6B00 GENERALİZƏ OLUNMUŞ NARAHATLIQ POZUNTUSU (GAD)

1. Tərif və nozologiya

Generalizə olunmuş narahatlıq pozuntusu (XBT-11: 6B00 Generalised Anxiety Disorder; DSM-5-TR: 300.02) — ən azı bir neçə ay (DSM-5-TR-də ≥ 6 ay) ərzində davam edən, çoxsaylı həyat sahələrini (iş, ailə, sağlamlıq, gündəlik mövzular) əhatə edən, idarə oluna bilməyən, kifayət qədər tetikleyicisi olmayan həddən artıq narahatlıqla xarakterizə olunan pozuntudur. Əhəmiyyətli somatik simptomlar (gərginlik, yorğunluq, yuxu pozulması) müşayiət edir.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• 1920–60-cı illər — "anxiety neurosis" termini, Freud təsirinə bağlı.
• DSM-III (1980) — "anxiety neurosis" → panik pozuntu və GAD ayrılması; GAD residual kateqoriya idi.
• DSM-IV (1994), DSM-5 (2013) — GAD ayrı pozuntu kimi; ≥ 6 aylıq müddət; xarakteristik somatik simptomlar.
• XBT-11 (2019) — diaqnoz üçün müddət tələbini "bir neçə ay" kimi formulə etmişdir (DSM-5-dən az sərt).

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 3–9% (Kessler R.C. et al. WMH icmalları).
• İllik yayılma: ~2–3%.
• Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək.
• Başlanğıc — bimodal — yeniyetməlik və orta yaş; çox vaxt xronik gediş.
• Komorbidlik: MDD ~60%, sosial narahatlıq, panik, maddə istifadəsi, somatik (irritabəl bağırsaq, kardiyak şikayətlər).

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 30–40% (Hettema J.M. et al. Am J Psychiatry 2001 meta-analiz).
• Neyrobioloji — amigdala hiperresponsivliyi, prefrontal-amigdala tənzimləməsinin pozulması; GABA-erjik və serotonergic disregulasiya.
• Şəxsiyyət xüsusiyyətləri (neurotizm, behavioral inhibition) yüksək risk amilləri.
• Mühit — uşaqlıq travması, xronik stress, valideyn overprotection.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Psixoloji simptomlar

• Çoxsaylı sahələri əhatə edən idarə oluna bilməyən narahatlıq.
• "Worry about worry" — meta-narahatlıq (Wells A. konsepsiyası).
• Konsentrasiya çətinliyi, fikrin boş qalması.
• İrritabellik.

5.2 Somatik simptomlar

• Əzələ gərginliyi.
• Yorğunluq.
• Yuxu pozulması (yatmaq çətinliyi, yatağı saxlamamaq).
• Avtonom simptomlar (taxikardiya, tər, ağız quruluğu, baş ağrısı).
• Qastrointestinal şikayətlər — IBS komorbidliyi sıxdır.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Həddən artıq narahatlıq və ya gərginlik, çoxsaylı sahələrə yönəlmiş; gündəlik fəaliyyət vaxtının əksər hissəsində mövcud; ≥ 6 ay (DSM-5-TR) / bir neçə ay (XBT-11).

B. Narahatlığı idarə etmək çətinliyi.

C. Aşağıdakılardan ≥ 3 simptom (uşaqlarda 1):

1. Hüzursuzluq, qıcıqlanmış, kənar gəzən hissi;
2. Asanlıqla yorulma;
3. Konsentrasiya çətinliyi;
4. İrritabellik;
5. Əzələ gərginliyi;
6. Yuxu pozulması.

D. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

E. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

F. Başqa psixiatrik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR: ≥ 6 aylıq müddət; ≥ 3 somatik simptom.
• XBT-11: müddət "bir neçə ay" — daha az sərt; somatik simptomlar tələb edilir, lakin spesifik say göstərilmir.
• NICE CG113 (Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management, 2011, 2020 update): pillə-pillə (stepped care) — psixoeducation + müşahidə → guided self-help → KDT və ya farmakoterapiya → kombinasiya → ağır halda ixtisaslaşmış xidmət.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (narahatlıq sahələri, tetikleyicilər, somatik simptomlar, qaçınma).
2. SCID-5, MINI.
3. GAD-7 (skrining, ilkin göstəricilər və izləmə) — ≥ 10 orta-ağır narahatlıq.
4. HAM-A (Hamilton Anxiety) — klinikçi-rated.
5. Komorbidlik skrining (PHQ-9 depressiya, panik, sosial narahatlıq).
6. Somatik səbəbi istisna — TSH, anemiya, kardiyak, kafein və ya stimulyant istifadəsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• GAD-7, HAM-A, PSWQ (Penn State Worry Questionnaire).
• Tibbi və laborator (TSH, tam qan, kafein və alkohol istifadəsi qiymətləndirməsi).
• EKG (kardiyak şikayət varsa).

8. Müalicə və müdaxilə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG113 · APA · CANMAT 2014)

1. Pillə-pillə yanaşma:
   • Pillə 1: psixoeducation, müşahidə.
   • Pillə 2: guided self-help (internet-əsaslı KDT), psikoeducational qruplar.
   • Pillə 3: yüksək intensivlikli KDT və ya farmakoterapiya.
   • Pillə 4: ixtisaslaşmış xidmət (kombinasiya, refrakter).
2. KDT birinci sıra psixoterapiya — narahatlıq haqqında koqnitiv yenidən strukturlaşdırma, problem-həll, məruzlanma, qaçınmanın azaldılması, relaksasiya, məhkəməyə qarşı dözüm.
3. Farmakoterapiya birinci sıra:
   • SSRİ — sertralin, esitalopram, paroksetin.
   • SNRİ — venlafaksin, duloksetin (FDA təsdiqi GAD üçün).
   • Effekt 4–6 həftə.
4. İkinci sıra:
   • Preqabalin — Avropada GAD üçün təsdiqli; sürətli effekt; asılılıq potensialı var.
   • Buspiron — qismən effekt; benzodiazepinə alternativ.
   • Mirtazapin — adjunkt, yuxu pozulması varsa.
5. Benzodiazepinlər — yalnız qısamüddətli (2–4 həftə); asılılıq potensialı yüksəkdir; davamlı istifadə tövsiyə edilmir.
6. Müalicə müddəti — remisyadan sonra ≥ 12 ay; xronik və ya çoxsaylı residiv halda uzunmüddətli.
7. Adjunkt — mindfulness-based stress reduction, applied relaxation, ACT (Acceptance and Commitment Therapy).
8. Yaşam tərzi: kafein məhdudlaşdırma, fiziki aktivlik, yuxu hijyeni, alkohol və narkotikdən imtina.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG113 (2011/2020): stepped care alqoritm; SSRİ və SNRİ birinci sıra farmakoterapiya; benzodiazepin yalnız kəskin, qısamüddətli.
• APA Clinical Practice Guideline for the Treatment of Anxiety Disorders: KDT və SSRİ ən güclü sübut bazasına malik.
• CANMAT 2014 Anxiety Disorders Guidelines (Katzman M.A. et al.): birinci sıra escitalopram, sertralin, venlafaksin, duloksetin; ikinci sıra preqabalin, buspiron, mirtazapin, kvetiapin.
• Slee A. et al. Lancet 2019 network meta-analiz: duloksetin, preqabalin və venlafaksin GAD-da yüksək effekt göstərmişdir; uyğunlaşma (acceptability) profili dəyişkəndir.

