6B40 POSTTRAVMATİK STRES POZUNTUSU (PTSP)

1. Tərif və nozologiya

Posttravmatik Stres Pozuntusu (PTSP; XBT-11: 6B40; DSM-5-TR: 309.81) — ölüm və ya ölüm təhlükəsi, ciddi yaralanma və ya cinsi zorakılığa fərdi və ya bilavasitə şahid olduqdan sonra inkişaf edən, üç əsas simptom domeni ilə xarakterizə olunan pozuntudur: yenidən təcrübə (intruzivlər), qaçınma, davamlı təhlükə hissi (XBT-11) / koqnitiv-əhval dəyişikliklər və hiperarausal (DSM-5-TR).

2. Tarixçə

• "Shell shock" (Birinci Dünya müharibəsi), "combat fatigue" (İkinci Dünya).
• DSM-III (1980) — "Posttraumatic Stress Disorder" — Vyetnam veteran tədqiqatları əsasında.
• DSM-5 (2013) — narahatlıq pozuntularından ayrılaraq "Trauma- and Stressor-Related Disorders" kateqoriyasına keçirilmişdir; meyar A daralmışdır (yalnız konkret travma növləri).
• XBT-11 (2019) — daha kompakt diaqnostik konsepsiya; Kompleks PTSP (6B42) ayrı kategoriya kimi rəsmiyyət.

3. Epidemiologiya

• Ömürlük yayılma: 3,9% (WHO World Mental Health), ABŞ-da ~6,8%.
• Cins: qadınlarda 2 dəfə yüksək (cinsi zorakılığa məruzlanma riskinə görə).
• Travma növünə görə risk: cinsi zorakılıq ~50% PTSP, fiziki hücum ~25%, qəza ~10%, təbii fəlakət ~5%.
• Komorbidlik: MDD ~50%, GAD, panik, maddə istifadəsi, BPD, kompleks PTSP.
• Suicid riski əhəmiyyətli yüksək.

4. Etiologiya

• İrsilik 30–40%.
• Neyrobioloji — amigdala hiperreaktivliyi, prefrontal-amigdala tənzimləməsinin pozulması, hippokamp həcm azalması, HPA oxu disregulasiyası (paradoksal kortizol aşağı).
• Travma xüsusiyyətləri — şiddət, müddət, başqaları tərəfindən təşkil edilmiş zorakılıq (intentional), uşaqlıq dövründə baş verməsi.
• Risk amilləri — əvvəlki travma, əvvəlki psixiatrik tarixçə, sosial dəstəyin olmaması, qadın cinsi, peritravmatik dissosiasiya.
• Qoruyucu — sosial dəstək, post-travmatik məna axtarışı.

5. Klinik təzahürlər

Üç əsas domen (XBT-11)

• Yenidən təcrübə — intruziv xatirələr, flashback, kabuslar; tetikleyicilərlə kəskin distres və somatik reaksiyalar.
• Qaçınma — travma haqqında düşüncələrdən, hisslərdən, xatırladıcılardan, situasiyalardan qaçınma.
• Davamlı təhlükə hissi (hyperarousal) — hipervigilance, asanlıqla startle, yuxu pozulması, irritabellik.

DSM-5-TR əlavə domen — koqnitiv-əhval dəyişikliklər

• Mənfi inanclar (özü, başqaları, dünya haqqında).
• Anhedoniya, sosial təcrid.
• Hisslərin keyləşməsi, davamlı mənfi əhval.

Müddət

Simptomlar ≥ 1 ay; başlanğıc travmadan sonra gecikmiş ola bilər (delayed onset > 6 ay).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Travmatik hadisəyə məruzlanma (fərdi, şahid, yaxınların ölümü/zədəsi haqqında məlumat, peşə kontekstində travmatik məlumata təkrar məruzlanma).

B. Yenidən təcrübə (intruziv xatirələr, flashback, kabuslar).

C. Travma xatırladıcılarından qaçınma.

D. XBT-11: davamlı təhlükə hissi; DSM-5-TR: koqnitiv-əhval dəyişikliklər + hiperarausal.

E. Müddət ≥ 1 ay.

F. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

G. Maddə və ya tibbi vəziyyət istisnası.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR: 4 simptom domeni (intruzivlər, qaçınma, koqnitiv-əhval, hiperarausal); dissosiativ alt-tip kvalifikatoru (depersonalizasiya/derealizasiya); başlanğıc gecikmiş.
• XBT-11 (6B40): 3 simptom domeni (daha kompakt); kompleks PTSP ayrı kateqoriya (6B42).
• NICE NG116 (2018, Post-traumatic stress disorder): diaqnostika strukturlaşdırılmış müsahibə (CAPS-5).
• VA/DoD 2023: qızıl standart diaqnostika CAPS-5; ilkin tibbi yardımda PCL-5 skrining.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + travma tarixçəsi.
2. CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale) — qızıl standart strukturlaşdırılmış müsahibə.
3. PCL-5 (PTSD Checklist) — özünüqiymətləndirmə skrining, 20 maddə.
4. Komorbidlik (MDD, GAD, maddə, BPD, kompleks PTSP).
5. Suicid riski (C-SSRS).
6. Tibbi və travmatik beyin zədəsi (TBI) istisnası.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• CAPS-5 — qızıl standart.
• PCL-5 (20 maddə) — skrining.
• PHQ-9, GAD-7, C-SSRS — komorbidlik.
• Travma tarixçəsi (LEC-5 — Life Events Checklist).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (VA/DoD 2023 · APA 2017 · NICE NG116 konsensusu)

