XBT-11GA34.41	PREMENSTRUAL DİSFORİK POZUNTU (PMDD) Premenstrual dysphoric disorder
XBT-10N94.3	Menstruasiya qabağı gərginlik sindromu
DSM-5-TRN94.3	Premenstrual disforik pozuntu

1. Tərif və nozologiya

Premenstrual Disforik Pozuntu (XBT-11: GA34.41; DSM-5-TR: N94.3) — menstrual sikldən əvvəlki son həftədə (luteal faza) əhəmiyyətli emosional və davranış simptomları, menses başlandıqdan sonra bir neçə gün ərzində tam keçən, təkrarlanan pozuntudur. Premenstrual Sindromdan (PMS) klinik şiddət və funksional pozulmanın əhəmiyyətli olması ilə fərqlənir.

2. Tarixçə

• Frank R.T. (1931) — «premenstrual tension» termini.
• DSM-IV (1994) — «Premenstrual Dysphoric Disorder» Section III araşdırma kateqoriyasında.
• DSM-5 (2013) — depressiv pozuntular kateqoriyasında rəsmi diaqnoz olaraq qəbul edilmişdir.
• XBT-11 (2019) — əhval pozuntuları daxilində ayrı kateqoriya kimi.

3. Epidemiologiya

• Reproduktiv yaşda qadınlarda yayılma: 3–8% (Yonkers K.A. et al. Lancet 2008 icmal).
• PMS — daha yumşaq forma — qadınların 30–80%-də.
• Komorbidlik: major depressiv pozuntu, narahatlıq, bipolyar pozuntu — riski artırır.
• Suicid fikirləri luteal fazada əhəmiyyətli artır.

4. Etiologiya və patogenez

• Genetik: irsilik ~30–50% (Treloar S.A. et al. Psychol Med 2002 ikiz tədqiqatları).
• Hormonal həssaslıq: PMDD pasiyentlərində ovarial hormonlar (estrogen, progesteron) normal səviyyədədir; lakin həssaslıq artmışdır — allopreqnanolon (progesteron metaboliti) GABA-A reseptorlarına anomal təsir göstərir (Schmidt P.J. et al. NEJM 1998, ovarial supressiya və hormon əlavəsi tədqiqatı).
• Serotoninergik disregulasiya: SSRİ-lərin sürətli effekti (1–2 gün, klassik depressiyadan fərqli) bu mexanizmi dəstəkləyir.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Affektiv və davranış simptomları (luteal fazada)

• Affektiv labillik (kəskin dəyişən əhval, ağlamaqlıq, rejection sensitivity).
• İrritabellik və qəzəb partlayışları (interpersonal konflikt).
• Aşağı əhval, ümidsizlik, özünə tənqid.
• Narahatlıq, gərginlik.

5.2 Davranış və somatik simptomları

• Adi fəaliyyətlərdə maraq azalması.
• Konsentrasiya çətinliyi.
• Letarji və yorğunluq.
• İştah dəyişməsi (xüsusilə karbohidrat ehtiyacı), həddindən artıq yemə.
• Yuxu pozulması (insomniya və ya hipersomniya).
• Nəzarət itkisi hissi.
• Somatik — bədənin şişməsi, bel ağrısı, başağrısı, döşlərin həssaslığı.

5.3 Müddət və ritm

Simptomlar luteal fazada (menses öncəsi 1 həftə) başlayır, menses başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində tam keçir; follikulyar fazada (menses sonrası) tam remisya.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11)

A. Əksər menstrual sikllərdə luteal fazanın son həftəsində 5+ simptom; menses başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində azalır; postmenstrual fazada tam remisya.

B. Aşağıdakılardan ən azı 1-i:

1. Affektiv labillik;
2. İrritabellik və ya qəzəb;
3. Aşağı əhval və ya özünə tənqid;
4. Narahatlıq və gərginlik.

C. Aşağıdakılardan əlavə simptomlar (B + C cəmi 5+):

5. Maraq azalması;
6. Konsentrasiya çətinliyi;
7. Letarji, yorğunluq;
8. İştah dəyişməsi, aşma;
9. Yuxu pozulması;
10. Nəzarət itkisi hissi;
11. Somatik (şişmə, ağrı və s.).