9. Metodikalar — qısa təsvir və mənbə

KDT (GAD üçün)

Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma (narahatlıq haqqında inanclar), məhkəməyə qarşı dözüm (intolerance of uncertainty — Dugas M.J. modeli), məruzlanma narahatlıq yaradan situasiyalara, problem-həll təlimi, relaksasiya. 12–20 seans. Cuijpers P. et al. icmalları — orta-böyük effekt.

MBSR / MBCT (Mindfulness)

8 həftəlik qrup proqramı; GAD-da mülayim effekt. Hofmann S.G. et al. J Consult Clin Psychol 2010 meta-analiz.

ACT — Acceptance and Commitment Therapy

Dəyərlərə əsaslanan davranış, psixoloji çevikliyin inkişafı. Roemer L. et al. RKİ-ləri.

Applied Relaxation (Öst L.G.)

Strukturlaşdırılmış proqresiv əzələ relaksasiyası — narahatlıq tetikleyicisi qarşısında istifadə.

GAD-7 (Spitzer R.L., Kroenke K.)

7 sual; birinci tibbi yardımda qızıl standart skrining və izləmə. Cut-off 10 ölçü orta-ağır.

HAM-A — Hamilton Anxiety Rating Scale

14 maddə; klinikçi-rated; araşdırma və klinik izləmə.

PSWQ — Penn State Worry Questionnaire (Meyer T.J.)

16 maddə; narahatlığın tezliyi və idarə oluna bilməməsi.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Narahatlıq adi həyat hissidir, tibbi vəziyyət deyil"

Sübut: normal narahatlıq və GAD arasında klinik fərq mövcud — şiddət, müddət (≥ 6 ay), idarə oluna bilməmə, somatik komponentlər, funksional pozulma. Klinik diaqnoz konkret meyarlar əsasında qoyulur.

Mif 2: "Benzodiazepinlər GAD-ın birinci sıra müalicəsidir"

Sübut: NICE CG113, APA, CANMAT — benzodiazepinlər yalnız qısamüddətli (2–4 həftə) istifadə üçün; asılılıq potensialı yüksəkdir; SSRİ və SNRİ birinci sıra.

Mif 3: "Yalnız relaksasiya və ya yoga GAD-ı sağaldır"

Sübut: mülayim adjunkt effekt göstərirlər, lakin orta-ağır halda KDT və/və ya farmakoterapiya tələb olunur.

Mif 4: "Antidepresant narahatlıq üçün effektsizdir — depresiya üçündür"

Sübut: SSRİ və SNRİ narahatlıq pozuntularında effektivdir; serotonergic sistemin amigdala fəaliyyətinə təsiri ilə. CANMAT 2014, Slee Lancet 2019.

Mif 5: "Pasiyent iradi olaraq narahat olmamağı öyrənə bilər"

Sübut: GAD neyrobioloji disregulasiyadır; KDT və ya farmakoterapiya neyrobioloji səviyyədə təsir edir.

Mif 6: "Kafein məhdudlaşdırması GAD üçün kifayətdir"

Sübut: kafein simptomları gücləndirə bilər; məhdudlaşdırma adjunkt addım, əsas müalicə deyil.

Mif 7: "Bitki preparatları (kava, valerian, passiflora) standart müalicəni əvəzləyə bilər"

Sübut: kava ciddi hepatotoksiklik (bir neçə ölüm halı — FDA xəbərdarlığı); valerian və passiflora effekti zəif; St John's Wort qarşılıqlı təsir.

Mif 8: "Kannabis (CBD) narahatlığı sağaldır"

Sübut: CBD üçün ilkin tədqiqatlar var, lakin klinik tövsiyə üçün kafi deyil; THC narahatlığı gücləndirə və ya panik atak yarada bilər.

Mif 9: "Antidepresant ömürlük istifadə etməli olacaqsan"

Sübut: remisyadan sonra 12 ay; sonra tədricən kəsmə mümkündür; residiv halda yenidən başlanılır.

Mif 10: "Refrakter GAD-da elektrokonvulsiv terapiya effektivdir"

Sübut: EKT GAD üçün göstəriş deyil; refrakter halda — preparat dəyişimi, kombinasiya, atipik antipsixotik adjunkt.

11. Proqnoz və izləmə

• Xronik gediş; spontan remisya az.
• Adekvat müalicə ilə əhəmiyyətli simptom azalması və funksional yaxşılaşma.
• Komorbid MDD pis proqnoz markeri.
• İzləmə — GAD-7 monitor, yan təsirlər, kompliyans, komorbidlik.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B00 Generalised anxiety disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG113. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. 2011, 2020 update.
4. Katzman M.A. et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014;14(Suppl 1):S1.
5. Slee A., Nazareth I., Bondaronek P. et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019;393(10173):768–777.
6. Hettema J.M., Neale M.C., Kendler K.S. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry 2001;158(10):1568–1578.
7. Hofmann S.G., Sawyer A.T., Witt A.A., Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression. J Consult Clin Psychol 2010;78(2):169–183.
8. Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B., Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006;166(10):1092–1097.
9. Cuijpers P., Sijbrandij M., Koole S. et al. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34(2):130–140.

6B01 PANİK POZUNTU

1. Tərif və nozologiya

Panik pozuntu (XBT-11: 6B01; DSM-5-TR: 300.01) — təkrarlanan, gözlənilməyən panik atakaları (zirvəsi 10 dəqiqədə çatan kəskin qorxu və ya narahatlıq epizodları) və bu atakaların təkrarı haqqında davamlı narahatlıq, davranış dəyişiklikləri ilə xarakterizə olunan pozuntudur.

2. Tarixçə və konseptual çərçivə

• Da Costa J.M. (1871) "irritable heart" — Amerika Vətəndaş müharibəsi əsgərlərində.
• Freud (1894) "anxiety neurosis".
• Klein D.F. (1964) — panik atakaların antidepresant cavabını ayırma; "anxiety neurosis" parçalanmasının əsası.
• DSM-III (1980) — Panik pozuntu rəsmi diaqnoz.
• DSM-5 (2013), XBT-11 — Aqorafobiya panik pozuntudan ayrı kateqoriyadır.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 2–5%; illik ~2,7% (Kessler R.C. WMH).
• Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək.
• Başlanğıc: gənc-orta yetkinlik (20–30 yaş); ikinci pik orta yaşda.
• Komorbidlik: aqorafobiya 30–50%, MDD 50–60%, başqa narahatlıq pozuntuları, maddə istifadəsi, mitral valv prolapsı.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik ~40% (Hettema 2001 meta-analiz).
• Neyrobioloji — amigdala-locus coeruleus-prefrontal dövrə hiperreaktivliyi; serotonergic, noradrenergic, GABA-erjik disregulasiya.
• CO₂ həssaslıq hipotezi (Klein D.F. "suffocation false alarm") — pasiyentlər hiperventilyasiya və CO₂ yığılmasına həssaslıq göstərir.
• Şəxsiyyət — anxiety sensitivity (Reiss S.); uşaqlıq separation anxiety tarixçəsi.