1. Birinci sıra: travma-fokuslu psixoterapiya — fərdi format:
   • Prolonged Exposure (PE, Foa E.B.) — in vivo və imaginal ekspozisiya travmatik xatirəyə.
   • Cognitive Processing Therapy (CPT, Resick P.A.) — koqnitiv yenidən strukturlaşdırma; 12 seans.
   • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Shapiro F.) — bilateral stimullaşdırma + travmatik xatirə emalı.
   • Trauma-Focused KDT (TF-CBT, Cohen J.) — uşaq və yeniyetmələrdə.
2. Birinci sıra farmakoterapiya: SSRİ (sertralin və paroksetin — FDA təsdiqi PTSP üçün), SNRİ (venlafaksin).
3. İkinci sıra: mirtazapin, nefazodon (qaraciyər təhlükəsi — ehtiyatla).
4. Kabuslar üçün — prazosin (α1 antaqonisti) — sübut bazası mübahisəlidir (Raskind 2003 müsbət, 2018 PACT trial neytral); fərdi cavab.
5. Adjunkt — atipik antipsixotik (refrakter halda); benzodiazepin əkstərkib uzunmüddətli (PTSP gedişini pisləşdirir).
6. EKT — refrakter ağır komorbid depresiyada.
7. Müalicə müddəti — psixoterapiya 12–16 seans; farmakoterapiya remisyadan sonra ≥ 12 ay.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• VA/DoD 2023 Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder: trauma-fokuslu psixoterapiya birinci sıra (güclü tövsiyə); farmakoterapiya birinci sıra alternativ; psixoterapiya + farmakoterapiya kombinasiyası rutin tövsiyə deyil; benzodiazepin əkstərkib.
• APA 2017 PTSD Guideline: CPT, PE, KDT və EMDR güclü tövsiyə (eyni sübut bazasında).
• NICE NG116 (2018): trauma-fokuslu KDT və ya EMDR; SSRİ ikinci sıra.
• ISTSS 2018: beynəlxalq tövsiyələr.
• Critical Incident Stress Debriefing (CISD) — Cochrane (Rose S. et al. 2002) və NICE açıq tövsiyə etmir; bəzi tədqiqatlarda PTSP riskini artırır.

9. Metodikalar

Prolonged Exposure (PE — Foa E.B.)

Travmatik xatirəyə imaginal ekspozisiya (təkrarlanan, ardıcıl təsvir) + in vivo ekspozisiya (qaçınılan situasiyalara). 10–15 seans. Sübut: Foa E.B. et al. RKİ-ləri; meta-analizlərdə qızıl standart effekt.

Cognitive Processing Therapy (CPT — Resick P.A.)

Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma — travma haqqında "stuck points" (təhlükəsizlik, etibar, güc, özünə qiymət, yaxınlıq). 12 seans. Resick P.A. et al. RKİ-ləri.

EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro F.)

Bilateral stimullaşdırma (göz hərəkəti, audio və ya taktil) ilə travmatik xatirənin yenidən emalı. 8 fazalı protokol. Sübut: Bisson J.I. et al. Cochrane 2013 — KDT-yə müqayisəli effekt.

TF-CBT — Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (Cohen J., Mannarino A.)

3–18 yaşlı uşaq və yeniyetmələr üçün; PRACTICE protokolu (Psychoeducation, Relaxation, Affective modulation, Cognitive coping, Trauma narrative, In vivo, Conjoint sessions, Enhancing safety).

CAPS-5 — Clinician-Administered PTSD Scale

30 maddəlik strukturlaşdırılmış müsahibə; qızıl standart.

PCL-5 — PTSD Checklist

20 maddəlik özünüqiymətləndirmə; skrining və izləmə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "PTSP yalnız müharibə veteranlarında olur"

Sübut: PTSP istənilən travmatik hadisədən sonra inkişaf edə bilər — cinsi zorakılıq (~50% inkişaf), fiziki hücum, qəzalar, təbii fəlakətlər, tibbi prosedurlar. Veteranlarda yayılma yüksəkdir, lakin populyasiyada da geniş yayılmışdır.

Mif 2: "CISD (Critical Incident Stress Debriefing) travma sonrası PTSP-nin qarşısını alır"

Sübut: Cochrane (Rose S. et al. 2002) — CISD PTSP riskini azaltmır, bəzi tədqiqatlarda artırır. NICE və VA/DoD açıq tövsiyə etmir. Erkən müdaxilə kimi "watchful waiting" və yalnız simptomlu pasiyentlərə trauma-fokuslu KDT.

Mif 3: "Pasiyent travma haqqında danışmamalıdır, "açmaq" zərərlidir"

Sübut: sübutlu travma-fokuslu terapiyalar (PE, CPT, EMDR) məhz travmatik xatirə ilə işləyir; uyğun strukturlaşdırılmış formada effektivdir. Qaçınma PTSP-ni gücləndirir.

Mif 4: "Benzodiazepin PTSP üçün yaxşı müalicədir"

Sübut: VA/DoD 2023, APA, NICE — benzodiazepin əkstərkib; PTSP gedişini pisləşdirir, koqnitiv emala mane olur, asılılıq potensialı.

Mif 5: "Travmatik xatirələri unutmaq əsas məqsəddir"

Sübut: məqsəd unutqanlıq deyil, xatirə ilə fəaliyyət göstərə bilmək — emosional reaksiya azalır, lakin xatirə qalır. Pasiyent travma haqqında danışa bilir distres olmadan.

Mif 6: "Kannabis (CBD) PTSP-ni sağaldır"

Sübut: VA/DoD — kannabis tövsiyə edilmir; ilkin tədqiqatlar var, lakin klinik tövsiyə üçün kifayət deyil; THC PTSP gedişini pisləşdirə bilər.

Mif 7: "MDMA-əsaslı terapiya rəsmi müalicədir"

Sübut: MDMA-assisted psychotherapy araşdırma mərhələsindədir; FDA 2024 təsdiq tələbi rədd edilib (yenidən araşdırma tələb olunur); standart klinik praktikada deyil.

Mif 8: "EMDR sübutu zəifdir — sadəcə placebo effekti"

Sübut: Bisson J.I. Cochrane 2013 və APA 2017 — EMDR güclü sübut bazası; KDT və PE ilə müqayisəli effekt.

11. Proqnoz

• Travma-fokuslu psixoterapiya ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Erkən müdaxiləsiz xronikləşmə.
• Komorbid MDD, maddə istifadəsi pis proqnoz markerləri.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B40 Post traumatic stress disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Department of Veterans Affairs / Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. 2023.
4. APA. Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD. 2017.
5. NICE NG116. Post-traumatic stress disorder. 2018.
6. Bisson J.I., Roberts N.P., Andrew M. et al. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003388.
7. Foa E.B., Hembree E.A., Rothbaum B.O. Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford Univ Press; 2007.
8. Resick P.A., Monson C.M., Chard K.M. Cognitive Processing Therapy for PTSD: A Comprehensive Manual. Guilford Press; 2017.
9. Rose S., Bisson J., Churchill R., Wessely S. Psychological debriefing for preventing post-traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD000560.

