XBT-116B44	REAKTİV BAĞLANMA POZUNTUSU Reactive attachment disorder
XBT-10F94.1	Uşaq yaşında bağlılığın reaktiv pozuntusu
DSM-5-TRF94.1	Reaktiv bağlılıq pozuntusu

1. Tərif və nozologiya

Reaktiv bağlanma pozuntusu (XBT-11: 6B44; DSM-5-TR: F94.1 Reactive Attachment Disorder) — uşaqlığın erkən mərhələsində ağır psixososial məhrumiyyət və ya qeyri-adekvat qulluq nəticəsində inkişaf edən bağlanma davranışının pozulması; uşaq sıxıntı zamanı qayğı göstərəndən kömək axtarmır və ya bu axtarış kəskin azalmış formada olur.

2. Tarixçə

• Bowlby J. (1951) — maternal deprivation hesabatı (WHO).
• Spitz R.A. (1945) — «hospitalism» institusional uşaqlarda.
• DSM-III (1980) — «Reactive Attachment Disorder of Infancy» rəsmi diaqnoz kimi təsbit edilib.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 — RAD və Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) ayrı diaqnozlar kimi.
• Nelson C.A. et al. Science 2007 — Bucharest Early Intervention Project — institusional məhrumiyyətin və erkən himayədar ailəyə verilmənin təsiri.

3. Epidemiologiya

• Ümumi populyasiyada nadir; ağır qayğısızlıq yaşamış uşaqlarda belə 10%-dən azdır (DSM-5-TR); institusionalizə uşaqlarda inhibə olunmuş (RAD) tip ~5% (Gleason M.M. et al. JAACAP 2011, BEIP). 30%-dən yuxarı göstəricilər dezinhibə olunmuş sosial cəlbolunma pozuntusuna (6B45) aiddir, RAD-a deyil.
• Başlanğıc 5 yaşa qədər.
• Komorbidlik: koqnitiv defisitlər, neyroinkişaf pozuntuları, depressiv simptomlar.

4. Etiologiya və patogenez

• Ağır psixososial məhrumiyyət — institusionalizm, çoxsaylı yer dəyişikliyi, qayğısızlıq.
• Erkən 5 ilə qədər kritik dövrdə qayğı göstərən–uşaq qarşılıqlı əlaqəsinin pozulması.
• Bağlanma sistemi neyrobiologiyası — oksitosin, prefrontal-amigdala dövrəsi.

5. Klinik təzahürlər

• Sıxıntıda qayğı göstərəndən kömək axtarmama və ya minimum cəhd.
• Təsəlli qəbul etməkdə çətinlik.
• Sosial və emosional reaksiyaların azaldılması (geri çəkilmə, qıcıqlanma, kədər).
• Müsbət affektin azaldılması.
• Geri çəkilən, hipovigilance davranış.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. Davamlı şəkildə bağlanma davranışının pozulması — uşaq sıxıntıda qayğı göstərəndən kömək axtarmır və ya əlaqədə minimum reaksiya.

B. Davamlı emosional və sosial pozulma (müsbət affekt azlığı, izahsız irritabellik, kədər və ya qorxu).

C. Pozulma erkən ağır qulluq pozulması nəticəsində inkişaf etmişdir (qayğısızlıq, çoxsaylı yer dəyişikliyi, institusionalizm).

D. Başlanğıc 5 yaşa qədər.

E. Autizm spektri ilə daha yaxşı izah olunmur.

F. Uşağın inkişaf yaşı ən azı 9 ay (bağlanma formalaşmasına imkan).

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — RAD geri çəkilmə forması; DSED məhdudlaşdırılmamış forması — ayrı diaqnoz (6B45).
• XBT-11 — eyni iki ayrı kateqoriya.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Qayğı göstərən və ya sosial işçi ilə müsahibə — qulluq tarixçəsi (institusionalizm, yer dəyişiklikləri, qayğısızlıq).
2. Strukturlaşdırılmış müsahibə (DAI — Disturbances of Attachment Interview, Smyke A.T., Zeanah C.H.).
3. Klinik müşahidə uşaq-qayğı göstərən qarşılıqlı təsiri.
4. Autizm spektri istisnası (M-CHAT-R/F, ADOS).
5. Koqnitiv və inkişaf qiymətləndirməsi.

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• DAI (Disturbances of Attachment Interview).
• Strange Situation Procedure (Ainsworth M.) — araşdırma kontekstində.
• İnkişaf qiymətləndirməsi (Bayley, Mullen).