5. Klinik təzahürlər

Panik atak — 4+ simptom 10 dəqiqədə zirvə

• Ürək döyüntüsü, çırpıntı, taxikardiya.
• Tər basması, titrəmə.
• Təngənəfəslik, hava çatışmazlığı hissi.
• Boğulma hissi.
• Sinə ağrısı və ya rahatsızlıq.
• Bulantı, qarın rahatsızlığı.
• Başgicəllənmə, qeyri-real hissi.
• Soyuq və ya isti dalğalar; paresteziya.
• Derealizasiya, depersonalizasiya.
• Nəzarət itkisi və ya "dəli olmaq" qorxusu.
• Ölüm qorxusu.

Atak 5–20 dəqiqə davam edir; xəstəxana qəbulu sıxdır (kardiyak şikayət ilə).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Təkrarlanan gözlənilməyən panik atakları.

B. Ən azı bir atakdan sonra ≥ 1 ay aşağıdakılardan biri:

• Növbəti atakdan davamlı narahatlıq;
• Atakların nəticələri haqqında qorxu (ürək tutması, dəli olmaq);
• Atakla əlaqəli əhəmiyyətli davranış dəyişikliyi (qaçınma, təhlükəsizlik davranışları).

C. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

D. Başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur (sosial narahatlıq, OKP, PTSP, ayrılma).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR — aqorafobiya ayrı diaqnoz (300.22); birgə baş verə bilər.
• XBT-11 — eyni yanaşma; aqorafobiya 6B02 ayrı kod.
• NICE CG113 — diaqnoz somatik səbəb istisnasından sonra.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + atak tarixçəsi.
2. SCID-5, MINI.
3. PDSS (Panic Disorder Severity Scale), GAD-7 komorbidlik.
4. Tibbi: EKG, TSH, tam qan, qlükoza, kafein/stimulyant; feoxromositoma şübhəsi - 24 saatlıq sidik metanefrin.
5. Komorbidlik (aqorafobiya, MDD, maddə istifadəsi).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• PDSS, ACQ (Agoraphobic Cognitions), BSQ (Body Sensations Questionnaire).
• EKG, TSH, tam qan, qlükoza.
• Holter EKG (aritmiya şübhəsi).
• Toksikoloji.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG113 · CANMAT 2014)

1. KDT panik üçün — psixoeducation, interocaeptiv ekspozisiya (bədən siqnallarına məhkəməyə qarşı dözüm), in vivo ekspozisiya (qaçınılan situasiyalara), koqnitiv yenidən strukturlaşdırma. 12–16 seans. Sübut: Cuijpers P. et al. icmalları — böyük effekt.
2. Farmakoterapiya: SSRİ (sertralin, esitalopram, paroksetin — FDA) və ya SNRİ (venlafaksin) — birinci sıra. Başlanğıc aşağı dozada (jittery, "activation" effekti panik gücləndirə bilər).
3. Benzodiazepin (klonazepam, lorazepam) — qısamüddətli ilkin stabilizasiya; ≤ 4 həftə; asılılıq potensialı.
4. Müalicə müddəti — remisyadan sonra ≥ 12 ay.
5. Kafein, alkohol, marixuana məhdudlaşdırma.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG113 — KDT və SSRİ birinci sıra; benzodiazepin yalnız qısamüddətli.
• APA Anxiety Guidelines — KDT və farmakoterapiya bərabər effektiv.
• Mitte K. J Affect Disord 2005 meta-analiz — KDT placebodan və wait-list-dən üstün.

9. Metodikalar

KDT panik üçün (Clark D.M., Barlow D.)

İnterocaeptiv ekspozisiya (qəsdən bədən hissi yaratma — hiperventilyasiya, fırlanma, koffein) + in vivo ekspozisiya + koqnitiv yenidən strukturlaşdırma. Sübut: Barlow D.H. et al. JAMA 2000 RKİ.

Panic Control Treatment (PCT, Barlow D.)

11 seanslı manualizə edilmiş protokol; ABŞ-da geniş istifadə.

PDSS — Panic Disorder Severity Scale (Shear M.K.)

7 maddə; ilkin göstəricilər və izləmə.

İnternet-əsaslı KDT (iCBT)

Andersson G. et al. RKİ-ləri — fərdi KDT-yə müqayisəli effekt göstərmişdir.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Panik atak — ürək tutmasıdır"

Sübut: simptomlar oxşar ola bilər; lakin panik atak qısamüddətli, klinikə müraciətdən sonra normal EKG. Klein "suffocation false alarm" hipotezi mexanizm izah edir.

Mif 2: "Pasiyent iradi olaraq paniki idarə edə bilər"

Sübut: panik neyrobioloji disregulasiyadır; KDT və farmakoterapiya tələb olunur.

Mif 3: "Benzodiazepin panikin əsas müalicəsidir"

Sübut: qısamüddətli stabilizasiya üçün; asılılıq potensialı; SSRİ və KDT birinci sıra.

Mif 4: "Panik pasiyenti panik yaradan situasiyalardan qorumaq lazımdır"

Sübut: qaçınma simptomları gücləndirir; ekspozisiya əsas terapevtik mexanizmdir.

Mif 5: "Bitki preparatları (kava, valerian) panik üçün təhlükəsizdir"

Sübut: kava hepatotoksiklik (FDA xəbərdarlığı); standart müalicə üstün.

11. Proqnoz

• Müalicə ilə remisya əksər pasiyentlərdə.
• Komorbid aqorafobiya və ya MDD pis proqnoz.
• Erkən müdaxilə qaçınma davranışının kristallaşmasının qarşısını alır.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B01 Panic disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG113. 2011/2020.
4. Katzman M.A. et al. CANMAT 2014. BMC Psychiatry 2014;14(Suppl 1):S1.
5. Barlow D.H. et al. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA 2000;283(19):2529–2536.
6. Shear M.K. et al. Multicenter collaborative panic disorder severity scale. Am J Psychiatry 1997;154(11):1571–1575.
7. Klein D.F. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. Arch Gen Psychiatry 1993;50(4):306–317.

6B02 AQORAFOBİYA

1. Tərif və nozologiya

Aqorafobiya (XBT-11: 6B02; DSM-5-TR: 300.22) — qaçışın çətin olduğu və ya kömək əldə oluna bilməyəcəyi situasiyalardan (ictimai nəqliyyat, açıq sahələr, qapalı sahələr, izdiham, evdən tək çıxma) həddən artıq qorxu və qaçınmadır. Pasiyent panik atak və ya digər inkapasitə edici simptomların inkişaf etməsindən qorxur.

2. Tarixçə

• Westphal C. (1871) "agoraphobia" — yunan "agora" (meydan) + qorxu.
• DSM-III (1980) — panik pozuntu ilə birlikdə.
• DSM-5 (2013), XBT-11 — aqorafobiya panik pozuntudan AYRI kateqoriya kimi rəsmiyyət (komorbid mümkündür, lakin ayrı diaqnoz əsasında).

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 1–2,5%.
• Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək.
• Başlanğıc: gənc-orta yetkinlik.
• Komorbidlik: panik pozuntu 50%, MDD, başqa narahatlıq, maddə istifadəsi.

4. Etiologiya

• İrsilik ~60% (Mosing M.A. et al. PLoS One 2009).
• Klassik şərtləndirmə — panik atak konkret situasiyada baş verdikdə həmin situasiyaya qorxu transferi.
• Koqnitiv amillər — fəlakətə salma ("kömək gəlməyəcək").