6B41 KOMPLEKS POSTTRAVMATİK STRES POZUNTUSU (cPTSP)

1. Tərif və nozologiya

Kompleks PTSP (XBT-11: 6B41 Complex Post-Traumatic Stress Disorder) — uzunmüddətli və ya təkrarlanan, qaçışın çətin və ya mümkünsüz olduğu travmaya (uzunmüddətli istismar, uşaqlıqda fiziki və ya cinsi zorakılıq, müharibə, işkəncə, insan ticarəti) cavab olaraq inkişaf edən pozuntudur. PTSP-nin üç simptom domeninə (yenidən təcrübə, qaçınma, davamlı təhlükə hissi) "self-organization pozulması" (DSO) əlavə olunur: affektin tənzimlənmə pozulması, mənfi özünə qiymət, münasibətlərdə çətinlik.

XBT-11-də ilk dəfə rəsmi diaqnostik kateqoriya kimi əlavə edilmişdir; DSM-5-TR-də ayrıca cPTSP kateqoriyası YOXdur (PTSP dissosiativ alt-tip kvalifikatoru bəzi xüsusiyyətləri əhatə edir).

2. Tarixçə

• Herman J.L. (1992) — "Complex PTSD" konsepsiyası ("Trauma and Recovery" kitabı); "Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified" (DESNOS) — DSM-IV-ə daxil edilmədi.
• XBT-11 (2019) — rəsmi 6B41 kodu; PTSP-dən ayrılma sübut bazasına əsaslanır (Cloitre M. et al. icmalları).

3. Epidemiologiya

• Yayılma: birinci tibbi yardımda travmaya məruzlanmış pasiyentlər arasında 1–8% (Brewin C.R. et al. icmalları).
• Uşaqlıq istismarı tarixçəsi olan pasiyentlərdə xüsusilə yüksək.
• Komorbidlik: MDD, GAD, dissosiativ pozuntular, BPD (klinik üst-üstə düşmə), maddə istifadəsi, yemə pozuntuları.

4. Etiologiya

• Travma tipi — uzunmüddətli, təkrarlanan, başqaları tərəfindən təşkil edilmiş (interpersonal), qaçışın çətin olması.
• Uşaqlıqda baş verən travma — şəxsiyyət inkişafına geniş təsir.
• Neyrobioloji — PTSP ilə oxşar, lakin daha geniş yayılmış HPA disregulasiyası, dissosiasiya, affekt tənzimləmə pozulması.

5. Klinik təzahürlər

PTSP üç əsas domeni

• Yenidən təcrübə (intruzivlər).
• Qaçınma.
• Davamlı təhlükə hissi.

Self-Organization Pozulması (DSO) — cPTSP-nin əsas əlavəsi

• Affekt tənzimləmə pozulması — emosional dəyişkənlik, intensiv reaksiyalar, emosional keyləşmə.
• Mənfi özünə qiymət — davamlı utanc, günah, dəyərsizlik hissi.
• Münasibətlərdə çətinlik — yaxın münasibətlərdən qaçınma, davamlı şəkildə pozulmuş bağlanma.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (XBT-11)

A. Uzunmüddətli və ya təkrarlanan travmaya məruzlanma.

B. PTSP üç əsas domeni mövcuddur.

C. Self-Organization Pozulması (DSO) üç domeni:

1. Affekt tənzimləmə pozulması;
2. Mənfi özünə qiymət;
3. Münasibətlərdə çətinlik.

D. Əhəmiyyətli funksional pozulma.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• XBT-11 — ayrı kategoriya; DSO əlavə tələb.
• DSM-5-TR — cPTSP ayrıca yox; PTSP "with dissociative features" kvalifikator bəzi xüsusiyyətləri əhatə edir.
• ISTSS 2019 Complex PTSD Guidelines — fazalı yanaşma tövsiyə edir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə + travma tarixçəsi (uzunmüddətli, təkrarlanan).
2. ITQ (International Trauma Questionnaire — Cloitre M.) — PTSP və cPTSP fərqləndirilməsi üçün dizayn edilmiş.
3. Komorbidlik (xüsusilə BPD, dissosiativ pozuntular).
4. Suicid və özünə zərər riski qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• ITQ (International Trauma Questionnaire) — qızıl standart.
• PCL-5 + DSO əlavə şkalalar.
• BPD skrining (McLean Skrinninq Instrument for BPD).
• Suicid və özünə zərər (C-SSRS).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ISTSS 2019)

1. Fazalı yanaşma (phase-based):
   • Faza 1 — stabilizasiya: təhlükəsizlik, emosional tənzimləmə bacarıqları, copying strategiyaları, psixoeducation.
   • Faza 2 — travmatik xatirələrin emalı: PTSP üçün sübutlu metodlar (PE, CPT, EMDR), lakin daha uzun müddətli və davamlı.
   • Faza 3 — reinteqrasiya: münasibətlərin bərpası, həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması.
2. Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR — Cloitre M.) + ya da pre-trauma faza 1 müdaxiləsi.
3. Trauma-fokuslu KDT və EMDR — uyğunlaşdırılmış formada.
4. DBT-PTSD (Bohus M.) — BPD komorbid hallarda.
5. SSRİ adjunkt — komorbid depresiya və narahatlıq.
6. Müalicə müddəti uzun (1–2 il və ya daha çox).
7. Klinikçi davamlılığı və terapevtik ittifaq kritik vacibdir.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ISTSS 2019 Complex PTSD Guidelines — fazalı yanaşma.
• Cloitre M. et al. icmalları — STAIR + Narrative Exposure Therapy effektiv.
• Bohus M. DBT-PTSD — RKİ sübut bazası inkişaf etməkdə.

9. Metodikalar

STAIR — Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (Cloitre M.)

Faza 1 — emosional tənzimləmə və interpersonal bacarıqların inkişafı; sonra Narrative Story Telling (NST) ilə travmatik xatirələrin emalı. 16–24 seans.

DBT-PTSD (Bohus M., Linehan M.)

DBT prinsipləri + travma-fokuslu komponentlər; xüsusilə BPD komorbid hallarda.

Narrative Exposure Therapy (NET — Schauer M., Neuner F., Elbert T.)

Pasiyent həyat tarixçəsini ardıcıl danışır, travmatik epizodlar emal olunur; qaçqın və işkəncə qurbanlarında effektivlik.

EMDR, CPT, PE — uyğunlaşdırılmış

Daha uzun, fazalı yanaşma daxilində.

