XBT-116A06	STEREOTİPİK HƏRƏKƏT POZUNTUSU Stereotyped Movement Disorder
XBT-10F98.4	STEREOTİPİK HƏRƏKƏT POZUNTUSU
DSM-5-TR307.3	STEREOTİPİK HƏRƏKƏT POZUNTUSU

1. Tərif və nozologiya

Stereotipik hərəkət pozuntusu (XBT-11: 6A06 Stereotyped Movement Disorder; DSM-5-TR: 307.3 Stereotypic Movement Disorder) könüllü görünən, təkrarlanan, ritmik, məqsədsiz motor davranışla xarakterizə olunan, gündəlik fəaliyyətə müdaxilə edən və ya bədəni zədələyən neyroinkişaf pozuntusudur. Tipik nümunələrə əllərin yelləməsi (hand flapping), bədənin yırğalanması (body rocking), baş vurma (head banging), saç çəkmə, dodaq dişləmə və parmaq qılığı oynaması daxildir.

Pozuntu iki formasıilə təsnif olunur:

• İlkin (primary, idiopatik) — başqa neyroinkişaf və ya somatik pozuntu olmadan, normal IQ-lu uşaqda;
• İkincili — intellektual əlillik, autizm spektri pozuntusu, sensor məhrumiyyət (görmə/eşitmə pozuntusu) və ya tibbi vəziyyət fonunda.

DSM-5-TR-də şiddət kvalifikatoru ilə — özünə zərər ilə və ya onsuz.

2. Tarixçə

• Kanner L. (1943) — autizmin təsvirində stereotipik davranışları məhdud-təkrarlanan davranış kateqoriyası kimi qeyd etmişdir.
• 1960–1970-ci illər — intellektual əlilliyə dair institusional populyasiyalarda stereotipiya təsvirləri.
• DSM-III-R (1987) — «Stereotypy/Habit Disorder» ayrı kateqoriya kimi.
• Mahone E.M. et al. J Child Neurol 2004, 2014 — sağlam koqnitiv inkişafa malik uşaqlarda «primary complex motor stereotypies» sindromunu sistematik təsvir etmişlər; bu işdən əvvəl belə uşaqlar adətən autizm spektri pozuntusu kimi yanlış diaqnozlanırdı.
• DSM-5 (2013) və XBT-11 (2019) — neyroinkişaf pozuntuları kateqoriyasına daxil edilib; özünə zərər kvalifikatoru əlavə.

3. Epidemiologiya

• Müvəqqəti stereotipiyalar sağlam uşaqların 3–15%-ində 3 yaşa qədər müşahidə olunur (Foster L.G. J Dev Behav Pediatr 1998).
• İlkin (primary) klinik stereotipik hərəkət pozuntusu — normal koqnitiv inkişaflı uşaqlarda ~3–4% (Freeman R.D. et al. Mov Disord 2010).
• İkincili formalar — intellektual əlillikdə 60%-ə qədər; ağır və dərin intellektual əlillikdə ~80% pasiyentdə hansı isə formada stereotipiya; autizm spektri pozuntusunda demək olar həmişə bir formada mövcuddur (Bodfish J.W. et al. J Autism Dev Disord 2000).
• Cins: ilkin formalarda oğlanlarda 3:1; ikincili formalarda fərq daha az.
• Başlanğıc yaşı: tipik 3 yaşa qədər (DSM-5-TR meyarı).
• Özünə zərər (self-injurious behavior, SIB): ümumi populyasiyada nadir, lakin ağır intellektual əlillikdə 25–30%, Lesch-Nyhan və ya Cornelia de Lange kimi sindromlarda demək olar həmişə.

4. Etiologiya və patogenez

4.1 Neyrobioloji mexanizmlər

• Bazal ganglia və korteks-striatum dövrəsi disfunksiyası — habit selection və motor inhibisiya proseslərinin pozulması (Singer H.S. Semin Pediatr Neurol 2009).
• Dopaminerjik sistem — D1 və D2 reseptorlarının disbalansı; eksperimental modellərdə dopamin agonistləri stereotipik davranışı gücləndirir.
• Serotonergic sistem — bəzi pasiyentlərdə SSRİ qismən cavab göstərir.
• Opioid sistem — özünə zərər formalarında endogen opioid disregulasiyası hipotezi (naltrekson qismən effekt göstərir).

