XBT-116B64	DİSSOSİATİV İDENTİFİKASİYA POZUNTUSU (DİP) Dissociative identity disorder
XBT-10F44.81	—
DSM-5-TRF44.81	Dissosiativ şəxsiyyət pozuntusu

1. Tərif və nozologiya

Dissosiativ İdentifikasiya Pozuntusu (DİP; XBT-11: 6B64 Dissociative Identity Disorder; DSM-5-TR: F44.81) — iki və ya daha çox fərqli şəxsiyyət vəziyyəti («identifikasiyalar», «alters») arasında keçidlərlə xarakterizə olunan ağır dissosiativ pozuntudur. Hər identifikasiya nisbi davamlı öz hissi, hafizə, davranış, affekt, qavrayış və koqnisiya patternlərinə malikdir. Eyni zamanda davamlı dissosiativ amneziyalar (gündəlik hadisələr, vacib şəxsi məlumat, travma).

DİP — uşaqlığın ağır travması (xüsusilə təkrarlanan fiziki və ya cinsi zorakılıq) ilə əlaqəli; «şəxsiyyətin parçalanması» kütləvi mediada təhrif edilmiş obraz, klinik gerçəklikdən fərqlidir.

2. Tarixçə

• 1791 — Eberhardt Gmelin ilk hadisə təsviri.
• Janet P. (1880-ci illər) — «dissociation» konsepsiyası.
• DSM-III (1980) — «Multiple Personality Disorder».
• DSM-IV (1994) — «Dissociative Identity Disorder» termini.
• 1980-90-cı illər — «False Memory» mübahisəsi; bəzi diaqnoz hallarında «iatrogen induksiya» iddiaları.
• ISSTD Treatment Guidelines (Adult Treatment, 3rd Revision 2011) — fazalı (mərhələyönümlü) yanaşmanı standartlaşdırmışdır.

3. Epidemiologiya

• Klinik populyasiyalarda yayılma: 1–3%; ümumi populyasiyada ~1,5% (Sar V. ISRN Psychiatry 2011 icmal).
• Cins: qadınlarda klinik populyasiyalarda 5–9 dəfə yüksək.
• Başlanğıc: simptomlar uşaqlıqda formalaşır, klinikaya çox vaxt 20–40 yaşda müraciət.
• Komorbidlik: MDD, PTSP, kompleks PTSP, BPD, somatik simptom, yemə pozuntuları, maddə istifadəsi, suicid riski çox yüksək.

4. Etiologiya və patogenez

• Travma modeli — uşaqlıqda təkrarlanan ağır travma (cinsi və ya fiziki zorakılıq, qayğısızlıq, qayğı göstərən zorakılığı); pasiyentlərin 90%+ travma anamnezi göstərir (Putnam F.W. icmalları).
• Neyrobioloji — hippokamp və amigdala həcm azalması; default mode və salience network disregulasiyası (Reinders A.A. et al. icmalları).
• Bağlanma — disorganize bağlanma stili uşaqlıqda.
• İatrogenez / sosial-koqnitiv modelin tərəfdarları — bəzi diaqnozlar terapevtik induksiya nəticəsi ola bilər (Lilienfeld S.O. tənqidi); lakin əksər tədqiqat travma əsaslı modeli dəstəkləyir.

5. Klinik təzahürlər

• İki və ya daha çox fərqli identifikasiya vəziyyəti — bir qisim pasiyent açıq keçidləri sənədləşdirir, digərləri yalnız «iç səslər», «kontrol itkisi» hissi ilə görünür.
• Davamlı amneziyalar — gündəlik hadisələr, şəxsi məlumat, travmatik epizodlar.
• Depersonalizasiya və derealizasiya.
• İdentifikasiya keçidləri stressə, tətikləyicilərə cavab olaraq.
• Self-harm, suicid cəhdləri, somatik simptomlar.
• Kompleks dissosiativ simptomlar (dissosiativ tutmalar, somatoform).

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar

A. İki və ya daha çox fərqli şəxsiyyət vəziyyəti — özünə və agentliyə dair əhəmiyyətli kəsilmiş hissi, davranış, affekt, qavrayış, koqnisiya və ya sensorimotor funksiyalarda dəyişikliklər.

B. Gündəlik hadisələr, vacib şəxsi məlumat və/və ya travmatik hadisələrlə bağlı təkrarlanan amneziyalar.

C. Əhəmiyyətli distress və ya funksional pozulma.

D. Geniş yayılmış mədəni və ya dini praktikanın bir hissəsi deyil.

E. Maddə və ya tibbi vəziyyət (məs. tutma) istisnası.

6.2 Mənbələr arasında fərqlər

• DSM-5-TR — eyni meyarlar; uşaqlarda imaginal yoldaş normal inkişaf hissəsi olduğu üçün istisna.
• XBT-11 — amneziya tələb olunmur: «adətən amneziya epizodları olur» deyilir, DSM-5-TR isə onu B meyarı kimi tələb edir. «Trans və sahiblənmə» pozuntuları XBT-11-də ayrı kateqoriyadır (6B62, 6B63).
• ISSTD Guidelines 2011 — diaqnoz strukturlaşdırılmış müsahibə (SCID-D) ilə təsdiqlənməlidir.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — travma tarixçəsi, dissosiativ simptomlar.
2. SCID-D (Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders) — qızıl standart.
3. Şkala — DES (Dissociative Experiences Scale, ≥ 30 cut-off, ≥ 45 DİP göstəricisi); MID (Multidimensional Inventory of Dissociation).
4. Komorbidlik (PTSP, BPD, MDD, maddə).
5. Suicid və özünəzərərvermə riski (yüksək).
6. Tibbi və neyroloji — tutma, ensefalit istisnası (EEQ, MRT).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• SCID-D-R — qızıl standart strukturlaşdırılmış müsahibə.
• DES, MID şkalaları.
• C-SSRS suicid riski; özünəzərərvermənin qiymətləndirilməsi.
• EEQ tutma istisnası.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ISSTD 2011)

