat boyu
• Komorbidlik: MDD 60-70%, PTSD 30-60%, maddə istifadəsi 30-40%, yemə pozuntuları 25%, DDHP 40%

Klinik mənzərə

Doqquz klinik əlamət (DSM-5-TR)

1. Tərk edilmə qorxusu — həqiqi ya hayali; ekstrema cəhdlər; "qalmayı"ni tələb etmək
2. Intensiv, qeyri-sabit şəxslərarası münasibətlər — idealizasiya ↔ devalvasiya ("splitting")
3. Kimlik pozuntusu — qeyri-sabit, dəyişən özünü qiymətləndirmə/kimlik
4. İmpulsivlik (≥2 sahədə): pul xərcləmə, seks, maddə, sürücülük, yemə
5. Tekrarlanan özünə zərər vermə, intihar davranışı, ya intihar jestləri
6. Affektiv labillik — intensiv, epizodik disforiya, qıcıqlanma, narahatlıq (saatlar-günlər)
7. Xroniki boşluq hissi
8. Uyğunsuz, intensiv qəzəb ya da qəzəbi nəzarətdə saxlamaqda çətinlik
9. Stressin tetiklediyi keçici paranoid ideya ya dissosiasiya

Klinik nüanslar

Splitting (bölünmə):

• Dünya ya "tamamilə yaxşı" ya "tamamilə pis"
• Terapevt bir gün "həyat xilaskarı", başqa gün "mənə kömək etmir"
• Heyran qalmaq → kəskin devalvasiya

Özünə zərər vermə:

• Tez-tez emosional gərginliyi azaltmaq üçün (funksional rol)
• Intihar niyyəti olmadan — lakin ciddi tibbi risk
• Ambulatorda kontrat, hospitalizasiya kriteriyaları

Boşluq hissi:

• "İçim boşdur", "heç nə hiss etmirəm"
• Dissosiasiya, dissosial davranışla gücləndirilməsi

Diaqnoz

XBT-11 (6D11.5)

Əvvəlcə ümumi şəxsiyyət pozuntusu (6D10) meyarları:

• Şəxsiyyət funksiyasının davamlı pozulması (öz funksiyası + şəxslərarası)
• Müxtəlif kontekstlərə yayılmış
• Davamlı, zamanla stabil

Sonra borderline nümunəsi (6D11.5):

Aşağıdakıların əhəmiyyətli şəkildə olması:

• Şəxsiyyət funksiyasının intensiv qeyri-sabitliyi
• Güclü, kaotik emosional reaksiyalar
• Güclü tərk edilmə qorxusu
• Şəxslərarası münasibətlərin intensivliyi + qeyri-sabitliyi
• İmpulsivlik
• Özünə zərər vermə davranışı

DSM-5-TR (301.83)

9 meyardan ≥5; bax klinik mənzərə (4.1).

Diaqnoz qoyma alqoritmi

1. Ümumi şəxsiyyət funksiyasını qiymətləndir
2. Simptom domenlerini müəyyən et
3. Borderline nümunəsinin xüsusiyyətlərini sına
4. Şiddəti qiymətləndir (6D10.0-2)
5. Komorbidliyi qiymətləndir (PTSD, MDD, maddə)

Differensial diaqnostika

Müayinə üsulları

Şkalalar

Klinik şiddət:

• ZAN-BPD (Zanarini Rating Scale for BPD) — 9 BPD əlaməti, klinisistin müsahibəsi
• BSL-23 (Borderline Symptom List) — pasiyent self-report

Ümumi şəxsiyyət:

• LPFS (Level of Personality Functioning Scale, DSM-5)
• PID-5 (Personality Inventory for DSM-5)
• SCID-5-PD — strukturlaşdırılmış klinik müsahibə

Skrining:

• MSI-BPD (McLean Screening Instrument for BPD) — 10 sual

Tibbi müayinələr

• EKG, qaraciyər funksiyası (farmakoterapiya öncəsi)
• Toksikologiya (maddə istifadəsi şübhəsi)
• Beyin MRT (atipik, neyroloji simptomlar)

Müalicə

Şəxsiyyət pozuntusu müalicəsi — uzunmüddətli (aylıq-illik), psixoterapiya mərkəzli, farmakoterapiya dəstəkləyici.