4.2 Genetik və ailə amilləri

• İlkin stereotipiyada ailə kümələnməsi qeydə alınır — ailə tarixçəsi 25–30% (Mahone 2014).
• Spesifik genetik sindromlarda stereotipiya yüksək yayılıb — Rett (MECP2), Lesch-Nyhan (HPRT1), Cornelia de Lange (NIPBL), Smith-Magenis (RAI1), Fragile X (FMR1), Phelan-McDermid (22q13).

4.3 Mühit və davranış amilləri

• Sensor məhrumiyyət — institusional mühit, kor və ya kar uşaqlarda yüksək tezlik.
• Davranış mexanizmləri — özünü stimullaşdırma (sensor input axtarışı), avtomatik gücləndirmə (intrinsic reinforcement), kontekstə bağlı funksional əlaqə (qaçınma, diqqət).
• Stress və narahatlıq pozuntuları stereotipiyanın şiddətini gücləndirə bilər.

5. Klinik mənzərə

5.1 Tipik motor modellər

• Əllərin yelləməsi (hand flapping) — ən sıx; emosional həyəcan və ya konsentrasiya zamanı.
• Bədənin yırğalanması (body rocking) — oturmuş və ya ayaq üstə.
• Baş vurma (head banging) — özünə zərər forması; yaşıq, divar və ya yerə.
• Bədəni qucaqlama, parmaq qılığı oynaması, dodaq dişləmə, saç çəkmə.
• Vizual stimullaşdırma — gözlərin önündə əl çevirmə, işığa baxma.
• Özünə zərər vurma (SIB) — baş vurma, dişləmə, çırpma, dişləri ilə zədələmə.

5.2 Klinik xüsusiyyətlər

• Müddət — saniyələrdən saatlara; bir epizodda 5–10 dəqiqə tipikdir.
• Tetikleyicilər — həyəcan (xoş və ya stresli), konsentrasiya, məşğul olmama (boş vaxt).
• Diqqət ilə dayandırma — pasiyent çağırıldıqda və ya başqa fəaliyyətə yönəldildikdə davranış dayanır (tiklərdən fərqli — istəyə bağlı dayandırıla bilir).
• Stereotipiyanın funksional roleı — özünü stimullaşdırma, sakitləşdirmə, sensor qıcıqlanma idarəsi.

5.3 Komorbidlik

• İntellektual əlillik (ikincili formalarda).
• Autizm spektri pozuntusu (komorbid 30–50% ilkin stereotipiyada — Mahone 2014).
• ADHD — ilkin stereotipiyalı uşaqlarda komorbid 20–35%.
• Narahatlıq və OKP-bənzər simptomlar.
• Tikli pozuntular — ayırd etmək çətin ola bilər.

6. Diaqnoz

6.1 Vahid diaqnostik meyarlar (DSM-5-TR · XBT-11 konsensus nöqtələri)

A. Təkrarlanan, məqsədsiz, görünən-könüllü motor davranış (məs. əl yelləmə, bədən yırğalama, baş vurma, özünü dişləmə).

B. Davranış sosial, akademik və ya başqa fəaliyyətlərə müdaxilə edir və ya özünə zərərə gətirir.

C. Başlanğıc erkən inkişaf dövründə (tipik 3 yaşa qədər).

D. Davranış maddə (məs. stimulyant) və ya neyroloji vəziyyət (tikli, koreatetoz, distoniya, dermatilomania, trikotilomania) ilə tam izah olunmur; OKP, RAS və ya başqa psixi pozuntu ilə daha yaxşı izah edilmir (komorbidlik istisna deyil).

6.2 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• DSM-5-TR (307.3): şiddət kvalifikatoru — özünə zərər ilə / onsuz; əlavə kvalifikatorlar — məlum tibbi/genetik vəziyyət ilə; intellektual əlillik və ya autizm fonunda.
• XBT-11 (6A06): paralel struktur; «məqsədli olmayan təkrarlanan motor davranış» vurğusu.
• Mahone E.M. et al. J Child Neurol 2014: «Primary Complex Motor Stereotypies» (PCMS) — normal koqnitiv inkişaflı uşaqlarda ayrıca klinik formaya diqqət; tipik əl/qol stereotipiyaları; autizmlə qarışdırılma riski.