5. Klinik təzahürlər

Tipik qaçınılan situasiyalar:

• İctimai nəqliyyat (avtobus, qatar, təyyarə).
• Açıq sahələr (meydan, çay).
• Qapalı sahələr (mağaza, kinoteatr).
• Növbə durmaq və ya izdiham.
• Evdən tək çıxma.

Pasiyent qaçınma, "təhlükəsizlik" davranışları (yoldaş, mobil telefon, dərman daşıması), qismən və ya tam evə qapanma göstərir. Ağır halda housebound.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Aşağıdakı beş kateqoriyadan ≥ 2-də əhəmiyyətli qorxu və ya narahatlıq:

1. İctimai nəqliyyat;
2. Açıq sahələr;
3. Qapalı sahələr;
4. Növbə və ya izdiham;
5. Evdən tək çıxma.

B. Bu situasiyalar qorxulur, çünki qaçış çətin və ya kömək gəlməyəcək — panik atak və ya inkapasitə simptom baş verdikdə.

C. Situasiyalar demək olar həmişə qorxu yaradır.

D. Aktiv qaçınma, yoldaş tələbi və ya kəskin narahatlıqla dözmək.

E. Qorxu situasiyaya uyğun olmayan dərəcədə.

F. Davamlı (≥ 6 ay DSM-5-TR).

G. Əhəmiyyətli funksional pozulma.

H. Tibbi və ya başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — aqorafobiya panik pozuntudan ayrı; komorbid hər iki diaqnoz qoyulur.
• NICE CG113 — aqorafobiya panik pozuntu ilə oxşar müdaxilə.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — qaçınılan situasiyalar, panik atak tarixçəsi, funksional yük.
2. SCID-5, MINI.
3. Mobility Inventory for Agoraphobia (MIA) — qaçınma şiddəti.
4. Komorbidlik (panik, MDD, maddə).
5. Tibbi müayinə.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• MIA, ACQ, BSQ.
• GAD-7, PHQ-9, PDSS komorbidlik.

8. Müalicə

1. KDT — ekspozisiya əsaslı; pilləli in vivo ekspozisiya qaçınılan situasiyalara; koqnitiv yenidən strukturlaşdırma. Birinci sıra; effekt böyük.
2. SSRİ və ya SNRİ — birinci sıra farmakoterapiya (panik pozuntu kimi).
3. Benzodiazepin — yalnız qısamüddətli.
4. Virtual reality ekspozisiya — alternativ vasitə; sübut bazası inkişaf etməkdə.
5. Müalicə müddəti — remisyadan sonra ≥ 12 ay.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG113 — KDT və SSRİ.
• CANMAT 2014 — eyni.
• Sánchez-Meca J. et al. Clin Psychol Rev 2010 meta-analiz — KDT ekspozisiya əsasında böyük effekt göstərib.

9. Metodikalar

İn vivo ekspozisiya

Pilləli yaxınlaşma — pasiyent qaçınılan situasiyalara strukturlaşdırılmış şəkildə daxil olur; terapevt müşayiət edə bilər (terapist-assisted exposure). Birinci sıra metod.

Virtual Reality Exposure Therapy (VRET)

Klinik kontekstdə virtual mühit yaradılır; in vivo ekspozisiyaya alternativ. Botella C. et al. Behav Res Ther 2007.

KDT panik üçün (Clark, Barlow) — aqorafobiyaya uyğunlaşdırılmış

İnterocaeptiv + in vivo ekspozisiya.

MIA — Mobility Inventory (Chambless D.L.)

27 situasiya; tək və yoldaşla qaçınma dərəcəsi.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Aqorafobiyalı pasiyenti situasiyalara qoymamaq lazımdır"

Sübut: qaçınma simptomları gücləndirir; ekspozisiya əsas terapevtik mexanizmdir.

Mif 2: "Aqorafobiya panik pozuntunun "alt-tipi"-dir"

Sübut: DSM-5-TR və XBT-11 — ayrı diaqnostik kateqoriyalar; komorbid mümkündür, lakin biri olmadan da baş verə bilər.

Mif 3: "Pasiyent "tənbəl"-dir, çıxmaq istəmir"

Sübut: aqorafobiya neyrobioloji və davranış əsaslı klinik pozuntudur; iradi və ya xarakter problemi deyil.

Mif 4: "Yalnız dərman aqorafobiyanı sağaldır, terapiya zəruri deyil"

Sübut: ekspozisiya əsaslı KDT olmadan davamlı remisya çətindir; farmakoterapiya tək başına qaçınma davranışını dəyişdirmir.

Mif 5: "İnternetdən sifariş və ya təhsil distantsiyada qalmaq aqorafobiyalı pasiyent üçün uyğun yaşam tərzidir"

Sübut: akkomodasiya qısamüddətli rahatlıq verir, lakin xəstəliyi gücləndirir və funksional səviyyəni azaldır.

11. Proqnoz

• Ekspozisiya KDT ilə əksər pasiyentlər funksional bərpa.
• Erkən müdaxiləsiz xronikləşmə (housebound).
• Komorbid MDD pis proqnoz.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B02 Agoraphobia. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG113. 2011/2020.
4. Sánchez-Meca J. et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010;30(1):37–50.
5. Chambless D.L., Caputo G.C., Jasin S.E. et al. The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behav Res Ther 1985;23(1):35–44.
6. Botella C. et al. Virtual reality exposure in the treatment of panic disorder and agoraphobia. Behav Res Ther 2007;45(7):1597–1601.

6B03 SPESİFİK FOBİYA

1. Tərif və nozologiya

Spesifik fobiya (XBT-11: 6B03; DSM-5-TR: 300.29) — müəyyən obyekt və ya situasiyaya (heyvanlar, qan-injeksiya, yüksəklik, uçuş, qapalı yer) qarşı kəskin, qeyri-rasional qorxu və qaçınmadır. Pasiyent qorxunun həddən artıq olduğunu adətən qəbul edir.

2. Tarixçə

• Hippokrat (V əsr e.ə.) — fobiya təsvirləri.
• Westphal C. (1872) — sistematik təsnif.
• Marks I.M. (1969) — sistematik desensibilizasiya və ekspozisiya tədqiqatları.
• DSM-5 (2013), XBT-11 — alt-tiplər: heyvan, təbii mühit, qan-injeksiya-yaralanma, situasiya, digər.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma 7–12% — ən sıx narahatlıq pozuntularındandır.
• Cins: qadınlarda 2–3 dəfə yüksək (qan-injeksiya alt-tipi istisna — fərq az).
• Başlanğıc: uşaqlıq (heyvan, qan-injeksiya), gənc yetkinlik (situasion).

4. Etiologiya

• İrsilik ~30% (Hettema 2001).
• Klassik şərtləndirmə (Watson J.B. "Little Albert", 1920), vicarious öyrənmə, məlumat ötürmə.
• Bioloji hazırlıq (Seligman M.E. "preparedness") — bəzi obyektlərə (ilan, hörümçək) genetik yatkınlıq.
• Qan-injeksiya alt-tipində — vazovaqal cavab (bradikardiya, hipotenziya, huşunu itirmə) digər fobiyalardan fərqlənir.

5. Klinik təzahürlər

Alt-tiplər

• Heyvan — hörümçək, ilan, it, böcəklər.
• Təbii mühit — yüksəklik, su, fırtına.
• Qan-injeksiya-yaralanma — vazovaqal reaksiya (huşunu itirmə xarakter).
• Situasion — uçuş, lift, tunel, sürmək, qapalı yer.
• Digər — boğulma, qusma, klounlar, müəyyən səslər.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Konkret obyekt və ya situasiyaya kəskin qorxu və ya narahatlıq.