Əsas tövsiyə bələdçiləri

• NICE NG69 (2009, 2018 review): Borderline personality disorder: recognition and management
• APA Practice Guideline for BPD (2001, 2024 update)
• NICE CG77: Antisocial personality disorder
• WFSBP Personality Disorder Guidelines (2015)

Psixoterapiya — birinci xətt

Dialektik Davranış Terapiyası (DBT) — sübutluluq A, BPD üçün

Linehan tərəfindən BPD üçün xüsusi hazırlanmış:

Dörd modul:

1. Mindfulness (Bilinçlilik) — gündəlik tətbiq; özünü müşahidə; keçici hisslər
2. Distress tolerantlığı — böhran survivalı bacarıqları; TIPP (Temperatur, İntensiv məşq, Paced nəfəs, Progressive relaxasiya)
3. Emosional tənzimləmə — emosiyaları tanımaq, azaltmaq; məqsəd davranışı
4. Şəxslərarası effektivlik — münasibətdə nə istədiyini söyləmək; özünə hörməti qorumaq

Format:

• Fərdi terapiya (həftədə 1 dəfə) — dinamika, motivasiya, bacarıqların tətbiqi
• Qrup bacarıq terapiyası (həftədə 1-2 dəfə, 2,5 saat) — bacarıqların öyrədilməsi
• Telefon konsultasiyası — kriz anlarında
• Terapevt konsultasiyası (peşə tükənmişliyinin profilaktikasısı üçün)

Müddət: 12-24 ay standard; bir çox pasiyent üçün daha uzun

Effektivlik:

• Özünə zərər vermə azaldır (40-50%)
• İntihar cəhdlərini azaldır
• Hospitalizasiya sayını azaldır
• Emosional disregulyasiya yaxşılaşır

Mentalizasiya Əsaslı Terapiya (MBT) — sübutluluq A

Bateman, Fonagy tərəfindən:

• Mentalizasiya qabiliyyətini bərpa etmək — özünün və başqasının zehni vəziyyətini anlamaq
• Həftəlik fərdi + qrup
• 12-18 ay
• Xüsusilə bağlılıq travması kontekstli BPD-də

Sxema Terapiyası (ST) — sübutluluq A

Young tərəfindən:

• Erkən maladaptiv sxemalar (uşaqlıqdan gələn inanc patternləri)
• "Limited reparenting" — terapevt kompensator valideyn kimi
• 2-3 il
• Kompleks, ağır şəxsiyyət pozuntusunda

Transferans Fokuslu Psixoterapiya (TFP)

Kernberg tərəfindən:

• Psixoanalitik əsas
• Transferansdakı splitting/idealizasiya/devalvasiyanı işləmək
• Həftədə 2 sessiya
• Sübutluluq A

Qısa terapiyalar (yüngül-orta üçün)

• DBT-A (yeniyetmə versiyası, 16-24 sessiya)
• STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) — qrup formatlı, 20 həftə

Farmakoterapiya

Vacib: Farmakoterapiya şəxsiyyət pozuntusunu "müalicə etmir" — komorbidliyi, spesifik simptomları idarə edir.

NICE NG69 (2018): Şəxsiyyət pozuntusu üçün spesifik farmakoterapiya tövsiyəsi yoxdur; komorbidlik müalicəsi.

Bununla belə klinik praktikada:

Diqqət:

• Bənzodiazepinlərin uzunmüddətli istifadəsi BPD-də tövsiyə edilmir (asılılıq, disinhibisiya riski)
• Polipragmaziyadan qaçınmaq
• Farmakoterapiya şəxsiyyət pozuntusunun əsas müalicəsi deyil

Böhran idarəsi

Özünə zərər vermə/intihar böhranında:

- Yüksək lethal intihar planı

- Ambulatorda böhranın idarə edilə bilməməsi

- DBT telefon konsultasiyası

- Terapevtə çatış

1. Güvənlilik qiymətləndirilməsi — C-SSRS
2. Böhran planı — pasiyentlə birgə hazırlanmış
3. Hospitalizasiya meyarları:
4. Ambulatorda:
5. Qısamüddətli stasionar — sabitləşmə üçün; uzunmüddətli deyil (BPD-də uzun hospitalizasiya mənfi nəticə verir)

Anankast (obsessiv-kompulsiv) şəxsiyyət nümunəsi

Klinik xüsusiyyətlər:

• Mükəmməlliyə həddən artıq diqqət; standartlar heç vaxt kifayət etmir
• Qaydalara ciddi bağlılıq; çevik olmama
• Nəzarət ehtiyacı — işi başqasına tapşıramamaq
• Möhtəkirlik — atmaqdan qorxma
• Qərar qəbulunda blokada — səhv etmə qorxusundan

Müalicə:

• KDT — mükəmməllik standartlarına müdaxilə; nəzarəti azaltmaq
• Mindfulness — "yetəri nədir?" sualı
• SİUSİ — komorbid OKP varsa

Narsisistik şəxsiyyət nümunəsi

Klinik xüsusiyyətlər:

• Qrandiozluq — xüsusi, üstün olduğuna inanc
• Empatiya azlığı — başqalarının hisslərini görür, əhəmiyyət vermir
• Pərəstiş ehtiyacı
• İstismar davranışı
• Qısqanclıq, ya başqalarının özünü qısqandığına inanc
• Narsisistik yara — tənqidə kəskin reaksiya

Diaqnoz çətinliyi: özlüyündə yardım axtarmırlar; "həkim mənə nə öyrədə bilər?"

