Premenstrual disforik pozuntu (PMDP) (Premenstrual dysphoric disorder)

XBT-10N94.3	Menstruasiya qabağı gərginlik sindromu
DSM-5-TRF32.81	Premenstrual disforik pozuntu

1. Tərif və nozologiya

Premenstrual Disforik Pozuntu (XBT-11: GA34.41; DSM-5-TR: F32.81 / XBT-10: N94.3) — menstrual sikldən əvvəlki son həftədə (luteal faza) əhəmiyyətli emosional və davranış simptomları, menstruasiya başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində tam keçən, təkrarlanan pozuntudur. premenstrual sindromdan (PMS) klinik şiddət və funksional pozulma ilə fərqlənir.

2. Tarixçə

• Frank R.T. (1931) — «premenstrual gərginlik» (premenstrual tension) termini işlədilmişdir.
• DSM-IV (1994) — «premenstrual disforik pozuntu» DSM-IV-ün B əlavəsində (Appendix B) tədqiqat kateqoriyası kimi verilmişdir.
• DSM-5 (2013) — depressiv pozuntular kateqoriyasında rəsmi diaqnoz olaraq qəbul edilmişdir.
• XBT-11 (2019) — əhval pozuntuları daxilində ayrı kateqoriya kimi.

3. Epidemiologiya

• Reproduktiv yaşda qadınlarda yayılma: 3–8% (Yonkers K.A. və b. Lancet 2008 icmal).
• PMS yüngül forma olub qadınların 30–80%-də müşahidə olunur.
• Komorbidlik: böyük depressiv pozuntu, təşviş pozuntusu, bipolyar pozuntu — bu pozuntular PMDP riskini artırır.
• İntihar fikirləri luteal fazada əhəmiyyətli dərəcədə artır.

4. Etiologiya və patogenez

• Genetik: irsilik təxminən 30–50% (Treloar S.A. və b. Psychol Med 2002 əkiz tədqiqatları).
• Hormonal həssaslıq: PMDP pasiyentlərində ovarial hormonlar (estrogen, progesteron) normal səviyyədədir; lakin həssaslıq artmışdır — allopregnanolon (progesteron metaboliti) GABA-A reseptorlarına anormal təsir göstərir (Schmidt P.J. və b. NEJM 1998, ovarial supressiya və hormon əlavəsi tədqiqatı).
• Serotoninergik disrequlyasiya: SSGİ-lərin sürətli effekti (1–2 gün, klassik depressiyadan fərqli olaraq) bu mexanizmi dəstəkləyir.

5. Klinik təzahürlər

5.1 Affektiv və davranış simptomları (luteal fazada)

• Affektiv labillik (kəskin dəyişən əhval, ağlamağa meyillilik, rədd edilməyə həssaslıq (ing. rejection sensitivity)).
• İrritabellik və qəzəb partlayışları (şəxslərarası konflikt).
• Aşağı əhval, ümidsizlik, özünə tənqid.
• Təşviş, gərginlik.

5.2 Davranış və somatik simptomlar

• Adi fəaliyyətlərdə maraq azalması.
• Konsentrasiya çətinliyi.
• Letarji və yorğunluq.
• İştah dəyişməsi (xüsusilə karbohidrat ehtiyacı), həddindən artıq yemək (hiperfagiya).
• Yuxu pozulması (insomniya və ya hipersomniya).
• Nəzarət itkisi hissi.
• Somatik — bədənin şişməsi, bel ağrısı, baş ağrısı, döşlərin həssaslığı.

5.3 Müddət və ritm

Simptomlar luteal fazada (menstruasiya öncəsi 1 həftə) başlayır, menstruasiya başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində tam keçir; follikulyar fazada (menstruasiya sonrası) tam remissiya.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR, XBT-11)

A. Əksər menstrual sikllərdə luteal fazanın son həftəsində ən azı 5 simptom; menstruasiya başladıqdan sonra bir neçə gün ərzində azalır; postmenstrual fazada tam remissiya.

B. Aşağıdakılardan ən azı 1-i:

1. Affektiv labillik;
2. İrritabellik və ya qəzəb;
3. Aşağı əhval və ya özünə tənqid;
4. Təşviş və gərginlik.

C. Aşağıdakılardan ən azı 1 əlavə simptom (B və C üzrə cəmi ən azı 5 simptom):

1. Maraq azalması;
2. Konsentrasiya çətinliyi;
3. Letarji, yorğunluq;
4. İştah dəyişməsi, həddindən artıq yemək;
5. Yuxu pozulması;
6. Nəzarət itkisi hissi;
7. Somatik (şişmə, ağrı və s.).

D. Əhəmiyyətli əzab-əziyyət və ya funksional pozulma.

E. Diaqnozun təsdiqi üçün ən azı 2 sikl ərzində prospektiv əhval gündəliyi aparılması məcburidir.

F. Başqa psixiatrik pozuntunun (TDP, panik, distimik) simptom artımı deyil (PMDP ayrı diaqnozdur; lakin bu pozuntular fonunda da baş verə bilər — «premenstrual exacerbation»).

