Nikotin qəbulu ilə bağlı pozuntular (Disorders due to use of nicotine)

XBT-10F17	Tütün qəbulu ilə bağlı psixi və davranış pozuntuları
DSM-5-TRF17.200	Tütün istifadəsi pozuntusu, orta və ya ağır

1. Tərif və nozologiya

Nikotin Qəbulu ilə Bağlı Pozuntular (XBT-11: 6C4A; DSM-5-TR: F17.200 — Tütün istifadəsi pozuntusu; ing. Tobacco Use Disorder) — siqaret, tütün məhsulları, e-siqaret və ya digər nikotin maddələrinin nəzarəti pozulmuş istifadəsi. Dünyada qarşısı alına bilən ölümlərin başlıca səbəbidir.

2. Tarixçə

• 1964 — Surgeon General Report (ABŞ) — tütünün xəstəlik səbəbi kimi tanınması.
• DSM-IV — «Nikotin asılılığı»; DSM-5 — «Tütün istifadəsi pozuntusu».
• 2003 — ÜST Tütünə Nəzarət üzrə Çərçivə Konvensiyası (ing. WHO FCTC).
• 2010-cu illərdən — e-siqaret epidemiyası, «EVALI» (elektron siqaret və vape məhsullarının istifadəsi ilə əlaqəli ağciyər zədələnməsi; ing. e-cigarette/vaping product use-associated lung injury).

3. Epidemiologiya

• Dünya: 1,3 milyard istifadəçi; ildə 8 milyondan çox ölüm (ÜST).
• Cins: kişilərdə yüksək (lakin azalmaqdadır); bəzi regionlarda qadınlar arasında artım müşahidə edilir.
• Komorbidlik: TDP, şizofreniya (təxminən 60–80% pasiyent siqaret çəkir), təşviş, başqa maddə istifadəsi.
• Tütün — xərçəng, KOAH, kardiovaskulyar, insult, perinatal komplikasiyalar.

4. Etiologiya və patogenez

• İrsilik 50%.
• Neyrobioloji mexanizm: nikotin α4β2 nikotinik asetilkolin reseptorlarına bağlanır və dopamin vasitəsilə mükafat sistemini aktivləşdirir.
• Sosial-mədəni, həmyaşıd, marketinq.

5. Klinik təzahürlər

• Asılılıq sindromu.
• Kəsilmə — qıcıqlanma, təşviş, konsentrasiya çətinliyi, iştahın artması, yuxu pozulması, depressiv əhval; 24 saatda başlanır, ən yüksək hədd 2–3-cü gündə müşahidə olunur və 2–4 həftə davam edir.
• E-siqaret — nikotin asılılığı + EVALI riski.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

DSM-5-TR 11 meyar (AİP ilə eyni struktur). XBT-11 DSM-5-TR-in vahid şkalasından fərqli olaraq üç ayrıca kateqoriya işlədir: zərərli istifadə epizodu, zərərli istifadə paterni və asılılıq. XBT-11 müddət tələbi: zərərli istifadə paterni — epizodik istifadədə ən azı 12 ay, davamlı istifadədə ən azı 1 ay; asılılıq — ən azı 12 ay, davamlı (gündəlik və ya demək olar ki, gündəlik) istifadədə ən azı 3 ay.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• USPSTF — bütün yetkin pasiyentlərdə tütün istifadəsinin skrininqdən keçirilməsi; siqaret çəkənlərə 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) yanaşması.
• NICE NG209 («Tütün: istifadəyə başlamanın qarşısının alınması, tərgitmənin təşviqi və asılılığın müalicəsi», 2021).

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə (5A).
2. Nikotin asılılığı üzrə Fagerström testi (FTND; ing. Fagerström Test for Nicotine Dependence) tətbiq edilir.
3. CO ekspirator monitorinq (motivasiya).
4. Komorbid kardial və respirator qiymətləndirmə.

6.4 Differensial diaqnostika

Çoxsaylı tütün məhsulları arasında fərqləndirmə; e-siqaret nikotin asılılığı müxtəlif formalarda təqdim edilə bilər.

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• FTND.
• CO ekspirator.
• Spirometriya (KOAH skrininqi).

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (USPSTF, NICE NG209, APA 2010)

1. 5A modeli (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange).
2. Birinci sıra farmakoterapiya:
   • NƏT — nikotin əvəzedici terapiya (ing. nicotine replacement therapy) (yamaqlar, saqqız, pastil, inhalyator, sprey) — kombinasiya (uzun + qısa təsirli) monoterapiyadan üstündür.
   • Vareniklin (Chantix) — α4β2 parsial aqonist; ən təsirli tək preparat (Cahill K. Cochrane 2013 meta-analiz).
   • Bupropion SR (Zyban) — dopaminergik və noradrenergik təsir göstərir.
3. Davranış müdaxiləsi — KDT, MI, telefonla dəstək xidməti («quitline»); intensivlik effekti artırır.
4. Kombinasiya — farmakoterapiya + davranış üstün.
5. E-siqaret tütündən imtina vasitəsi kimi mübahisəli — bəzi tədqiqatlarda effektiv (Hajek P. NEJM 2019), lakin uzunmüddətli təhlükəsizliyi və nikotin asılılığına keçid riski tədqiq edilir; NƏT-ə üstünlük verilir.
6. Komorbidlik (TDP, şizofreniya) — tütündən imtina psixi vəziyyəti pisləşdirmir, əksinə yaxşılaşdırır (Taylor G. BMJ 2014 meta-analiz).