Müalicə:

• Psixoanalitik/psixodinamik terapiya — uzunmüddətli
• Sxema terapiyası
• Farmakoterapiya — komorbidlik (depressiya tez-tez)

Paranoid şəxsiyyət nümunəsi

Klinik xüsusiyyətlər:

• Başqalarının niyyətinə davamlı şübhə
• Sözlərə gizli mənalar tapmaq
• Bağışlamama — uzunmüddətli kin
• İzah edilmədən başqalarına sadaqət şübhəsi
• Etirazçılıq — sürüşmez hissedirik

Müalicə:

• Psixodinamik terapiya — şübhə arxasındakı qorxu
• KDT — şübhəyə dair inanclar
• Güvən qurmaq çox çətin (terapevtə də şübhə)

Antisosial/Dissosial şəxsiyyət nümunəsi

Klinik xüsusiyyətlər:

• Sistematik hüquq pozuntusu, etinasızlıq
• Manipulyasiya, aldatma
• İmpulsivlik, qaydasızlıq
• Günahsız qalmaq, riskli davranış
• Peşmanlıq, empati az
• CD anamnezi tez-tez

Müalicə:

• KDT — ağır antisosial üçün effektivlik məhdud
• Kontingensiya idarəsi (məhkumiyyətdə)
• Maddə istifadəsi müalicəsi — komorbidlik
• Hüquq sistemlə koordinasiya

Azərbaycanda: antisosial şəxsiyyət psixiatrik sistemdə az müalicə alır; hüquq sistemi dominant

Azərbaycanda şəxsiyyət pozuntuları

• DBT, MBT, TFP, ST ixtisaslaşmış terapevtlər az
• Şəxsiyyət pozuntusu tez-tez "xarakter zəifliyi" kimi qəbul edilir — stigma yüksək
• Farmakoterapiya dominant müalicə modeli
• Beynəlxalq resurslar: DBT online treninqlər (Psych Budapest, ISSTD)

Proqnoz

Şəxsiyyət pozuntularının ümumi gedişi

• Yüngül-orta: adekvat müalicə ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma
• BPD: uzunmüddətli izləmə tədqiqatları (Zanarini et al.) — 10 il sonra 85%-nin kriterlara uyğun olmadığını göstərir. Lakin funksional bərpa daha yavaşdır — simptomlar yaxşılaşır, münasibət/iş funksiyası daha uzun çəkir
• Antisosial: ağır formada pis; yaşla bəzi azalma
• Anankast: tez-tez xroniki, lakin yüksək funksionallıq saxlanılır

Yaxşı proqnoz prediktorları

• Yüngül şiddət
• Güclü terapevtik alyans
• Komorbidliklərin müalicəsi
• Sosial dəstək
• DBT/MBT-yə uyum

Pis proqnoz prediktorları

• Ağır şiddət
• Aktiv maddə istifadəsi
• Komorbid PTSD müalicəsiz
• Sosial izolasiya
• Tez-tez hospitalizasiya dövrləri

Mənbələr

Beynəlxalq:

1. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing, 2022.
2. World Health Organization. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Borderline personality disorder (NG69). London, 2009/2018.
4. Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford, 1993.
5. Bateman A, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. Oxford UP, 2016.
6. Young JE, et al. Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford, 2003.
7. Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Aronson, 1975.
8. Zanarini MC, et al. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 2012.
9. Tyrer P, et al. The ICD-11 classification of personality disorders: A new approach. World Psychiatry, 2019.
10. Bandelow B, et al. WFSBP guidelines for the pharmacological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry, 2015.

Yerli (Azərbaycan):

1. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Psixiatriya klinik protokollar. Bakı.
2. "Psixiatriya yardımı haqqında" Azərbaycan Respublikasının Qanunu (12.06.2001).

Post-sovet:

1. Qindikin V.Ya., Quryeva V.A. Şəxsiyyət patologiyası. (Личностная патология) Moskva: Triada-X, 1999.
2. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.
3. Qannuşkin P.B. Psixopatiyaların klinikası: statika, dinamika, sistematika. (Клиника психопатий) Moskva: Medqiz, 1933 (klassik).