ITQ — International Trauma Questionnaire (Cloitre M.)

PTSP və cPTSP fərqləndirilməsi üçün spesifik validasiyalaşdırılmış vasitə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Kompleks PTSP — yalnız sərhəd şəxsiyyət pozuntusunun yeni adıdır"

Sübut: klinik üst-üstə düşmə əhəmiyyətlidir, lakin XBT-11 cPTSP travma əsaslı; BPD ayrı şəxsiyyət pozuntusu. ITQ və BPD şkalaları diferensiasiya edir; əksər cPTSP pasiyentlər BPD meyarlarına çatmır.

Mif 2: "Travma "bağlandıqdan" sonra pasiyent normalleşir"

Sübut: uzunmüddətli travma şəxsiyyət inkişafına təsir göstərir; "bağlamaq" yetərli deyil; fazalı yanaşma və uzun müalicə tələb olunur.

Mif 3: "Standart PTSP müalicəsi (PE, CPT) cPTSP üçün eyni effektivdir"

Sübut: ISTSS 2019 — cPTSP-də fazalı yanaşma; pasiyent travma emalı üçün stabilləşmiş olmalıdır (faza 1); birbaşa ekspozisiya re-traumatizasiya riski yarada bilər.

Mif 4: "Yalnız antidepresant kompleks PTSP üçün kifayətdir"

Sübut: psixoterapiya birinci sıra; farmakoterapiya adjunkt rolda.

Mif 5: "Pasiyenti travma haqqında dərhal danışdırmaq lazımdır"

Sübut: faza 1 stabilizasiyası olmadan travma emalı zərərli ola bilər; trauma-informed care prinsipləri.

11. Proqnoz

• Xronik gediş; lakin fazalı yanaşma ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Komorbid BPD, dissosiativ pozuntular, maddə istifadəsi pis proqnoz.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B41 Complex post traumatic stress disorder. 2024.
2. Cloitre M., Garvert D.W., Brewin C.R. et al. Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. Eur J Psychotraumatol 2013;4:20706.
3. ISTSS Complex PTSD Treatment Guidelines. International Society for Traumatic Stress Studies; 2019.
4. Herman J.L. Trauma and Recovery. Basic Books; 1992.
5. Cloitre M., Koenen K.C., Cohen L.R., Han H. Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. J Consult Clin Psychol 2002;70(5):1067–1074.
6. Bohus M. et al. DBT-PTSD for posttraumatic stress disorder after childhood abuse: RCT. JAMA Psychiatry 2020;77(12):1235–1245.

6B42 UZANMIŞ YAS POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Uzanmış yas pozuntusu (XBT-11: 6B42 Prolonged Grief Disorder; DSM-5-TR: 309.89 — 2022-ci ildə əlavə edilib) — yaxın şəxsin itkisindən sonra, mədəni və dini gözləntilərdən uzun davam edən və əhəmiyyətli funksional pozulma yaradan kədər və məşğuliyyət pozuntusudur.

Normal yasdan fərqi: müddət, intensivlik və funksional yük; klinik diaqnoz spesifik müddət (XBT-11: ≥ 6 ay; DSM-5-TR: ≥ 12 ay yetkin, ≥ 6 ay uşaq) və simptom profilinə əsaslanır.

2. Tarixçə

• Lindemann E. (1944) — kəskin yas dinamikası tədqiqatları.
• Bowlby J. (1980) — bağlanma və yas.
• Prigerson H.G. et al. (1995–2009) — "Complicated Grief" / "Prolonged Grief" konsepsiyası; diaqnostik meyarların inkişafı.
• XBT-11 (2019) — ilk dəfə rəsmi kateqoriya.
• DSM-5-TR (2022) — "Prolonged Grief Disorder" rəsmi diaqnoz kimi əlavə edilib.

3. Epidemiologiya

• Yaxın itkisindən sonra inkişaf: ümumi populyasiyada 7–10%, qəfil/zorakı ölüm halında 49% (Lundorff M. et al. J Affect Disord 2017 meta-analiz).
• Cins: qadınlarda yüksək.
• Risk amilləri: gənc yaşda itki, qəfil və ya zorakı ölüm, övlad itkisi, anxious/ambivalent bağlanma.
• COVID-19 pandemiyası — uzanmış yas yayılmasını əhəmiyyətli artırmışdır (Eisma M.C. et al.).

4. Etiologiya

• Bağlanma nəzəriyyəsi — yaxın bağlanmış şəxsdən ayrılmanın koqnitiv emalında pozulma.
• Neyrobioloji — ödənmiş bağlanmaya nostalgia bağlı reward dövrünün aktivasiyası (O'Connor M.F. fMRI tədqiqatları).
• Koqnitiv — "stuck" düşüncələr, sağlam mənalandırmanın olmaması.

5. Klinik təzahürlər

• Davamlı, intensiv "nostalgia" və ya itirilən şəxsə məşğuliyyət.
• Aşağıdakılardan davamlı simptomlar:
  • Mənlik hissinin pozulması ("özümün bir hissəsi ölüb");
  • İtkini qəbul etməkdə çətinlik;
  • İtkilə bağlı emosional ağrı (kədər, qəzəb, günah);
  • Yaşama mənası itkisi;
  • Emosional keyləşmə;
  • Sosial fəaliyyətlərdən qaçınma;
  • Münasibətləri saxlamaqda çətinlik.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Yaxın şəxsin (partnyor, valideyn, övlad, qardaş-bacı, yaxın dost) ölümü.

B. İtkidən sonra ≥ 6 ay (XBT-11) / ≥ 12 ay (DSM-5-TR yetkin, ≥ 6 ay uşaq) davam edən davamlı və intensiv nostalgia və ya itirilən şəxsə davamlı məşğuliyyət.

C. Aşağıdakı simptomlardan ≥ 3-ü:

1. Mənlik hissi pozulması;
2. İtkini qəbul etmə çətinliyi;
3. Xatırlatma stimullarından qaçınma;
4. İntensiv emosional ağrı;
5. Sosial və ya başqa fəaliyyətlərə yenidən qayıtma çətinliyi;
6. Emosional keyləşmə;
7. Yaşama mənası itkisi;
8. Tək və izolyasiya hissi.