B. Obyekt/situasiya demək olar həmişə qorxu yaradır.

C. Aktiv qaçınma və ya kəskin narahatlıqla dözmə.

D. Qorxu reaktiv riskə uyğun olmayan dərəcədə.

E. ≥ 6 ay davam edir (DSM-5-TR).

F. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

G. Başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — alt-tip kvalifikatoru məcburidir.
• NICE — ayrıca spesifik fobiya göstərişi yox; ümumi narahatlıq prinsipləri.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. FSS (Fear Survey Schedule), spesifik fobiya alt-şkalaları.
3. Funksional yük qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• FSS, spesifik fobiya şkalası.
• BAT (Behavioral Avoidance Test) — pasiyentin fobik obyektə yaxınlaşmaq dərəcəsi.

8. Müalicə

1. Ekspozisiya terapiyası birinci sıra və ən effektivdir. Tək seans 2–3 saatlıq strukturlaşdırılmış ekspozisiya (Öst L.G. "one-session treatment") əksər heyvan və situasion fobiyalar üçün effektivdir.
2. Pilləli in vivo ekspozisiya — pasiyentin tempinə uyğunlaşdırılmış.
3. Virtual Reality Exposure — uçuş, yüksəklik üçün xüsusilə uyğun.
4. Qan-injeksiya alt-tipində — applied tension (Öst) — pasiyentə əzələlərini gərginləşdirmək öyrədilir, vazovaqal cavabın qarşısını alır.
5. Farmakoterapiya əsas rolu yoxdur; benzodiazepin yalnız konkret hadisə üçün (məs. uçuş öncəsi) qısamüddətli adjunkt; bəzən KDT ekspozisiyasının səmərəliliyini azalda bilər.
6. D-cycloserine adjunkt — ekspozisiya effektivliyini gücləndirə bilər (sübut bazası inkişaf etməkdə).

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Öst L.G. — bir-seanslı ekspozisiya 80–90% effektivlik nümayiş etdirir (Behav Res Ther 1989).
• Wolitzky-Taylor K.B. et al. Clin Psychol Rev 2008 meta-analiz — ekspozisiya farmakoterapiyadan üstün.
• APA Anxiety Guidelines — ekspozisiya birinci sıra.

9. Metodikalar

Tək Seanslı Ekspozisiya (Öst L.G.)

2–3 saatlıq strukturlaşdırılmış in vivo ekspozisiya; əksər heyvan və situasion fobiyalar üçün 80–90% effektivlik. Öst L.G. Behav Res Ther 1989.

Sistematik Desensibilizasiya (Wolpe J.)

Tarixi metod — relaksasiya + tədricən fobik stimul; in vivo ekspozisiya tərəfindən üstələnmişdir.

Applied Tension (Öst — qan-injeksiya)

Əzələləri 10–15 saniyə gərginləşdirmək — vazovaqal sinkop qarşısını alır; spesifik qan-injeksiya fobiyasında.

VRET — Virtual Reality Exposure Therapy

Uçuş, yüksəklik, hörümçək fobiyaları üçün. Botella C. et al. icmalları.

D-cycloserine adjunkt

NMDA partial agonisti; ekspozisiya seansı öncəsi qəbul edildikdə extinction öyrənməsini gücləndirə bilər. Hofmann S.G. et al. icmalları — mülayim sübut.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Spesifik fobiya yalnız uşaqlıq fobiyasıdır, yetkinlərdə müalicə tələb etmir"

Sübut: spesifik fobiya yetkinlikdə də funksional pozulma yaradır (uçuşdan qaçınma — peşə məhdudiyyəti; tibbi prosedurların qaçınması — sağlamlıq riski).

Mif 2: "Pasiyenti fobik obyektə "məcbur etmək" travma yaradır"

Sübut: uyğun şəkildə tətbiq edilən pilləli ekspozisiya təhlükəsiz və yüksək effektivdir; pasiyentin razılığı və tempi ilə.

Mif 3: "Hipnoterapiya və ya NLP fobiyaları sürətlə sağaldır"

Sübut: sistemli sübut bazası məhduddur; ekspozisiya əsaslı yanaşma qızıl standart.

Mif 4: "Pasiyent fobik obyektdən tam qaçınaraq normal həyat sürə bilər"

Sübut: qaçınma fobiyani gücləndirir; situasion fobiyalar (uçuş, lift) tibbi və sosial məhdudiyyətlər yaradır.

Mif 5: "Bənzodiazepin uçuş kimi spesifik vəziyyətlər üçün effektiv müalicədir"

Sübut: qısamüddətli adjunkt rolda mümkündür, lakin uzunmüddətli həll deyil; KDT/ekspozisiyanın effektivliyini azalda bilər (state-dependent learning).

11. Proqnoz

• Ekspozisiya KDT — əksəriyyət pasiyentdə remisya.
• Müalicəsiz xronikləşmə.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B03 Specific phobia. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Öst L.G. One-session treatment for specific phobias. Behav Res Ther 1989;27(1):1–7.
4. Wolitzky-Taylor K.B., Horowitz J.D., Powers M.B., Telch M.J. Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008;28(6):1021–1037.
5. Hettema J.M. et al. Am J Psychiatry 2001;158(10):1568–1578.

6B04 SOSİAL NARAHATLIQ POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Sosial narahatlıq pozuntusu (XBT-11: 6B04 Social Anxiety Disorder; DSM-5-TR: 300.23) — sosial situasiyalarda başqaları tərəfindən mənfi qiymətləndirilməkdən və ya rüsvay olmaqdan kəskin və davamlı qorxudur. Pasiyent çıxış, qarşılıqlı təsir və müşahidə altında olmaq kimi situasiyalardan qaçır.

2. Tarixçə

• Janet P. (1903) — "phobie des situations sociales".
• Marks I.M., Gelder M.G. (1966) — sosial fobiyanın aqorafobiyadan ayrılması.
• DSM-III (1980) — "Social Phobia" rəsmi diaqnoz.
• DSM-5 (2013) — "Social Anxiety Disorder" — daha geniş və dəqiq termin; performans-only alt-tipi əlavə edilib.
• XBT-11 — paralel.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 7–13% (Kessler WMH; mədəni dəyişkənlik).
• Cins: qadınlarda nisbətən yüksək, lakin kişilər klinikaya daha çox müraciət edir.
• Başlanğıc: yeniyetməlik (orta 13 yaş) — ən erkən başlayan narahatlıq pozuntularındandır.
• Komorbidlik: MDD 60%, başqa narahatlıq, alkohol istifadəsi (özünü müalicə kimi).

4. Etiologiya

• İrsilik ~30–40%.
• Behavioral inhibition (Kagan J.) — uşaqlıq temperamenti güclü risk amili.
• Neyrobioloji — amigdala hiperreaktivliyi sosial stimullar qarşısında; serotonergic disregulasiya.
• Koqnitiv — özünə fokuslaşdırılmış diqqət, mənfi öz-imaj, fəlakətə salma (Clark D.M., Wells A. modeli).
• Mühit — uşaqlıq peer viktimizasiyası, valideyn overprotection.