\newpage

6D10.2 ANTİSOSİAL/DİSSOSİAL NÜMUNƏSİ

---

Tərif

Antisosial/dissosial nümunə – başqalarının hüquqlarına sistemli laqeydlik, sosial normaların pozulması, manipulyasiya, qəddar davranış; empatiya və günah hissinin struktural çatışmazlığı; pasiyent bunları problem kimi qavramır (eqo-sintonik).

XBT-11 terminoloji qeydi: XBT-11 ayrıca "antisosial şəxsiyyət pozuntusu" kodu saxlamayıb. Bu klinik tablo 6D10 + yüksək Dissosiallik kombinasiyası ilə əks olunur. Bununla belə, klinik ədəbiyyatda "antisosial" termini istifadə olunmağa davam edir; bu kitabda "antisosial/dissosial nümunə" kimi işlənir.

Etiologiya

Genetik

• MAOA gen poliformizmi + uşaqlıq istismarı → güclü sintaktik interaksiya (Caspi 2002)
• İrsiyyət göstəricisi: 40-50%
• Davranış pozuntusu ilə güclü genetik süreklilik

Neyrobioloji

• Amigdala hiporeaktivliyi – qorxu kondisionasiyası zəif → cəza siqnalları işlənmir
• Ventromedial prefrontal korteks zəifliyi – özünü nəzarət, sosial qərar qəbulu
• Aşağı kortizol – stress reaksiyası düşük; "autonomik hipo-arousal"
• Aşağı 5-HIAA (serotonin metaboliti) – impulsiv aqressiya

Psixososial

• Uşaqlıqda fiziki istismar, neglekt
• Valideyn antisosiallığı (model)
• Antisosial peer group (yeniyetmə dövründə kritik)
• Məktəb uğursuzluğu, aşağı sosioiqtisadi status
• Uşaqlıq başlanğıclı davranış pozuntusu – ən güclü prediktor

Epidemiologiya

• Yayılma: 2-4% ümumi populyasiyada; məhkəmə/həbs kontekstdə 40-70%
• Cins: kişi:qadın 5:1; lakin qadınlarda tez-tez tanınmır
• Başlanğıc: davranış pozuntusu uşaqlıqda → antisosial şəxsiyyət yetkinlikdə
• DSM-5-TR tələbi: Davranış pozuntusu əlamətlərinin 15 yaşa qədər başlaması

Klinik mənzərə

Əsas xüsusiyyətlər

• Sosial normaları pozmaq – qayda, qanun, öhdəliklərə laqeydlik
• Hiyləkarlıq, aldatma – şəxsi qazanc üçün yalan, aldatma, manipulyasiya
• İmpulsivlik – plan yoxdur, gündəlik qərar
• İrritabl aqressivlik – davalara girişmə, başqalarına fiziki zərər
• Özü və başqasının təhlükəsizliyinə laqeydlik
• Maliyyə məsuliyyətsizliyi – öhdəliklərə əməl etməmək
• Günah hissi yox – başqasına ziyan verdikdə narahat olmur; yaxud rasionalizasiya

"şəxsiyyət pozuntusu olan" profil (ağır Dissosiallik)

• Səthi cəlbedicilik (Hare: "glib superficial charm") – ilk görüşdə cəlbedici
• Böyüklük hissi (grandiosity)
• Empatiya sıfır – başqasının hissiyatına məhəl yoxdur
• Parazitik lüksüm – başqalarının hesabına yaşamaq
• Stimul axtarışı – daim yeni, həyəcanlı
• Cinayət müxtəlifliyi – tək sahə deyil, geniş
• PCL-R – Hare şəxsiyyət pozuntusu Yoxlama Siyahısı

Qadınlarda xüsusiyyətlər

Kişilərə nisbətən qadınlarda:

• Fiziki aqressiya az; relational aggression (manipulyasiya, qibet) daha çox
• Cinsi davranış pozuntuları tez-tez
• Maddə istifadəsi komorbidliyi
• Daha az tanınır, daha az diaqnoz alır

Diaqnoz

XBT-11 çərçivəsində:

A. Şəxsiyyət pozuntusu ümumi meyarları (6D10) qarşılanır

B. Dissosiallik domeninin (6D11.2) yüksək olması:

• Manipulyativlik, hiyləkarlıq, qəddarlıq, düşmənçilik

C. Şiddət: tipik orta-ağır

DSM-5-TR əlavə tələbi (301.7):

• ≥18 yaş
• 15 yaşa qədər davranış pozuntusu tarixi

Differensial diaqnostika

Müalicə

Xüsusi çətinlik: motivasiya yoxdur

Antisosial nümunə pasiyentlər öz iradəsi ilə müalicəyə tez-tez müraciət etmir – müalicə adətən məhkəmə qərarı, həbs alternativ, yaxın münasibətin tələbi ilə gəlir.

