XBT-116B44	REAKTİV BAĞLANMA POZUNTUSU
XBT-10F94.1	REAKTİV BAĞLANMA POZUNTUSU
DSM-5-TR313.89	REAKTİV BAĞLANMA POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Reaktiv bağlanma pozuntusu (XBT-11: 6B44; DSM-5-TR: 313.89 Reactive Attachment Disorder) uşaqlığın erkən mərhələsində ağır psixososial məhrumiyyət və ya qeyri-adekvat qulluq nəticəsində inkişaf edən bağlanma davranışının pozulmasıdır; belə ki, uşaq sıxıntı zamanı qulluqçudan kömək axtarmır və ya bu axtarış kəskin azalmış formada olur.

2. Tarixçə

• Bowlby J. (1951) — maternal deprivation hesabatı (WHO).
• Spitz R.A. (1945) — «hospitalism» institusional uşaqlarda.
• DSM-III (1980) — «Reactive Attachment Disorder of Infancy» rəsmiyyət.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 — RAD və Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) ayrı diaqnozlar kimi.
• Nelson C.A. et al. Science 2007 — Bucharest Early Intervention Project — institusional məhrumiyyət və erkən fostering təsiri.

3. Epidemiologiya

• Ümumi populyasiyada nadir; risk altındakı populyasiyalarda (institusionalizə uşaqlar, ağır neglect) ~10–40%.
• Başlanğıc 5 yaşa qədər.
• Komorbidlik: koqnitiv defisitlər, neyroinkişaf pozuntuları, depresiv simptomlar.

4. Etiologiya və patogenez

• Ağır psixososial məhrumiyyət — institusionalizm, çoxsaylı yer dəyişikliyi, neglect.
• Erkən 5 ilə qədər kritik dövrdə qulluqçu-uşaq qarşılıqlı əlaqəsinin pozulması.
• Bağlanma sistemi neyrobiologiyası — oksitosin, prefrontal-amigdala dövrəsi.

5. Klinik mənzərə

• Sıxıntıda qulluqçudan kömək axtarmama və ya minimum cəhd.
• Təsəlli qəbul etməkdə çətinlik.
• Sosial və emosional reaksiyaların azaldılması (geri çəkilmə, qıcıqlanma, kədər).
• Müsbət affektin azaldılması.
• Geri çəkilən, hipovigilance davranış.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Davamlı şəkildə bağlanma davranışının pozulması — uşaq sıxıntıda qulluqçudan kömək axtarmır və ya əlaqədə minimal reaksiya göstərir.

B. Davamlı emosional və sosial pozğunluq (müsbət affektin azalması, izah edilməyən əsəbilik, kədər və ya qorxu).

C. Pozulma erkən ağır qulluq pozulması nəticəsində inkişaf etmişdir (neglect, çoxsaylı yer dəyişikliyi, institusionalizm).

D. Başlanğıc 5 yaşa qədər.

E. Autizm spektri ilə daha yaxşı izah olunmur.

F. Uşağın inkişaf yaşı ən azı 9 ay (bağlanma formalaşmasına imkan).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR — RAD geri çəkilmə forması; DSED məhdudlaşdırılmamış forması — ayrı diaqnoz (6B45).
• XBT-11 — eyni iki ayrı kateqoriya.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Müsahibə qulluqçu və ya sosial işçi ilə — qulluq tarixçəsi (institusionalizm, yer dəyişiklikləri, neglect).
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (DAI — Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H.).
3. Klinik müşahidə uşaq-qulluqçu qarşılıqlı təsiri.
4. Autizm spektri istisnası (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Koqnitiv və inkişaf qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• DAI (Disturbances of Attachment Interview).
• Strange Situation Ainsworth M. — araşdırma kontekstində.
• İnkişaf qiymətləndirməsi (Bayley, Mullen).

8. Müalicə

Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) — «holding therapy» və oxşar coersiv metodlar qadağandır.
• Bucharest Early Intervention Project (Nelson Science 2007) — erkən fostering institusional uşaqlarda nəticələri əhəmiyyətli yaxşılaşdırır.

8.1 Müalicə yanaşmaları

• Stabil, davamlı qulluq mühitinin təmin edilməsi — fostering, övladlığa götürmə; institusional mühit kontrindikasiyadır.
• Travma-fokuslu yanaşma — TF-CBT əlavə olunur travma kontekstində.
• Komorbid pozuntular (depressiya, narahatlıq, ADHD) müalicəsi.
• Farmakoterapiya — RAD-ın özü üçün spesifik təsdiq yox; komorbid simptomlar üçün.
• «Holding therapy», «rebirthing» — təhlükəli, qadağandır (uşaq ölümü qeydə alınıb; APSAC 2006 statement).

1. Bağlanma və Biodavranış Bərpası (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Dozier M. — Valideyn təlimi 10 seansda; ev-əsaslı; «nurturance» və «synchronous» qarşılıqlı təsirin gücləndirilməsi. Sübut: Dozier M. et al. Dev Psychopathol 2014.
2. Uşaq-Valideyn Psixoterapiyası (CPP — Child-Parent Psychotherapy) — Lieberman A. — Travma fonunda RAD üçün; 0–5 yaş; valideyn-uşaq qarşılıqlı təsir kontekstində.
3. Bağlanma Pozuntuları Müsahibəsi (DAI — Disturbances of Attachment Interview) — Smyke A.T., Zeanah C.H. — 12 maddəlik klinikçi-müsahibə.
4. Stabil qulluq və fostering — Bucharest Early Intervention Project — institusional uşaqların erkən fostering ilə inkişaf nəticələrinin əhəmiyyətli yaxşılaşması.

9. Proqnoz

• Erkən stabil qulluq və müdaxilə ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Uzunmüddətli institusional məhrumiyyət — qalıq koqnitiv və emosional defisitlər.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: ««Holding therapy» və «rebirthing» RAD-ı sağaldır»

Sübut: APSAC 2006 — bu metodlar elmi əsaslı deyil, ZƏRƏRLİDİR; Kandese N. (2000) «rebirthing» zamanı ölümü qeyd edilmişdir. AACAP, APSAC qəti qadağa.

Mif 2: «Övladlığa götürülmüş uşaq sevgi ilə »düzələr""

Sübut: stabil sevgili qulluq vacibdir, lakin ağır RAD strukturlaşdırılmış müdaxilə (ABC, CPP) tələb edir.

Mif 3: «RAD autizmin formasıdır»

Sübut: RAD psixososial məhrumiyyətdən qaynaqlanır; autizm neyroinkişaf pozuntusudur. Stabil qulluqda RAD ciddi yaxşılaşır, autizm isə yox.

Mif 4: «Pasiyent »manipulyativ«-dir, sərt intizam tələb edir»

Sübut: RAD-ın klinik təzahürləri bağlanma sistemi pozulmasının nəticəsidir, manipulyasiya deyil; cəza əsaslı yanaşma simptomları gücləndirir.

Mif 5: «Yalnız antipsixotik və ya stimulyantlar RAD üçün effektivdir»

Sübut: RAD üçün FDA təsdiqli xüsusi dərman yox; ilk növbədə mühit dəyişikliyi və psixososial müdaxilə tətbiq edilir.

11. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B44 Reactive attachment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson C.A., Zeanah C.H., Fox N.A. et al. Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. et al. Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Dev Psychopathol 2006;18(3):845–859.
6. APSAC Task Force Report on Attachment Therapy, Reactive Attachment Disorder, and Attachment Problems. American Professional Society on the Abuse of Children; 2006.