1. Fazalı (mərhələyönümlü) üçmərhələli yanaşma:
   • Faza 1 — stabilizasiya və simptom azaldılması: təhlükəsizlik, emosional tənzimləmə, öhdəsindən gəlmə (coping) bacarıqları, hospitalizasiyaların azaldılması, özünəzərərvermənin idarə edilməsi.
   • Faza 2 — travmatik xatirələrin emalı: uyğunlaşdırılmış travma-fokuslu müdaxilə.
   • Faza 3 — inteqrasiya və reabilitasiya: identifikasiyalar arası kommunikasiya, funksional bərpa, münasibətlər.
2. Spesifik psixoterapevtik yanaşmalar — Internal Family Systems (Schwartz R.) elementləri, modifikasiyalı EMDR.
3. Farmakoterapiya — DİP üçün spesifik təsdiq yox; komorbid PTSP, MDD, narahatlıq simptomları üçün SSRİ, prazosin (kabuslar).
4. Hospitalizasiya — kəskin özünəzərərvermə və ya suicid riskində.
5. Multidisiplinar yanaşma — psixiatr, psixoloq, sosial dəstək.
6. Uzunmüddətli müalicə (illər); klinikçi davamlılığı və terapevtik ittifaq kritik.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Faza-Yönümlü Müalicə (Phase-Oriented Treatment — ISSTD) — Üç fazalı yanaşma; ardıcıllıq və pasiyent stabilliyi əsasdır.
2. Dissosiativ Pozuntular üçün Strukturlaşdırılmış Klinik Müsahibə (SCID-D-R — Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders, Revised) — 277 maddəlik strukturlaşdırılmış müsahibə; qızıl standart.
3. Dissosiativ Təcrübələr Şkalası (DES — Dissociative Experiences Scale) — 28 maddə; skrininq.
4. Çoxölçülü Dissosiasiya Sorğusu (MID — Multidimensional Inventory of Dissociation) — 218 maddə; ətraflı dissosiativ profil.
5. EMDR — modifikasiyalı — Stabilizasiyadan sonra travma emalı; ardıcıl və pasiyent davamlılığına uyğunlaşdırılmış.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• ISSTD 2011 — fazalı yanaşma qızıl standartdır.
• Travma-əsaslı yanaşma və iatrogenez ehtiyatı — «alters» axtarışı və ya induksiyasından qaçınma.

9. Proqnoz

• Uzunmüddətli fazalı terapiya ilə funksional bərpa.
• Yüksək suicid və özünəzərərvermə riski izlənir.
• Komorbidlik müalicəsi vacibdir.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: «DİP — kütləvi mediadakı kimi „şəxsiyyətin parçalanması“dir»

Sübut: film və ya televiziya təsvirləri (dramatik keçidlər, «fərqli insanlar») əksər pasiyentdə rast gəlinən daha incə klinik təzahürlərlə üst-üstə düşmür — daha çox «nəzarətin itməsi», daxili səslər və amneziyalar ön plandadır.

Mif 2: «DİP terapevt tərəfindən induksiya edilmiş yalandır»

Sübut: uşaqlıq travması ilə güclü əlaqə (Putnam icmalları); neyrobioloji markerlər (Reinders fMRI); beynəlxalq tədqiqatlar konsistent. Lakin diaqnostika ehtiyatlı olmalıdır — alter induksiya texnikalarından qaçınma vacibdir.

Mif 3: «DİP nadir və ya uydurma pozuntudur»

Sübut: klinik populyasiyalarda 1–3% yayılma (Sar 2011); diaqnozu isə çox vaxt qoyulmur.

Mif 4: «Hipnoz və ya hospitalizasiya əsas müalicədir»

Sübut: fazalı (mərhələyönümlü) psixoterapiya birinci sıra; hipnoz adjunkt kimi istifadə oluna bilər (ehtiyatla); hospitalizasiya yalnız kəskin özünəzərərvermə və ya suicid riskində.

Mif 5: «DİP-li pasiyent zorakılıq törətməyə meyllidir»

Sübut: DİP pasiyentləri zorakılığın qurbanı olmaq ehtimalı daha yüksəkdir; zorakılıq başqalarına qarşı nadirdir. «Şizofreniyalı insanlar təhlükəlidir» mifinin paralelidir.

Mif 6: «Bütün identifikasiyaları „birinə birləşdirmək“ əsas məqsəddir»

Sübut: inteqrasiya tipik məqsəddir, lakin bütün pasiyentlərdə tam əriməyə nail olmaq mümkün deyil; «kooperasiya» və «funksional fəaliyyət» də klinik nəticə kimi qəbul edilir.

11. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. 6B64 Dissociative identity disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. J Trauma Dissociation 2011;12(2):115–187.
4. Sar V. Epidemiology of dissociative disorders: an overview. Epidemiology Research International 2011;2011:404538.
5. Putnam F.W. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. Guilford Press; 1989.
6. Reinders A.A.T.S. et al. The psychobiology of authentic and simulated dissociative personality states: the full Monty. J Nerv Ment Dis 2016;204(6):445–457.
7. Steinberg M. Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, Revised (SCID-D-R). APA Press; 1994.
8. Lilienfeld S.O., Lynn S.J., Kirsch I. et al. Dissociative identity disorder and the sociocognitive model: recalling the lessons of the past. Psychol Bull 1999;125(5):507–523.
9. Schwartz R.C., Sweezy M. Internal Family Systems Therapy. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2020.