D. Müddət və intensivlik mədəni, sosial və ya dini normalardan əhəmiyyətli artıq.

E. Əhəmiyyətli funksional pozulma.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• XBT-11 — ≥ 6 ay müddət.
• DSM-5-TR (2022 yenilənmə) — yetkində ≥ 12 ay, uşaqda ≥ 6 ay; ən azı 1 əsas simptom (intensiv nostalgia və ya məşğuliyyət) + ≥ 3 əlavə simptom.
• NICE — uzanmış yas üçün ayrı göstəriş yox; ümumi yas idarəsi prinsipləri.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — itki tarixçəsi, simptom profili, mədəni kontekst.
2. Şkala — Prolonged Grief Disorder-13 (PG-13, Prigerson H.G.).
3. Komorbidlik (MDD, PTSP — yas kontekstində fərqlənmə vacibdir).
4. Suicid riski (yas pasiyentlərində yüksək).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• PG-13 (Prolonged Grief Disorder-13, Prigerson H.G.) və PG-13-R yeniləməsi.
• ICG (Inventory of Complicated Grief) — 19 maddə.
• PHQ-9, C-SSRS komorbidlik.

8. Müalicə

1. Birinci sıra: Complicated Grief Treatment (CGT — Shear M.K.) — 16 seans; psixoeducation, imaginal və situasion ekspozisiya, müsbət xatirələrin yenidən qurulması, gələcəyə yönəliş. Sübut: Shear M.K. et al. JAMA 2005 RKİ — interpersonal terapiyadan üstün.
2. KDT yas üçün uyğunlaşdırılmış — Boelen P.A. modeli; koqnitiv yenidən strukturlaşdırma + ekspozisiya.
3. Farmakoterapiya: sübut bazası məhduddur. Komorbid MDD üçün SSRİ. CGT + sitalopram müqayisəsi (Shear et al. JAMA Psychiatry 2016) — CGT tək başına və ya kombinasiya CGT-yə nisbətən eyni effektiv; sitalopram tək başına placebodan üstün deyil.
4. Ailə və qrup dəstəyi.
5. Suicid riski monitor.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Shear M.K. icmalları və RKİ-ləri — CGT qızıl standart.
• Wittouck C. et al. Clin Psychol Rev 2011 meta-analiz — yas-spesifik müdaxilələr universal yas dəstəyindən üstün uzanmış yasda.

9. Metodikalar

CGT — Complicated Grief Treatment (Shear M.K.)

16 seanslı manualizə edilmiş protokol; "loss-oriented" + "restoration-oriented" iş; imaginal və situasion ekspozisiya, müsbət xatirələr, gələcəyə yönəliş. Sübut: Shear M.K. et al. JAMA 2005, JAMA Psychiatry 2016 RKİ.

KDT yas üçün (Boelen P.A.)

Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma + ekspozisiya.

PG-13 (Prigerson H.G.)

13 maddəlik şkala; klinik və populyasiya skrining; PG-13-R yeniləməsi.

ICG — Inventory of Complicated Grief

19 maddə.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Yas həmişə "5 mərhələdən" keçir — inkar, qəzəb, sövdələşmə, depresiya, qəbul"

Sübut: Kübler-Ross modeli yarımməktəblik konsepsiyasıdır; sistemli sübut bazası yoxdur; yas nonlinear, fərdiləşdirilmiş prosesdir.

Mif 2: "Uzanmış yas — patolojikləşdirilmiş normal kədərdir, müalicə tələb etmir"

Sübut: klinik diaqnoz müddət və funksional pozulma əsasında qoyulur; sübutlu müdaxilələr əhəmiyyətli faydalı.

Mif 3: "Antidepresant uzanmış yas üçün birinci sıra"

Sübut: Shear JAMA Psychiatry 2016 — CGT birinci sıra; sitalopram placebodan üstün deyil; yalnız komorbid MDD-də SSRİ.

Mif 4: "Vaxt bütün yaraları sağaldır — sadəcə gözləmək lazımdır"

Sübut: əksər insanlar tədricən uyğunlaşır, lakin 7–10% uzanmış yas inkişaf edir; müalicəsiz xronikləşmə.

Mif 5: "Yas haqqında danışmaq pasiyentə zərərlidir"

Sübut: sübutlu müdaxilələr (CGT) məhz yas məzmunu ilə struktur formada işləyir; qaçınma uzanmış yasi gücləndirir.

Mif 6: "Sosial rituallar (ehsan, anma) zərərlidir, pasiyenti gözəl yaddaşdan ayırmır"

Sübut: mədəni və dini rituallar yas prosesinə dəstək olur; klinik müdaxilədə mədəni hörmət vacib komponentdir.

11. Proqnoz

• CGT ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Müalicəsiz xronikləşmə və komorbid MDD/PTSP inkişafı.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B42 Prolonged grief disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Shear M.K., Frank E., Houck P.R., Reynolds C.F. Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(21):2601–2608.
4. Shear M.K. et al. Optimizing treatment of complicated grief: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2016;73(7):685–694.
5. Prigerson H.G. et al. Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009;6(8):e1000121.
6. Lundorff M. et al. Prevalence of prolonged grief disorder in adult bereavement: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2017;212:138–149.
7. Wittouck C. et al. The prevention and treatment of complicated grief: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2011;31(1):69–78.

6B43 ADAPTASİYA POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Adaptasiya pozuntusu (XBT-11: 6B43 Adjustment Disorder; DSM-5-TR: 309.x) — identifikasiya edilə bilən stress amilinə (kəskin və ya davamlı, fərdi və ya kollektiv) cavab olaraq başlamış, kliniki əhəmiyyətli emosional və ya davranış simptomlarıdır. Simptomlar başqa psixi pozuntunun (MDD, GAD və s.) tam meyarlarına çatmır.

2. Tarixçə

• DSM-III (1980) — "Adjustment Disorder" rəsmi diaqnoz.
• XBT-11 — stress-əlaqəli pozuntular qrupunda; ümumi simptom profili "preoccupation" (stres amili haqqında məşğuliyyət) + uyğunlaşma çətinliyi.

3. Epidemiologiya

• Birinci tibbi yardımda ən sıx psixi diaqnozlardan; klinik populyasiyalarda 5–20%.
• Cins və yaş — universal; gənc yaşda və yeni stres dövrlərində daha sıx.
• Komorbidlik: MDD, narahatlıq, maddə istifadəsi, suicid riski (xüsusilə qısamüddətli kəskin formada).