8.2 Müalicə metodikaları

1. 5A modeli — soruş (ing. Ask), məsləhət ver (Advise), qiymətləndir (Assess), kömək et (Assist), izləməni təşkil et (Arrange).
2. Nikotin Əvəzedici Terapiya kombinasiyası (NƏT; ing. nicotine replacement therapy) uzun təsirli yamaq və qısa təsirli (saqqız, pastil) dərman forması.
3. Vareniklin — 1–3-cü gün 0,5 mq, 4–7-ci gün 0,5 mq × 2, sonra 1 mq × 2; 12 həftə.
4. Bupropion SR — 150 mq × 2/gün; qıcolma riski.
5. KDT və Motivasiya müsahibəsi (MI) — Tətikləyicilərin idarəsi, motivasiya artımı.
6. Telefonla dəstək xətti («Quitline») — icma əsaslı dəstək; sübut bazası geniş.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• USPSTF 2021 — bütün siqaret çəkənlərə müdaxilə tövsiyə edilir.
• NICE NG209 — komorbid psixiatrik pozuntularda da aktiv müdaxilə.
• Cahill K. və b. Cochrane 2013 — vareniklin ən effektiv.

9. Proqnoz

• Multimodal müdaxilə ilə 6 aylıq abstinensiya 25–35% təşkil edir.
• Uğurlu tərk mortalitet və xəstəlik riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «Tütün asılılıq yaratmır, iradi tərk edilə bilər»

Sübut: nikotin yüksək asılılıq potensialına malikdir; iradi tərkdə uğur nisbəti aşağıdır (6–12 aydan sonra təxminən 3–5%); farmakoterapiya effekti 2–3 dəfə artırır.

Mif 2: «Siqaret tərk etdikdə çəki artımı sağlamlığa zərərlidir»

Sübut: orta hesabla 4–5 kq çəki artımı, lakin tütün istifadəsini davam etdirmənin riski əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir; çəki idarə oluna bilər.

Mif 3: «Vareniklin intihar riski yaradır»

Sübut: ilkin FDA xəbərdarlığı sonradan EAGLES sınağı (Anthenelli R.M. Lancet 2016) ilə yenidən qiymətləndirildi — psixi yan təsirlərin tezliyi plasebodan əhəmiyyətli yüksək deyil; FDA-nın xüsusi xəbərdarlığı (ing. boxed warning) 2016-cı ildə götürülmüşdür.

Mif 4: «Psixiatrik pasiyent tütündən imtina edə bilmir, etməməlidir»

Sübut: Taylor BMJ 2014 — tütündən imtina psixiatrik simptomları yaxşılaşdırır; şizofreniya, TDP pasiyentlərdə imtina effektivdir.

Mif 5: «E-siqaret tütündən təhlükəsizdir»

Sübut: mövcud məlumatlara görə e-siqaret yandırılmış tütündən az zərərlidir, lakin «təhlükəsiz» deyil; EVALI, kardial, respirator riskləri; yeniyetmələr üçün nikotin asılılığına keçid yolu ola bilər.

Mif 6: «Bir dəfə kəsib yenidən başlamaq — deməli, artıq alınmayacaq»

Sübut: əksər siqaret çəkənlər tərk etmək üçün 6–11 cəhd edirlər; hər residiv müvəqqətidir; cəhdləri davam etdirmək planı tövsiyə olunur.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). XBT-11. 6C4A Nikotin istifadəsi ilə əlaqəli pozuntular. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). DSM-5-TR. 2022.
3. ABŞ Preventiv Xidmətlər üzrə İşçi Qrupu (USPSTF). Yetkinlərdə tütün çəkmənin dayandırılması üzrə müdaxilələr. «JAMA». 2021;325(3):265–279.
4. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Klinik Mükəmməllik İnstitutu (NICE) NG209. Tütün. 2021.
5. Cahill K., Stevens S., Perera R., Lankaster T. Siqaret çəkmənin dayandırılması üçün farmakoloji müdaxilələr: icmal və şəbəkə meta-analizi. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2013;(5):CD009329.
6. Antenelli R.M. və b. Psixi pozuntusu olan və olmayan siqaret çəkənlərdə vareniklin, bupropion və nikotin plasterinin neyropsixiatrik təhlükəsizliyi və effektivliyi (EAGLES). «Lancet». 2016;387(10037):2507–2520.
7. Teylor Q. və b. Siqaret çəkmənin dayandırılmasından sonra psixi sağlamlıqda dəyişiklik: sistematik icmal və meta-analiz. «Britaniya Tibb Jurnalı» (BMJ). 2014;348:g1151.
8. Hayek P. və b. Elektron siqaretlərin nikotin əvəzedici terapiya ilə müqayisəsi üzrə randomizə edilmiş sınaq. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 2019;380(7):629–637.