5. Klinik təzahürlər

• Qorxulan situasiyalar — çıxış, sual vermə, naharın paylaşılması, başqaları qarşısında yazma və ya yemə, ictimai tualet, telefonla danışma.
• Somatik — qızarma, titrəmə, tər basması, taxikardiya, ağız quruluğu, səsin titrəməsi.
• Koqnitiv — özü haqqında mənfi düşüncələr, "post-event processing" (situasiyadan sonra uzunmüddətli özünü tənqid).
• Qaçınma və "təhlükəsizlik" davranışları (göz təması qaçırma, az danışma, alkohol istifadəsi).
• Funksional yük — akademik və peşə inkişafı, dostlar, romantik münasibətlər.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Bir və ya bir neçə sosial situasiyada kəskin qorxu — başqaların müşahidəsi altında olmaq və ya qiymətləndirilmək.

B. Pasiyent rüsvay olmaqdan, başqaları tərəfindən rədd edilməkdən, başqalarını incitməkdən qorxur.

C. Situasiyalar demək olar həmişə qorxu yaradır.

D. Qaçınma və ya kəskin narahatlıqla dözmə.

E. Qorxu sosial situasiyaya uyğun olmayan dərəcədə.

F. ≥ 6 ay davam edir (DSM-5-TR).

G. Funksional pozulma.

H. Başqa psixi pozuntu və ya tibbi vəziyyət ilə tam izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR — "performance only" alt-tip kvalifikatoru (yalnız çıxış-situasiyalarına məhdud).
• XBT-11 — paralel; uşaqlarda peer setting də qiymətləndirilir (yalnız yetkinlərlə deyil).
• NICE CG159 (Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013) — fərdi KDT birinci sıra.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə.
2. SCID-5, MINI.
3. Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), SPIN (Social Phobia Inventory) — şkala və izləmə.
4. Komorbidlik (MDD, başqa narahatlıq, alkohol istifadəsi).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• LSAS — qızıl standart şkala (24 maddə).
• SPIN — qısa skrining (17 maddə).
• BFNE (Brief Fear of Negative Evaluation).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (NICE CG159 · CANMAT 2014)

1. Fərdi KDT (Clark D.M. modeli) birinci sıra — özünə fokuslaşdırılmış diqqətin yenidən istiqamətləndirilməsi, video feedback, davranış eksperimentləri, koqnitiv yenidən strukturlaşdırma, in vivo ekspozisiya. 12–16 seans. NICE CG159 — fərdi KDT qrup KDT-dən üstün.
2. SSRİ və SNRİ birinci sıra farmakoterapiya — esitalopram, sertralin, paroksetin (FDA təsdiqli), venlafaksin (FDA təsdiqli).
3. İkinci sıra — moklobemid (RIMA, Avropada təsdiqli), pregabalin (sübut məhdud), gabapentin.
4. Benzodiazepin — yalnız konkret situasiya üçün (məs. çıxış öncəsi) qısamüddətli; davamlı yox.
5. β-blokator (propranolol) — performans alt-tipində, çıxış öncəsi 1–2 saat; sosial qarşılıqlı əlaqədə effektsiz.
6. Müalicə müddəti — remisyadan sonra ≥ 12 ay.
7. Alkohol istifadəsi — özünü müalicə formasında; xüsusi diqqət və paralel müdaxilə.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE CG159 (2013) — fərdi KDT (Clark) birinci sıra; SSRİ alternativ; qrup KDT və ya self-help bəzi pasiyent üçün uyğun ola bilər.
• CANMAT 2014 — birinci sıra esitalopram, sertralin, paroksetin, venlafaksin.
• Mayo-Wilson E. et al. Lancet Psychiatry 2014 network meta-analiz — fərdi KDT ən böyük effekt; SSRİ ikinci.

9. Metodikalar

Clark KDT Modeli

Sosial narahatlıq üçün xüsusi inkişaf etdirilmiş; özünə fokuslaşdırılmış diqqətin xarici yönləndirilməsi, video feedback (öz performansını başqalarının gözü ilə görmə), davranış eksperimentləri (qorxu inanclarının yoxlanması), in vivo ekspozisiya. Sübut: Clark D.M. et al. J Consult Clin Psychol 2003 RKİ — eksperimental fərdi KDT digər müdaxilələrdən üstün.

Heimberg Qrup KDT

12 seanslı qrup formatı; Heimberg R.G. modeli. Effektiv, lakin fərdi KDT-dən nisbətən zəif (NICE CG159).

İnternet-əsaslı KDT (iCBT)

Andersson G. et al. RKİ-ləri — terapist dəstəkli iCBT fərdi KDT-yə müqayisəli.

LSAS — Liebowitz Social Anxiety Scale

24 maddə (12 qarşılıqlı təsir + 12 performans); qızıl standart.

SPIN — Social Phobia Inventory

17 maddə; qısa skrining.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Sosial narahatlıq — adi "həyatdan utanma", müalicə tələb etmir"

Sübut: sosial narahatlıq pozuntusu funksional pozulma, akademik və peşə məhdudiyyəti, depresiya və alkohol istifadəsi riski ilə müşayiət olunur; tibbi vəziyyət kimi qiymətləndirilir.

Mif 2: "Pasiyent sosial situasiyalardan tam qaçınaraq normal həyat sürə bilər"

Sübut: qaçınma simptomları gücləndirir və izolasiyaya gətirir; ekspozisiya əsas terapevtik mexanizmdir.

Mif 3: "Alkohol sosial narahatlığı "müalicə edir""

Sübut: alkohol qısamüddətli rahatlıq verir, lakin uzunmüddətli olaraq narahatlığı gücləndirir və alkohol istifadəsi pozuntusuna gətirir; bu kombinasiyanın yayılması 20–40%.

Mif 4: "Benzodiazepin sosial narahatlıq üçün uzunmüddətli effektivdir"

Sübut: qısamüddətli effekt; asılılıq potensialı; KDT və ya SSRİ üstündür.

Mif 5: "Propranolol bütün sosial narahatlıq formaları üçün effektivdir"

Sübut: propranolol yalnız performans alt-tipində (çıxış öncəsi) effektivdir; sosial qarşılıqlı əlaqədə (party, münasibətlər) effektsizdir.

Mif 6: "Pasiyentdə avoidant şəxsiyyət pozuntusu var, ona görə müalicə cavabsızdır"

Sübut: komorbid avoidant şəxsiyyət pasiyentin də standart müdaxilələrə cavab göstərə bilər; uzunmüddətli KDT və ya schema therapy.

Mif 7: "Yalnız hipnoterapiya və ya NLP sürətlə sağaldır"

Sübut: sübut bazası yoxdur; KDT və SSRİ qızıl standart.

Mif 8: "Kannabis (CBD) sosial narahatlıq üçün təhlükəsiz alternativdir"

Sübut: ilkin tədqiqatlar var, lakin klinik tövsiyə üçün kifayət deyil; THC narahatlığı gücləndirə bilər.

11. Proqnoz

• Xronik gediş, müalicəsiz residiv yüksək.
• KDT və SSRİ ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Erkən başlanğıc və avoidant şəxsiyyət komorbid pis proqnoz markeri.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B04 Social anxiety disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. NICE CG159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. 2013.
4. Katzman M.A. et al. CANMAT 2014. BMC Psychiatry 2014;14(Suppl 1):S1.
5. Mayo-Wilson E. et al. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014;1(5):368–376.
6. Clark D.M., Ehlers A., McManus F. et al. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003;71(6):1058–1067.
7. Liebowitz M.R. Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987;22:141–173.