6.3 Diaqnostika alqoritmi

1. Valideyn müsahibəsi və video sənədləşdirmə (ailənin telefonla qeyd etdiyi epizodlar diaqnostik baxımdan qiymətlidir).
2. İnkişaf və neyroloji müayinə.
3. Tiklər və başqa hərəkət pozuntuları (xorea, mioklonus, distoniya) ilə diferensial diaqnostika — neyroloq konsultasiyası.
4. Komorbidlik skrining — autizm spektri (M-CHAT-R/F, ADOS-2), intellektual əlillik (Vineland-3, IQ), ADHD, narahatlıq.
5. Sensor pozuntu istisnası — eşitmə və görmə testi.
6. Özünə zərər varsa — funksional davranış qiymətləndirməsi (FBA).
7. Spesifik klinik şübhə əsasında — genetik tədqiqat (CMA, FMR1, MECP2, Lesch-Nyhan HPRT aktivliyi və sidik turşusu).

6.4 Differensial diaqnostika

7. Müayinə və qiymətləndirmə

7.1 Klinik müsahibə və şkalalar

• Stereotypy Severity Scale (SSS) — Miller J.M., Singer H.S. et al.
• Repetitive Behavior Scale-Revised (RBS-R) — autizm və intellektual əlilliklə komorbid hallarda.
• Video qeydləri — ailənin evdə apardığı epizod qeydləri klinikçi tərəfindən qiymətləndirilir.
• Funksional davranış analizi (FBA) — özünə zərər və ya kontekstə bağlı stereotipiyada müdaxilə planlaşdırması üçün.

7.2 Laborator müayinələr

Rutin göstəriş yoxdur. Klinik şübhə əsasında:

• Genetik panel (CMA, Fragile X) — intellektual əlillik və ya sindromal əlamətlər varsa.
• MECP2 (Rett qızlarda).
• HPRT aktivliyi və sidik turşusu — Lesch-Nyhan sindromu şübhəsi (özünə dişləmə).
• Tireoid, qurğuşun səviyyəsi.
• Toksikoloji skrining — yeniyetmələrdə.

7.3 İnstrumental müayinələr

• EEQ — tutma şübhəsi varsa.
• Beyin MRT — fokus neyroloji əlamətlər və ya reqressiya.
• Eşitmə və görmə testi — sensor məhrumiyyət rolunu qiymətləndirmək üçün.

8. Müalicə

8.1 Müalicə yanaşmaları

• Davranış müdaxiləsi birinci sıra — funksional davranış analizi əsasında fərdiləşdirilmiş plan.
• İlkin (primary) stereotipiya halında — pasiyent funksional çətinlik yaşamırsa, müşahidə kifayət ola bilər (Mahone 2014). Ailəyə təbiət və proqnozun izah edilməsi; məcburi müdaxilə tələb edilmir.
• Funksional çətinlik və ya sosial fəaliyyətə müdaxilə olduqda — HRT (Habit Reversal Training), DRO (Differential Reinforcement of Other behavior), RIRD (Response Interruption and Redirection) sübutlu davranış müdaxilələri.
• Özünə zərər vurmada — multidisiplinarlı yanaşma; davranış müdaxiləsi + qoruyucu cihazlar (yastıq başlıq) + farmakoterapiya (refrakter hallarda).
• Sensor məhrumiyyət — mühitin zənginləşdirilməsi (oyuncaq, sosial qarşılıqlı təsir), pasiyentə sensor input təmin edən alternativ aktivliklər.
• Komorbidlik müalicəsi — autizm, intellektual əlillik, ADHD, narahatlıq.
• Farmakoterapiya məhdud sübut bazasına malikdir — yalnız ağır, davranış müdaxiləsinə cavab verməyən hallarda; özünə zərər və ya autizm/intellektual əlillik komorbid kontekstdə.