6.2 Diaqnostika alqoritmi

1. Klinik müsahibə — sikl-bağlı simptomların ritmi.
2. Prospektiv əhval gündəliyi 2 sikl — DRSP (ing. Daily Record of Severity of Problems, Endicott J.) və ya PRISM (ing. Prospective Record of the Impact and Severity of Menstrual Symptomatology) — diaqnozu retrospektiv tarixçədə təsdiqləmək olmaz.
3. Komorbidliyin skrininqi (depressiv pozuntu, təşviş pozuntusu, bipolyar pozuntu).
4. Tibbi (tiroid, anemiya, polikistik yumurtalıq sindromu).

6.3 Differensial diaqnostika (cədvəl 1)

7. Müayinə və qiymətləndirmə

• DRSP və ya PRISM əhval gündəliyi.
• PHQ-9, ÜTP-7 — komorbidlik.
• Çanaq müayinəsi (ginekoloq) və TSH — somatik səbəblər istisna.

8. Müalicə

8.1 Ümumi prinsiplər (ACOG, ISPMD, APA 2010)

1. SSGİ birinci sıra: fluoksetin, sertralin, paroksetin (FDA təsdiqi PMDP üçün), essitalopram. İki rejim mümkündür:
   • Davamlı (gündəlik): bütün sikl boyu.
   • Luteal fazada fasiləli rejim: ovulyasiyadan menstruasiya başlanğıcına qədər (təqribən 14 gün) — davamlı rejimlə müqayisə oluna bilən effektivlik (Cochrane: Marjoribanks J. və b. 2013, CD001396).
2. Hormon supresiyası — kombinə edilmiş oral kontraseptivlər (xüsusilə drospirenon-tərkibli — Yaz, Beyaz; FDA tərəfindən təsdiqlənmiş); GnRH aqonistləri (leyprorelin) refrakter hallarda.
3. Ooforektomiya yalnız refrakter ağır hallarda sonuncu seçim kimi tətbiq edilir; estrogen əvəzedici terapiya ilə.
4. KDT — köməkçi; Lustyk M.K. və b. icmalları mülayim effekt göstərmişdir.
5. Həyat tərzi: fiziki aktivlik, kafein və alkoqolun azaldılması — əlavə tədbir kimi.
6. Kalsium əlavəsi (1200 mq/gün) — Thys-Jacobs S. və b. Am J Obstet Gynecol 1998 RKİ — mülayim effekt; köməkçi rolda.

8.2 Müalicə metodikaları

1. Problemlərin Şiddətinin Gündəlik Qeydi (ing. Daily Record of Severity of Problems, DRSP) — Endikot C. (Endicott J.) — 21 simptom, gündəlik 1–6 bal qeydiyyatı; PMDP diaqnozu üçün prospektiv 2 sikl tələb olunur.
2. SSGİ — Luteal Faza Rejimi — Ovulyasiyadan (14-cü gün) menstruasiya başladığına qədər; davamlı istifadə qədər effektivdir (Cochrane: Marjoribanks J. və b. 2013).
3. Drospirenon-tərkibli Oral Kontraseptiv — Yaz, Beyaz — FDA təsdiqi PMDP üçün; hormonal stabilizasiya.
4. Qonadotropin-azad edən hormon (GnRH) aqonistləri (leyprorelin) refrakter hallarda ovarial supressiya üçün tətbiq edilir; uzunmüddətli istifadədə osteoporoz riski.

8.3 Mənbələr arasında fərqlər

• ACOG (ing. American College of Obstetricians and Gynecologists) Practice Bulletin: SSGİ-lər birinci sıra, oral kontraseptivlər ikinci sıra dərman vasitələridir.
• ISPMD (ing. International Society for Premenstrual Disorders) konsensus: davamlı və luteal SSGİ rejimləri eyni effektivliyə malikdir; GnRH aqonistləri refrakter hallarda tətbiq edilir.

9. Proqnoz

• SSGİ və ya hormonal müalicə ilə əksər pasiyentlərdə əhəmiyyətli yaxşılaşma.
• Reproduktiv dövr ərzində davam edir; menopozadan sonra remissiya.
• İzləmə — sikl simptomları, kompliyans, yan təsirlər, komorbidlik.

10. Miflər və yanlış inanclar

Mif 1: «PMDP — „qadın iradi zəifliyi“dir, tibbi pozuntu deyil»

Sübut: Schmidt P.J. NEJM 1998 — yumurtalıq hormonlarının supressiyası simptomları aradan qaldırır, hormonların yenidən verilməsi simptomları geri qaytarır; neyrobioloji əsaslı pozuntudur. DSM-5 və XBT-11 rəsmi diaqnoz.

Mif 2: «PMDP həm də PMS-dir, fərq yoxdur»

Sübut: PMS qadınların 30–80%-də yüngül formada; PMDP klinik şiddət və funksional pozulma ilə xarakterizə olunur — qadınların 3–8%-də.