6B05 AYRILMA NARAHATLIĞI POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Ayrılma narahatlığı pozuntusu (XBT-11: 6B05; DSM-5-TR: 309.21) — bağlanılan şəxs (tipik valideyn) və ya evdən ayrılma ilə əlaqəli inkişafa uyğun olmayan həddən artıq qorxu və narahatlıqdır. DSM-5-də ilk dəfə yetkinlərdə də diaqnoz oluna bilər (DSM-IV-də uşaqlığa məhdud idi).

2. Tarixçə

• Bowlby J. (1969–1980) — bağlanma nəzəriyyəsi.
• DSM-III (1980) — uşaqlıq pozuntusu kimi.
• DSM-5 (2013) — yaş məhdudiyyəti aradan qaldırılmışdır; yetkinlərdə də diaqnoz mümkündür.

3. Epidemiologiya

• Uşaqlarda yayılma: ~4%; yeniyetmələrdə ~1,6%; yetkinlərdə ~1,9% (Kessler R.C. NCS-R).
• Cins: qadınlarda nisbətən yüksək.
• Başlanğıc: tipik uşaqlıq (6–9 yaş); yetkin formada təkrar ortaya çıxma və ya davam etmiş forma.
• Komorbidlik: spesifik fobiya, panik, GAD, MDD, məktəbdən qaçınma.

4. Etiologiya

• İrsilik ~40%.
• Bağlanma stilləri (insecure attachment), valideyn overprotection.
• Yaxınların itki və ya xəstəlik tarixçəsi.
• Stress hadisələri (köç, məktəb dəyişikliyi, valideyn ayrılığı).

5. Klinik təzahürlər

• Bağlanılan şəxsə zərər və ya itki barədə həddən artıq narahatlıq.
• Evdən və ya bağlanılan şəxsdən ayrılmaqdan qaçınma.
• Tək qalmaqdan qorxu.
• Yatak yatmama (yataq otağı, yad ev).
• Köç və ya ayrılma haqqında kabuslar.
• Somatik şikayətlər ayrılma anticipasiyasında (qarın ağrısı, başağrısı, bulantı).
• Uşaqlarda — məktəbdən qaçınma.
• Yetkinlərdə — partnyor və ya uşaqlardan ayrılma qorxusu, həddən artıq yoxlama davranışları.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Aşağıdakı simptomlardan ≥ 3-ü:

1. Bağlanılan şəxsdən ayrılma və ya anticipasiyasında həddən artıq narahatlıq;
2. Bağlanılan şəxsin itirilməsi və ya zərər haqqında davamlı narahatlıq;
3. Bağlanılan şəxsdən ayrılmağa səbəb olacaq hadisədən qorxu;
4. Ayrılma qorxusu səbəbi ilə evdən, məktəbdən, işdən qaçınma;
5. Bağlanılan şəxs olmadan tək qalmaqdan qorxu;
6. Yatak yatmamağı bağlanılan şəxs olmadan;
7. Ayrılma kabusları;
8. Ayrılma anticipasiyasında somatik şikayətlər.

B. Müddət: uşaqlar/yeniyetmələrdə ≥ 4 həftə; yetkinlərdə ≥ 6 ay.

C. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

D. Başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR — yetkinlərdə müddət ≥ 6 ay; uşaqlarda ≥ 4 həftə.
• XBT-11 — paralel; ayrı yaş kvalifikatoru yox.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (uşaqlarda valideyn ilə də).
2. Standartlaşdırılmış müsahibə (K-SADS uşaqlarda, SCID-5 yetkinlərdə).
3. Şkala — SAAS (Separation Anxiety Assessment Scale).
4. Komorbidlik skrining.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• SAAS, K-SADS, MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children).
• Komorbidlik (depressiya, başqa narahatlıq).

8. Müalicə

1. KDT (uşaqlarda Coping Cat, FRIENDS proqramları; yetkinlərdə standart KDT) — ekspozisiya əsaslı, valideyn iştirakı uşaqlarda kritik. Birinci sıra.
2. SSRİ — orta-ağır halda və ya KDT cavabsızlıqda; sertralin, fluoksetin (uşaqlarda).
3. Məktəbə qayıdış proqramları (school refusal) — pilləli ekspozisiya.
4. Ailə iştirakı — valideyn psixoeducation, sıxsıx telefon zəngləri/ziyarətlərdən qaçınma (akkomodasiya simptomları gücləndirir).

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• AACAP Practice Parameter (Connolly S.D., Bernstein G.A. 2007) — KDT və SSRİ uşaqlarda effektiv.
• NICE — uşaq narahatlıq üçün ümumi göstərişlər (KDT birinci sıra).
• Walkup J.T. et al. NEJM 2008 (CAMS — Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study) — KDT + sertralin kombinasiyası monoterapiyadan üstün.

9. Metodikalar

Coping Cat (Kendall P.C.)

7–17 yaşlı uşaqlar üçün manualizə edilmiş KDT — 16 seans, psixoeducation + relaksasiya + ekspozisiya + ödəniş sistemi (FEAR planı).

FRIENDS Proqramı (Barrett P.M.)

Avstraliyada inkişaf etmiş; uşaq və yeniyetmə narahatlıq pozuntularında qrup KDT.

Pilləli Məktəbə Qayıdış

Strukturlaşdırılmış ekspozisiya — uşaq tədricən məktəb mühitinə qayıdır; valideyn və məktəb personalı koordinasiyası.

Valideyn Akkomodasiya Azaltma

SPACE (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions — Lebowitz E.) proqramı — valideynin uşağın narahatlığına akkomodasiyasının dəyişdirilməsi.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Ayrılma narahatlığı yalnız uşaqlıqda olur"

Sübut: DSM-5 ayrılma narahatlığı yetkinlərdə də diaqnoz olunur — yayılma ~1,9%.

Mif 2: "Valideyn uşağı "rahatlaşdırmaq" üçün hər tələbə cavab verməlidir"

Sübut: akkomodasiya simptomları gücləndirir; SPACE proqramı və ya valideyn təlimi tövsiyə edilir.

Mif 3: "Ayrılma narahatlığı pis tərbiyə nəticəsidir"

Sübut: irsilik ~40%; bağlanma və mühit modulator. "Pis tərbiyə" izahatı stigmatik və yanlışdır.

Mif 4: "Uşaq tək buraxılaraq "öyrəşsin" — bu sərt yanaşma sağaldır"

Sübut: "flooding" və ya nəzarətsiz ekspozisiya travma yarada bilər; pilləli, struktur ekspozisiya tövsiyə edilir.

Mif 5: "Yalnız dərmanla sağalmaq olar"

Sübut: KDT birinci sıra; SSRİ orta-ağır halda və ya kombinasiyada.

Mif 6: "Məktəbdən qaçınma şəxsiyyət zəifliyidir, intizam tələb edir"

Sübut: məktəbdən qaçınma klinik narahatlıq simptomudur; cəza əsaslı yanaşma pozuntunu gücləndirir.