1. Vərdiş Əvəzləmə Təlimi (HRT — Habit Reversal Training) — Azrin N.H., Nunn R.G. — Beş əsas komponent — awareness training (davranışın tanınması), competing response training (rəqib davranış öyrətmə), motivasiya komponenti, sosial dəstək, generalization training. Stereotipik hərəkət pozuntusunda və tikli pozuntularda sübutlu. Sübut: Specht M.W. et al. J Child Neurol 2017 RKİ — ilkin komplekx motor stereotipiyada şiddət azalması.
2. Digər Davranışın Diferensial Gücləndirilməsi (DRO — Differential Reinforcement of Other behavior) — Stereotipiya olmadan keçən vaxt intervallarının müsbət gücləndirilməsi (token, tərif, fəaliyyət). İntellektual əlillik fonunda effektiv. ABA-nın əsas komponentlərindən.
3. Reaksiyanın Kəsilməsi və Yönləndirilməsi (RIRD — Response Interruption and Redirection) — Stereotipiya başladıqda fasilə və alternativ məşğul tapşırığa yönləndirmə. Vokal stereotipiyalarda və ağır hallarda istifadə olunur. Ahearn W.H. et al. J Appl Behav Anal 2007.
4. Funksional Davranış Qiymətləndirməsi (FDQ / FBA — Functional Behavior Assessment) — Davranışın antesedent (ön-şərt), funksional konsekvensiya və kontekstinin sistematik analizi — müdaxilə planının fərdiləşdirilməsinin əsası. ABA və PBS daxilində.
5. Stereotipiya Şiddət Şkalası (SSS — Stereotypy Severity Scale) — Miller J.M., Singer H.S. — Stereotipiyanın tezliyi, müddəti, intensivliyi və müdaxilə dərəcəsinin standartlaşdırılmış qiymətləndirilməsi.
6. Təkrarlanan Davranış Şkalası-Yenilənmiş (RBS-R — Repetitive Behavior Scale-Revised) — Bodfish J.W. və b. — 43 maddəlik valideyn sorğusu — stereotipiya, özünə zərər, kompulsiv, ritüalizə, eyniliyə təkid, məhdud davranış alt-şkalaları. Autizm və intellektual əlillik komorbid hallarda istifadə.

8.2 Farmakoterapiya (məhdud sübut)

• Atipik antipsixotik (risperidon, aripiprazol) — autizm/intellektual əlillik fonunda davranış aqressiyası və özünə zərər üçün; FDA təsdiqi — risperidon 5–17 yaş RAS irritabellik üçün (özünə zərər daxil), aripiprazol 6–17 yaş RAS irritabellik üçün. Stereotipik hərəkət pozuntusunun «nüvə» simptomları üçün FDA təsdiqli preparat yoxdur.
• SSRİ — fluoksetin, sertralin — bəzi pasiyentlərdə təvazökar effekt göstərir, xüsusilə narahatlıq komorbid hallarda; sübut bazası məhduddur.
• Naltrekson — özünə zərər vurmada nəzərdə tutulur (endogen opioid hipotezi əsasında); RKİ sübutu məhduddur, Symons F.J. et al. Am J Ment Retard 2004 icmal — kiçik effekt ölçüsü.
• Klonidin, guanfasin — komorbid ADHD və ya yuxu pozuntusunda kömək edə bilər.

8.3 Xüsusi vəziyyətlər

• Özünə zərər (SIB): təcili davranış analizi; qoruyucu vasitələr (helmet, qol restraintsız) qısamüddətli; davranış intensiv müdaxiləsi; farmakoterapiya refrakter hallarda; xəstəxana yatımı ağır hallarda.
• Specific genetic syndromes — Lesch-Nyhan-da özünə dişləmə demək olar həmişəlik; ağız-dental kompromis (dişlərin çıxarılması son seçim); allopurinol metabolik vəziyyət üçün.
• Sensor məhrumiyyət — mühit dəyişikliyi, alternativ sensor input.

8.4 Mənbə-spesifik dəqiqləşdirmələr

• Mahone E.M. et al. J Child Neurol 2014: ilkin formalarda agressiv müdaxilə tələb edilmir; ailəyə proqnoz və təbiət izahı; HRT yeniyetməlikdə effektiv.
• AAP — özünə zərər vurma protokolu: intellektual əlillikli uşaqlarda multimodal yanaşma.
• NICE NG11 (Challenging Behaviour and Learning Disabilities, 2015): intellektual əlillikdə davranış müdaxiləsi birinci sıra; antipsixotik yalnız refrakter hallarda və qısamüddətli.

9. Proqnoz

Yaxşı proqnoz amilləri

• İlkin (primary) forma, normal IQ.
• Özünə zərər olmaması.
• Erkən HRT müdaxilə cavabı.
• Komorbidlik olmaması.
• Ailə dəstəyi və realist gözləntilər.