4. Etiologiya

• Stres amili — tək hadisə (boşanma, iş itkisi, xəstəlik diaqnozu, yas) və ya çoxsaylı/davamlı stresor.
• Şəxsiyyət və copying resurslarının rolu — eyni stres müxtəlif insanlarda fərqli cavab.
• Sosial dəstək — qoruyucu amil.

5. Klinik təzahürlər

• Stres amili haqqında məşğuliyyət — təkrar düşüncələr, narahatlıq.
• Yeni vəziyyətə uyğunlaşma çətinliyi.
• Emosional simptomlar — depresiv əhval, narahatlıq, irritabellik.
• Davranış simptomları — sosial geri çəkilmə, iş/məktəb performansı azalması, riskli davranış.

DSM-5-TR alt-tipləri

• Depresiv əhval ilə (309.0);
• Narahatlıqla (309.24);
• Depresiv əhval və narahatlıqla qarışıq (309.28);
• Davranış pozulması ilə (309.3);
• Emosional və davranış qarışıq (309.4);
• Qeyri-spesifikləşdirilmiş (309.9).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. İdentifikasiya edilə bilən stress amilinə cavab — başlanğıc 3 ay içində (DSM-5-TR) / 1 ay içində (XBT-11).

B. Simptomlar klinik əhəmiyyətli — stresə uyğun olmayan dərəcədə distres və ya funksional pozulma.

C. Başqa psixi pozuntunun (MDD, GAD, PTSP, kompleks PTSP, uzanmış yas) meyarlarına çatmır.

D. Normal yas (kədər) deyil.

E. Stres amili (və ya nəticələri) sonlandıqdan sonra simptomlar 6 ay içində keçir (DSM-5-TR).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR — başlanğıc 3 ay; alt-tip kvalifikatorları.
• XBT-11 — başlanğıc 1 ay; "preoccupation with the stressor" əsas əlamət; alt-tip yoxdur, lakin əlavə əhval-narahatlıq kvalifikatorları.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — stress amili, simptomların başlanğıcı, əvvəlki psixi tarixçə.
2. SCID-5, MINI.
3. Şkala — PHQ-9, GAD-7 simptom şiddəti.
4. MDD, GAD, PTSP, kompleks PTSP istisnası.
5. Suicid riski (C-SSRS) — kəskin formada xüsusilə yüksək.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• PHQ-9, GAD-7, C-SSRS.
• Stres amilinin sənədləşdirilməsi.

8. Müalicə

1. Birinci sıra: qısamüddətli psixoterapiya — supportiv, problem-həll, KDT-əsaslı qısa müdaxilə (8–12 seans).
2. Stres idarəsi, sosial dəstəyin gücləndirilməsi, copying strategiyalarının inkişafı.
3. Farmakoterapiya — yalnız ağır halda və ya komorbid; SSRİ qısamüddətli; benzodiazepin kəskin narahatlıqda 1–2 həftə.
4. Suicid riski monitor.
5. Stres amilinin aradan qaldırılması və ya redaktə edilməsi (mümkünsə).

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• NICE — adaptasiya pozuntusu üçün ayrı göstəriş yox; ümumi narahatlıq və depressiya prinsipləri.
• WHO mhGAP — kəskin stres reaksiyalarında supportiv yanaşma, "watchful waiting" yüngül hallarda.
• Sübut bazası məhduddur — diaqnozun residual xarakteri.

9. Metodikalar

Qısamüddətli problem-həll terapiyası (Nezu A.M.)

4–8 seans; konkret problem identifikasiyası, həll variantlarının qiymətləndirilməsi, davranış icrası.

Supportiv psixoterapiya

Validasiya, emosional ifadə, sosial dəstək.

KDT qısa formada

Koqnitiv yenidən strukturlaşdırma + davranış aktivasiyası.

Stres idarəsi və relaksasiya

Nəfəs məşqləri, proqresiv əzələ relaksasiyası, mindfulness.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Adaptasiya pozuntusu real diaqnoz deyil, sadəcə "həyatın çətinliyi"-dir"

Sübut: klinik diaqnoz funksional pozulma və ya kəskin distres tələb edir; xüsusilə suicid riski qiymətləndirilməlidir.

Mif 2: "Stres amili keçdikdə diaqnoz da avtomatik keçər, müalicə tələb etmir"

Sübut: bəzi hallar uzanır və ya MDD/PTSP-yə keçir; qısamüddətli müdaxilə müalicə keçidinin qarşısını alır.

Mif 3: "Antidepresant adaptasiya pozuntusu üçün birinci sıra"

Sübut: psixoterapiya birinci sıra; farmakoterapiya yalnız ağır və ya komorbid halda.

Mif 4: "Suisid riski adaptasiya pozuntusunda az olur"

Sübut: kəskin stres reaksiyaları yüksək impulsiv suicid riski ilə müşayiət olunur; aktiv qiymətləndirmə.

Mif 5: "Pasiyent gücsüzdür və ya "zəif xarakter"-lidir"

Sübut: reaksiya stresin şiddəti və copying resurslarının qarşılıqlı təsirinin nəticəsidir; xarakter zəifliyi izahatı stigmatik və yanlışdır.

11. Proqnoz

• Əksər halda 6 ay içində remisya.
• Bir qisim uzanır və ya MDD/PTSP-yə keçir — izləmə tövsiyə edilir.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B43 Adjustment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Maercker A. et al. ICD-11 stress-related disorders. World Psychiatry 2013;12(3):198–206.
4. Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs 2009;23(11):927–938.

6B44 REAKTİV BAĞLANMA POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Reaktiv bağlanma pozuntusu (XBT-11: 6B44; DSM-5-TR: 313.89 Reactive Attachment Disorder) — uşaqlığın erkən mərhələsində ağır psixososial məhrumiyyət və ya qeyri-adekvat qulluq nəticəsində inkişaf edən bağlanma davranışının pozulması; uşaq sıxıntı zamanı qulluqçudan kömək axtarmır və ya bu axtarış kəskin azalmış formada olur.

2. Tarixçə

• Bowlby J. (1951) — maternal deprivation hesabatı (WHO).
• Spitz R.A. (1945) — "hospitalism" institusional uşaqlarda.
• DSM-III (1980) — "Reactive Attachment Disorder of Infancy" rəsmiyyət.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 — RAD və Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) ayrı diaqnozlar kimi.
• Nelson C.A. et al. Science 2007 — Bucharest Early Intervention Project — institusional məhrumiyyət və erkən fostering təsiri.