11. Proqnoz

• Erkən KDT ilə əksər uşaqlarda remisya.
• Müalicəsiz davam yetkinlikdə başqa narahatlıq pozuntularına və depresiya risk.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B05 Separation anxiety disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Connolly S.D., Bernstein G.A. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(2):267–283.
4. Walkup J.T. et al. CAMS: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. NEJM 2008;359(26):2753–2766.
5. Kendall P.C. Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 1994;62(1):100–110.
6. Lebowitz E.R. et al. Parent-Based Treatment as Efficacious as Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Anxiety: A Randomized Noninferiority Study of Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020;59(3):362–372.

6B06 SELEKTİV MUTİZM

1. Tərif və nozologiya

Selektiv mutizm (XBT-11: 6B06; DSM-5-TR: 313.23) — uşağın dilə tam yiyələnməsinə baxmayaraq, müəyyən sosial situasiyalarda (məs. məktəb) davamlı danışmama, digər kontekstlərdə (məs. ev) normal nitqdir. Tipik uşaqlıq narahatlıq pozuntusudur, bəzən "həddən artıq utancaqlıq" kimi yanlış qəbul edilir.

2. Tarixçə

• Kussmaul A. (1877) — "aphasia voluntaria".
• Tramer M. (1934) — "elective mutism" — pasiyentin könüllü seçim ifadəsi.
• DSM-IV (1994) — "selective" termini ilə dəyişdirilmişdir (könüllü deyil, sosial narahatlığa görə).
• DSM-5 (2013) — narahatlıq pozuntuları kateqoriyasına keçirilmişdir.

3. Epidemiologiya

• Yayılma: 0,7–1% məktəb yaşı uşaqlarda (Bergman R.L. et al. JAACAP 2002).
• Cins: qızlarda nisbətən yüksək (1,5–2:1).
• Başlanğıc: 2–5 yaş; tipik məktəbə başlama zamanı aşkar olunur.
• Komorbidlik: sosial narahatlıq pozuntusu ~70%, GAD, başqa narahatlıq, nitq və ya dil pozuntusu.

4. Etiologiya

• İrsilik — ailə tarixçəsində narahatlıq sıxdır (~70% ailədə narahatlıq pozuntusu).
• Behavioral inhibition (Kagan) — temperamental yatkınlıq əsas amildir.
• Komorbid inkişaf nitq və dil pozuntuları (xüsusilə bilingual mühitdə) — risk amili.
• Mühit — bilingual ailələrdə bəzən yanlış olaraq dil keçidi kimi qəbul edilir.

5. Klinik təzahürlər

• Spesifik sosial situasiyalarda (məktəb, ictimai yerlər) danışmama.
• Evdə yaxınlar ilə normal nitq.
• Bəzən pıçıltı və ya jest istifadəsi.
• Akademik və sosial pozulma (sual cavablandırma, peer əlaqələri).
• Yanaşı utancaqlıq, sosial geri çəkilmə, somatik şikayətlər.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Müəyyən sosial situasiyalarda (danışma gözlənilən) davamlı danışmama, başqa situasiyalarda nitq normaldır.

B. Akademik, peşə və ya sosial kommunikasiyada əhəmiyyətli pozulma.

C. Müddət ≥ 1 ay (məktəbin ilk ayı istisna).

D. Danışmama dilə yiyələnməməkdən və ya o dildə rahat olmamaqdan irəli gəlmir.

E. Kommunikasiya pozuntusu (məs. axıcılıq), autizm spektri, şizofreniya və ya başqa psixotik pozuntu ilə daha yaxşı izah olunmur.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — narahatlıq pozuntuları kateqoriyasında; "selective" — könüllü seçim deyil, situasiya-spesifik narahatlıq cavabıdır.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Validəyn, müəllim müsahibəsi.
2. Evdə nitq video qeydləri — diaqnoz təsdiqi.
3. SMQ (Selective Mutism Questionnaire).
4. Nitq-dil qiymətləndirməsi (SLT) — kommunikasiya pozuntusu istisnası.
5. Eşitmə testi.
6. Komorbid narahatlıq, autizm, dil pozuntusu skrining.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• SMQ — qızıl standart; SAS (School Anxiety Scale).
• Nitq-dil qiymətləndirməsi.
• Audiometriya.

8. Müalicə

1. Davranış əsaslı yanaşma birinci sıra — pilləli ekspozisiya, fading-in tekniki (yaxın şəxsin tədricən mühitə çıxarılması).
2. İnteqrasiyalı Davranış Terapiyası (Bergman R.L.) — manualizə edilmiş, ailə + məktəb iştirakı.
3. Məktəb-əsaslı müdaxilə — kommunikasiya tələblərinin pilləli artırılması, müəllim koordinasiyası.
4. SSRİ (fluoksetin, sertralin) — orta-ağır və ya davranış müdaxiləyə cavabsız hallarda. Black B. et al. JAACAP 1994 RKİ.
5. Akkomodasiya azaltma — valideynin uşaq əvəzinə danışmasının dayandırılması.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• AACAP — davranış müdaxilə birinci sıra, SSRİ adjunkt.
• NICE — narahatlıq pozuntularının prinsipləri tətbiq olunur.

9. Metodikalar

Fading-In Tekniki

Pasiyent rahat olduğu şəxs ilə danışır; tədricən yad insan bu kontekstə daxil edilir; sonra pasiyent yad şəxs ilə danışmağa keçir.

İnteqrasiyalı Davranış Terapiyası (IBT — Bergman R.L.)

Pilləli ekspozisiya, müsbət gücləndirmə, sistematik desensibilizasiya; 20 seans. Sübut: Bergman R.L. et al. JAACAP 2013 RKİ.

SMQ — Selective Mutism Questionnaire (Bergman)

23 maddə; valideyn forması.

SSRİ — Fluoksetin

Pediatrik selektiv mutizmdə sübut bazası; Black B., Uhde T.W. JAACAP 1994 RKİ.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Selektiv mutizm uşağın "inadkarlığı"-dır"

Sübut: selektiv mutizm narahatlıq pozuntusudur — uşaq danışa BİLMİR, danışmaq istəmir mövqeyi yanlışdır.

Mif 2: "Uşaq danışmasa, ona güclü təzyiq lazımdır"

Sübut: təzyiq narahatlığı və mutizmi gücləndirir; pilləli ekspozisiya tövsiyə edilir.

Mif 3: "Yaşa görə keçəcək, müdaxilə tələb etmir"

Sübut: erkən müdaxilə olmadan akademik və sosial pozulma davam edir; yetkinlikdə sosial narahatlıq pozuntusuna keçid riski.

Mif 4: "Bilingual uşaqda mutizm normaldır"

Sübut: "silent period" yeni dil öyrənərkən bir neçə ay normal; ≥ 6 ay davam edən mutizm və ya iki dildə də olan — selektiv mutizm diaqnozu nəzərdən keçirilir.

Mif 5: "Yalnız psixoanalitik dərin terapiya effektivdir"

Sübut: davranış əsaslı və KDT yanaşmalar birinci sıra; psixoanalitik müdaxilə sübut bazasına malik deyil.

11. Proqnoz

• Erkən müdaxilə ilə əksər uşaqlarda nitq bərpa olunur.
• Müalicəsiz xronikləşmə və sosial narahatlıq pozuntusuna keçid.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B06 Selective mutism. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Bergman R.L. et al. Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(8):938–946.
4. Bergman R.L., Gonzalez A., Piacentini J., Keller M.L. Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism: a randomized controlled pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52(7):680–689.
5. Black B., Uhde T.W. Treatment of elective mutism with fluoxetine: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33(7):1000–1006.