Pis proqnoz amilləri

• İkincili form — ağır intellektual əlillik və ya genetik sindrom kontekstində.
• Özünə zərər vurma — xüsusilə Lesch-Nyhan, Cornelia de Lange.
• Komorbid autizm spektri pozuntusu.
• Davranış müdaxiləsinə cavabsızlıq.

İzləmə hədəfləri

• Stereotipiyanın tezliyi, müddəti, intensivliyi (SSS) — 3–6 aylıq.
• Funksional pozulma və özünə zərər monitoringi.
• Komorbidlik (autizm, ADHD, narahatlıq, OKP) skrining.
• Yeniyetməlik və yetkinlikdə sosial uyğunlaşma dəstəyi.
• Farmakoterapiya alanlarda — yan təsir izləmə (metabolik, EPS).

10. Mif və yanlış inanclar

10.1 Etiologiya mifləri

Mif 1: «Stereotipiya həmişə autizmin əlamətidir»

Niyə yayılıb: stereotipiyaların autizmin DSM-5 meyarlarına daxil olması və kütləvi mediada birinci növbədə autizmlə əlaqələndirilməsi.

Klinik və bioloji məntiq: Mahone E.M. et al. J Child Neurol 2004, 2014 — «Primary Complex Motor Stereotypies» sindromu normal koqnitiv inkişaflı uşaqlarda sosial qarşılıqlı əlaqə defisiti və ya məhdud-təkrarlanan davranış paterni olmadan da baş verə bilər. Bu uşaqların 30–50%-də komorbid autizm və ya ADHD ola bilər, lakin əksəriyyəti yox.

Sübut: Mahone 2014; Freeman R.D. et al. Mov Disord 2010 — ilkin stereotipiya autizmdən fərqli klinik vahiddir.

Real klinik addım: hər stereotipik davranışlı uşaq üçün autizm spektri ayrı diferensial olaraq qiymətləndirilməlidir; komorbid olmasa, ailə təhdid edilməməlidir.

Mif 2: «Stereotipiya pis tərbiyə və ya emosional məhrumiyyətin nəticəsidir»

Niyə yayılıb: 1960-cı illərdə institusional uşaqlarda yüksək yayılma müşahidələri «məhrumiyyət» nəzəriyyəsini gücləndirdi.

Sübut: Bodfish J.W. et al. J Autism Dev Disord 2000 — stereotipiya neyrobioloji əsaslı pozuntudur, bazal ganglia və korteks-striatum dövrəsi disfunksiyası ilə. Sensor məhrumiyyət şiddətə təsir göstərə bilər, lakin etiologiya deyil. Sağlam evlərdə böyüyən, dəstəkləyici ailə uşaqlarında da müşahidə olunur.

Mif 3: «Uşaq yaşa görə keçəcək — heç nə etməmək lazımdır»

Sübut: Müvəqqəti uşaqlıq stereotipiyaları 3 yaşa qədər keçir; lakin ilkin klinik stereotipiya tipik olaraq davam edir — Mahone 2014 izləmə tədqiqatları yetkinliyə qədər sənədləşmişdir. Ailəyə real proqnoz izah edilməlidir; özünə zərər və ya funksional pozulma varsa müdaxilə tələb olunur.

10.2 Zərərli və ya yanlış üsullar

Mif 4: «Uşağı fiziki məhdudlaşdırmaq (qol bağlamaq, hərəkəti dayandırmaq) stereotipiyanı keçirər»

**Niyə yayılıb:** intuitiv olaraq davranışın «saxlanması» simptomu aradan qaldırır kimi görünür.

Klinik məntiq və sübut: davamlı fiziki restraint kontrproduktivdir — pasiyentin distresini artırır, autonomiyasını pozur, dəri zədəsi və contractures yaradır. NICE NG11 (2015), AAP — restraint yalnız təcili və qısamüddətli özünə zərər vəziyyətlərində qoruyucu məqsədlə; davamlı müalicə kimi tövsiyə edilmir. Funksional davranış analizi əsaslı pozitiv davranış müdaxiləsi (PBS) üstün.

Mif 5: «Ceza (kəskin yenidən-istiqamətləndirmə, danlama, fiziki cəza) stereotipiyanı keçirər»

Sübut: NICE NG11 — cəza əsaslı yanaşma davranışın azaldılmasında effektiv deyil; emosional zərər və travma riski yaradır. ABA praktikası da müasir formada cəza əvəzinə müsbət gücləndirməyə (DRO) əsaslanır.