8. Müalicə

1. Stabil, davamlı qulluq mühitinin təmin edilməsi — himayədar ailə, övladlığa götürmə; institusional mühit əks-göstərişdir.
2. Qulluqçu-uşaq qarşılıqlı təsirinə yönəlmiş müdaxilələr — Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC, Dozier M.), Child-Parent Psychotherapy (CPP, Lieberman A.).
3. Travma-fokuslu yanaşma — TF-CBT əlavə olunur travma kontekstində.
4. Komorbid pozuntular (depressiya, narahatlıq, DDHP) müalicəsi.
5. Farmakoterapiya — RAD-ın özü üçün spesifik təsdiq yox; komorbid simptomlar üçün.
6. «Holding therapy», «rebirthing» — təhlükəli, qadağandır (uşaq ölümü qeydə alınıb; APSAC 2006 statement).

8.1 Müalicə metodikaları

1. Bağlanma və Biodavranış Bərpası (ABC — Attachment and Biobehavioral Catch-up) — Dozier (Dozier M.) — Valideyn təlimi 10 seansda; ev-əsaslı; «nurturance» və «synchronous» qarşılıqlı təsirin gücləndirilməsi. Sübut: Dozier M. et al. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
2. Uşaq-Valideyn Psixoterapiyası (CPP — Child-Parent Psychotherapy) — Liberman (Lieberman A.) — Travma fonunda RAD üçün; 0–5 yaş; valideyn-uşaq qarşılıqlı təsir kontekstində.
3. Bağlanma Pozuntuları Müsahibəsi (DAI — Disturbances of Attachment Interview) — Smayk (Smyke A.T.), Zena (Zeanah C.H.) — 12 maddəlik klinikçi-müsahibə.
4. Stabil qulluq və himayədar ailə — Bucharest Early Intervention Project — institusional uşaqların erkən himayədar ailəyə verilməsi ilə inkişaf nəticələrinin əhəmiyyətli yaxşılaşması.

8.2 Mənbələr arasında fərqlər

• AACAP Practice Parameter (Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. JAACAP 2016).
• APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children) — «holding therapy» və oxşar coersiv metodlar qadağandır.
• Bucharest Early Intervention Project (Nelson Science 2007) — erkən himayədar ailəyə verilmə institusional uşaqlarda nəticələri əhəmiyyətli yaxşılaşdırır.

9. Proqnoz

• Erkən stabil qulluq və müdaxilə ilə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Uzunmüddətli institusional məhrumiyyət — qalıq koqnitiv və emosional defisitlər.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: «„Holding therapy“ və „rebirthing“ RAD-ı sağaldır»

Sübut: APSAC 2006 — bu metodlar elmi əsaslı deyil, zərərlidir; Candace Newmaker (2000) «rebirthing» zamanı ölümü qeyd edilmişdir. AACAP, APSAC — mütləq əks-göstəriş.

Mif 2: «Övladlığa götürülmüş uşaq sevgi ilə „düzələr“»

Sübut: stabil, sevgi dolu qayğı vacibdir, lakin ağır RAD strukturlaşdırılmış müdaxilə (ABC, CPP) tələb edir.

Mif 3: «RAD autizmin formasıdır»

Sübut: RAD psixososial məhrumiyyət əsaslı; autizm neyroinkişaf pozuntusu. Stabil qulluqda RAD əhəmiyyətli yaxşılaşır, autizm yox.

Mif 4: «Pasiyent „manipulyativ“dir, sərt intizam tələb edir»

Sübut: RAD-ın klinik təzahürləri bağlanma sistemi pozulmasının nəticəsidir, manipulyasiya deyil; cəza əsaslı yanaşma simptomları gücləndirir.

Mif 5: «Yalnız antipsixotik və ya stimulyantlar RAD üçün effektivdir»

Sübut: RAD üçün spesifik FDA təsdiqli preparat yox; mühit dəyişikliyi və psixososial müdaxilə birinci sıra.

11. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B44 Reactive attachment disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Zeanah C.H., Chesher T., Boris N.W. AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(11):990–1003.
4. Nelson C.A., Zeanah C.H., Fox N.A. et al. Cognitive recovery in socially deprived young children: the Bucharest Early Intervention Project. Science 2007;318(5858):1937–1940.
5. Dozier M. et al. Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Dev Psychopathol 2008;20(3):845–859.
6. APSAC Task Force Report on Attachment Therapy, Reactive Attachment Disorder, and Attachment Problems. American Professional Society on the Abuse of Children; 2006.
7. Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale: Erlbaum, 1978.
8. Lieberman A.F., Van Horn P. Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment. New York: Guilford Press, 2008.
9. Smyke A.T., Dumitrescu A., Zeanah C.H. Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(8):972–982.
10. Gleason M.M., Fox N.A., Drury S. et al. Validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(3):216–231.