3. Epidemiologiya

• Ümumi populyasiyada nadir; risk altındakı populyasiyalarda (institusionalizə uşaqlar, ağır neglect) ~10–40%.
• Başlanğıc 5 yaşa qədər.
• Komorbidlik: koqnitiv defisitlər, neyroinkişaf pozuntuları, depresiv simptomlar.

4. Etiologiya

• Ağır psixososial məhrumiyyət — institusionalizm, çoxsaylı yer dəyişikliyi, neglect.
• Erkən 5 ilə qədər kritik dövrdə qulluqçu-uşaq qarşılıqlı əlaqəsinin pozulması.
• Bağlanma sistemi neyrobiologiyası — oksitosin, prefrontal-amigdala dövrəsi.

5. Klinik təzahürlər

• Sıxıntıda qulluqçudan kömək axtarmama və ya minimum cəhd.
• Təsəlli qəbul etməkdə çətinlik.
• Sosial və emosional reaksiyaların azaldılması (geri çəkilmə, qıcıqlanma, kədər).
• Müsbət affektin azaldılması.
• Geri çəkilən, hipovigilance davranış.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Davamlı şəkildə bağlanma davranışının pozulması — uşaq sıxıntıda qulluqçudan kömək axtarmır və ya əlaqədə minimum reaksiya.

B. Davamlı emosional və sosial pozulma (müsbət affekt azlığı, izahsız irritabellik, kədər və ya qorxu).

C. Pozulma erkən ağır qulluq pozulması nəticəsində inkişaf etmişdir (neglect, çoxsaylı yer dəyişikliyi, institusionalizm).

D. Başlanğıc 5 yaşa qədər.

E. Autizm spektri ilə daha yaxşı izah olunmur.

F. Uşağın inkişaf yaşı ən azı 9 ay (bağlanma formalaşmasına imkan).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR — RAD geri çəkilmə forması; DSED məhdudlaşdırılmamış forması — ayrı diaqnoz (6B45).
• XBT-11 — eyni iki ayrı kateqoriya.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Müsahibə qulluqçu və ya sosial işçi ilə — qulluq tarixçəsi (institusionalizm, yer dəyişiklikləri, neglect).
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (DAI — Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H.).
3. Klinik müşahidə uşaq-qulluqçu qarşılıqlı təsiri.
4. Autizm spektri istisnası (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Koqnitiv və inkişaf qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• DAI (Disturbances of Attachment Interview).
• Strange Situation Procedure (Ainsworth M.) — araşdırma kontekstində.
• İnkişaf qiymətləndirməsi (Bayley, Mullen).

8. Müalicə

1. Stabil, davamlı qulluq mühitinin təmin edilməsi — fostering, övladlığa götürmə; institusional mühit kontrindikasiyadır.
2. Qulluqçu-uşaq qarşılıqlı təsirinə yönəlmiş müdaxilələr — Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC, Dozier M.), Child-Parent Psychotherapy (CPP, Lieberman A.).
3. Travma-fokuslu yanaşma — TF-CBT əlavə olunur travma kontekstində.
4. Komorbid pozuntular (depressiya, narahatlıq, ADHD) müalicəsi.
5. Farmakoterapiya — RAD-ın özü üçün spesifik təsdiq yox; komorbid simptomlar üçün.
6. "Holding therapy", "rebirthing" — təhlükəli, qadağandır (uşaq ölümü qeydə alınıb; APSAC 2006 statement).

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) — "holding therapy" və oxşar coersiv metodlar qadağandır.
• Bucharest Early Intervention Project (Nelson Science 2007) — erkən fostering institusional uşaqlarda nəticələri əhəmiyyətli yaxşılaşdırır.

9. Metodikalar

ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up (Dozier M.)

Validəyn təlimi 10 seansda; ev-əsaslı; "nurturance" və "synchronous" qarşılıqlı təsirin gücləndirilməsi. Sübut: Dozier M. et al. Dev Psychopathol 2014.

Child-Parent Psychotherapy (CPP — Lieberman A.)

Travma fonunda RAD üçün; 0–5 yaş; validəyn-uşaq qarşılıqlı təsir kontekstində.

DAI — Disturbances of Attachment Interview (Smyke A.T., Zeanah C.H.)

12 maddəlik klinikçi-müsahibə.

Stabil qulluq və fostering

Bucharest Early Intervention Project — institusional uşaqların erkən fostering ilə inkişaf nəticələrinin əhəmiyyətli yaxşılaşması.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: ""Holding therapy" və "rebirthing" RAD-ı sağaldır"

Sübut: APSAC 2006 — bu metodlar elmi əsaslı deyil, ZƏRƏRLİDİR; Kandese N. (2000) "rebirthing" zamanı ölümü qeyd edilmişdir. AACAP, APSAC qəti qadağa.

Mif 2: "Övladlığa götürülmüş uşaq sevgi ilə "düzələr""

Sübut: stabil sevgili qulluq vacibdir, lakin ağır RAD strukturlaşdırılmış müdaxilə (ABC, CPP) tələb edir.

Mif 3: "RAD autizmin formasıdır"

Sübut: RAD psixososial məhrumiyyət əsaslı; autizm neyroinkişaf pozuntusu. Stabil qulluqda RAD əhəmiyyətli yaxşılaşır, autizm yox.

Mif 4: "Pasiyent "manipulyativ"-dir, sərt intizam tələb edir"

Sübut: RAD-ın klinik təzahürləri bağlanma sistemi pozulmasının nəticəsidir, manipulyasiya deyil; cəza əsaslı yanaşma simptomları gücləndirir.

Mif 5: "Yalnız antipsixotik və ya stimulyantlar RAD üçün effektivdir"

Sübut: RAD üçün spesifik FDA təsdiqli preparat yox; mühit dəyişikliyi və psixososial müdaxilə birinci sıra.

11. Proqnoz

• Erkən stabil qulluq və müdaxilə ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Uzunmüddətli institusional məhrumiyyət — qalıq koqnitiv və emosional defisitlər.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B44 Reactive attachment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson C.A., Zeanah C.H., Fox N.A. et al. Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. et al. Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Dev Psychopathol 2006;18(3):845–859.
6. APSAC Task Force Report on Attachment Therapy, Reactive Attachment Disorder, and Attachment Problems. American Professional Society on the Abuse of Children; 2006.