Mif 6: «Antipsixotik bütün stereotipik hərəkətlərə effektivdir»

Sübut: antipsixotiklər (risperidon, aripiprazol) FDA təsdiqi RAS irritabellik üçün — özünə zərər daxil. İlkin stereotipiya üçün FDA təsdiqi yoxdur; «nüvə» stereotipiyaya təsir məhduddur. Yan təsir yükü (metabolik, EPS, prolaktin) əhəmiyyətlidir. NICE NG11 — antipsixotik yalnız refrakter ağır davranış üçün və qısamüddətli.

10.3 Səmərəsiz və ya elmi cəhətdən əsassız üsullar

Mif 7: «Sensor inteqrasiya terapiyası (Ayres SI) stereotipiyanı sağaldır»

Sübut: AAP 2012 Sensory Integration Statement — terapevtik təsiri «araşdırma davam edən» kimi təsnif edilir; stereotipik davranış üçün spesifik effekt sübutu zəifdir. Funksional davranış müdaxiləsi (HRT, DRO) sübut baxımından üstündür.

Mif 8: «Hiperbarik oksigen kamerası, kök hüceyrə injeksiyaları, xelyasiya stereotipiyanı keçirər»

Sübut: Cochrane və FDA xəbərdarlıqları (autizm fonunda da eyni mövqe) göstərir ki, bu müdaxilələrin stereotipiya və ya neyroinkişaf pozuntusu üçün effekti yoxdur, risk profili isə əhəmiyyətlidir.

Mif 9: «Xüsusi pəhriz (qlutensiz, kazeinsiz) stereotipiyanı keçirər»

Sübut: Hyman S.L. et al. AAP 2020 — stereotipiya və ya autizm üçün xüsusi pəhrizin effekti sübut edilməyib.

Mif 10: «EEG Neyrofidbek stereotipiyanı keçirər»

Sübut: spesifik stereotipik hərəkət pozuntusu üçün neyrofidbek sübut bazası yoxdur. ADHD-də mülayim effekt, lakin stereotipik davranışa ekstrapolyasiya əsassızdır.

Mif 11: «Homeopatiya, akupunktura, kraniosakral terapiya»

Sübut: onların heç birinin stereotipik hərəkət pozuntusu üçün effekti sübut edilməyib.

11. Mənbələr

1. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. 6A06 Stereotyped movement disorder. 2024.
2. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington DC: APA Publishing; 2022.
3. Mahone E.M., Bridges D., Prahme C., Singer H.S. Repetitive arm and hand movements (complex motor stereotypies) in children. J Child Neurol 2004;19(5):379–383.
4. Singer H.S. Motor stereotypies. Semin Pediatr Neurol 2009;16(2):77–81.
5. Freeman R.D., Soltanifar A., Baer S. Stereotypic movement disorder: easily missed. Dev Med Child Neurol 2010;52(8):733–738.
6. Bodfish J.W., Symons F.J., Parker D.E., Lewis M.H. Varieties of repetitive behavior in autism: comparisons to mental retardation. J Autism Dev Disord 2000;30(3):237–243.
7. Specht M.W., Mahone E.M., Kline T. et al. Efficacy of parent-delivered behavioral therapy for primary complex motor stereotypies. J Child Neurol 2017;32(2):204–212.
8. NICE Guideline NG11. Challenging behaviour and learning disabilities: prevention and interventions for people with learning disabilities whose behaviour challenges. 2015.
9. Symons F.J., Thompson A., Rodriguez M.C. Self-injurious behavior and the efficacy of naltrexone treatment: a quantitative synthesis. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004;10(3):193–200.
10. Ahearn W.H., Clark K.M., MacDonald R.P., Chung B.I. Assessing and treating vocal stereotypy in children with autism. J Appl Behav Anal 2007;40(2):263–275.
11. Foster L.G. Nervous habits and stereotyped behaviors in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(7):711–717.
12. Hyman S.L., Levy S.E., Myers S.M.; AAP Council on Children with Disabilities. Identification, Evaluation, and Management of Children With Autism Spectrum Disorder. Pediatrics 2020;145(1):e20193447.