D. Əhəmiyyətli distres və ya funksional pozulma.

E. Prospektiv əhval gündəliyi ≥ 2 sikl — diaqnoz təsdiqi üçün məcburi.

F. Başqa psixiatrik pozuntunun (MDD, panik, distimik) simptom artımı deyil (PMDD ayrı diaqnozdur; lakin bu pozuntular fonunda da baş verə bilər — «premenstrual exacerbation»).

6.2 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — sikl-bağlı simptomların ritmi.
2. Prospektiv əhval gündəliyi 2 sikl — DRSP (Daily Record of Severity of Problems, Endicott J.) və ya PRISM (Premenstrual Record of Impact and Severity of Menstruation) — diaqnozu retrospektiv anamnezdə təsdiqləmək olmaz.
3. Komorbidlik skrininq (depressiya, narahatlıq, bipolyar).
4. Tibbi (tireoid, anemiya, polikistik yumurtalıq sindromu).

6.3 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• DRSP və ya PRISM əhval gündəliyi.
• PHQ-9, GAD-7 — komorbidlik.
• Çanaq müayinəsi (ginekoloq) və TSH — somatik səbəblər istisna.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ACOG · ISPMD · APA 2010)

1. SSRİ birinci sıra: fluoksetin, sertralin, paroksetin (FDA təsdiqi PMDD üçün), esitalopram. İki rejim mümkündür:
   • Davamlı (gündəlik): bütün siklda.
   • Luteal faza intermitent: ovulyasiyadan menses başladığında (14 gün) — davamlı rejimlə müqayisə oluna bilən effektivlik (Cochrane: Marjoribanks J. et al. 2013, CD001396).
2. Hormon supresiyası — kombinə oral kontraseptivlər (xüsusilə drospirenon-tərkibli — Yaz, Beyaz; FDA təsdiqli); GnRH agonistləri (leuprolid) refrakter hallarda.
3. Ooforektomiya — son seçim, refrakter ağır hallarda; estrogen əvəzedici terapiya ilə.
4. KDT — adjunkt; Lustyk M.K. et al. icmalları mülayim effekt göstərmişdir.
5. Yaşam tərzi: fiziki aktivlik, kafein və alkohol azaltma — adjunkt.
6. Kalsium əlavəsi (1200 mq/gün) — Thys-Jacobs S. et al. Am J Obstet Gynecol 1998 RKİ — mülayim effekt; adjunkt rolda.

8.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Practice Bulletin: SSRİ birinci sıra; oral kontraseptiv ikinci.
• ISPMD (International Society for Premenstrual Disorders) konsensus: davamlı və ya luteal SSRİ eyni effektivlik; GnRH refrakter.

Müalicə metodikaları

1. Problemlərin Şiddətinin Gündəlik Qeydi (DRSP — Daily Record of Severity of Problems) — Endikott (Endicott J.) — 21 simptom, gündəlik 1–6 bal qeydiyyatı; PMDD diaqnozu üçün prospektiv 2 sikl tələb olunur.
2. SSRİ — Luteal Faza Rejimi — Ovulyasiyadan (14-cü gün) menses başladığa qədər; davamlı istifadə kimi effektiv (Cochrane: Marjoribanks J. et al. 2013).
3. Drospirenon-tərkibli Oral Kontraseptiv — Yaz, Beyaz — FDA təsdiqi PMDD üçün; hormonal stabilizasiya.
4. GnRH Agonist (Leuprolid) — Refrakter hallarda ovarial supressiya; uzunmüddətli istifadədə osteoporoz riski.

9. Proqnoz

• SSRİ və ya hormonal müalicə ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Reproduktiv dövr ərzində davam edir; menopozadan sonra remisya.
• İzləmə — sikl simptomları, kompliyans, yan təsirlər, komorbidlik.