6B45 SOSİAL İŞTİRAKIN MƏHDUDLAŞDIRILMASI POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Sosial İştirakın Məhdudlaşdırılması Pozuntusu (XBT-11: 6B45; DSM-5-TR: 313.89 Disinhibited Social Engagement Disorder, DSED) — uşağın yad şəxslərlə həddən artıq və uyğunsuz dərəcədə dostluğu, ehtiyat olmadan yanaşma və ya getmə davranışı — erkən psixososial məhrumiyyət (institusionalizm, çoxsaylı yer dəyişikliyi) nəticəsində.

RAD ilə eyni etioloji kökə malikdir, lakin əks klinik təzahürlə — geri çəkilmə yerinə məhdudlaşdırılmamış yanaşma.

2. Tarixçə

• DSM-IV (1994) — "Reactive Attachment Disorder, Disinhibited Type".
• DSM-5 (2013) — ayrı diaqnoz olaraq "Disinhibited Social Engagement Disorder" əlavə edilmiş.
• XBT-11 (2019) — paralel.

3. Epidemiologiya

• Ümumi populyasiyada nadir; institusional uşaqlarda 20%, fostering uşaqlarda 10–15%.
• Başlanğıc 5 yaşa qədər.
• Erkən fostering ilə əhəmiyyətli azalma (Bucharest Early Intervention Project), lakin RAD-dan fərqli olaraq DSED bəzən stabil qulluq mühitində də davam edir.

4. Etiologiya

• Ağır psixososial məhrumiyyət — eyni RAD ilə.
• İnstitusional mühitdə çoxsaylı qulluqçu rotation — "promiscuous attachment" formalaşması.

5. Klinik təzahürlər

• Yad şəxslərlə açıq yaxınlaşma, ehtiyat olmadan onlarla getmə.
• Ehtiyatsız fiziki yaxınlıq (qucaqlama, oturma).
• Qulluqçu ilə yoxlama davranışının azaldılması yad şəxslə qarşılıqlı təsirdə.
• Stranger danger algısının olmaması.
• Akademik və sosial pozulma.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Yad şəxslərlə uyğunsuz dərəcədə açıq, dostluq davranışı — aşağıdakılardan ≥ 2-i:

1. Yad şəxslərlə yaxınlaşmaqda azalmış və ya yox ehtiyat;
2. Mədəni və yaşa uyğun olmayan dərəcədə fiziki və ya verbal yaxınlıq;
3. Tanış olmayan yerdə qulluqçunu yoxlama-axtarma davranışının azaldılması;
4. Yad şəxslə getməyə minimum və ya yox ehtiyat.

B. Davranışlar yalnız impulsivlik (ADHD) ilə məhdud deyil — sosial cəlbedicilik komponenti aşkardır.

C. Erkən ağır qulluq pozulması — neglect, çoxsaylı yer dəyişikliyi, institusionalizm.

D. Uşağın inkişaf yaşı ≥ 9 ay.

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR / XBT-11 — eyni meyarlar; DSED RAD-dan ayrı.
• Yaş üzrə inkişaf nəzərə alınmalıdır — kiçik uşaqlarda normal sosial maraq DSED ilə qarışdırılmamalıdır.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Müsahibə və müşahidə — uşağın yad şəxslərlə qarşılıqlı təsiri.
2. Qulluq tarixçəsi.
3. DAI (Disturbances of Attachment Interview).
4. Komorbidlik skrining (ADHD, autizm).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə

• DAI.
• Müşahidə tanış olmayan mühitdə.
• Williams sindromu genetik test (FISH 7q11.23) — şübhə varsa.

8. Müalicə

1. Stabil qulluq mühiti.
2. Validəyn təlimi — uşağa "təhlükəsiz baza" konsepsiyasının inkişafı; ABC programları.
3. Yad şəxs ilə uyğun məsafə öyrətmə.
4. Komorbidlik müalicəsi (ADHD).
5. İcma və məktəb personalı koordinasiyası — uşağın təhlükəsizliyi.
6. Spesifik farmakoterapiya yoxdur; komorbid simptomlar üçün.

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• AACAP 2016 — RAD ilə eyni rəhbərlik.
• DSED RAD-dan fərqli olaraq stabil mühitdə də davam edə bilər — uzunmüddətli izləmə.

9. Metodikalar

ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up (Dozier M.)

RAD üçün də istifadə edilir; DSED-də qulluqçu-uşaq sinkronizasiyasının gücləndirilməsi.

Təhlükəsizlik təlimi

Uşağa yad şəxslə uyğun məsafə öyrətmə; qulluqçunu yoxlama davranışının gücləndirilməsi.

DAI

RAD və DSED diferensiasiyasında.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: "Açıq, dostluq uşaq müsbət xüsusiyyətdir, pozuntu deyil"

Sübut: uyğun sosial məsafə inkişaf mərhələsinin əlamətidir; DSED-də sərhədlərin olmaması uşağın istismar riskini artırır.

Mif 2: "DSED stabil qulluqda tez bir zamanda keçər"

Sübut: RAD-dan fərqli olaraq DSED bəzən stabil mühitdə də davam edir (Bucharest tədqiqatı); uzunmüddətli müdaxilə tələb olunur.

Mif 3: "DSED autizmin "yüngül forması"-dır"

Sübut: ayrı pozuntudur; etiologiya psixososial məhrumiyyət; klinik təzahürlər əks (autizmdə sosial geri çəkilmə, DSED-də məhdudlaşdırılmamış yanaşma).

Mif 4: "Cəza ilə uşağı "düzəltmək" olar"

Sübut: cəza pozuntunu gücləndirir və travmatik təsir göstərir; pozitiv bağlanma əsaslı yanaşma tövsiyə olunur.

Mif 5: "Williams sindromu və DSED eynidir"

Sübut: Williams sindromu genetik (7q11.23 delesiya), spesifik fiziki və koqnitiv profil; "hypersociability" əlaməti olsa da fərqli neyrobioloji və etiologik pozuntudur.

11. Proqnoz

• Stabil qulluq və müdaxilə ilə yaxşılaşma; lakin DSED bəzən uzunmüddətli davam edir.
• Yetkinlikdə impulsiv münasibətlər, istismar riskləri qala bilər.

12. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B45 Disinhibited social engagement disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H. et al. AACAP Practice Parameter. JAACAP 2016;55(11):990–1003.
4. Gleason M.M. et al. Validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. JAACAP 2011;50(3):216–231.
5. Nelson C.A. et al. Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.