Psixoterapiya

Ümumi prinsip:

• Dəyişiklik üçün daxili motivasiya olduqda psixoterapiya effektiv
• Məhkəmə-psixiatrik kontekstdə: cognitive-behavioral, CBT-A (antisocial)

Ən effektiv yanaşmalar:

• Koqnitiv-analitik terapiya – Ryle; praqmatik, struktur
• Motivasional Müsahibə – dəyişiklik üçün ambivalentliklə iş
• Forenzik kontekstdə: Reasoning & Rehabilitation (R&R) proqramı; Aggression Replacement Training

DBT: BPD ilə komorbidlikdə effektiv

Farmakoterapiya

Spesifik preparat yoxdur antisosial şəxsiyyət üçün.

Komorbidlik müalicəsi:

• Maddə istifadəsi (Bölmə 12)
• Komorbid MDD: SİUSİ
• Aqressiya: litium, valproat, atipik antipsixotiklər
• İmpulsivlik: DDHP varsa stimulyantlar

Proqnoz

• Ağır antisosial nümunə = pis proqnoz
• "şəxsiyyət pozuntusu olan" profil (yüksək Dissosiallik) = müalicəyə ən az cavab
• Yaşla (40-50+) şiddətin azalması mümkün
• Motivasiya + uzunmüddətli terapiya ilə bəziləri yaxşılaşır
• Maddə istifadəsinin müalicəsi ən effektiv komponent

Mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. 2024.
3. Hare RD. Without Conscience: The Disturbing World of the Psychopaths Among Us. Guilford, 1993.
4. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior. Psychol Rev, 1993.
5. Caspi A, et al. Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 2002.
6. Patrick CJ (ed). Handbook of Psychopathy. Guilford, 2018.

\newpage

6D10 XBT-10 KATEQORİYALARININ XBT-11-Ə ÇEVRİLMƏSİ

Klinik istifadə üçün çevirici cədvəl

---

Azərbaycanda hənüz XBT-10 terminologiyasından istifadə olunduğundan, aşağıdakı cədvəl klinisistlər üçün istinad kimi hazırlanmışdır.

Qeyd: Bu çevirici orientir cədvəlidir – bire-bir uyğunlaşma mümkün deyil. XBT-11 dimensional sisteminin əsas prinsipindən yararlanmaq üçün hər pasiyenti ayrıca 5 domain üzrə qiymətləndirmək lazımdır.

Müalicə yanaşması: XBT-11-ə uyğun

Şiddət əsasında müalicə intensivliyi:

• Yüngül: ambulatoria, fərdi psixoterapiya, 1 dəfə/həftə
• Orta: intensiv ambulatoria, qrup + fərdi, DBT/MBT/Sxema terapiyası
• Ağır: day hospital, stasionar; intensiv, multidisiplinar

Domain əsasında terapevtik fokus:

• Mənfi affektivlik: DBT (affekt tənzimləmə), SİUSİ
• Ayrılma: sosial bacarıqlar, qrup terapiyası
• Dissosiallik: motivasional müsahibə, forenzik KDT
• Dezinhibisiya: DBT (distress dözüm, impuls nəzarəti)
• Anankastiya: KDT (perfeksionizm, nəzarət buraxmaq)
• Sərhəd nümunəsi: Dialektik Davranış Terapiyası (DBT), MBT, Sxema terapiyası

Bölmə 15 üçün əsas mənbələr

1. APA. DSM-5-TR. 2022.
2. WHO. ICD-11 CDDR. Geneva, 2024.
3. Tyrer P, et al. The development of the ICD-11 classification of personality disorders: an amalgam of science, pragmatism, and politics. Annu Rev Clin Psychol, 2019.
4. Herpertz SC, et al. The ICD-11 classification of personality disorders: relation to the five-factor model. Personal Disord, 2020.
5. Linehan MM. DBT Skills Training Manual. 2nd ed. Guilford, 2015.
6. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford, 2003.
7. Bateman A, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Personality Disorders. Oxford UP, 2016.
8. Hare RD. Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). 2nd ed. MHS, 2003.
9. Oldham JM, Skodol AE. Personality Disorders. FOCUS, 2000.
10. Tiqanov A.S. (red.). Psixiatriya üzrə rəhbərlik. (Руководство по психиатрии) Moskva: Tibb, 1999.