10. Mif və yanlış inanclar

Mif 1: «PMDD — „qadın iradi zəifliyi“dir, tibbi pozuntu deyil»

Sübut: Schmidt P.J. NEJM 1998 — yumurtalıq hormonlarının supressiyası simptomları aradan qaldırır, hormon yenidən başlaması simptomları geri qaytarır; neyrobioloji əsaslı pozuntudur. DSM-5 və XBT-11 rəsmi diaqnoz.

Mif 2: «PMDD həm də PMS-dir, fərq yoxdur»

Sübut: PMS qadınların 30–80%-də yumşaq formada; PMDD klinik şiddət və funksional pozulma ilə xarakterizə olunur — 3–8% qadınlar.

Mif 3: «SSRİ PMDD-də əhəmiyyətli effekt göstərmir, depressiya kimi gözləmək lazımdır»

Sübut: SSRİ PMDD-də sürətli (1–2 gün ərzində) effekt göstərir — major depressiyadan fərqli farmakokinetik mexanizm; serotoninergik sistem birbaşa təsir.

Mif 4: «Yalnız hormonal müalicə (hamiləlik, hormon əvəzedici) effektivdir»

Sübut: SSRİ və hormonal müalicə hər ikisi effektivdir; SSRİ birinci sıra (əksər pasiyent üçün); hormonal — ginekoloji komorbidlik və ya pasiyent seçimi ilə.

Mif 5: «Bitki preparatları (chasteberry, evening primrose oil, St John's Wort) PMDD-ni sağaldır»

Sübut: chasteberry (Vitex agnus-castus) bəzi tədqiqatlarda PMS üçün mülayim effekt; PMDD üçün sübut bazası məhduddur. Evening primrose oil — Cochrane mənfi nəticələr. St John's Wort — SSRİ-yə qarşılıqlı təsir riski.

Mif 6: «Kraniosakral terapiya, homeopatiya, akupunktura PMDD-ni keçirər»

Sübut: bu komplementar müdaxilələrin PMDD üçün effekti sübut edilməmişdir.

Mif 7: «PMDD diaqnozu retrospektiv anamnezdən qoyula bilər»

Sübut: retrospektiv qeydlər etibarsızdır; prospektiv 2 sikl gündəliyi diaqnoz üçün məcburidir — bu ən sıx diaqnozun az qoyulması səbəbidir.

11. Mənbələr

1. WHO. ICD-11. GA34.41 Premenstrual dysphoric disorder. 2024.
2. APA. DSM-5-TR. 2022.
3. Yonkers K.A., O'Brien P.M., Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371(9619):1200–1210.
4. Schmidt P.J., Nieman L.K., Danaceau M.A., Adams L.F., Rubinow D.R. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. NEJM 1998;338(4):209–216.
5. Steiner M., Steinberg S., Stewart D. et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. NEJM 1995;332(23):1529–1534.
6. Thys-Jacobs S., Starkey P., Bernstein D., Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179(2):444–452.
7. ACOG Practice Bulletin No. 15. Premenstrual syndrome. 2000 (reviewed).
8. Nevatte T., O’Brien P.M.S., Bäckström T. et al. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders. Arch Womens Ment Health 2013;16(4):279–291.
9. Ismaili E., Walsh S., O’Brien P.M.S. et al. Fourth consensus of the International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD): auditable standards for diagnosis and management of premenstrual disorder. Arch Womens Ment Health 2016;19(6):953–958.
10. Treloar S.A., Heath A.C., Martin N.G. Genetic and environmental influences on premenstrual symptoms. Psychol Med 2002;32(1):25–38.
11. Marjoribanks J., Brown J., O’Brien P.M.S., Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD001396.
12. Endicott J., Nee J., Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health 2006;9(1):41–49.
13. Lustyk M.K.B., Gerrish W.G., Shaver S., Keys S.L. Cognitive-behavioral therapy for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a systematic review. Arch Womens Ment Health 2009;12(2):85–96.