Mif 3: «SSGİ PMDP-də əhəmiyyətli effekt göstərmir, depressiya kimi gözləmək lazımdır»

Sübut: SSGİ PMDP-də sürətli (1–2 gün ərzində) effekt göstərir — böyük depressiyadan fərqli farmakodinamik mexanizm; serotoninergik sistemə birbaşa təsir göstərir.

Mif 4: «Yalnız hormonal müalicə (kontraseptivlər, hormon əvəzedici terapiya) effektivdir»

Sübut: SSGİ və hormonal müalicə hər ikisi effektivdir; SSGİ birinci sıra (əksər pasiyent üçün); hormonal — ginekoloji komorbidlik və ya pasiyent seçimi ilə.

Mif 5: «Bitki preparatları (ing. chasteberry, evening primrose oil, St John’s Wort) PMDP-ni sağaldır»

Sübut: chasteberry (Vitex agnus-castus) bəzi tədqiqatlarda PMS üçün orta dərəcəli effekt; PMDP üçün sübut bazası məhduddur. Enotera yağı (ing. evening primrose oil) üzrə sistematik icmal effekt göstərməmişdir. St John’s Wort — SSGİ-yə qarşılıqlı təsir riski.

Mif 6: «Kraniosakral terapiya, homeopatiya, akupunktura PMDP-ni sağaldar»

Sübut: bu komplementar müdaxilələrin PMDP üçün effekti sübut edilməmişdir.

Mif 7: «PMDP diaqnozu retrospektiv tarixçədən qoyula bilər»

Sübut: retrospektiv qeydlər etibarsızdır; prospektiv 2 sikl gündəliyi diaqnoz üçün məcburidir — bu, diaqnozun nadir qoyulmasının əsas səbəbidir.

11. Mənbələr

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST). Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (XBT-11). GA34.41 Premenstrual disforik pozuntu. 2024.
2. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası (APA). DSM-5-TR. 2022.
3. Yonkers K.A., O’Brayen P.M., Eriksson E. Premenstrual sindrom. «Lancet». 2008;371(9619):1200–1210.
4. Şmidt P.C., Nieman L.K., Danaseau M.A., Adams L.F., Rubinov D.R. Premenstrual sindromu olan və olmayan qadınlarda gonadal steroidlərin differensial davranış təsirləri. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 1998;338(4):209–216.
5. Steiner M., Steinberg S., Stüart D. və b. Premenstrual disforiyanın müalicəsində fluoksetin. «Nyu İngiltərə Tibb Jurnalı» (NEJM). 1995;332(23):1529–1534.
6. Tis-Yakobs S., Starkey P., Bernşteyn D., Tian C. Kalsium karbonat və premenstrual sindrom. «Amerika Obstetriya və Ginekologiya Jurnalı» (Am J Obstet Gynecol). 1998;179(2):444–452.
7. Amerika Obstetriya və Ginekologiya Kolleci (ACOG). «ACOG Praktik Bülleteni № 15». Premenstrual sindrom. 2000 (yenidən baxılmış).
8. Nevatte T., O’Brayen P.M.S., Bəkström T. və b. Premenstrual pozuntuların idarə edilməsi üzrə Beynəlxalq Premenstrual Pozuntular Cəmiyyətinin (ISPMD) konsensusu. «Qadın Sağlamlığı üzrə Psixiatriya Arxivləri» (Arch Womens Ment Health). 2013;16(4):279–291.
9. İsmaili E., Volş S., O’Brayen P.M.S. və b. Beynəlxalq Premenstrual Pozuntular Cəmiyyətinin (ISPMD) dördüncü konsensusu: premenstrual pozuntunun diaqnostikası və idarə edilməsi üzrə auditə uyğun standartlar. «Qadın Sağlamlığı üzrə Psixiatriya Arxivləri» (Arch Womens Ment Health). 2016;19(6):953–958.
10. Treloar S.A., Hit A.C., Martin N.G. Premenstrual simptomlara genetik və ətraf mühit amillərinin təsiri. «Psixoloji Tibb» (Psychol Med). 2002;32(1):25–38.
11. Marcoribanks C., Braun C., O’Brayen P.M.S., Vyatt K. Premenstrual sindrom üçün seçici serotoninin geri alınması inhibitorları. «Cochrane Sistematik İcmallar Məlumat Bazası» (Cochrane Database Syst Rev). 2013;(6):CD001396.
12. Endicott J., Nee J., Harrison W. Gündəlik Problemlərin Ağırlıq Səviyyəsi Qeydi (DRSP): etibarlılıq və validlik. «Qadın Sağlamlığı üzrə Psixiatriya Arxivləri» (Arch Womens Ment Health). 2006;9(1):41–49.
13. Lustyk M.K.B., Gerriş V.G., Şaver S., Keys S.L. Premenstrual sindrom və premenstrual disforik pozuntu üçün koqnitiv-davranış terapiyası: sistemli icmal. «Qadın Sağlamlığı üzrə Psixiatriya Arxivləri» (Arch Womens Ment Health). 2009;12(2):85–96.